Введение к работе
Актуальность темы. Выбор метода лечения узловых форм заболеваний щитовидной железы остается сложной и нерешенной проблемой. По данным ВОЗ около 200 млн. человек в мире имеет увеличение щитовидной железы (Beaugie J.,1975; De Vissher M.D., 1980), частота же обнаружения узлов в ней достигает 10% (Дильман В.М., 1983; Rojeski М.Т., 1985; Gisson J.С, 1989; Volpe R., 1977; ft'ynford-Tomas D., 1989). Патологоанатомы находят узлы в 12% всех вскрытий (50% более одного узла), у 10% они были малигнизировань*.
Среди заболеваний щитовидной железы узлы выявляются в
42-98% (Ковалев М.М., 1966), среди которых множественное
поражение составляет 25 - 62% (Малиновский Н.Н., 1991;
Поташов Л.В., 1989; Kay Th. W.H., 1988; Reinnvein D.,
1989). Важную роль в увеличении числа заболеваний играют
осложненные экологические ситуации в сочетании с
неблагоприятными социальными, психологическими и
алиментарными факторами (Иванов Ю.К., 1993; Терпугова СВ., 1994).
Значительный "всплеск" заболеваемости с тенденцией к росту зарегистрирован после аварии на Чернобыльской АЭС: прирост для эутиреоидного коллоидного зоба - в 2,35 раза, рака - в 4 раза, диффузного токсического зоба - в 3,4 и зоба Хашимото в 5,8 раз (Дедов В.И., 1993; Иванов Ю.К., 1993; Мамчич В.И., 1992).
В последние годы возросло внимание в основном к таким заболеваниям, как рак щитовидной железы и аутоиммунный тиреоидит и заметно сократилось число работ, посвященных собственно узловому зобу и в том числе одной из его морфологических форм коллоидному. Если же если они и появляютс-, то также в большинстве своем в связи с онкологической патологией и с соответствующим подходом к выбору метода лечения.
"Многоузлой зоб" - понятие собирательное, применяемое к заоолеааниям щитовидной железы порой различной морфологической структуры: многоузловому эндемическому и спорадическому коллоидному зобу, аденомам, раку, кистам.
аутоиммунному тиреоидиту, сочетанному поражению
(Внотченко С.Л., 1989). Клинически же обычно не
дифференцируются такие морфологические формы, как
коллоидный зоб и аденомы, хотя имеющиеся существенные
различия позволяют это делать до оперативного
вмешательства. Отсюда такая разноречивость в
статистических данных по частоте коллоидного зоба - от 18% до 60% (без выделения многоузлового поражения), что свидетельствует о недостаточной изученности вопроса или отсутствии должного внимания к данной форме патологии.
Однако, актуальность определяется не только высокой
частотой заболевания, но и неудовлетворенностью
существующими методами его лечения. При одиночных узлах, особенно "холодных", тактика в основном определена и рекомендуется хирургическое лечение, главный аргумент в пользу которого - более высокая частота рака среди них -до 16,1%, хотя и при множественных узлах она сообщениям достигає" 11,3 (Агеев И.С, 1981; Демидов В.П., 1981). При множественном поражении такой ясности нет.
Оперативное лечение многоузлового коллоидного зоба нельзя считать патогенетичным - рецидивы достигают 24%, а применяемые консервативные методы не всегда эффективны, но возможны.
Чисто количественный подход в диагностике и выработке тактики лечения таит в себе опасность либо чрезмерного радикализма, либо неоправданного консерватизма с появлением запущенных форм заболеваний. Необходимость тщательной дифференцировки показаний к оперативному лечению «'Обусловлены тем, что операции на щитовидной железе могут сопровождаться тяжелыми осложнениями вследствие ее топографо-анатомического расположения и функциональной деятельности. Сами оперативные вмешательства в общехирургических стационарах часто носят стандартный характер без учета функционального состояния щитовидной железы и морфологической формы узлового поражения.
Остаются нерешенными многие вопросы организации помощи больным, их реабилитации в послеоперационном периоде.
-----.._. - з -
Цели и задачи исследования. Целью исследования явился поиск и .обоснование оптимальных методов диагностики и лечения многоузлового коллоидного зоба при различных типах течения заболевания. Для ее осуществления поставлены следующие задачи:
1. Изучить патогенетические механизмы и предраспола
гающие факторы образования коллоидных узлов в щитовидной
железе.
-
Представить комплексную клинмко-морфологическую характеристику многоузлового коллоидного зоба.
-
Разработать критерии диагностики и дифференциальной диагностики (дооперационные,' интраоперационные).
4. Выработать комплексную программу лечения, обосно
вать показания к оперативному и консервативному.
5. Отработать систему диспансерного наблюдения за
больными, методику пр'отиворецидивного лечения и
реабилитации больных в послеоперационном периоде.
Научная новизна. В работе впервые акцентировано
внимание именно к многоузловому коллоидному зобу как
проблеме. Результаты проведенного комплексного
исследования щитовидной железы при этой форме патологии позволили рассматривать ее не как морфологический вариант заболев?:.::я, а как особый клинико-морфо-функциональный синдром.
Выявлена особая значимость в патогенезе образования
коллоидных узлов относительной недостаточности тиреоидных
гормонов, связанной с особенностями физиологического
развития. Формирование узлов является стадией или
вариантом происходящей при этом функциональной
гиперплазии тиреоидной ткани. При прогрессировании заболевания развивается функциональная неполноценность тиреоидной ткани, степень выраженности которой зависит от размеров зоба, длительности существования узлов и некоторых- других факторов. Возникает несоответствие между структурной пластичностью ткани железы и скоростью протекания процесса гормональной секреции.
Впервые рассматривается многоузловой токсический коллоидный зоб как особая форма патологии, отличная по 4*
- A -
клиническому течению и методам лечения от типичной болезни Грейвса.
Предложен рациональный алгоритм диагностики
(дооперационной, интраоперационной) многоузлового
коллоидного зоба.
Сформулирован и обоснован принцип органосберегатель-ного лечения. В понятие "органосбережение" включается не только м не столько оперативное вмешательство, но и различные варианты консервативного лечения или их сочетание с оперативным. На основе этого принципа предложена комплексная программа лечения и реабилитации больных.
Научно-практическая значимость работы. Работа
базируется на значительном практическом опыте лечения
больных с различными видами тиреоиднои патологии. Изучены
вопросы патогенеза многоузлового коллоидного зоба, его
клинические, морфологические и функциональные
особенности, выявлены их новые аспекты, позволившие внести существенные коррективы в известные подходы к диагностике и лечению, улучшить их практические результаты.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Многоузловой коллоидный зоб является проблемой
хирургии и эндокринологии, требующей специального
комплексного решения.
-
Многоузловой коллоидный зоб следует рассматривать не как морфологическую форму узлового поражения щитовидной железы, а как особый клинико-морфо-функционяпьный синдром.
-
Патогенез образования коллоидных узлов в щитовидной железе - многофакторный процесс, одним из элементов которого является относительная физиологическая недостаточность тиреоидных гормонов с возникновением несоответствия структурной пластичности тиреоиднои ткани скорости протекания процесса гормональной секреции.
4. Диагностика коллоидного поражения необходима и
возможна на уже дооперационном этапе при комплексном
обследовании больных.
. - 5 -
5. В основе лечения многоузлового коллоидного зоба
должен лежать принцип органосбережен-ля, включающий в себя
применение оперативных, консервативных методов чтгл их
сочетание в зависимости от клинического течения и
особенностей морфологической формы заболевания, причем
оперативное вмешательство рассматривается как элемент
комплексного лечения.
6. В основе реабилитация больных лежит принцип
"управления тиреоиднкм статусом" с активным участиЄ2»і
больных в этом процессе.
Апробация. Материалы работы, раскрывающие ее основное содержание, доложены и обсуждены на научно-практической конференции 35 ВМОЛГ им. Семашко в 1992 году, ЦВКГ им. Бурденко „б 1993 году, на 1-ом Национальном Конгрессе по профилактической медицине в 1994 году, на Четвертом Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии 1905 году, на городской научной конференции "Онкологические аспекты узлового зоба" в 1996 году.
Реализация работы. Диссертационная работа выполнялась в рамках проблемы "Зоб" в соответствии с Директивой Г8МУ МО N 161/7/1/4724 от 08.08.94 года. Ее материалы являются основой итогового отчета по теме НИР 75-95-ПІ2 "Узловой зоб. Современные методы диагностики и принципы лечения", ответственным исполнителем, которой является автор диссертации. Их методические аспекты будут реализованы также в "Методическом пособии по лечению узловых образований щитовидной железы в Российской Армии и Военно-морском Флоте".
Полученные результаты отражены в 26 опубликованных научных работах, в полном объеме раскрывающих содержание и методическую основу проведенного исследования.
Выводы и практические рекомендации находят применение в лечебном процессе в клинике и на ее клинических базах, в ходе обучения слушателей, специальной подготовки хирургор и терапевтов на кафедрах военно-морской и общей хирургии и военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 399 страницах, состоит из введения, шести глав, заключения,
- б -
выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 272 отечественных и 87 иностранных источников. Работа иллюстрирована 52 таблицами и 77 рисунками.
