Введение к работе
Актуальность темы. Острый панкреатит остается одной из важнейших проблем экстренной хирургии. За последние несколько десятков лет панкреатит вышел на третье место среди острых заболеваний брюшной полости после аппендицита и холецистита (В. С. Савельев и со-авт., 1983, G. Turra et al., 1988 и др. ), причем имеет место тенденция к увеличению удельного веса деструктивных форм (В. И. Филин, 1982). Летальность при этом тяжелом заболевании достигает, по данным ряда авторов, 28—82% (С. А. Шалимов и соавт., 1990).
В вопросах этиологии и патогенеза острого панкреатита остается много нерешенных вопросов. Большинство авторов считает данное заболевание полиэтиологическим (А. А. Шелагуров, 1967; В. С. Савельев и соавт., 1983). Основное значение в патогенезе острого панкреатита имеет внутриорганная активация липолитической и протеоли-тической систем ферментов. Любая причина, вызывающая повреждение паренхимы поджелудочной железы, может привести к активации «агрессивных» ферментов в самой железе и развитию острого панкреатита.
Самой сложной проблемой этой тяжелой патологии продолжает оставаться его лечение. Основой его является консервативная терапия, которая в необходимых случаях может сочетаться как с органосохраняющими, так и радикальными хирургическими вмешательствами (В. С. Савельев и соавт., 1983; С. А. Шалимов и соавт., 1990).
Комплексное лечение при остром панкреатите направлено в основном на:
-
Купирование воспалительного процесса в поджелудочной железе и панкреатического перитонита;
-
Предупреждение и лечение синдрома панкреатоген-ной токсемии, токсемических осложнений и нарушений обмена веществ;
3. Предупреждение и лечение постнекротических осложнений (Ю. В. Огнев, 1984).
Применение ингибиторов протеаз является основой комплексного лечения острого панкреатита (контрикал, трасилол, цалол, зимофрен, пантрипин и др. ). Также способностью угнетать активность трипсина, калликреина, плазмина обладает эпсилон-аминокапроновая кислота (Э-АКК) (Л. О. Затикян, 1957; V. P. Kontinen, 1971). Однако, применение ингибиторов протеаз не решило всех проблем терапии острого панкреатита.
В комплексном лечении острого панкреатита широко применяются различные физические факторы: грязевые процедуры, УВЧ, индуктотермия, микроволны (Я. С. Циммерман, 1968). Использование физиотерапии, в частности постоянного (гальванического) тока, в комплексной терапии острого панкреатита не нашло должного отражения в литературе. Лишь в единичных публикациях (Б. О. Миль-нов и соавт., 1988; С. С. Федоряк, 1990; А. В. Алексеенко и соавт., 1990, 1991) описаны некоторые вопросы данного метода лечения. Остается совершенно не изученной методика гальванизации поджелудочной железы, влияние постоянного тока на секрецию в зависимости от его плотности, изменение активности тех или иных препаратов под воздействием постоянного тока и другие.
Наибольшее распространение в клинической практике получил метод внутриполостного электрофореза, особенно в офтальмологии и отолярингологии. Эффект внутриполостного электрофореза достигается путем введения лекарственных веществ в естественные полости организма с последующим воздействием на него электрическим полем постоянного тока. Другой вариант внутриполостного электрофореза осуществляется путем введения одного электрода непосредственно в полость, заполненную лекарственными веществами. При этом электрод с противоположной полярностью располагается на поверхности тела,
но таким образом, чтобы силовые линии максимально пронизывали очаг поражения. Эта методика широко используется в гинекологии и урологии при лечении преимущественно хронических воспалительных процессов.
Выдвинутая В. С. Савельевым и соавт. в 1983 году новая патобиохимическая теория патогенеза острого панкреатита принципиально по-новому объясняет механизм развития аутодигестивного процесса в поджелудочной железе. Из данной теории вытекает, что ведущее место в развитии данного заболевания принадлежит фосфолипазе А и липазе, которые выделяются ацинарными клетками в активном состоянии. Авторы представляют этот процесс как две тесно связанные «каскадно» и циклически протекающие патобиохимические и морфофункциональные реакции.
Липаза поджелудочной железы не действует на непо
врежденную клетку. Фактором, повреждающим клеточные
мембраны и способствующим проникновению в клетку ли
пазы, является фосфолипаза А (М. S. Anderson et al., 1968).
Вокруг очагов жирового некробиоза формируется демар
кационная воспалительная реакция, обусловленная нали
чием гистамина, серотонина, калликреина и других био
логически активных веществ (В. С. Савельев и соавт., 1983).
Прекращение процесса на данном этапе ведет к жирово
му панкреонекрозу. Второй патобиохимический «каскад»
возможен из-за накопления липазы в панкреоцитах. Она
гидролизует липиды, и происходит внутриклеточное на
копление жирных кислот, при этом рН клетки сдвигается
до 3,5—4,5, что в свою очередь ведет к трансформации
внутриклеточного трипсиногена в трипсин (Е. Werle et al.,
1968), который вызывает дальнейшее развитие панкреа
тита. Схематически развитие аутокаталитического фермен
тативного процесса в железе можно представить следую
щим образом: этиологический фактор > фосфалипа-
за А > образование лизолецитина > липаза > рас
щепление триглицеридов > накопление жирных кислот
внутри ацинарных клеток > ацидоз > активация трип-
синогена > трипсин > активация других ферментов.
Существенным моментом патобиохимического механизма аутодигестивного процесса в поджелудочной железе является активирующее влияние ионов кальция на многие ферментативные процессы в развитии панкреатита. Известно, что Са2+ стимулирует экзогенную деятельность поджелудочной железы и способствует активации ферментов непосредственно в поджелудочной железе (G. Haber-back et al., 1960; M. Wance et al., 1976; M. Singh et al.,1978; T. Kanno et al., 1979), а его содержание в ней при остром панкреатите может повышаться в 7—12 раз (Г. Н. Акжиги-тов, 1974). Это оправдывает применение в комплексном лечении острого панкреатита известных ингибиторов фосфолипазы А и поиск новых, которые способны остановить ферментативные реакции в начальной стадии заболевания. Экспериментальными и клиническими исследованиями (А. Г. Крючок, 1984; А. Н. Желтиков, 1987; В. Д. Затолокин и соавт., 1988) доказано, что применение ингибиторов фосфолипазы А в терапии острого панкреатита имело более выраженный эффект, чем от применения ингибиторов протеаз.
В литературе отсутствуют данные о комплексном применении ингибиторов фосфолипазы А, липазы и протеаз с препаратами, угнетающими активирующее влияние катионов кальция, вводимых внутриполостным электрофорезом, в условиях развития аутодигестивного процесса в поджелудочной железе.
В проблеме лечения острого панкреатита, далекой от своего окончательного решения, необходим поиск и разработка новых патогенетически обоснованных методов терапии этого тяжелого заболевания.
Цель и задачи исследования. Целью работы является изучение возможности и эффективности лечебного действия контрикала, эпсилон-аминокапроновой кислоты
(Э-АКК), трилона Б и их комплексного применения внут-риполостным электрофорезом при остром деструктивном экспериментальном панкреатите.
Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:
-
В эксперименте на животных проследить течение моделируемого острого панкреатита, исследовать его мор-фодинамику, биохимические сдвиги в крови и летальность.
-
Исследовать течение, морфологические и биохимические изменения у животных с острым экспериментальным панкреатитом (ОЭП).
-
Исследовать течение, морфологические и биохимические изменения у животных с ОЭП при внутриполост-ном электрофорезе контрикала, Э-АКК, трилона Б и их комплексном применении.
-
Сравнить эффективность лечения ОЭП внутрипо-лостным электрофорезом контрикала, Э-АКК, трилона Б и их комплексного введения.
Научная новизна
Проведенные экспериментальные исследования позволили предложить новый способ введения антиферментных препаратов в условиях острого экспериментального панкреатита. Впервые изучено в сравнительном аспекте антиферментное действие контрикала, Э-АКК, трилона Б при их введении внутриполостным электрофорезом.
Практическая ценность
Разработан в эксперименте способ введения антиферментных препаратов при ОЭП. Дальнейшие исследования в данном направлении позволят внедрить в клиническую практику эффективный метод лечения острого панкреатита.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Воздействие постоянного электрического тока на поджелудочную железу в условиях ОЭП ведет к снижению выраженности воспалительного процесса.
-
Активность антиферментных препаратов повышается при введении их с помощью внутриполостного электрофореза.
-
Комплексное введение методом электрофореза три-лона Б, контрикала, Э-АКК позволяет значительно улучшить результаты лечения ОЭП.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на межобластной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Курск, 1992), заседании научно-практического общества хирургов (Курск, 1993), совместном заседании кафедр общей хирургии, патологической анатомии и оперативной хирургии Курского государственного медицинского университета (Курск, 1995).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 статей, подана заявка на изобретение.
Реализация работы
Выводы и практические результаты настоящей работы применяются в научно-исследовательской работе ЦНИЛ и кафедры общей хирургии Курского государственного медицинского университета.
Структура и объем работы
