Введение к работе
Актуальность проблемы.
Появление и постоянное совершенствование в клинической практике современных высокоинформативных методов топической диагностики, позволяющих выявлять различные новообразования надпочечников, привело к значительному увеличению пациентов с данной патологией. По данным разных литературных источников в последние два десятилетия опухоли надпочечников перестали считаться редкими [Калинин А.П., 2008, Майстренко Н.А., 1998]. Ряд авторов утверждает о наличии «эндокринной эпидемии» [Fajardo R., 2004, Griffin G.T., 1994]. Увеличение числа пациентов с заболеваниями адреналовых желез привело к значительному росту оперативных вмешательств, выполняемых на данном органе.
Хирургическим вмешательствам отводится ведущее место в лечении заболеваний надпочечников. Активное развитие малоинвазивной хирургии, а также накопление хирургами опыта эндовидеохирургических вмешательств позволили перейти на новый уровень развития хирургии надпочечников и сделать данный метод основным в лечении заболеваний адреналовых желез [Ветшев П.С., 1998, Майстренко Н.А., 1997, Smith C.D., 1999].
Характерной тенденцией развития современной хирургии является совершенствование хорошо зарекомендовавших себя методов, а также внедрение новых технологий. Одной из них, без сомнения, можно считать роботохирургию. Возможности аппаратуры, а именно стереоскопическое изображение, точность выполнения хирургических действий и использование инструментов с увеличенной свободой движения, столь необходимой при работе в ограниченном пространстве, способствовали внедрению данной технологии в хирургическое лечение заболеваний надпочечников [Прудков М.И., 2007, Федоров А.В., 2010].
Несмотря на все нововведения, одним из наиболее дискутабельных вопросов остается выбор оптимального хирургического доступа. Наиболее частыми доступами в настоящее время являются трансабдоминальный и ретроперитониальный [Емельянов С.И., 2008, Gockel I., 2005, Lezoche E., 2002, Zacharias M., 2006]. Каждый из вышеупомянутых доступов имеет свои негативные стороны, с которыми связаны наиболее часто встречающиеся осложнения: ранения нижней полой вены, сосудов почки, хвоста поджелудочной железы, селезенки, двенадцатиперстной кишки, толстой кишки [Майстренко Н.А., 2000, Gockel I., 2005].
Большинство современных технологий направлено на улучшение качества лечения больных. Постоянное совершенствование оборудования привело не только к появлению новых способов оперативных вмешательств, но и изменило возможность действий хирурга во время выполнения оперативного приема. Техническое усложнение аппаратуры, как правило, ведет к неизбежному усложнению в его использовании, что приводит к дополнительным физическим и эмоциональным нагрузкам на оператора. Совокупность всех нагрузок на хирурга в момент операции, в свою очередь, напрямую влияет на исход вмешательства. Ряд зарубежных авторов [Robert Stone, Rory McCloy., 2004] в своих работах рассматривают эргономичность хирургического оборудования как фактор, влияющий на вероятность возникновения врачебных ошибок.
Таким образом, исследования, подтверждающие эффективность, безопасность и перспективность робот-ассистированных вмешательств, разработка и внедрение в клиническую практику данной технологии при выполнении адреналэктомий, а также изучение ее эргономических аспектов, влияющих на работу оперирующего хирурга и результат, являются актуальными.
Цель работы:
Изучить возможности робот-ассистированных трансабдоминальных адреналэктомий в хирургическом лечении заболеваний надпочечников на основании сравнения с лапароскопическими вмешательствами и изучить показатели физического статуса хирурга во время оперативных вмешательств.
Задачи исследования:
-
Разработать методику робот-ассистированных трансабдоминальных адреналэктомий и подробно описать технику операций.
-
Провести анализ непосредственных результатов робот-ассистированных трансабдоминальных адреналэктомий.
-
Оценить преимущества и недостатки робот-ассистированных трансабдоминальных адреналэктомий путем сравнения с лапароскопическими вмешательствами.
-
Провести сравнительный анализ показателей физического статуса хирурга при выполнении адреналэктомий различными методами.
Научная новизна.
В работе проведен сравнительный анализ лапароскопических и робот-ассистированных трансабдоминальных адреналэктомий в хирургическом лечении новообразований надпочечников. Определены преимущества трансабдоминальной робот-ассистированной адреналэктомии по отношению к лапароскопическим вмешательствам у пациентов с заболеваниями адреналовых желез. Доказана безопасность, эффективность, надежность робот-ассистированных трансабдоминальных адреналэктомий. С помощью тестов и инструментальных исследований изучены основные показатели физического статуса оперирующего хирурга и его влияние на ход оперативного вмешательства.
Практическая значимость результатов исследования.
Детально описана методика выполнения лапароскопических трансабдоминальных адреналэктомий. Разработана и внедрена методика робот-ассистированных трансабдоминальных адреналэктомий. Эффективность, надежность и безопасность метода позволяют рекомендовать робот-ассистированную трансабдоминальную адреналэктомию для более широкого применения в хирургических стационарах, имеющих технические возможности и специально подготовленных специалистов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Метод робот-ассистированной трансабдоминальной адреналэктомии является эффективным и безопасным способом лечения пациентов с заболеваниями надпочечников.
2. Использование метода робот-ассистированной адреналэктомии наиболее целесообразно для пациентов с гормонально-активными новообразованиями надпочечников и опухолями больших размеров.
3. Робот-ассистированные трансабдоминальные адреналэктомии при изучении сравнительных характеристик сравнимы с данными лапароскопических трансабдоминальных адреналэктомий.
4. Уменьшение физической нагрузки на оперирующего хирурга за счет эргономических преимуществ робото-хирургического комплекса положительным образом влияет на состояние здоровья хирурга и результат лечения.
Личный вклад.
В условиях клиники общей хирургии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» и ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» принимал участие в ведении больных, в выполнении оперативных вмешательств с применением лапароскопической и робот-ассистированной методик у пациентов с различными заболеваниями надпочечников. Проводил статистическую обработку полученных результатов. Все рисунки, фотографии являются оригинальными. Личное участие автора зафиксировано в первичных документах (протоколы операций, истории болезни). Личное участие автора в получении научных результатов подтверждено научным руководителем, систематически изучавшим первичные материалы диссертации, и заключением членов комиссии, ознакомившихся с первичной документацией проведенного исследования.
Апробация работы.
Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург 20-22 мая 2010 г). Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя», посвященный 200-летию со дня рождения выдающегося русского хирурга Николая Ивановича Пирогова (Санкт-Петербург 24-27 ноября 2010 г). Конференция, посвященная 110-летию Ф.Г. Углова (Санкт-Петербург 2010 г). Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Алмазовские чтения 2011», посвященная 80-летию со дня рождения академика РАМН В.А.Алмазова (Санкт-Петербург 19 мая 2011 г). XI съезд хирургов России (Волгоград 25-27 мая 2011 г). Новообразования надпочечников и нейроэндокринные опухоли: мультидисциплинарная проблема (Санкт-Петербург 28-29 мая 2011 г). Совместное заседание кафедры общей хирургии и проблемной комиссии «Хирургия и онкология» в 2012 г.
Внедрение результатов исследования.
Адреналэктомия трансабдоминальным доступом с применением робот-ассистированной и лапароскопической методик успешно применяется в практической работе сектора эндокринной хирургии ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А.Алмазова» (СПб, 197341, ул. Аккуратова, д.2) и клиники общей хирургии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова».
Полученные результаты используются в подготовке студентов, аспирантов, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедре общей хирургии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» (СПб, 197022, ул. Л.Толстого, 6/8) и в городской больнице №4 Святого Великомученика Георгия (СПб, пр. Северный, д.1).
По результатам исследования опубликовано 3 печатные работы в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы.
![Оценка эффективности внутрибрюшного применения перфторана при этапных лапаросанациях у больных перитонитом [Электронный ресурс]](/i/i/4415/187936.png "Оценка эффективности внутрибрюшного применения перфторана при этапных лапаросанациях у больных перитонитом [Электронный ресурс] Федоров Бембя Дмитриевич")
![Клинико-эндоскопическая оценка эффективности и профилактика несостоятельности толстокишечных анастомозов [Электронный ресурс]](/i/i/4335/209608.png "Клинико-эндоскопическая оценка эффективности и профилактика несостоятельности толстокишечных анастомозов [Электронный ресурс] Гаглоев Нодар Иванович")