Введение к работе
Актуальность темы. В последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом во всем мире. Уровень заболеваемости на 100 тыс. жителей в год очень вариабельный: сравнительно низкие значения отмечаются в Англии и Нидерландах, средние в Шотландии и Германии и высокие - в США, Финляндии, России [Савельев B.C., 2000г., Assmus С, 1996, Cornfield А.Р., 1985, Giggs J.A., 1988, Go V.L.W., 1994, JaakkolaM, 1993].
По мнению большинства авторов, острым панкреатитом наиболее часто страдают люди трудоспособного возраста 40 - 60 лет. Эти больные составляют 5-10% от общего числа пациентов хирургического профиля и по частоте остаются на третьем месте среди лиц, госпитализируемых в стационары с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости [Кубышкин В. А., 1993г., Малиновский Н.Н., 2000г., Липницкий Е.М., 2001г., Луцевич Э.В., 1994г., Imrie C.W., 1975, Fan S.T., 1990].
Следует отметить, что среди заболевших острым панкреатитом у 10% — 20% развиваются его тяжелые формы, характеризующиеся экстра- и интрапанкреатическим некрозом с явлениями полиорганной недостаточности. В хирургическом лечении, по мнению ряда авторов, нуждается 11% - 22% пациентов с диагнозом острого панкреатита [Гостищев В.К., 2003г., Малиновский Н.Н., 2000г., Кубышкин В. А., 1989г., Гейниц А.В., 2006г., Гальперин Э.И., 2002г., Beger H.G., 1993, Buchler М., 2004].
Данные о проценте летальности больных с установленным диагнозом острый панкреатит в большинстве исследований существенно различаются, однако, в последнее десятилетие этот показатель редко превышал 10% [Buchler М., 1992]. Кроме того, следует отметить, что процент летальности значительно возрастает, если пациенты не были доставлены в стационар в течение первой недели от начала заболевания, а были госпитализированы позднее (11% против 35%) [Buchler М., 1996]. Летальность среди пациентов с тяжелыми формами острого панкреатита также остается высокой (до 40%).
На современном этапе строго специфических способов диагностики ОП не существует. Диагностика, определение тяжести течения этого заболевания с оценкой масштаба поражения поджелудочной железы, забрюшинного просіранства, окружающих органов, и применение адекватного, своевременного, патогенетически обоснованного лечения, могут быть основаны только на комплексной оценке результатов обследования больного, что в настоящее время требует продолжения изучения показаний к проведению различных клинико-лабораторных и инструментальных методов диагностики и правильную интерпретацию полученных результатов.
В настоящее время необходимо продолжение исследований в сфере оптимизации существующих прогностических критериев с целью разработки и внедрения единой, общепризнанной прогностической системы с
максимальной точностью оценки тяжести состояния применительно к отдельному пациенту.
Сугубо избирательно следует подходить и к терапии тяжелых форм ОП. Остается спорным вопрос о целесообразности назначения антибиотиков в случаях стерильного панкреонекроза, а также о необходимости применения октреотида при развившемся панкреонекрозе. Кроме того, дискутабельным остается положение о методах экстракорпоральной детоксикации. По данным ряда авторов, такие способы, как плазмоферез, гемосорбция, лимфосорбция, имеют сомнительный эффект, что требует дальнейшего изучения [Белобородов В.Б., 2000г., Shen Q, 2003, Sigurdsson G.H., 1997].
До настоящего времени остаются открытыми вопросы об оптимальных сроках и способах хирургического лечения при инфицированном панкреонекрозе. Также дискутабельным остается вопрос о необходимости хирургического лечения при стерильном панкреонекрозе, окончательно не решены показания к проведению лечебно-диагностической лапароскопии. Нет единства в выборе сроков и методик лечения больных острым билиарным панкреатитом, в том числе о показаниях и времени проведения РПХГ с возможной литоэкстракцией. Существует несколько принципиально различных рекомендаций по определению оптимального времени для хирургического вмешательства у больных острым билиарным панкреатитом: срочная операция сразу после появления соответствующих симптомов, операция на желчевыводящей системе без выписки из больницы после снятия острых симптомов [Buchler М., 2004, Uhl W., 1994] или факультативная операция через несколько недель после выписки из стационара [Rau В., 1995]. Споры о том, когда лучше приступать к хирургическому вмешательству, продолжаются. На современном этапе все это требует дальнейшего изучения с целью минимизировать инвалидизацию и летальность среди лиц, страдающих острым панкреатитом.
Таким образом, исследования в области изучения патогенеза, течения, диагностики, лечения и профилактики острого панкреатита являются актуальными и требуют дальнейшей разработки.
Цель исследования: Целью настоящего исследования является анализ эффективности различных методов диагностики и оптимизация лечебных мероприятий, позволяющих улучшить клинические результаты лечения больных острым панкреатитом и, в первую очередь, панкреонекрозом.
Задачи исследования:
-
Определить чувствительность, специфичность, диагностическую точность ультразвукового исследования в диагностике острого панкреатита и панкреонекроза.
-
Уточнить показания к проведению компьютерной томографии у больных острым панкреатитом. Определить значение томографического индекса степени тяжести в прогнозировании течения панкреонекроза.
-
Стандартизировать показания к РПХГ и ЭПСТ с литоэкстракцией у больных острым панкреатитом с учетом применения метода бесконтрастной магнитно-резонансной холангиографии (МРХГ).
-
Изучить влияние: октреотида на течение острого панкреатита.
-
Обосновать профилактическое применение антибактериальной химиотерапии у больных острым панкреатитом тяжелого течения.
-
Оценить динамику цитокинов у больных панкреонекрозом с сопутствующей полиорганной недостаточностью при использовании гемофильтрации.
-
Уточнить показания и обосновать применение лапароскопической санации у пациентов с панкреонекрозом.
-
Определить показания и сроки проведения открытых операций у больных панкреонекрозом. Оптимизировать оперативные доступы и технику дренирования забрюшинных клетчаточных пространств.
-
Обосновать применение биэндоскопического метода лечения пациентов с билиарным панкреонекрозом.
-
Оптимизировать тактику ведения пациентов острым билиарным панкреатитом средне-легкого течения с сопутствующим холецистолитиазом и с деструкцией желчного пузыря и определить сроки проведения РПХГ, ЭПСТ и ЛХЭ у этих больных.
-
Изучить зависимость летальности от объема зоны некроза поджелудочной железы и количества системных осложнений.
Научная новизна. Предложен оптимальный алгоритм диагностики для определения стадии деструктивного процесса в поджелудочной железе и окружающих ее тканях с последующим выбором патогенетически обоснованных лечебных мероприятий, в зависимости от стадии и тяжести патологического процесса в поджелудочной железе и степени выраженности полиорганной недостаточности. Определен комплекс мероприятий, направленных на профилактику септической трансформации зоны некроза поджелудочной железы и предотвращение прогрессирования полиорганной недостаточности. Обоснованы показания к открытым операциям и релапаротомиям у пациентов с панкреонекрозом. Предложен метод биэндоскопического лечения пациентов с острым панкреатитом билиарной этиологии тяжелого течения. Определена тактика ведения больных острым билиарным панкреатитом средне-легкого течения с сопутствующим холецистолитиазом и с деструкцией желчного пузыря. Установлена зависимость летальности от объема зоны некроза и количества системных осложнений.
Практическая значимость. Разработанный алгоритм обследования и лечения позволяет выбрать наиболее оптимальную схему ведения больных острым панкреатитом и панкреонекрозом. Ультразвуковое исследование целесообразно применять как метод скрининг-диагностики острого панкреатита. Компьютерная томография наиболее информативна в прогнозировании течения заболевания и определении лечебной тактики. Лечебно-диагностическую лапароскопию следует выполнять лишь у больных с явлениями перитонита, имеющих значительное количество (более 500мл) свободной жидкости в брюшной полости. Разработан способ биэндоскопического лечения больных билиарным панкреонекрозом.
Понижение уровня цитокинов IL-6 и TNF-a положительно влияет на прогноз течения сопутствующей ПОН. Доказана высокая эффективность применения октреотида при остром панкреатите средне-легкого течения и незначительная эффективность при панкреонекрозе. Показано, что у пациентов с инфицированным панкреонекрозом (подтвержденным инструментальными и микробиологическими методами исследования) следует выполнять открытые операции. Показаниями к релапаротомии являются: 1) отсутствие реакции на максимально интенсивную терапию при сохранении или прогрессировании ПОН на фоне гнойно-септических осложнений; 2) аррозивное кровотечение. Больным острым отечным панкреатитом билиарного генеза без деструкции желчного пузыря показана операция ЛХЭ без дренирования гепатикохоледоха через культю пузырного протока. При сопутствующем деструктивном холецистите операцией выбора является ЛХЭ с дренированием гепатикохоледоха через культю пузырного протока. Увеличение масштаба зоны некроза влечет за собой увеличение числа системных осложнений. Установлена прямая зависимость летальности от объема зоны некроза и количества системных осложнений. Разработан комплекс мероприятий, направленных на профилактику септической трансформации панкреонекроза.
Положения, выносимые на защиту:
-
Использование результатов клинико-лабораторного обследования и методов лучевой диагностики имеет решающее значение в определении этиопатогенетической формы заболевания, прогнозировании его течения и выборе оптимальной тактики лечения больных.
-
Наиболее важным моментом в лечении пациентов с панкреонекрозом является профилактика септической трансформации зоны некроза поджелудочной железы и применение современных методов детоксикации, позволяющих предотвратить прогрессирование полиорганной недостаточности.
-
Использование октреотида у больных с развившимся панкреонекрозом малоэффективно и не оказывает выраженного влияния на течение заболевания.
-
Видеолапароскопическая санация брюшной полости целесообразна лишь у больных, имеющих клинические явления перитонита и значительное количество (> 500мл) жидкости в свободной брюшной полости.
-
У пациентов с клинической картиной перитонита вследствие панкреонекроза билиарной этиологии видеолапароскопическую санацию брюшной полости необходимо дополнить лапароскопической холецистэктомией и дренированием гепатикохоледоха через культю пузырного протока. У лиц с нарушением оттока желчи по общему желчному протоку при наличии конкрементов возможно одномоментное выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией на операционном столе. При отсутствии симптомов
перитонита первым этапом для этой категории больных должна быть ретроградная панкреатохолангиография, дополненная эндоскопической папиллосфинктеротомией с литоэкстракцией. На втором этапе следует провести лапароскопическую холецистэктомию.
-
Открытые операции рекомендованы пациентам с инфицированием зоны некроза, установленным с помощью данных клинико-лабораторного, микробиологического и инструментального обследования. Показаниями к релапаротомии являются: 1) отсутствие реакции на максимально интенсивную терапию при сохранении или прогрессировании ПОН на фоне гнойно-септических осложнений; 2) аррозивное кровотечение.
-
Летальность пациентов коррелирует с величиной зоны некроза поджелудочной железы и количеством системных осложнений.
Внедрение в практику. Диагностические методики, тактические и лечебные приемы, используемые при лечении пациентов, страдающих острым отечным панкреатитом и панкреонекрозом, внедрены в лечебных учреждениях Главного Медицинского Управления УДП РФ, ГКБ № 51 г. Москвы.
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на объединенной научной конференции хирургической службы ФГУ «Центральной клинической больницы с поликлиникой» УДП РФ, кафедры хирургии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, кафедры хирургических болезней УНЦ Главного Медицинского Управления УДП РФ « 17 » мая 2006г. Диссертация рекомендована к защите.
Научные публикации. Материалы проведенных исследований представлены в 27 опубликованных работах в центральной печати. Еще 3 научные работы приняты к публикации. Результаты доложены на научно-практической конференции, посвященной 70-летию санатория «Барвиха» (Москва, 2005), на IX Международном съезде эндоскопических хирургов (Москва, 2006), на научно-практической конференции, посвященной 30-летию ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ (Москва, 2006), на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 2006).
Структура и обі>ем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав (обзор литературы; материал и методы исследования; диагностика острого панкреатита; лечение острого панкреатита тяжелого течения; лечение острого билиарного панкреатита), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст изложен на 253 страницах машинописи, иллюстрирован 51 таблицей и 35 рисунками. Список литературы содержит 369 источников: 124 на русском и 245 на иностранных языках.
