Введение к работе
Актуальность проблемы. В хирургической эндокринологии в течение последних 2-3 десятилетий достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении заболеваний, связанных с патологией надпочечников. В то же время, многие вопросы продолжают оставаться наиболее сложными и трудными и пока еще далеки до своего окончательного решения.
Общей проблемой при заболеваниях, сопровождающихся гиперфункцией надпочечников, являются развивающиеся обратимые и необратимые изменения в мышце сердца на фоне артериальной гипертензии (Калинин А.П. и др., 1982, 1998; Чернышев В.Н., 1998). Такие нарушения наиболее часто наблюдаются при эндогенном гиперкортицизме (синдроме Иценко-Кушинга), первичном гиперальдостеронизме (синдроме Конна) и феохромоцитоме. Артериальная гипертензия и снижение минутной производительности сердца могут быть серьезным препятствием для успешного осуществления оперативного вмешательства на надпочечниках, так как значительно повышается риск развития острой циркуляторной недостаточности во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде (Bravo E.L., 2002; Capricchione А, Winer N., Sowers J.R., 2004, Clark O.H., Quan-Yang Dun, 1997).
Выход из создавшегося положения большинство исследователей видит в проведении тщательной предоперационной подготовки В то же время, тактика такой подготовки при наличии у больных сердечной недостаточности до настоящего времени остается предметом дискуссии. Прежде всего, не уточнены критерии готовности пациентов к оперативному вмешательству. Очевидно, что такие критерии допустимости должны различаться в зависимости от метода вмешательства (традиционный или эндовидеохирургический) и вида анестезии. Как известно, основным критерием в оценке степени операционного риска является величина минутной производительности сердца. Кроме того, целенаправленная лечебная тактика при острой недостаточности кровообращения требует знания не только величины сердечного выброса, но и таких важнейших составляющих текущего гемодинамического профиля как преднагрузки и постнагрузки сердца (McConachie, 2002). Такая необходимость связана, прежде всего, с тем, что развивающаяся во время операции острая циркуляторная недостаточность может носить не только различный, но и смешанный генез, демонстрируя в разном соотношении сочетание гиповолемического, вазопериферического и кардиогенного механизмов. Отсутствие анализа этих данных в литературе объясняется трудностью осуществления исследования показателей центрального кровообращения в процессе хирургического лечения. В этой связи многочисленные авторы предлагают катетеризацию легочной артерии баллонным катетером Swan-Ganz (Морган Д.Э., Михаил М.С., 2004; Плесков А.П, 2000; Grossman W., 1985; Swan H.J., Ganz W., Forrester і. et al.,1970). Однако эта инвазивная методика несет в себе возможность развития целого^дед^^йедвМНИЙмфщественно увеличивает стоимость лечения и не может быть ММНМХЮМА,у вс|ех больных
(Nishikawa T, Dohi S. 1993). В го же время, роль и место альтернативных неинвазивных методик (прежде всею, импедансометрических) при обследовании таких пациентов пока еще окончательно не определились
Другой проблемой является своевременная и правильная диагностика случайно выявленных новообразований надпочечников (инциденталом) Определенное количество таких обраюваний обладает гормональной активностью, недостаточной для проявления клинических симптомов эндо! енного гииеркортицизма, первичного гиперальдостерони ша или феохромоцитомы, но способной вызывать некоторые нарушения гомеостат В отличие OI заболеваний с клинически выраженной симптоматикой диагностика субклинических проявлений таких состояний в настоящее время определена недостаточно четко Нерешенным остается вопрос и дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований до операции Предлагаемые для этих целей методы пункционной биопсии оказались недосіаточно информативными Требуется разработка новых комплексных исследований, позволяющих решить перечисленные проблемы (Калинин А П., Майстренко И А., Ветшев П С, 2004; Т<гапе1а.М et al., 2005, Chavez-Rodrigez J., Pasieka J L., 2005).
Необходимость изучения данных вопросов и послужила поводом к выполнению настоящей работы
Цель исследования. Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с заболеваниями, связанными с патологией надпочечников
Задачи исследования.
-
Изучить характер стероидогенеза и определить частоту субклинической секреции стероидных гормонов при случайно выявленных новообразованиях надпочечников.
-
Определить роль и место пункционной биопсии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований надпочечников.
-
Оценить диагностические возможности современных методов лучевого исследования в дифференцировании доброкачественных и злокачественных новообразований надпочечников.
-
Изучить возможности современных гормональных исследований в дифференциальной диагностике аденомы коркового слоя и адренокортикального рака
-
Изучить состояние центрального кровообращения у больных эндогенным гиперкортицизмом, первичным гиперальдостеронизмом и феохромоциюмой при поступлении в клинику и в процессе хирургического лечения.
6 Изучить характер изменения гемодинамики у больных эндогенным гиперкортицизмом в процессе подготовки к оперативному вмешательству аминоглютетимидом.
-
Определи і ь оптимальные критерии готовности больных эндогенным гиперкоргицизмом, первичным гиперальдостеронизмом и феохромоцитомой к оперативному вмешательству
-
На основании анализа данных о состоянии периферического и центрального кровообращения оценить возможности осуществления эндовидеохирургических и традиционных доступов к надпочечникам у больных с недостаточностью кровообращения.
9. Оценить эффективность односторонней адреналэктомии при субклиническом эндогенном гиперкортицизме.
10 Изучить возможности оперативного лечения субклинического первичного гиперальдостеронизма с помощью адреналэктомии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Выбрать наиболее рациональную тактику предоперационной подготовки и оперативного вмешательства у больных с синдромом Иценко-Кушинга, синдромом Конна и феохромоцитомой позвочяют динамическое исследование и мониторинг производительности, пред- и постнагрузки сердца.
-
В процессе предоперационной подготовки ингибиторами стероидогенеза у больных синдромом Ицснко-Кушинга основные показатели периферической и центральной гемодинамики могут быть значительно улучшены за счет достижения эукортикоидного состояния, что может быть верифицировано динамическим исследованием параметров кровообращения.
-
Оптимальным критерием готовности больных с эндогенным і иперкортицизмом, первичным і иперальдостеронизмом и феохромоцитомой к операции является уровень производительности сердца. Увеличение сердечного индекса до 3,0 л/минхм" и выше позволяет рассчитывать на безопасность оперативного лечения, тогда как снижение СИ до 2,5 л/минхм и ниже создает риск развития острой недостаточности кровообращения.
-
В диагностике субклинических форм эндогенного гиперкортицизма и первичного гиперальдостеронизма у больных с опухолями коры надпочечников решающее значение имеют изучение состояния сисіемьі гипофиз-кора надпочечников и ренин-ангиотензиновой системы, проведение функциональных проб и исследование спектра стероидогенеза методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.
-
В дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований коркового слоя надпочечников определяющую роль играет комплексное использование лучевых методов диагностики и изучение спектра стероидных гормонов. Пункционная биопсия новообразований при этом имеет меньшую информативность.
Научная новизна результатов определяется следующим. 1. Проанализированы и обобщены результаты исследования центрального кровообращения с помощью интегральной реографии тела с компьютерной обработкой сигнала в режиме реального времени, выполнявшейся автором с
1995 г у больных с синдромом Иценко-Кушинга, синдромом Конна и феохромоцитомой
2. Разработана тактика комплексной медикаментозной подготовки больных с эндогенным гиперкортицизмом, первичным гиперальдооеронизмом и феохромоцитомой к операции под контролем изменений центрального кровообращения с помощью интегральной реографии тела. При этом на основании полученных данных определены критерии готовности больных к оперативному лечению.
-
Определены показания для катетеризации легочной артерии баллонным катетером Swan-Ganz с целью динамического контроля давления заклинивания во время операции у больных синдромом Иценко-Кушинга, синдромом Конна и феохромоцитомой.
-
При анализе данных реомониторинга центрального кровообращения установлены оптимальные критерии готовности к оперативному вмешательству больных с синдромом Иценко-Кушинга, синдромом Конна и феохромоцитомой Такими критериями являются величина сердечного выброса 3,0 л/минхм и выше, нормализация функциональных резервов миокарда, АД и общего периферического сосудистого сопротивления Снижение минутной производительности сердца перед оперативным вмешательством на надпочечниках до 2,5 л/мин»м2 и ниже (при расчете по СИ) опасно развитием тяжелых гемодинамических осложнений во время и после операции
-
Осуществлена комплексная оценка изменений в эндокринной и сердечнососудистой системах у больных с синдромом Иценко-Кушинга в процессе подготовки к оперативному лечению с применением ингибитора стероидогенеза аминоглютетимида. При этом показано, что в процессе такой подготовки необходим тщательный контроль не только за уровнем секреции стероидных гормонов, но и за состоянием центрального кровообращения. Показанием к прекращению приема аминоглютетимида (или дальнейшему увеличению дозы препарата) является прогрессирующее снижение минутной производительности сердца.
6. Впервые показано, что, в противоположность широко распространенному мнению о «щадящем» характере эндовидеохирургических вмешательств у больных с синдромом Иценко-Кушинга, синдромом Конна и феохромоцитомой при наличии сердечной недостаточности в ряде случаев эти операции у них таят в себе явную опасность. Определены параметры центрального кровообращения, при которых введение газа в брюшную полость у таких больных чревато серьезными нарушениями гемодинамики
-
На основании анализа данных лучевых методов исследования, изучения спектра стероидных гормонов и результатов пункционной биопсии определены критерии злокачественности новообразований коркового слоя надпочечников. При этом показано, что тонкоигольная пункционная биопсия сама по себе имеет малую информативность.
-
Подробное изучение состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и, в частности, спектра кортикостероидов в крови и
в моче позволило наиболее эффективно определить секреторную активность случайно выявленных образований надпочечников, диагностировать субклинические гормональные нарушения. В работе показано, что эндогенный гиперкортицизм и первичный гииеральдостеронизм выявляются при повторных исследованиях в процессе наблюдения за пациентами.
9 Показана важная роль высокоэффективной жидкостной хроматоїрафии при исследовании спектра кортикостероидоп в крови и в моче для ранней диагностики инциденталом и гормонально-активных новообразований надпочечников.
10.На основании анализа клинических данных и состояния эндокринной системы до и после оперативного вмешательства у больных со случайно выявленными образованиями надпочечников определены показания к оперативному вмешательству и оценена эффективность односторонней адреналэктомии у больных с субклиническим течением заболеваний
11 Представлен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургическою лечения больных с синдромом Иценко-Кушинга, синдромом Конна и феохромоцитомой, оперированных традиционным и эндовидеохирургическим способами.
Практическая значимость работы. Изучение характера центрального кровообращения у больных с синдромом Иценко-Кушинга, синдромом Конна и феохромоцитомой в процессе хирургического лечения позволило определить наиболее рациональную тактику предоперационной подготовки и оперативного вмешательства, выявить критерии готовности больных к операции и безопасного ее проведения, а также выбрать наиболее рациональный метод оперативного вмешательства (традиционный или эндовидеохирургический доступ). В работе обоснована целесообразность использования в хирургической клинике интегральной реографии тела для постоянного мониторинга главных гемодинамических показателей при перечисленных заболеваниях. Определены показания для катетеризации легочной артерии с целью динамического контроля давления заклинивания во время операции.
Для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований надпочечников предложено комплексное использование гормонального обследования, лучевых методов и пункционной биопсии, что позволило значительно улучшить результаты диагностики и лечения таких больных.
Вклад автора в проведенное исследование:
Автору принадлежат основные идеи планирования исследования. Автором выполнено 167 операций, сбор, анализ и статистическая обработка материала.
Реализация работы.
Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Городской Александровской больницы» (Санкт-Петербург), ФГУЗ «ЦМСЧ № 122» ФМБА (Санкт-Петербург) и используются в учебном
процессе кафедры хирургии им Н. Д Монастырского и кафедры эндокринологии ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава.
Апробация работы и публикации.
Материалы и результаты исследования докладывались на 1804 (28 января
1987г.), 1836 (14сентября 1988 г.), 1841 (23 ноября 1988 г.), 2132 (10 июня 1998
г) заседаниях Хируріического общества Пирогова г Санкт-Петербуріа, на 426
(25 ноября 1998 г) іаседании общества анестезиологов и реаниматологов г
Санкт-Петербурга, на IV съезде эндокринологов Украинской ССР (1987 г ), на
III Всесоюзном съезде эндокринологов (1991г.), на I Всероссийском симпозиуме
"Хирургия надпочечников" (1992 г), на 5 (1996 г.), 7 (1998 г.), 8 (1999 г.), 9
(2000 г.), 10 (2002 г.), 11 (2003 г.) Российских симпозиумах по хирургической
эндокринологии, на II Конгрессе ассоциации хирургов им. Н И Пирогова (1998
г.), на IV Всероссийском Конгрессе эндокринолоюв (2001), на IV (2001 г ) и VI
(2003 г.) Всероссийских съездах по эндоскопической хирургии, на
Всероссийской научно-практической конференции "Клиническая
эндокринология - достижения и перспекгивы" (2003i.), на научно-пракіических конференциях Ассоциации хирургов г. Санкт-Петербурга (2001, 2003 гг ). По теме диссертации опубликовано 70 научных работ.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и двух приложений. Работа изложена на 350 страницах текста, иллюстрирована 66 рисунками, 75 таблицами. Указатель литературы включает 512 источников, в том числе 216 отечественных и 196 зарубежных.
