Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор данных литературы 16
1.1. Первичные опухоли надпочечников (диагностика, лечение и факторы прогноза) 16
1.2. Молекулярно-биологические факторы регуляции апоптоза и ангиогенеза в физиологических условиях и при опухолях 39
1.2.1. Система fas/fasl 39
1.2.2. Интерлейкин-6 45
1.2.3. Фактор роста эндотелия сосудов 48
Глава II. Материалы и методы исследования 57
2.1. Общая характеристика больных 57
2.2. Материалы и методы исследований 62
Глава III. Клиника, диагностика и хирургическое лечение первичных опухолей надпочечников 69
3.1. Клиническая и лабораторная диагностика опухолей надпочечников 69
3.2. Возможности визуализирующих лучевых методов в диагностике опухолей надпочечников 80
3.3. Результаты хирургического лечения первичных опухолей надпочечников 104
Глава IV. Растворимый fas-антиген в сыворотке крови больных с опухолями надпочечников 123
Глава V. Интерлейкин-6 в сыворотке крови больных с опухолями надпочечников 133
Глава VI. Фактор роста эндотелия сосудов в сыворотке крови больных с опухолями надпочечников 145
Глава VII. Морфологическая характеристика первичных опухолей надпочечников и иммуногистохимическое исследование особенностей ангиогенеза 159
Заключение 182
Выводы 198
Практические рекомендации 200
Литература
- Первичные опухоли надпочечников (диагностика, лечение и факторы прогноза)
- Молекулярно-биологические факторы регуляции апоптоза и ангиогенеза в физиологических условиях и при опухолях
- Клиническая и лабораторная диагностика опухолей надпочечников
- Возможности визуализирующих лучевых методов в диагностике опухолей надпочечников
Введение к работе
Актуальность проблемы. Опухоли надпочечников считаются одним из сложных в диагностическом и лечебном плане разделов клинической эндокринологии (Калинин А.П., 1991; Искандеров Ф.И., 1995; Ветшев П.С. и соавт., 2004; Icard Ph. et al., 2001; Dackiw A.P.B. et al., 2001; Tauchmanova L. et al., 2004). Интерес к этой проблеме обусловлен как увеличением числа опухолей надпочечников в связи с совершенствованием лабораторно-инструментальных методов диагностики, так и отсутствием до настоящего времени единых подходов к обследованию и лечению данной категории больных (Нечай А.И. и соавт., 1984; Блохин В.Ю., 1998; Ветшев П.С. и соавт., 1999; Бондаренко В.О. и соавт., 2004; Гилязутдинов И.А. и соавт., 2004; Довганюк B.C., 2005; Glazer G.M. et al., 1986; Prager G. et al., 2002; Fajardo R. et al., 2004).
Социальная значимость опухолей надпочечников определяется рядом существенных обстоятельств. Во-первых, большинство новообразований надпочечников выявляется у пациентов в возрасте от 40 до 70 лет, причем пик заболеваемости приходится на возрастную категорию 45-50 лет. Во-вторых, одним из ведущих клинических проявлений заболевания у большинства пациентов является артериальная гипертензия, которая в ряде случаев, протекая злокачественно, приводит к развитию тяжелых, нередко смертельных сердечнососудистых осложнений. И, наконец, злокачественные опухоли надпочечников, хотя и относятся к числу редких заболеваний, характеризуются крайней агрессивностью и тяжестью клинического течения, неудовлетворительными результатами лечения и неблагоприятным прогнозом (Комисаренко И.В. и соавт., 2005; Mendonca В.В. et al., 1995; Latronico A. et al., 1997; Plouin P.F. et al., 1997; Gicquel С et al., 1998; Favia G. et al., 2001; Li Volsi V.A. et al., 2002).
У истоков изучения проблемы опухолей надпочечников стояли клиницисты. Однако, последние десятилетия харатеризуются качественно новым этапом медицинских исследований в этой области. В первую очередь это связано с возможностью изучения онкогенов и супрессорных генов б _(Имянитрв_ЕЛ1,_2002; Киселев Ф.Лл 2005; Kjellman М. et al., 1999; Gicquel Ch. et al., 2001), полипептидных факторов роста (Cross M. et al., 1991) и цитокинов (Молчанов О.Е., 2002; Topolian S.L. et al., 1991; Gicquel Ch. et al., 2001), а также процессов регуляции запрограммированной гибели клеток (Чумаков П.М., 2000; Кондакова И.В., 2005; Sasano Н. et al., 1995; Wolkersdorfer G.M. et al., 1996; Kanauchi H. et al., 2003), неоангиогенеза (Черноглазова E.B. и соавт., 2004; Folkman J., 1992; Ellis L.M. et al., Liu Q. et al., 1996; 1996; Ferrara N. et al., 1997; Sasano H. et al., 1998; Weidner N. et al., 1998; Bernini G.P. et al., 2002), механизмов инвазии и метастазирования (Якубовская Р.И., 2000; Carmeliet P. et al., 2000).
На основании результатов молекулярно-биологических исследований радикально изменились взгляды на принципы клеточной дифференцировки, которая осуществляется путем стимуляции соответствующих рецепторов, воздействующих на генетический аппарат клетки или непосредственно на ее молекулярные механизмы (Абелев Г.И., 2000; Чумаков П.М., 2000; Залетаев Д.В. и соавт., 2004; Кузнецова Е.Б. и соавт., 2005; Березов Т.Т., 2005; Costello J.F. et al., 2001; Ferrara N. et al., 2000, 2003; Gershtein E.S. et al., 2005). Знание этих механизмов может служить основой создания новых противоопухолевых препаратов и существенно изменить методы лечения злокачественных новообразований, в том числе и надпочечников, включая в перспективе и такие, как синтез и введение искусственных генов, ферментов, ингибиторов ангиогенеза, активности металлопротеиназ (Киселев Ф.Л., 2005; Topalian S.L. et al., 1991; Iruela-Arispe M.L. et al., 1997; De Fraipont F. et al., 2000; Folkman J., 2000; Gagnon M. et al., 2000; Kolomecki K. et al., 2000, 2001; Miao H.-Q. et al., 2000; Fakhari M. et al., 2002; Zielke A. et al., 2002; Egami K. et al., 2003; Wang L. et al., 2003; Midgley R. et al., 2005; Ninck S. et al., 2003; Yokoyama Y. et al., 2004; Rosen L.S., 2005).
Известно, что опухолевый рост является результатом дисбаланса между процессами пролиферации клеток и апоптоза (Ярилин А.А., 1998, 1999; Фильченков А.А., 1998; Абелев Г.И., 2000; Барышников А.Ю. и соавт., 2002).
7 Апоптоз - один из важных физиологических процессов, необходимый для поддержания постоянного клеточного состава органов и тканей, удаления аутореактивных клеток и клеток, прошедших жизненный цикл (Фильченков А.А., 1998; Скулачев В.П., 1999; Барышников А.Ю. и соавт., 2002; Проскуряков С.Я. и соавт., 2005; MacFarlane М., 2003). Исключительно важна роль апоптоза в удалении клеток с генетическими повреждениями ДНК, что препятствует фиксации таких повреждений и образованию клонов с онкогенными мутациями (Новиков B.C., 1996; Аруин Л.И., 2000; Лушников Е.Ф. и соавт., 2001; Que F.G. et al., 1996; Yang J. et al., 1997).
Ключевая роль в механизмах апоптоза, как в нормальных, так и в патологически измененных биологических тканях, принадлежит рецептору Fas (CD95, АРО-1) и его лиганду - FasL (Маянский А.Н. и соавт., 1997; Лукьянова Н.Ю. и соавт., 2000; Arase Н. et al., 1995; Nagata S., 1994). Специфическое связывание на поверхности клеточной мембраны рецептора Fas с FasL или моноклональными антителами против Fas индуцирует апоптоз клетки-мишени (Волянский Ю.Л. и соавт., 1994; Симоненкова В.А. и соавт., 1996; Уманский СР., 1996). При этом известно, что Fas экспрессируется многими тканями, в том числе и надпочечниками, а также вирус-инфицированными и опухолевыми клетками, в то время как FasL - преимущественно активированными лимфоцитами (Барышников А.Ю. и соавт., 1996; Тотолян А.А. и соавт., 2000; Ozaslan Е. et al., 2003). Данные литературы об экспресии Fas в ткани опухолей и его клиническом значении при этих заболеваниях неоднозначны (Фильченков А.А. и соавт., 1999). Так, при раке молочной железы (Имянитов Е.Н., 2002; Кушлинский Н.Е. и соавт., 2004; Sheen-Chen S.M. et al., 2003), яичников (Обушева М.Н., 1999), пищевода (Shibakita М. et al., 1999), печеночно-клеточном раке (Lee S.N. et al., 2001), раке предстательной железы и мочевого пузыря (Furuya Y., 2001; Mizutani Y. et al., 2002), лимфопролиферативных процессах (Нага Т. et al., 2000) выявляется высокий уровень продукции Fas. При этих заболеваниях данный показатель коррелирует с клинико-морфологическими особенностями опухолей, чувствительностью к
8 лекарственной терапии и рассматривается как достоверный критерий прогноза общей и безрецидивной выживаемости больных (Нага Т. et al., 2000; Mizutani Y. et al., 2002; Kostyuchenko N. et al., 2005). Вместе с тем, папиллярный рак щитовидной железы, по данным F.Basolo et al. (2000), характеризуется низким уровнем экспрессии Fas в отличие от анапластического варианта, при котором выявляется высокий уровень экспрессии данного рецептора в ткани опухоли и отмечается его тесная связь с прогнозом болезни. При папиллярном раке щитовидной железы взаимосвязи между уровнем экспрессии Fas и показателями выживаемости не наблюдается.
Известно, что опухолевые клетки способны экспрессировать и FasL. Этот факт подтверждается данными о повышении его уровня в сыворотке крови онкологических больных по сравнению с практически здоровыми людьми, а также результатами иммуногистохимических исследований. Предполагается, что экспрессия FasL опухолевыми клетками позволяет им уничтожать эффекторные клетки иммунной системы - так называемый "механизм контратаки" (O'Connel J. et al., 1996). Результаты клинических исследований рака яичников (Rabinowich Н. et al., 1998), новообразований щитовидной железы (Basolo F. et al., 2000) показали связь между уровнем экспрессии FasL в ткани опухоли и степенью ее инвазии, дифференцировки, распространенностью опухолевого процесса и прогнозом болезни. Показатель содержания FasL в сыворотке крови также имеет прогностическую значимость при некоторых новообразованиях и может быть использован в клинической практике для мониторинга заболевания (Mizutani Y. et al., 2002; Mouawad R. et al., 2000; Urbaniak-Kujda D. et al., 2002).
Полагают, что одной из возможных причин устойчивости опухолевых клеток к факторам, регулирующим Fas-опосредуемый апоптоз, является экспрессия ими растворимого Fas-антигена (sFas), который образуется в результате альтернативного сплайсинга полноразмерной мРНК Fas и ингибирует цитотоксическое действие FasL (Bamberger A.M. et al., 1997; Hiromatsu Y. et al., 1999). Доказано, что активность процессов апоптоза
9 значительно снижается после рождения ребенка, по сравнению с его показателем внутриутробно и постепенно повышается с 1 по 5 дни после рождения (Sarandakou A. et al., 2003). Проведенные исследования показали повышение уровня sFas в сыворотке крови больных опухолями яичников, молочной железы, а также связь sFas с клиническими и морфологическими особенностями этих заболеваний (Hefler L. et al., 2000; Sheen-Chen S.M. et al., 2003). Ряд авторов на основании результатов собственных исследований считают показатель sFas в сыворотке крови независимым фактором прогноза при некоторых злокачественных опухолях (Коппо R. et al., 2000; Mizutani Y. et al., 1998; Takayuki U. et al., 1999; Urugel S. et al., 2001).
Таким образом, открытие триггерной молекулы, определяющей решение клетки «жить или умереть», и создание ее универсального регулятора позволит не только эффективно бороться с таким грозным заболеванием, как рак, но и в какой-то степени решить ряд геронтологических проблем.
Особое внимание исследователей в последнее время привлекает проблема неоангиогенеза опухолей, в том числе и новообразований надпочечников (Sterneck Е. et al., 1996; Takekoshi К. et al., 2004; Tong A.L. et al., 2004; Zacharieva S. et al., 2004; Midgley R. et al., 2005). Недостаток в питательных веществах и кислороде, необходимых для роста опухоли, приводит к появлению клонов опухолевых клеток, выделяющих факторы, стимулирующие неоангиогенез (Луценко СВ. и соавт., 2004; Киселев СМ. и соавт., 2005; Vittet D. et al., 2000). Развитие сети микрососудов - необходимый процесс, способствующий росту опухоли, а таюке увеличивающий ее метастатический потенциал (Черноглазова Е.В. и соавт., 2004; Bouck N. et al., 1996; Hanaban D. et al., 2000). Высокоангиогенные опухоли имеют больше возможностей индуцировать рост новых сосудов при метастазировании по сравнению с низкоангиогенными, при которых метастазирующие клоны находятся в «дремлющем» состоянии (Kerbel R.S., 2000; Dvorak H.F., 2002). Экспериментальные исследования in vivo, иммуногистохимические и биохимические исследования различных опухолей человека неоднократно
10 демонстрировали зависимость роста опухолей и их метастазирования от ангиогенной активности первичного очага (Gasparini G., 2000; Graca В. et al., 2004). Экспериментальные данные свидетельствуют, что при отсутствии кровоснабжения размеры опухоли ограничиваются несколькими миллиметрами, а в условиях васкуляризации наблюдается ее быстрый рост и метастазирование (Kolomecki К. et al., 2000, 2001; Zielke A. et al., 2002). Результаты ряда работ показали связь системы Fas/FasL и некоторых активаторов ангиогенеза, в том числе фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), в механизмах прогрессии опухолей (Presta L.G. et al., 1997; Ribatti D. et al., 2001; Fakhari M. et al., 2002; Middeke M. et al., 2002; Murga M. et al., 2005). Клинические наблюдения опухолей различных локализаций (желудок, легкие, щитовидная железа, яичники, предстательная и молочная железы) подтверждают значение ангиогенеза в опухолевой прогрессии (Кушлинский Н.Е. и соавт., 2002; Герштейн Е.С. и соавт., 2003; Жукова Л.Г. и соавт., 2003; Щербаков A.M. и соавт., 2005; Giatromanolaki A. et al., 1999; Jones A. et al., 2000; One M'. et al., 1999; Wang J.F. et al., 1998; Yoshikawa T. et al., 2000). Полагают, что при новообразованиях эндокринных органов неоангиогенез играет важную роль не только для пролиферации опухолевых клеток, но и для продукции этими клетками гормонов (Sasano Н. et al., 1998; Wu J. et al., 2004). В связи с этим оценка ангиогенеза может рассматриваться как один из маркеров клинического течения и прогноза заболевания (Bouck N. et al., 1996; Gasparini G., 2000; Graca B. et al., 2004; Ryden L. et al., 2005).
В регуляции ангиогенеза принимают участие многие известные факторы роста и цитокины (Risau W., 1997; Yancapoulos G.D. et al., 2000; Jain R.K., 2003). При этом, по мнению большинства исследователей, ключевую роль в ангиогенезе опухолей играет сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) - мощный митоген, специфичный для эндотелиальных клеток кровеносных и лимфатических сосудов (Margolin К. et al., 2001; Jain R.K., 2003; Midgley R. et al., 2005). В публикациях последних лет имеются сведения о повышении уровня данного фактора роста в сыворотке крови больных новообразованиями различных локализаций (Brattstrom D. et al., 2002; Davies M.M. et al., 2000; Graeven U. et al., 1999; Jones A. et al., 2000; Salven P. et al., 2000; Yoshikawa T. et al., 2000). В исследовании R.T.Poon et al. (2001) показано, что высокий уровень VEGF в сыворотке крови больных первичным раком печени свидетельствует о микроинвазии вен и наличии внутрипеченочных метастазов и коррелирует с плохим прогнозом болезни. Тот факт, что уровень VEGF в сыворотке крови и в ткани опухоли позволяет достоверно оценивать степень злокачественности опухоли и ее прогноз, подтверждается данными и других исследователей. При опухолях надпочечников также отмечено повышение уровня VEGF в сыворотке крови, причем наиболее высокие показатели базальной секреции VEGF выявляются при адренокортикальном раке и возрастают при диссеминации опухолевого процесса (Kolomecki К. et al., 2000). F.Fraipont et al. (2000) определяли VEGF в цитозолях адренокортикальных опухолей и обнаружили, что содержание данного фактора роста в карциномах достоверно выше, чем в аденомах. Авторами также отмечено, что рецидив рака коры надпочечника после хирургического лечения развился у тех больных, уровень VEGF в опухоли которых был наиболее высоким.
Данные литературы свидетельствуют о том, что некоторые цитокины, в частности интерлейкин-6, принимают участие в регуляции апоптоза и ангиогенеза, а также оказывают влияние на функциональную активность клеток коркового и мозгового слоя надпочечников (Path G. et al., 1996; Judd A.M. et al., 2000). Некоторые авторы полагают, что повышение продукции интерлейкина-6 опухолевыми клетками может способствовать прогрессии опухолей надпочечников (Willenberg H.S. et al., 2002). Однако для подтверждения этой гипотезы и оценки роли интерлекина-6 при опухолях надпочечников требуются дальнейшие клинические исследования.
Морфологическая диагностика опухолей надпочечников достаточно - сложна и в ряде наблюдений представляет значительные трудности (Казанцева
И.А. и соавт., 1998). Вместе с тем, правильная верификация этих опухолей
12 имеет первостепенное значение в оценке клинического течения и прогноза болезни.
По мнению исследователей, существует два важных обстоятельства, которые в значительной степени затрудняют установление диагноза. Во-первых, сложность гистогенеза надпочечников и их новообразований. Во-вторых, отсутствие общепринятых морфологических критериев оценки зрелости опухоли (Пробатова Н.А. и соавт., 2000; Райхлин Н.Т. и соавт., 2002, 2003; Довганюк B.C., 2005). Поэтому разработка и внедрение в практику диагностических и прогностических маркеров как объективных критериев дифференциальной диагностики и малигнизации опухолей надпочечников является одной из важнейших исследовательских задач (Довганюк B.C., 2005; Barzon L. et al., 1999; Gicquel Ch. et al., 2001).
Таким образом, клинических работ, посвященных биологии опухолевого роста в надпочечниках, сравнительно немного и только незначительная часть из них касается вопросов, связанных с оценкой эффективности лечения и прогноза этих заболеваний. Поэтому актуальность разработки критериев диагностики и факторов прогноза опухолей надпочечников на основе молекулярно-биологических исследований не вызывает сомнений.
Цель исследования
Разработка критериев диагностики и факторов прогноза опухолей надпочечников на основе изучения биохимических, гистологических и иммуногистохимических показателей и их сопоставления с клиническими характеристиками и результатами хирургического лечения.
Задачи исследования;
1. Изучить результаты хирургического лечения больных с опухолями надпочечников и определить наиболее значимые клинические критерии оценки их прогноза.
Провести изучение количественного содержания растворимого Fas-рецептора в сыворотке крови больных и изучить связь этого показателя с клинико-морфологическими характеристиками опухолей и прогнозом заболевания.
Провести изучение количественного содержания интерлейкина-6 в сыворотке крови больных и изучить связь этого показателя с клинико-морфологическими особенностями опухолей и прогнозом заболевания.
Провести изучение количественного содержания VEGF в сыворотке крови больных и изучить связь этого показателя с клиническими данными, гистологическими особенностями строения опухоли и прогнозом заболевания.
Изучить особенности гистологического строения опухолей надпочечников с учетом их функциональной активности.
Изучить экспрессию VEGF и CD34 в опухолях надпочечников различного гистогенеза, оценить связь с особенностями их гистологического строения и функциональной активностью.
7. Предложить морфологические и биохимические (молекулярно- биологические) критерии диагностики и оценки прогноза опухолей надпочечников.
Научная новизна. Проведено изучение количественного содержания sFas, интерлейкина-6 и VEGF в сыворотке крови больных опухолями надпочечников с учетом их клинических и морфологических характеристик. Изучены связи количественного содержания sFas, интерлейкина-6 и VEGF в сыворотке крови больных адренокортикальным раком с клинико-морфологическими факторами прогноза и показателями общей и безрецидивной выживаемости после хирургического лечения. Проведено иммуногистохимическое изучение экспрессии VEGF в опухолевых клетках и плотности сосудов микроциркуляторного русла в опухолях надпочечников различного гистологического строения.
14 Научно-практическая значимость исследования. Проведенные исследования позволили разработать программу дифференциальной диагностики опухолей надпочечников на основе клинико-морфологических и биохимических критериев. Разработать наиболее достоверные клинико-морфологические и молекулярно-биологические критерии прогноза адренокортикального рака. Результаты исследования могут служить теоретическим обоснованием для разработки новых патогенетических методов терапии адренокортикального рака.
Апробация работы. Материалы работы представлены на Национальных конгрессах "Человек и лекарство" (Москва, 2003, 2004, 2005гг.), Российских симпозиумах по хирургической эндокринологии (Смоленск, 2002; Ярославль, 2004; Рязань, 2005), научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию Центра эндокринной хирургии и трансплантации эндокринных желез (Киев, Украина, 2005), научно-практической конференции с международным участием "Експериментальна та клінічна ендокринологія: фундаментальні та прикладні питання (П'яті Данилевські читання)" (Харьков, Украина, 2006), 18 UICC International Cancer Congress (Oslo, Norway, 2002), XV International Congress of Anticancer Treatment (Paris, France, 2004).
Апробация диссертации проведена на совместной конференции сотрудников отделения хирургической эндокринологии, патоморфологического отделения, отдела лучевой диагностики, биохимической лаборатории, кафедр хирургии, терапевтической и хирургической эндокринологии, онкологии и торакальной хирургии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, лаборатории клинической биохимии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 4 мая 2006 года.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 50 научных работ.
15 Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка цитируемой литературы. Общий объем диссертации 225 страниц машинописного текста. Список литературы включает 87 отечественных и 188 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 70 рисунками.
Первичные опухоли надпочечников (диагностика, лечение и факторы прогноза)
Надпочечники как самостоятельный анатомический орган были открыты Bartalameo Eustachius и описаны им в 1563 году в трактате "Tabulae anatomicae" под названием "glandulae renis incumbantes". Однако только в 1670 году было опубликовано первое сообщение об опухоли этой железы, принадлежащее австрийскому анатому Greiselius, который обнаружил кистозную опухоль надпочечника при аутопсии 45-летнего больного, умершего от ее разрыва. Спустя еще два столетия, в 1886 году немецкий патологоанатом Frankel на вскрытии 18-летней девушки впервые выявил двустороннюю опухоль мозгового слоя надпочечников [87].
С середины XX века интерес хирургов, онкологов, эндокринологов, а также специалистов других медицинских специальностей к проблеме опухолей надпочечников неуклонно возрастает. Это обусловлено как увеличением числа опухолей этой локализации в связи с разработкой, совершенствованием и внедрением л абораторно-инстру ментальных методов диагностики, так и отсутствием единых подходов к терминологии, классификации, обследованию, лечению и определению прогноза у данной категории пациентов.
Опухоли надпочечников относятся к достаточно редким патологическим состояниям [30, 33, 76, 77, 82, 184]. Так, гормонально-активные опухоли коры надпочечников составляют 2,5-2,8% в структуре всех эндокринных заболеваний, а феохромоцитомы выявляются с частотой 1-2 случая на 100000 взрослого населения в год [56, 71, 72].
Совершенствование и широкое использование в клинической практике методов лучевой диагностики привело в последние годы к увеличению частоты выявления клинически "немых" опухолей надпочечников - так называемых "инциденталом". В настоящее время под "инциденталомой" понимают опухоль надпочечника, обнаруженную случайно при УЗИ, РКТ или МРТ брюшной полости, проводимых по поводу других патологических состояний. Долгое время существовало мнение, что клинически "немые" опухоли надпочечников относятся к числу редких заболеваний. Однако, еще Kepler E.J. и Keating F.R.Jr. (1941) при проведении аутопсий у 220 больных, умерших от различных заболеваний и не имевших клинических признаков патологии надпочечников, у 1,8% обнаружили новообразования их коры диаметром 1-2 см. Согласно литературным данным, нефункционирующие опухоли надпочечников выявляют при УЗИ и РКТ в 0,43-5% наблюдений [90, 145, 225, 238, 275], при аутопсии - в 1,4-8,7% [145, 252, 264].
По мнению большинства авторов, опухоли надпочечников чаще встречаются у женщин. В литературе, посвященной эпидемиологическим аспектам гормонально-активных новообразований надпочечников, указано, что 80% адренокортикальных опухолей и более 60% феохромоцитом возникают у женщин [4, 17, 57, 68, 74, 75]. Мнения исследователей, анализирующих частоту встречаемости гормонально-неактивных новообразований, различны. Ряд авторов указывают на преобладание этой патологии у женщин [58, 188, 205, 270]. В некоторых публикациях отмечается одинаковая частота встречаемости гормонально-неактивных опухолей у женщин и у мужчин [91, 161, 171, 174,238].
Большинство опухолей надпочечников выявляется у пациентов 40-70 лет, причем вероятность их возникновения с возрастом увеличивается [19, 152, 174, 238]. Однако существует ряд новообразований, которые чаще встречаются в более молодых возрастных группах. Так, вирилизирующие опухоли в основном диагностируются у женщин до 35 лет [40, 43]. Нейробластомы и ганглионевромы в 80%о случаев выявляются у детей до 3 лет [5, 46, 85]. Феохромоцитомы описаны во всех возрастных группах от новорожденных до пожилых, однако наиболее часто встречаются в возрасте 25-50 лет [11].
Сложность гистогенеза надпочечников и многообразие клинических симптомов, обусловленных их опухолевыми заболеваниями, привели к созданию множества классификаций новообразований надпочечников [37, 66]. В настоящее время общепринятой является классификация Solcia Е., Kloppel G., Sobin L.H. (2000), построенная по гистогенетическому принципу: Опухоли коры надпочечников 1. Адренокортикальные опухоли Доброкачественные (адренокортикальная аденома, пигментная "черная" аденома, онкоцитарная адренокортикальная аденома) Злокачественные (адренокортикальный рак, карциносаркома) 2. Адренокортикальные узлы и опухолеподобные пораоїсения (узловая адренокортикальная гиперплазия, гетеротопические и добавочные адренокортикальные узлы, первичная пигментно-узелковая адренокортикальная болезнь, макроузловая адренокортикальная гиперплазия, цитомегалия надпочечника) 3. Другие надпочечникоеые новообразования и опухолеподобные процессы Доброкачественные (миелолипома, кисты, первичные мезенхимальные опухоли, другие) Злокачественные (саркома, другие) 4. Вторичные опухоли 5. Неклассифицируемые опухоли Опухоли надпочечниковых и вненадпочечниковых параганглиев 1. Параганглиомы (опухоли хромаффинной ткани)
Симпатоадреналовые параганглиомы (феохромоцитома, вненадпочечниковая параганглиома, композитная феохромоцитома или вненадпочечниковая параганглиома) Параганглиомы головы и шеи Неклассифицируемые параганглиомы 2. Опухоли нейрогенного и нейробластического происхождениия Доброкачественные (ганглионеврома) Злокачественные (нейробластома, ганглионейробластома, примитивная нейроэктодермальная опухоль, злокачественная шваннома, неклассифицируемые примитивные опухоли нейрогенного происхождения) 3. Неклассифицируемые опухоли 4. Опухолеподобные поражения (гиперплазия мозгового слоя надпочечников, гиперплазия вненадпочечниковых параганглиев, нейробластические узлы).
Вместе с тем, по мнению многих авторов, с практической точки зрения целесообразно разделение опухолей надпочечников на первичные (доброкачественные и злокачественные) и вторичные (метастатические), а также гормонально-активные и гормонально-неактивные (нефункционирующие) [61,66, 181].
В зависимости от гиперпродукции определенного гормона надпочечников гормонально-активные опухоли принято разделять: 1. Адренокортикальные (альдостерома, кортикостерома, андростерома, кортикоэстрома, опухоли смешанной функциональной активности) 2. Адреномедуллярные (феохромоцитома, феохромобластома) [62, 71].
Молекулярно-биологические факторы регуляции апоптоза и ангиогенеза в физиологических условиях и при опухолях
В последние годы большое внимание уделяется изучению различных молекулярных и клеточных маркеров, характеризующих фундаментальные биологические свойства опухоли. Тем не менее, ввиду большого числа молекулярно-биологических факторов и значимых расхождений в данных литературы об их прогностической ценности, выбор определенного типа лечения, основанный на биологических характеристиках опухоли, остается затруднительным для врача.
Система Fas/FasL в норме и при опухолях. В многоклеточном организме постоянно действуют механизмы поддержания баланса между пролиферацией, дифференцировкой и элиминацией клеток. В процессе деления и дифференцировки возникает много дефектных клеток, которые должны быть уничтожены. Масштабы клеточной элиминации в организме удивительны: ежедневно около 100 миллиардов клеток подвергаются апоптозу (программированной клеточной смерти) [158]. Апоптоз является нормальным физиологическим процессом во время эмбриогенеза, морфогенеза, при возрастной инволюции и атрофии тканей. С другой стороны получены неопровержимые доказательства того, что апоптоз и его нарушения имеют прямое отношение к патогенезу широкого спектра патологических состояний, включая опухоли.
Поскольку злокачественная трансформация клеток сопровождается их неконтролируемой пролиферацией и замедлением процесса апоптотической гибели, то следовало бы ожидать, что интенсивная гибель опухолевых клеток ассоциируется с лучшим прогнозом заболевания, и наоборот. Однако в действительности так происходит далеко не всегда, что подчеркивает сложность биологических систем и неоднозначность протекающих в них процессов [70]. Вместе с тем, в ряде наблюдений определение у больных в опухоли значений апоптотического индекса, равно как и содержания отдельных белков, ассоциированных с апоптозом, оказались полезными для оценки течения опухолевого процесса и прогноза заболевания.
Известно, что клетка при определенных условиях (например, при истощении факторов роста) способна самостоятельно запускать программу собственной смерти, то есть может погибать автономно. Вместе с тем, в некоторых случаях индукция апоптоза может происходить под влиянием экзогенных факторов, опосредующих свое действие через рецепторные системы на поверхности клетки. При этом процессы апоптоза проходят как в ядре, так и в цитоплазме, при сохранении целостности клеточной мембраны и использовании энергозависимой программы самоуничтожения, которая имеется в геноме всех многоклеточных организмов [170, 262].
К физиологическим регуляторам апоптоза относятся интерлейкины, интерфероны, колониестимулирующие факторы, пептидные ростовые факторы, гормоны (глюкокортикоиды, половые и гипофизарные гормоны). Их влияние на клетки неоднозначно: для одних они выступают в роли индуктора, для других — в роли ингибитора апоптоза, что зависит от типа клетки, стадии ее дифференцировки и функционального состояния [73].
Активацию апоптоза наблюдали в ответ на вирусную и бактериальную инфекции, ионизирующее и ультрафиолетовое излучение, токсины и лекарственные препараты, высокую и низкую температуру.
Важнейшую роль в запуске программы апоптоза играет расположенный на клеточной мембране специфический рецептор Fas. Рецептор Fas/APO-1, также называемый CD95, способен запускать в клетке апоптоз после взаимодействия с его лигандом (FasL) или с агонистическими моноклональными антителами (МА) против Fas. Fas/APO-1/CD95 относится к семейству рецепторов TNF (tumor necrosis factor) [159, 204], которое составляют два рецептора TNF (TNFR1 и TNFR2), рецептор лимфотоксина р, рецептор фактора роста нервов (NGF) (р75), CD40, CD30 и CD27 [104, 199]. Семейство этих белков постоянно пополняется, недавно были открыты еще три новых его члена: человеческий АРО-3, таюке называемый DR-3, Wsl-1, человеческий HVEM (herpes virus early mediator) и куриный CAR 1 [104, 192]. В экстраклеточной части молекул семейства рецепторов TNF содержится от двух до шести цистеин-обогащенных доменов, аминокислотные последовательности которых весьма схожи между различными представителями семейства, в результате чего гомология этого района белков достигает 25%. Цитоплазматические же части рецепторов отличаются значительной вариабельностью. Исключение составляют Fas, TNFR1, APO-3/DR-3/Wsl-1 и CAR1, содержащие в цитоплазматическом районе молекул гомологичный домен (около 80 аминокислот), имеющий существенное значение для передачи апоптотического сигнала. Рецептор Fas экспрессирован у человека на кортикальных тимоцитах, активированных Т- и В-лимфоцитах, различных лимфобластоидных клеточных линиях. Вне иммунной системы Fas экспрессируется на поверхности диплоидных фибробластов, гепатоцитов, кератиноцитов, миелоидных клеток, некоторых типов эпителия и мезенхимальных клеток [7]. Барышников А.Ю. и соавт. (1994) обнаружили экспрессию Fas-рецептора на СО+-клетках больных хроническим миелолейкозом в стадии бластного криза, которые по своему фенотипу соответствует нормальной стволовой клетке. Этот факт, по мнению авторов, указывает на то, что рецептор Fas может регулировать дифференцировку полипотентной стволовой клетки.
Клиническая и лабораторная диагностика опухолей надпочечников
Опухоли надпочечников отличаются разнообразием клинической симптоматики, которая встречается при различных патологических процессах, что создает определенные трудности их диагностики. По этой причине, в ряде наблюдений, с момента обращения пациента к врачу до установления правильного диагноза проходит достаточно много времени. Длительность заболевания от появления жалоб до поступления в клинику и установления диагноза у обследованных нами больных варьировала от 1 месяца до 20 лет и в среднем составила 4,6±0,4 года.
Наиболее многочисленной из обследованных была группа больных с синдромом Конна, которую составили 10 (23,4%) мужчин и 33 (76,6%) женщины, в возрасте от 32 до 75 лет (средний возраст - 54,2+1,6 года). При гистологическом исследовании опухоли у 40 (93%) больных верифицирована адренокортикальная аденома, у 3 (7%) — адренокортикальная опухоль с неопределенным потенциалом малигнизации. Клинические проявления синдрома Конна у обследованных больных представлены в таблице 3.1.1.
Как следует из данных таблицы 3.1.1, основным клиническим проявлением заболевания явилось повышение АД. У 2 пациентов артериальной гипертензии зафиксировано не было, но по данным мониторирования АД отмечено нарушение его суточного ритма в виде недостаточного снижения в ночные часы. Необходимо отметить, что в 3 наблюдениях повышение АД было единственным клиническим проявлением заболевания, что подтверждает имеющиеся в литературе данные о существовании моносимптомных и субклинических форм первичного гиперальдостеронизма.
Анализируя характер артериальной гипертензии у больных синдромом Конна было отмечено, что пароксизмальная (39,0%) и смешанная (34,2%) ее формы преобладали над постоянной (26,8%) артериальной гипертензией. Этот факт ставит под сомнение представление о том, что для первичного гиперальдостеронизма, в том числе и для синдрома Конна, характерна постоянная артериальная гипертензия. По нашему мнению, наличие моносимптомных и субклинических форм синдрома Конна, как и пароксизмальнои артериальной гипертензии с нормальным уровнем АД в межприступныи период, должно учитываться врачами общей практики при выборе тактики обследования пациентов с артериальной гипертензией.
Одним из наиболее частых симптомов синдрома Конна, связанным с артериальной гипертензией, была головная боль, отмеченная у 69,8% пациентов. Клинические признаки калийпенической нефропатии, такие как полиурия и никтурия, отмечены у 27 (62,8%) больных. Общая и мышечная слабость также обнаружены во многих наблюдениях - у 46,5% и 39,5% пациентов, соответственно. Другие клинические проявления, по нашим данным, встречались значительно реже.
Лабораторная диагностика синдрома Конна основывалась на определении уровня калия, альдостерона в сыворотке крови и активности ренина плазмы крови. Данные о количественном содержании калия, альдостерона и активности ренина у больных с синдромом Конна представлены в таблице 3.1.2.
Гипокалиемия отмечена у 29 (67,4%) больных. Нормокалиемический вариант синдрома Конна выявлен у 14 (32,6%). Оценивая уровень калия в сыворотке крови больных с синдромом Конна, следует подчеркнуть, что однократное исследование данного показателя не является информативным и не может свидетельствовать о наличии или отсутствии данного заболевания.
Уровень альдостерона в сыворотке крови больных с альдостерон-продуцирующей аденомой колебался в пределах 0,3-4,2 нмоль/л (норма — 0,1-0,8 нмоль/л) и в среднем равнялся 0,94+0,19 нмоль/л. Активность ренина плазмы крови варьировала от 0,25 до 1,5 нг/мл/час (норма - 1,5-5,7 нг/мл/час) и в среднем составила 1,2+-0,54 нг/мл/час.
Таким образом, у больных с синдромом Конна средний уровень альдостерона в сыворотке крови значимо не отличался от показателей у практически здоровых людей. Вместе с тем, активность плазменного ренина была достоверно снижена. Полученные данные свидетельствуют о том, что уровень альдостерона в крови не всегда подтверждает наличие у больного синдрома Конна, поэтому для более достоверной лабораторной диагностики этого заболевания необходимо определять соотношение уровня альдостерона к активности плазменного ренина. Перспективным методом лабораторной диагностики первичного гиперальдостеронизма, в том числе и синдрома Конна, признается исследование суточной экскреции альдостерона в моче.
Группу больных с синдромом Кушинга составили 5 (20%) мужчин и 20 (80%) женщин, в возрасте от 21 до 72 лет (средний возраст - 47,9+1,9 лет). При гистологическом исследовании опухоли у 9 (36%) больных верифицирована адренокортикальная аденома, у 4 (16%) - адренокортикальная опухоль с неопределенным потенциалом злокачественности и у 12 (48%) - рак коры надпочечника.
Клинические проявления синдрома Кушинга у обследованных больных представлены в таблице 3.1.3. Как следует из представленных в таблице 3.1.3. данных, наиболее постоянными клиническими признаками заболевания, отмеченными у 21 (84,0%) больного, были артериальная гипертензия и изменение внешности в виде матронизма и ожирения с характерным перераспределением подкожной жировой клетчатки.
Возможности визуализирующих лучевых методов в диагностике опухолей надпочечников
Важнейшим этапом, обследования больных была топическая диагностика с целью установления наличия и локализации опухоли, оценки ее визуализационных параметров, взаимоотношений с окружающими органами и структурами и определения распространенности опухолевого процесса.
Первичным методом визуализации в подавляющем большинстве наблюдений было УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Критерием выявления опухоли надпочечника считалась визуализация в забрюшинном пространстве объемного образования, расположенного справа между верхним полюсом почки, нижней поверхностью печени и нижней полой веной, слева - между верхним полюсом почки, селезенкой и аортой. Из 128 больных, которым выполнено УЗИ, опухоль надпочечника обнаружена у пациентов, при этом в 56,3% отмечена ее правосторонняя локализация, в 41,0% - левосторонняя, в 2,7%о - двухсторонняя. У 8 (6,4%) из обследованных больных опухоль была визуализирована, но достоверно установить ее локализацию по данным УЗИ не удалось. В 9 (7% ) наблюдениях при УЗИ опухолевидные образования в проекции надпочечников и в других отделах забрюшинного пространства выявлены не были. По данным УЗИ у 2 больных одновременно с опухолью надпочечника диагностировано метастатическое поражение печени. Таким образом, согласно полученным данным, чувствительность УЗИ при визуализации первичных опухолей надпочечников составила 92,9%), специфичность - 86,5%о.
РКТ произведена 120 больным, при этом в 3 наблюдениях она использовалась в качестве первичного и единственного метода топической диагностики. Достоверная локализация опухоли в надпочечнике установлена у 113 больных, в том числе и в 3 из 8 случаев ее неубедительной визуализации при УЗИ. В 7 наблюдениях при РКТ, в связи с большими размерами обнаруженных забрюшинных новообразований, установить их исходную локализацию оказалось затруднительным. Следует отметить, что при РКТ, как и при УЗИ, у 2 больных обнаружены множественные метастазы в печени. Наряду с этим, у 3 пациентов РКТ явилась уточняющим методом визуализации метастазов опухоли в легкие. Таким образом, полученные результаты позволяют утверждать, что РКТ является более информативным по сравнению с УЗИ методом топической диагностики первичных опухолей надпочечников (табл. 3.2.1).
В настоящем исследовании МРТ произведена 14 больным, из них у 9 при гистологическом исследовании верифицирована аденома коры надпочечника, у 1 - адренокортикальный рак и у 4 - феохромоцитома. Чувствительность и специфичность метода составили 100%.
Нами проведено изучение диагностических возможностей используемых методов топической диагностики при опухолях надпочечников различного гистологического строения.
Аденомы коры надпочечников при УЗИ выявлены у 59 (86,7%) из 68 больных. Анализ причин ложноотрицательных результатов показал, что наиболее значимыми были небольшие размеры, левосторонняя локализация опухоли и избыточное развитие у пациентов жировой клетчатки. Так, из числа адренокортикальных аденом, оказавшихся за пределами разрешающей способности УЗИ, 6 (67%) имели размеры от 1,5 до 2,5 см, 7 (78%) локализовались в левом надпочечнике. ИМТ у большинства (89%) этих больных соответствовал ожирению 1-ІII степени.
При УЗИ большинство (98,4%) аденом характеризовались округлой или овальной формой с четкими контурами, пониженной эхогенностью, однородной структурой (рис. 3.2.1). Размеры их варьировали от 1,5 до 7,0 см.
Плотность адренокортикальных аденом варьировала от -45 до +54 HU, при этом в 51,4% опухоли имели жировую плотность (от -45 до 0 HU), в 36,8% -денситометрические показатели, характерные для жидкости (от 0 до +20 HU). В 11,8% наблюдений плотность аденом находилась в диапазоне от +20 до +54 HU. Структура большинства из них была гомогенной, 15% опухолей отличались слабо выраженной неоднородностью структуры в РКТ-изображении. Следует отметить, что в 2 наблюдениях адренокортикальных аденом при РКТ (в отличие от данных УЗИ) по контуру опухоли определялись единичные точечные кальцинаты.
Таким образом, чувствительность РКТ в выявлении адренокортикальных аденом выше по сравнению с таковой УЗИ. При этом следует обратить внимание на тот факт, что во всех случаях достоверной визуализации аденомы при УЗИ нами отмечено совпадение формы и размеров опухоли при сопоставлении с данными РКТ. Однако в оценке структурного состояния обоих надпочечников РКТ имеет неоспоримое преимущество. При УЗИ выявлялось только опухолевое поражение желез, при этом отображение как ипси-, так и контрлатерального надпочечника получено не было
