Содержание к диссертации
Оглавление 1
Список сокращений 5
Введение 6
Глава 1. Общая характеристика клинических наблюдений, методов исследования и лечения
1.1. Клинические наблюдения 21
1.2. Методы исследования 22
1.3. Методы лечения 23 Глава 2. Клиническая и ультразвуковая семиотика 27 варикозной болезни
2.1. Клиническое обследование при варикозной болезни 28
2.1.1. Физикалъное обследование, опрос и сбор 28 анамнеза у пациента с варикозной болезнью
2.1.2. Клиническая семиотика варикозной болезни 34
2.1.3. Анамнестические сведения 46
2.2. Ультразвуковое обследование при варикозной болезни 55
2.2.1. Функциональные тесты для выявления клапанной несостоятельности подкожных и перфорантных вен
2.2.2. Ультразвуковая семиотика поражения большой подкожной вены
2.2.3. Ультразвуковая семиотика поражения малой подкожной вены
2.2.4. Ультразвуковая семиотика поражения перфорантных вен голени
2.3. Ретикулярный варикоз и телеангиэктазии 94
Глава 3. Хирургическое лечение варикозной болезни 100
3.1. История хирургии варикозной болезни 100
3.1.1. Ликвидация стволового рефлюкса 101
3.1.2. Ликвидация варикозного синдрома 116
3.1.3. Лигирование перфорантных вен 117
3.2. Флебэктомия: современные принципы и методы выполнения операции
3.2.1. Кроссэктомия 120
3.2.2. Стволовая флебэктомия 127
3.2.2.1. Протяженность стволовой флебэктомии 128
3.2.2.2. Стволовая флебэктомия по Бэбкокку 133
3.2.2.3. Инверсионная (инвагинационная) стволовая флебэктомия
3.2.2.4. Криофлебэктомия 139
3.2.2.5. Некоторые важные аспекты выполнения стволовой флебэктомии
3.2.2.6. Сравнительная характеристика различных способов стволовой флебэктомии
3.3. Эндовазальная лазерная облитерация магистральных подкожных вен
3.3.1. Особенности определения показаний к лазерной облитерации магистральных подкожных вен
3.3.2. Техника лазерной облитерации магистральных подкожных вен
3.3.3. Ведение больных в послеоперационном периоде 176
3.3.4. Интра- и послеоперационные осложнения 178
3.3.5. Результаты эндовазальнои лазерной облитерации 179
3.3.6. Функциональные результаты эндовазальнои лазерной облитерации и их сравнение с эффективностью традиционной комбинированной флебэктомии
3.4. Удаление варикозно измененных притоков магистральных5 подкожных вен
3.5. Ликвидация перфорантного сброса 197
3.5.1. Диссекция перфорантных вен при неосложненной варикозной болезни
3.5.1. Диссекция перфорантных вен при варикозной болезни, осложненной трофическими расстройствами
3.6. Результаты комбинированной флебэктомии 204
3.7. Ведение больных при невозможности хирургического лечения
Глава 4. Склерозирующее лечение варикозной болезни 213
4.1. Флебосклерозирующее лечение: исторические вехи 213
4.2. Методика флебосклерооблитерации 219
4.3. Отбор пациентов для флебосклерооблитерации иподготовка пациентов к лечению
4.4. Облитерация притоков магистральных подкожных вен 228
4.5. Облитерация стволов магистральных подкожных вен 231
4.6. Осложнения флебосклерооблитерации 235
4.7. Показания к флебосклерооблитерации при варикозной болезни
Глава 5. Рецидивы варикозной болезни 244
5.1. Рецидив варикозной болезни: история вопроса 244
5.1.1. Диагностика рецидива варикозной болезни 246
5.1.2. Морфологические причины рецидива варикозной 249 болезни, их частота и патогенетическая значимость
5.1.3. Методы, тактика и результаты лечения рецидива варикозной болезни
5.2. Клинико-анамнестические особенности рецидива варикозной болезни
5.3. Причины рецидива варикозной болезни 262
5.3.1. Рецидив варикозной болезни, обусловленный неадекватным вмешательством на большой подкожной вене
5.3.2. Рецидив варикозной болезни, обусловленный неадекватным вмешательством на малой подкожной вене
5.3.3. Роль перфорантного рефлюкса в развитии рецидива варикозной болезни
5.3.4. Рецидив варикозной болезни вследствие изолированной варикозной трансформации притоков большой и/или малой подкожных вен
5.4. Лечение рецидива варикозной болезни 276
5.4.1. Тактика действий при рецидиве варикозной болезни вследствие неадекватного вмешательства на большой подкожной вене
5.4.2. Тактика действий при рецидиве варикозной болезни вследствие неадекватного вмешательства на малой подкожной вене
5.4.3. Тактические решения при сохранении патологического перфорантного рефлюкса
5.4.4. Тактические решения при изолированной варикозной трансформации притоков большой и/или малой подкожных вен
5.5. Алгоритмы лечения пациентов с рецидивом варикозной болезни
5.6. Результаты хирургического лечения рецидива варикозной болезни
Заключение 299
Выводы 311
Практические рекомендации 315
Список литературы 318
Введение к работе
Актуальность проблемы. Варикозная болезнь нижних конечностей единодушно признается самой распространенной патологией периферических сосудов [1, 4-6, 11, 21, 22, 23, 28, 59, 61, 69, 72, 98, 103, 107, 159, 204]. Известное с древнейших времен, это заболевание постоянно находится в центре внимания ведущих врачей всех поколений. Свой след в истории диагностики и лечения ВБНК оставили Гиппократ и Авиценна, Амбруаз Паре и Парацельс, Теодор Бильрот и Федор Рейн [94, 107, 117, 119, 124, 204, 222, 281, 324]. Несмотря на очевидный значительный прогресс, достигнутый с момента появления первых античных описаний самого заболевания и методов его лечения до настоящих дней, проблему ВБНК нельзя назвать разрешенной.
Прежде всего, обращает на себя внимание растущая частота выявления ВБНК. Если исследователи 20-60-х годов прошлого века находили варикозную болезнь у 15-25% во взрослой популяции [4-6, 69, 79, 326], то сегодняшние эпидемиологические работы указывают на поражение поверхностной венозной системы уже у 30-60% мужчин и женщин [61, 68, 84, 184, 318, 322]. Возможным объяснением этого могут послужить совершенствование методов диагностики ХЗВ, возросшая медицинская активность населения и увеличение продолжительности жизни. Эти причины, безусловно, играют свою роль, но признание их доминирования послужит лишь отражением поверхностного взгляда на ситуацию с распространенностью патологии вен нижних конечностей. Увеличение числа пациентов с ВБНК, вероятнее всего, связано с постоянным действием тех факторов риска, которые наиболее активно стали проявлять себя в последние десятилетия.
Если полвека назад флебологи оживленно обсуждали наследственные, эндокринные, дисгормональные теории возникновения варикоза [4, 6, 69, 79], то в наше время многие специалисты склонны к признанию ведущей роли изменений в образе жизни современного человека. Гиподинамия, нахождение в неподвижном ортостазе (работа стоя, сидя) в течение большей части дня, приводят к перегрузке венозной системы, стагнации деятельности основного механизма - мышечно-венозной помпы — и, как следствие, к развитию патологических структурных изменений в венах конечностей. Уменьшение физической активности, как и нарушения режима и характера питания, приводят к формированию хронических запоров, регулярному длительному повышению внутрибрюшного давления при акте дефекации, что также способствует нарушению венозного оттока. Еще одним фактором риска, значение которого возрастает в последние годы, является увеличение числа женщин, принимающих эстроген-гестагенные препараты для контрацепции или в климактерическом периоде [84, 120, 141, 147, 149, 184]. Безусловно, сохраняют свое значение и наследственность и, связанные с женским полом, влияние беременности и родов на вероятность возникновения ВБНК.
Вряд ли можно в ближайшем будущем ожидать исчезновения факторов риска из жизни Homo sapiens, поэтому флебологам и хирургам следует ожидать роста числа пациентов с различными вариантами венозной патологии. Готовы ли мы к этому? На первый взгляд, ситуация выглядит вполне благополучной. Ультразвуковые методы исследования, еще 10 лет назад боровшиеся за место во флебологическом арсенале [10, 32, 41, 120, 275], сегодня служат основой диагностических действий едва ли не во всех хирургических отделениях [47, 253, 303, 376]. В специализированных журналах и сборниках работ научных конференций публикуются результаты многочисленных исследований, посвященных применению принципов миниинвазивной хирургии, провозглашенных в конце прошлого - начале нынешнего века ведущими отечественными [11, 50, 59, 98, 117] и зарубежными учеными [163, 204, 238, 278, 303, 327]. Активно используются склерооблитерация варикозно измененных вен, способы дистанционной облитерации стволов подкожных магистральных вен [34, 53, 114, 137, 144, 151, 154, 155, 178, 196, 206, 295, 338]. Заметно изменилось отношение специалистов к различным способам консервативного пособия пациентам с варикозной болезнью, необходимость регулярной эластической компрессии и адекватной фармакотерапии признается основой успешного лечения ВБНК и ее осложнений [74, 77, 98, 117, 131, 132, 159, 332].
Вместе с тем, внимательный анализ литературных данных позволяет утверждать, что ВБНК по-прежнему остается важной медицинской и социально-экономической проблемой. Во-первых, очевидно, что декларируемые успехи инструментальной диагностики являются ни чем иным, как искажением реальной ситуации. Действительно, данные практически всех публикующихся сегодня клинических исследований российских и зарубежных флебологов основаны на ультразвуковом дуплексном сканировании с цветовым кодированием кровотока. Вместе с тем, лишь в единичных работах проводятся попытки трактовки получаемых ультрасонографических результатов с точки зрения выработки индивидуальной лечебной тактики для каждого конкретного пациента [2, 11, 16]. В большинстве случаев авторы довольствуются констатацией наличия рефлюкса в той или иной магистральной вене или в перфорирующих сосудах [13, 34, 42, 59, 67, 68]. Порой создается впечатление, что все многообразие вариантов патологических изменений поверхностной венозной системы нижних конечностей сводится к недостаточности клапанов большой и/или малой подкожных вен, а также к рефлюксу по перфорантным венам, который выявляют едва ли не у всех пациентов с ВБНК. Такое упрощение является лишь одной стороной картины. С другой - нередко можно встретиться с детализированным подходом, заключающимся в столь скрупулезном описании любого сосуда, попадающего в поле зрения врача, проводящего сканирование, что за таким описанием попросту не удается разглядеть прикладной информации, необходимой для точной комплексной оценки состояния поверхностных вен [3].
Между тем, еще в классических анатомических работах прошлого мы находим свидетельства значительной вариабельности строения венозной системы нижних конечностей человека. Среди них наибольшую практическую ценность имеют исследования известного петербургского анатома В.Н. Шевкуненко и его сотрудников, разработавших положения о различной степени редукции первичной венозной системы в процессе онтогенеза, что приводит к ее значительной индивидуальной изменчивости [цит. по 23]. Безусловно, точки зрения анатома и хирурга-клинициста отличаются, но клиническая практика подтверждает морфологические находки, которые свидетельствуют, не только об изменчивости поверхностной венозной системы у различных людей, но и об общих чертах, позволяющих провести разделение всех случаев заболевания на несколько групп. Тактика и методы лечения многих пациентов напрямую зависят от того, какой именно вариант строения вен обнаружен у них, но получение именно этих данных в качестве основной задачи ультразвукового исследования является задачей лишь единичных научных работ [11, 16, 47].
Изучение прикладной ультразвуковой анатомии подкожных магистральных и перфорантных вен служит, на наш взгляд, одной из насущнейших проблем современной флебологии. При этом принципиально важным следует считать проведение исследований руками клиницистов, а не врачей ультразвуковой диагностики. Не подвергая сомнению квалификацию этих специалистов, мы вынуждены констатировать, что адекватную оценку ультразвуковых данных у больных ВБНК может дать лишь тот врач, который будет определять дальнейшую тактику ведения пациента, т.е. флеболог. Именно практически повсеместное отсутствие клинического подхода к трактовке данных инструментального обследования привело к появлению другой проблемы - чрезвычайной однобокости лечебной тактики при ВБНК.
Что позволяет нам говорить об этом? Фактически, в настоящее время отсутствует дифференцированный подход к выбору метода лечения ВБНК. Номинально спектр лечебных (оперативных, склерозирующих) методик широк, но показания и противопоказания к их применению не сформулированы. Пациентам со стандартной диагностической формулировкой «варикозная болезнь, клапанная недостаточность большой/малой подкожных вен» одни авторы проводят стволовую флебэктомию по Бэбкокку или инвагинационно [1, 17, 350], другие криофлебэктомию [116, 259], третьи — эндовазальную лазерную или радиочастотную облитерацию [33, 262, 264, 359, 369], четвертые — катетерную склеротерапию [2, 60, 101, 230]. Поскольку все эти методы сегодня относят к миниинвазивным, то следовало бы ожидать появления объяснений, в чем преимущества того или иного способа перед другими, почему, и в какой клинической ситуации его нужно применять. В то же время, четкие границы их возможностей, достоинства и недостатки не определены. Создается впечатление, что у большинства исследователей предпочтение метода связано с наличием соответствующего инструментария или аппаратуры в лечебном учреждении.
Похожая ситуация складывается и в отношении методов флебосклерозирующего лечения. Доминирующие в европейской практике взгляды на склерозирование магистральных подкожных вен как едва ли не на основной метод лечения ВБНК, по эффективности равный хирургической операции, но гораздо менее травматичный [187, 191, 199, 200, 326, 338, 377], не находит себе сторонников среди североамериканских и российских флебологов. Если первые чаще используют методы дистанционной или тепловой облитерации (лазерную, радиочастотную) [256-258, 261, 262, 264-266, 272, 273, 346], то вторые ориентированы на применение, прежде всего, оперативных способов [28, 61, 72, 77, 119]. Сторонники сдержанного подхода к стволовой флебосклерооблитерации указывают на опасность, которой подвергается глубокое венозное русло при введении довольно большого количества склерозирующих растворов, а также на высокую частоту рецидивов патологического венозного рефлюкса и варикозного расширения вен, которая может достигать 50-60% в течение первых 5 лет после проведенного лечения [53, 97, 114, 204]. В свою очередь, флебологи, активно использующие флебосклерозирование считают, что как вероятность осложнений, так и число рецидивов после такого лечения весьма сопоставимы с таковыми после флебэктомии, в связи с чем последняя не имеет практически никаких преимуществ [144, 199, 151, 338, 377]. Нельзя не отметить, что, как правило, и те и другие, в подтверждение своих взглядов приводят собственный положительный опыт применения защищаемой методики, сравнивая его с отрицательным опытом использования «конкурирующего» способа, но, накопленного другими исследователями.
Еще одним дискутабельным вопросом служит рецидивирование ВБНК после хирургического лечения. Повторное появление варикозно расширенных вен значительно снижает качество жизни пациентов, поскольку нередко требует повторной операции. Несмотря на многолетнее изучение причин возвратного варикоза и разработку способов его предотвращения, проблема остается нерешенной. Частота этого патологического состояния остается практически неизменной, составляя 15-20 % после оперативных вмешательств, выполненных в специализированных сосудистых и флебологических отделениях [88, 115, 122, 225]. В стационарах общехирургического профиля эти цифры гораздо выше и достигают 50-80% [119, 180, 223, 364]. Не существует единой классификации РВБ, также как не существует и унифицированной тактики их лечения.
Между тем, именно углубленное изучение причин и структуры возвратного варикоза может позволить совершенно иначе взглянуть на один из постулатов флебологии, не подвергавшийся сомнениям в течение десятилетий. Речь идет о перфорантном сбросе крови из глубоких вен в поверхностные и его роли в развитии и прогрессировании заболевания. Сформулированные в середине 20-го века R. Linton (1938), F. Cockett и Н. Dodd (1953, 1976) представления о несостоятельных ПВ, как причине наиболее тяжелых проявлений ВБНК - трофических расстройств, были экстраполированы и на неосложненную варикозную болезнь. В конце прошлого столетия перфорантных рефлюкс был признан одной из ведущих причин развития варикозной болезни, ее трофических осложнений, а также рецидивов заболевания [11, 27, 68, 80, 83, 85, 96, 103, 177]. Лишь недавно появились работы, указывающие на некоторые очевидные несоответствия в этой теории. Фактом, заставившим задуматься некоторых исследователей, послужило исчезновение несостоятельности ПВ после проведения только стволовой флебэктомии в сочетании с удалением варикозно измененных притоков без ликвидации низкого вено-венозного сброса [136, 167, 193, 255, 285, 363]. Вместе с тем, эти данные не смогли поколебать сложившихся взглядов, и большинство авторов продолжают считать перфорантный рефлюкс ведущим патогенетическим механизмом. Изучение этого вопроса необходимо продолжить, поскольку наши клинические наблюдения за пациентами, перенесшими различные хирургические вмешательства по поводу хронического заболевания вен, также говорят о возможном преувеличении роли низкого сброса крови. Если эти предположения подтвердятся, следствием может стать пересмотр многих принципиальных позиций в диагностике и лечении варикозной болезни.
Таким образом, можно констатировать, что технологический рывок, совершенный флебологией в 90-х годах прошлого века привел лишь только к расширению инструментального арсенала. Многие проблемы остались нерешенными, что обусловлено отсутствием целостного комплексного подхода к диагностике и лечению ВБНК.
Настоящая работа является итогом многолетних исследований, проведенных в факультетской хирургической клинике имени СИ. Спасокукоцкого ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава, руководимой академиком B.C. Савельевым. Целью диссертационного исследования мы поставили разработку системного подхода к диагностике и лечению варикозной болезни и формирование на данной основе эффективных алгоритмов помощи пациентам с этим заболеванием.
В соответствии с поставленной целью нам предстоял решить следующие основные задачи:
1. Разработать алгоритм рациональной диагностики варикозной болезни, для чего нужно было:
а) четко определить структуру субъективной симптоматики заболевания и выявить типичные признаки, характерные для большинства случаев ВБНК;
б) оптимизировать методику ультразвукового ангиосканирования поверхностных, глубоких и перфорантных вен у больных варикозной болезнью, разработать и усовершенствовать пробы, с помощью которых можно выявлять клапанную несостоятельность венозных сосудов;
в) изучить клинико-ультразвуковую семиотику поражения поверхностных вен в бассейне большой подкожной вены;
г) изучить клинико-ультразвуковую семиотику поражения поверхностных вен в системе малой подкожной вены;
д) изучить особенности локализации и частоту выявления недостаточных перфорантных вен.
2. Определить значение различных оперативных способов устранения варикозного синдрома и усовершенствовать стратегию хирургического лечения ВБНК, для чего мы планировали:
а) исследовать возможности, достоинства и недостатки различных методов хирургического удаления стволов магистральных подкожных вен;
б) разработать и оптимизировать технику дистанционной эндовазальной лазерной облитерации магистральных подкожных вен, определить показания и противопоказания к применению этого метода;
в) обосновать основные принципы миниинвазивности флебэктомии при ВБНК;
г) определить возможности современных способов склерозирующего лечения и установить их роль в комплексном современном лечении варикозной болезни.
3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения варикозной болезни, что предполагало:
а) исследование проблемы рецидива варикозной болезни, установление причин этого патологического состояния, развившегося после оперативного лечения в различных лечебных учреждениях;
б) изучение собственных результатов выполнения хирургических вмешательств, направленных на устранение варикозного синдрома;
в) оценку отдаленных результатов эндоскопической диссекции перфорантных вен, установление роли несостоятельности этих сосудов в прогрессировании и рецидивировании хронического заболевания вен;
г) разработку алгоритма тактических действий при рецидивировании варикозного расширения вен в зависимости от непосредственной причины, вызвавшей возврат заболевания.
Диссертация содержит результаты значительного объема исследований, проведенных на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета с курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии факультета усовершенствования врачей (заведующий — академик РАН и РАМН, профессор Савельев B.C.) ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Федерального агенства о здравоохранению и социальному развитию (ректор - академик РАМН, профессор Н.Н. Володин) на базе городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова (главный врач — профессор Рутковский О.В.). Ряд разделов работы выполнен совместно с сотрудниками кафедры и курса, научно-исследовательских лабораторий ГОУ ВПО РГМУ и отделений ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова: профессором Богачевым В.Ю.. (лаборатория ангиологии), кандидатами медицинских наук Андрияшкиным А.В. (кафедра факультетской хирургии) и Кузнецовым А.Н. (курс сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии), Сизаревым А.В. (хирургическое отделение 1 ГКБ) и Караваевой П.А. (кафедра факультетской хирургии).
Научная новизна. Впервые детально изучена ультразвуковая семиотика поражения магистральных стволов подкожных вен и их притоков. Выявлено существование нескольких типов строения большой и малой подкожных вен, доказана различная вероятность возникновения ВБНК при разных вариантах их анатомии. Проведено сравнение ультразвуковых данных с некоторыми клиническими симптомами и приемами, установлена их диагностическая ценность.
Впервые обоснована нецелесообразность причисления к варикозной болезни варианта хронического заболевания вен, обычно именуемого в литературе «телеангиэктазиями и варикозным расширением ретикулярных вен». Доказано отсутствие патогенетической роли этой патологии в отношении развития хронической венозной недостаточности и определено ее клиническое значение.
Впервые проведено сравнительное изучение различных хирургических способов ликвидации магистрального стволового рефлюкса, определены возможности и недостатки наиболее широко применяющихся оперативных вмешательств. Объективно обоснована целесообразность выполнения сегментарного удаления стволов большой или малой подкожных вен. Определены клинические условия и разработаны показания к применению дистанционной лазерной облитерации магистральных подкожных вен и создан алгоритм действий хирурга при отборе пациентов для данного вмешательства. Установлено место в лечебном арсенале методики стволовой пункционной склеротерапии.
Проведен глубокий структурный анализ рецидивов варикозной болезни после хирургического лечения. Выявлены и классифицированы типичные причины возврата заболевания, разработаны оптимальные варианты хирургических вмешательств, направленных на устранение рецидива. Впервые предложены четкие лечебно-тактические алгоритмы, основанные на учете характера патологических изменений в поверхностных венах у каждого конкретного больного.
Пересмотрены традиционные взгляды на роль недостаточности клапанов перфорантных вен в патогенезе заболевания. Предложена методика обследования перфорантных сосудов, разработана функциональная проба с имитацией ходьбы, обеспечивающая достоверное выявление патологического сброса крови из глубоких вен в поверхностные. Установлена истинная частота выявления несостоятельных перфорантов и доказано их незначительное влияние на развитие варикозной болезни. Впервые изучены отдаленные результаты эндоскопической диссекции перфорантных вен голени у пациентов с тяжелыми трофическими расстройствами. Полученные данные подтвердили гипотезу о преимущественной роли не перфорантного, а стволового венозного рефлюкса в патогенезе варикозного расширения вен у пациентов с ВБНК.
Практическая значимость. Разработаны принципы эффективной диагностики состояния подкожного венозного русла нижних конечностей у пациентов с варикозной болезнью, основанные на одновременной оценке клинико-визуальных и ультразвуковых данных. Предложены диагностические тесты, позволяющие получить достоверную информацию при проведении осмотра пациента и ультразвукового ангиосканирования.
В практику внедрены новые хирургические вмешательства, позволяющие быстро, с минимальной операционной травмой и максимальным косметическим эффектом ликвидировать варикозный синдром. Усовершенствована техника и принципы некоторых известных методик, что позволило значительно снизить степень хирургической агрессии и уменьшить частоту послеоперационных осложнений. Разработаны принципы отбора пациентов для проведения высокотехнологичного метода дистанционной лазерной облитерации магистральных подкожных вен
Разработана клинико-тактическая классификация рецидивов варикозной болезни и на ее основе созданы алгоритмы действий при возвратном варикозе, позволяющие выбрать оптимальное сочетание лечебных методик в зависимости от особенностей анатомо-морфологических изменений венозной системы.
Определены показания и оптимальная роль современных методов склерооблитерации магистральных подкожных вен в комплексном лечении варикозной болезни.
Апробация работы. Основные положения диссертации изложены в докладах на 3-й Республиканской конференции сердечно-сосудистых хирургов «Хирургическое лечение мультифокальных поражений сердечнососудистой системы» (Минск, 1998 г.), 13-м Мировом Конгрессе Международного Союза флебологов (Сидней, 1998 г.), научно-практической конференции "Актуальные проблемы хирургии", (Ростов-на-Дону, 1998 г.), Европейском Конгрессе Международного Союза флебологов (Бремен, 1999
г.), И-й конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 1999 г.), симпозиуме "Современные методы визуализации в сердечно-сосудистой хирургии" М.22.10.99, Юбилейной конференции к 100-летию кафедр факультетской хирургии и факультетской терапии СПБГМУ «Прогресс и проблемы в диагностике заболеваний сердца и сосудов», (Санкт-Петербург, 2000 г.), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 80-летию Р.П. Аскерханова (Махачкала, 2000 г.), 11-ой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов "Новые направления в диагностике и лечение заболеваний сосудов» (Москва, 2000 г.), Ш-й конференции Ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 2001 г.), 14-м Мировом Конгрессе Международного Союза флебологов (Рим, 2001 г.), 13-ой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, (Ярославль, 2002 г.), Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003 г.), конференции «Проблемы современной ангиологии» (Санкт-Петербург, 2003 г.), Региональной конференции хирургов, посвященной 50-летию Алтайского государственного медицинского универсистета «Хирургическая инфекция и миниинвазивная хирургия» (Барнаул, 2003 г.), 8-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2004 г.), V-й конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2004 г.), 15-м Мировом Конгрессе Международного Союза флебологов (Рио-де-Жанейро, 2005 г.), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005 г.), VI конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2006 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит» (Барнаул, 2007 г.).
По материалам диссертации получено 1 авторское свидетельство на изобретение.
Изложенные в диссертации практические рекомендации используются в работе хирургических отделений городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова и городской клинической больницы № 57 г. Москвы.
По материалам диссертации опубликована 41 научная работа, в том числе 24 в центральных медицинских журналах.
На защиту выносятся следующие положения:
1. В строении стволов большой и малой подкожных вен, при значительной индивидуальной их изменчивости, может быть выделено несколько вариантов, встречающихся с разной степенью частоты у здоровых лиц, при клиническом классе С1 и у пациентов с варикозной болезнью. Методом, позволяющим достоверно установить вариант строения магистральных подкожных вен и оценить наличие в них патологических изменений, является ультразвуковое сканирование с допплерографией или исследование в режиме цветового картирования, выполняемое в ортостатическом положении пациента.
2. В большей части наблюдений ретикулярного варикоза, а также у здоровых лиц, ствол большой подкожной вены имеет равномерный калибр и ровный ход на протяжении бедра, где сосуд лежит четко между листками собственной фасции. У большинства пациентов с варикозной болезнью встречается тип строения большой подкожной вены с отсутствием или гипоплазией сегмента ствола в средней и нижней трети бедра. Это позволяет определить одну из групп риска развития заболевания, к которой могут быть отнесены лица без субъективных и объективных признаков, но с указанным типом строения большой подкожной вены.
3. Вариант хронического заболевания вен, соответствующий классу СІ по СЕАР (ретикулярный варикоз и телеангиэктазии) не является формой или стадией варикозной болезни нижних конечностей. Особенности строения поверхностной венозной системы у данных пациентов, спектр и частота субъективной симптоматики, характер течения патологии и лечебный арсенал свидетельствуют о нозологической самостоятельности этой разновидности хронических заболеваний вен.
4. Для выявления несостоятельности перфорантных вен голени необходимо проведение ультразвукового ангиосканирования в положении пациента «стоя». Единственным достоверным тестом для выявления перфорантного рефлюкса является разработанная нами проба с имитацией ходьбы, заключающаяся в проведении пациентом сгибательно-разгибательных движений в голеностопном суставе. Признаком несостоятельности перфорантной вены служит смена направления потока крови по ней, подтвержденная цветовым кодированием и/или допплерографической кривой.
5. Перфорантный сброс крови не является ведущим патогенетическим фактором варикозной болезни нижних конечностей. Расширение перфорантных сосудов в большинстве случаев носит, очевидно, компенсаторный характер и призвано обеспечить разгрузку подкожной венозной системы от депонирующихся объемов крови.
6. Оптимальным способом хирургического устранения стволового рефлюкса по большой подкожной вене служит инвагинационная флебэктомия или криофлебэктомия. Протяженность удаления ствола этой магистрали должна определяться характером рефлюкса, в большинстве случаев заболевания не распространяющегося дистальнее верхней трети голени. Удалять большую подкожную вену на голени нет необходимости, поскольку этот отдел вены либо претерпевает полную инволюцию, либо сохраняет свою компетентность в послеоперационном периоде.
7. Дистанционная лазерная облитерация магистральных подкожных вен не является самостоятельным средством лечения варикозной болезни. Метод предназначен только для ликвидации стволового рефлюкса и демонстрирует безопасность и надежность, но лишь при условии корректного отбора пациентов для проведения процедуры, соблюдения показаний и противопоказаний.
8. Эхо-контролируемая микропенная склеротерапия может использоваться в клинической практике как метод ликвидации варикозной болезни у некоторых пациентов. В случае мотивированного отказа пациента с варикозной болезнью в системе большой подкожной вены от предложенного оперативного лечения метод может быть успешно использован для ликвидации стволового рефлюкса крови при отсутствии массивной варикозной трансформации ствола и притоков. В большинстве случаев поражения малой подкожной вены, а также при изолированном варикозе ветвей большой или малой подкожных вен эхо-контролируемая микропенная склеротерапия является средством выбора для ликвидации варикозного синдрома.
9. Рецидив варикозной болезни является частым исходом оперативного лечения. Причиной этого состояния может быть как дальнейшее развитие заболевания, так и тактические и технические ошибки предыдущего лечения. Тактика и методы лечения возвратного варикоза должны зависеть от характера патологических изменений в венозной системе, выявляемых при ультразвуковом исследовании.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 355 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 49 таблицами и 94 рисунками. Библиографический указатель включает 120 отечественных и 259 зарубежных источников.
