Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Клиническое значение особенностей патологической анатомии рака желудка (обзор литературы) 13
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования
2.1. Материалы исследования 34
2.2. Методы исследования 36
ГЛАВА III. Клинико-морфологические особенности глубины инвазии рака желудка 47
ГЛАВА IV. Взаимосвязь наибольшего длинника (размера) первичного рака желудка с глубиной инвазии рака, его локализацией, клинико-морфологической формой, распространением и выживаемостью больных 67
ГЛАВА V. Клинико-морфологические особенности рака сложного гистологического строения 78
ГЛABA VI. Пролиферативная активность рака желудка в клинической морфологии
6.1. Дифференциальная диагностика фоновых и предраковых процессов от рака желудка на основании содержания ДНК в ядрах клеток 93
6.2. Фибриллярные центры ядрышковых организаторов в оценке пролиферативной активности и степени дифференцировки рака желудка 100
ГЛАВА VII. Клинико-морфологическое значение паренхиматоз- но-стромальных взаимоотношений в опухоли
7.1. Паренхиматозно-стромальные взаимоотношения в опухоли 106
7.2. Выживаемость больных и особенности паренхиматозно-стромальных взаимоотношений 120
ГЛАВА VIII. Прогностическое значение клинико-морфологических признаков при раке желудка
8.1. Локализация рака желудка и его клинико-мор- фологические формы 124
8.2. Экзофитные формы рака 126
8.3. Раки с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом 129
8.4. Опухоли со смешанным характером роста 131
8.5. Взаимосвязь клинико-морфологических форм с фактором метастазирования 133
8.6. Взаимосвязь эмболии сосудов раковыми клетками и длинника опухоли 136
8.7. Клинико-морфологическая форма, локализация и гистологическое строение рака желудка 137
8.8. Взаимосвязь клинико-морфологических особенностей рака желудка с выживаемостью больных 141
8.9. Морфологические факторы прогноза 150
Глава IX. Клинико-морфологический анализ рака желудка по данным аутопсии 156
Заключение. 179
Выводы. 199
Указатель литературы. 204
Иллюстрации 252
- Дифференциальная диагностика фоновых и предраковых процессов от рака желудка на основании содержания ДНК в ядрах клеток
- Фибриллярные центры ядрышковых организаторов в оценке пролиферативной активности и степени дифференцировки рака желудка
- Паренхиматозно-стромальные взаимоотношения в опухоли
- Локализация рака желудка и его клинико-мор- фологические формы
Введение к работе
Рак желудка является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний, занимая значительное место в структуре заболеваемости и смертности (В.И. Чиссов, В.В. Старинский, 2000; В.М. Мерабишвили, 2001). Среди онкологической заболеваемости населения Российской Федерации рак желудка занимает 2- е место, уступая только опухолям легкого, трахеи и бронхов (В.И. Чиссов; В.В. Старинский; Б.Н. Ковалев; JI.B. Ременник, 1996).
Самая высокая частота рака желудка в Японии (52,3 у мужчин и 26,8 у женщин на 100 тысяч), самая низкая - в США (7 для мужчин, 5 для женщин). Россия относится к числу стран со средними показателями заболеваемости - 41,5 на 100 тысяч (В.И. Чиссов, З.В. Старинский, 2000).
По сводной статистике, 5- летняя выживаемость после проведенного лечения остается невысокой - 9,6 - 11,7% (Y. Adachi, 1996), 10- летняя не превышает 12,8% (В.М. Мерабишвили, 2001).
Рак желудка встречается в широком возрастном диапазоне - от 19 до 80 лет с наивысшим пиком заболеваемости в 50-70 лет с преобладанием (в 2 и более раз) больных мужского пола. Для начального рака характерна та же демография, однако, он чаще определяется в возрасте 40-60 лет. Отмечено, что в странах Европы начальный рак выявляют в более молодом возрасте (I. Herrero et al., 1996; R.J. Schlemper et al., 1997).
Более значительные различия выявлены в частоте начальных форм рака желудка, около 50% в Японии, от 10 до 20% в странах Европы, 8 - 26% в США (Muto Terukazu, 1995). Они в первую очередь зависят от принятых организационных форм обследования населения, внедрения в широкую практику эндоскопического метода диагностики, возможности квалифицированного морфологического исследования прицельно взятого материала в сочетании с современными рентгенологическими методиками.
Не вызывает сомнения зависимость результатов лечения от ранней диагностики, при которой 5 и 10- летняя выживаемость больных достигает 90 - 95%. В то же время эффективность раннего выявления в значительной степени определяется мерой наших знаний о структуре и критериях «предраковых состояний», выделенных Nagayo в 1977 году.
Диспластические изменения в эпителии желудка стали изучать лишь в последние годы (З.В. Гольберт, Г.А.Лавникова, 1974; М.Н. Пинская, В.В. Корлацан, 1984; В.В. Серов, В.Б. Золотаревский, O.A. Склянская, A.B. Берестова, 1988; П.И. Захаров, 1989; Т. Nagayo, 1971,1986; Международная группа по изучению рака желудка, 1982). Были предложены признаки, характеризующие диспластические изменения и степень их выраженности. Набор этих признаков достаточно велик и охватывает различные изменения архитектоники слизистой оболочки желудка, изменения структуры желез, строения и функционального состояния эпителиальных клеток. Однако до сих пор нет четкости самого понятия «дисплазия» для эпителия желудка, не определены ведущие признаки диспластических изменений. Более того, в последнее время обращают внимание в большей степени только на те признаки, которые характеризуют тяжелую дисплазию.
Проблема карциномы in situ для железистого эпителия, в том числе и для эпителия желудка, также не решена окончательно. Многие исследователи сомневаются в возможности реально установить эту стадию формирования рака желудка как из-за кратковременности ее существования, так и нечеткости критериев оценки (Т.А. Белоус, 1998; Г.А. Франк, 1999; P. Hermanek, 1999). Некоторые отождествляют прединвазивный рак с одной стороны с тяжелой дисплазией (К.
Maruyama et al., 1996; T. Aiko, M. Sasako, 1998), с другой - раком, инвазия которого не превышает пределов слизистой оболочки. Наряду с этим существуют предположения, что определенная часть ранних раков желудка возникает независимо от так называемого «морфологического фона», то есть «de novo» (Т.А. Белоус, 1998; М. Sasako, Т. Aiko, 1999). Не уточнены параметры раннего рака желудка, позволяющие еще до начала лечения предполагать местную распространенность опухоли.
Остаются вопросы в оценке гистологической структуры рака желудка, в литературе нет данных об особенностях и реальной частоте рака сложного гистологического строения. Нуждаются в разработке варианты проявления рака сложного гистологического строения, особенно среди распространенного рака желудка, их соответствие предложенной во 2- ом пересмотре Международной гистологической классификации опухолей желудка и пищевода (1990). Не ясны особенности метастазирования, прогностической значимости рака сложного гистологического строения, разноречивы сведения о частоте выявления указанной группы опухолей и их структурных особенностях.
Проблемы морфогенеза и классификации рака желудка тесно связаны с поисками клинико-морфологических характеристик, которые могли бы иметь прогностическое значение и в известной мере влияли на выбор оптимальных вариантов лечения как начальных, так и распространенных форм. Разработка лечебной тактики этих форм рака желудка требует учета взаимосвязи всех значимых клинико-морфологических и микроскопических характеристик процесса, что необходимо для решения вопроса о возможности применения органосо- храняющего лечения или целесообразности оперативного вмешательства и его объема. В этой связи представляется важным изучение частоты и характера как начального, так и распространенного рака желудка, которое возможно только при четко спланированном морфологическом исследовании, а также поиск таких характеристик опухолевого процесса, которые с большой вероятностью свидетельствуют об инвазии в подслизистый слой и метастазировании в регионарные лимфатические узлы.
В связи с вышеизложенным исследование пролиферативной активности опухолевых клеток и особенностей стромального окружения может дать необходимый комплекс морфологических прогностических признаков для уточнения характеристики патологического процесса.
Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о необходимости изучения широкого спектра взаимосвязанных вопросов, решение которых позволит уточнить клиническое значение ряда морфологических признаков рака желудка, что позволит в свою очередь более обоснованно судить о характере местного процесса, улучшить диагностику, корректировать тактику лечения больных и прогнозировать течение заболевания.
Целью исследования явилось повышение эффективности использования морфологических признаков для клинической оценки течения заболевания н прогноза у больных раком желудка.
Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие задачи:
1. Обосновать клинико-морфологическое значение особенностей глубины инвазии, основанное на анатомо-гистологическом строении органа с учетом особенностей строения лимфатической системы.
2. Установить значение наибольшего длинника (размера) первичной опухоли со стороны слизистой оболочки для определения доопе- рационной распространенности процесса.
3. Уточнить прогностическое значение особенностей гистологического строения первичной опухоли.
4. Определить значение плоидности и площади ядер опухолевых кле
ток для оценки пролиферативной активности и возможностей дифференциальной диагностики патологических процессов и гистологических вариантов рака желудка.
5. Установить динамику паренхиматозно-стромальных взаимоотношений в опухоли и их прогностическое значение.
6. Определить прогностические клинико-морфологические критерии, позволяющие на дооперационном этапе определять местное распространение рака желудка.
7. Выявить прогностические клинико-морфологические критерии благоприятного и неблагоприятного исхода при распространенном раке желудка.
8. Проанализировать встречаемость рака желудка на секционном материале, тенденции в послеоперационной летальности, структуре осложнений, причинах смерти, патоморфоз расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые с помощью комплексного морфологического метода исследования с широким применением молекулярной клинической диагностики в виде районов ядрышкового организатора и фибриллярных центров, плоидности ДНК и площади ядер с использованием компьютерной технологии на репрезентативной группе больных раком желудка изучена его гистологическая структура, определены клинико- морфологические закономерности, характеризующие местный опухолевый процесс.
Показано значение макроскопической характеристики клинико- морфологических форм, особенностей гистологической структуры первичной опухоли, а также доказана взаимосвязь важнейших клини- ко-морфологических факторов, обуславливающих местную распространенность процесса, что в комплексе позволяет прогнозировать течение патологического процесса.
Выявлены закономерности в значении наибольшего макроскопического длинника (размера) опухоли со стороны слизистой оболочки для определения дооперационной распространенности опухолевого процесса, что позволит оптимизировать подход к планированию лечения.
Доказана необходимость подразделения инвазии первичной опухоли в стенку желудка, основанного на ее анатомо-гистологическом строении с учетом особенностей строения лимфатической системы для определения окончательной распространенности процесса и прогнозирования течения заболевания. Показана возможность микроскопической постановки диагноза карциномы in situ для слизистой оболочки желудка.
Выделены ранее не описанные гистологические варианты рака так называемого сложного гистологического строения, обосновано его клиническое значение.
Показано значение компьютерной гистоспектрофотометрии пло- идности ДНК, районов ядрышкового организатора и фибриллярных центров для проведения дифференциальной диагностики между дис- плазией и высокодифференцированной аденокарциномой, а также с другими морфологическим процессами с целью определения степени злокачественности, дифференцировки опухолевых клеток и определения объема лечения.
Охарактеризован патоморфоз осложнений рака желудка и причин расхождения клинического и анатомического диагнозов на секционном материале.
На основе применения комплексного морфологического метода исследования разработаны клинико-морфологические факторы прогноза.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Доказанное на репрезентативной группе наблюдений значение определения наибольшего длинника (размера) первичной опухоли со стороны слизистой оболочки на дооперационном этапе позволяет более адекватно подходить к планированию объема операции: функцио- ш ты1о-щадящего или расширенного оперативного лечения.
Обнаруженное клиническое значение предложенного подразделения глубины инвазии согласно анатомо-гистологическому строению органа с учетом особенностей строения лимфатической системы становится объективным критерием оценки местной распространенности процесса и прогноза.
Подразделение установленных вариантов рака сложного гистологического строения при местнораспространенном процессе улучшает диагностику и выбор адекватного лечения.
На основе предложенного комплексного методического подхода к изучению морфологической структуры опухолей желудка (компьютерная гистоспектрофотометрия плоидности ДНК, районов ядрышко- вых организаторов и фибриллярных центров, пролиферативной активности) разработаны критерии, позволяющие проводить дифференциальную диагностику между патологическими процессами, определять степень злокачественности и дифференцировки, выявлять неблагоприятные факторы прогноза, которые необходимо учитывать при разработке методики лечения.
НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:
1. Необходимость подразделения индекса Т1 (по 1ЛСС, 2002), основанного на глубине инвазии и включающего инфильтрацию слизистой оболочки и подслизистого слоя на две самостоятельные подгруппы: а) поражение только слизистой оболочки до мышечной пластинки слизистой оболочки: б) подслизистого слоя.
2. Возможность на дооиерационном этапе по наибольшему длин- нику (размеру) первичной опухоли со стороны слизистой оболочки судить о глубине инвазии в стенку органа, местной распространенности процесса, что дает возможность планировать органосохраняющее и функционально-щадящее лечение. Карциномы с наибольшим длин- ником (размером) до 1,5 см сопровождаются инвазией не глубже подслизистого слоя.
3. Опухоли сложного гистологического строения, включающие компоненты аденокарциномы, перстневидною!еточного и недифференцированного рака характеризуются достоверно большим местным распространением: наибольшим длинником (размером) первичной опухоли, глубокой инвазией в стенку органа, высокой частотой метастазов в регионарных лимфатических узлах и худшим прогнозом.
4. Возможность проведения дифференциальной диагностики между дисплазиями разной степени выраженности и высокодифференци- рованной аденокарциномой, суждения о пролиферативной активности по компьютерной микроспектрофотометрической оценке изменений плоидности и площади ядер, количества ядрышковых организаторов и фибриллярных центров.
5. К основным благоприятным морфологическим прогностическим признакам могут быть отнесены: экзофитные клинико-морфологичес- кие формы роста; наибольший длинник (размер) опухоли менее 3,5см; инвазия не глубже подслизистого слоя; отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах; гистологическое строение, соответствующее мономорфной аденокарциноме; а также слабый склероз стромы и выраженная лимфоидноклеточная инфильтрация по периферии опухоли.
Дифференциальная диагностика фоновых и предраковых процессов от рака желудка на основании содержания ДНК в ядрах клеток
В литературе имеется небольшое количество работ, где изучается активность ЯО в опухолевых клетках при раке желудка (Nagami Haru- hiko et al., 1995; G. Giuffre, R.A. Caruso, F. Fedele et al., 1996), но данные этих авторов противоречивы.
Мы посчитали необходимым изучить закономерности изменения ядрышкового аппарата и ядрышковых организаторов опухолевых клеток при различных гистологических вариантах рака желудка. Изучено 17 случаев рака желудка: 2 - высокодифференцированные, 8 - умеренно дифференцированных и 3 - низкодифференцированные аде- нокарциномы, 3 - недифференцированных и 2 - перстневидноклеточ- ных рака. Подсчитывали количество ядрышек и количество аргенто- финных гранул на одну клетку. В случаях слияния гранул серебра количество определяли исходя из площади ядрышка, занимаемого одной гранулой и путем сравнения с ней площадей блоков в районе скопления гранул. У каждого больного оценивали от 25 до 50 клеток.
Окрашивание клеток неизменённой слизистой оболочки желудка нитратом серебра показало, что ядра клеток характеризовались желтоватой окраской, на фоне которой хорошо выявлялись коричневые ядрышки, в каждом ядрышке, как правило, видны темно-коричневые или черные гранулы округлой или овальной формы. В ядрах клеток покровно-ямочного эпителия и желёз количество гранул серебра колебалось от 3 до 9 на 1 ядро, среднее количество составило 4,47±1,04, в клетках герминативной зоны среднее количество гранул достоверно возрастало до 14,83±2,83 (t=3,15; р 0,05), пределы колебаний составили от 10 до 21 гранул на 1 ядро. В соответствии с морфологической классификацией, ядрышки покровно - ямочного эпителия и желёз нами отнесены к кольцевидным (П.В. Челидзе, О.В. Зацепина, 1988). В клетках генеративной зоны шеек желёз ядрышки имели нуклеолонем- ный характер, они были крупнее, чем в покровно-ямочном эпителии, округлой или продолговатой формы.
В опухолевых клетках количество ядрышек и гранул серебра на 1 ядро было гетерогенным. Эти данные представлены в таблице 22.
В аденокарциномах с высокой степенью дифференцировки опухолевых клеток по сравнению с контролем увеличивалось количество ядрышек, в основном за счет кольцевидных, содержащих 3-8 гранул серебра (рис. 17, 18). Нуклеолонемные ядрышки встречали в большинстве опухолевых клеток, они содержали по 11 -19 гранул сереб ра. Морфология таких ядрышек сходна с морфологией ядрышек клеток герминативной зоны областей шеек желез, неизмененной слизистой оболочкой желудка. Среднее количество фибриллярных центров на 1 ядро составило 16,94±4,04 и достоверно повышалось по сравнению с контролем (1=2,99; р 0,05).
В аденокарциномах с высокой степенью дифференцировки опухолевых клеток по сравнению с контролем увеличивалось количество ядрышек, в основном за счет кольцевидных, содержащих 3-8 гранул серебра. Нуклеолонемные ядрышки встречали в большинстве опухолевых клеток, они содержали по И - 19 гранул серебра. Морфология таких ядрышек сходна с морфологией ядрышек клеток герминативной зоны областей шеек желез, неизмененной слизистой оболочкой желудка. Среднее количество фибриллярных центров на 1 ядро составило 16,94±4,04 и достоверно повышалось по сравнению с контролем (1=2,99; р 0,05).
При умеренно дифференцированных аденокарциномах среднее число гранул серебра достоверно возрастало по сравнению с тем же показателем при высокодифференцированных аденокарциномах и составило в среднем 50,91±14,64 (1=2,23; р 0,05). В ядрах опухолевых клеток отмечали увеличение количества ядрышек, в основном за счет кольцевидных и микроядрышек. Количество ядрышек колебалось от 1 до 12 при модальном значении 10 (рис. 19). Нуклеолонемные ядрышки содержали большое количество округлых или продолговатых мелких фибриллярных центров, расположенных неравномерно, в виде скоплений или в виде "бус на нитке".
В 3 исследованных низкодифференцированных аденокарциномах среднее число гранул серебра возрастало по сравнению с умеренно дифференцированными аденокарциномами (рис. 20) и составило 64,98± 12,33 на 1 ядро (1=0,7; Р 0,05). Среди ядрышек опухолевых клеток преобладали нуклеолонемные ядрышки округлой или неправильной формы с равномерным распределением мелких ФЦ по ядрышку.
Фибриллярные центры ядрышковых организаторов в оценке пролиферативной активности и степени дифференцировки рака желудка
Все опухоли имеют некоторые общие черты строения: состоят из паренхимы и стромы, соотношения которых могут сильно варьировать. Паренхиму опухоли образуют клетки, которые характеризуют данный вид опухоли, ими определяется морфологическая специфика. Строма карциномы образована как соединительной тканью органа, в которой она развилась, так и клетками самой опухоли.
Между паренхимой и стромой опухоли существуют сложные связи, причем особенности паренхимы во многом определяют характер ее стромы. Опухолевые клетки по мере роста индуцируют пролиферацию фибробластов, синтез ими компонентов стромы, межклеточное вещество стромы, или экстрацеллюлярный матрикс. Эта способность в значительной мере определяется их генетическими свойствами, она неодинаково выражена в опухолях разного гистологического строения. Как в строме, так и в окружающей ткани всегда присутствует клеточная воспалительная инфильтрация. В связи с этим представляло интерес проследить соотношение наибольшего длинника (размера) со стороны слизистой оболочки первичной опухоли и фиброза стромы, который мы определяли полуколичественным способом. Выделяли слабый, умеренный и выраженный фиброз стромы. Эти данные представлены в таблице 23.
Как видно из таблицы, нами был отмечен умеренный фиброз стромы, который встретили в 66,4%, слабый фиброз - в 16,2%, выраженный - в 17,4% случаев. Если посмотреть на изменение выраженности склероза, то можно отметить, что по мере увеличения наибольшего длинника (размера) опухоли возросло число больных со слабым с 10% до 23,0% и выраженным фиброзом от 0 до 29,0% соответственно (разница статистически достоверна, 1 составил 2,7 и 3,7 соответственно, р 0,05). В то же время достоверно уменьшилось число больных с умеренным склерозом стромы с 90,0% до 48,0% (1=5,2, р 0,05).
Таким образом, по мере увеличения наибольшего длинника (размера) первичной опухоли со стороны слизистой оболочки, обозначенной дооперационным индексом Т, происходило изменение склероза стромы, которое, по-видимому, отражало изменение паренхиматозно- стромальных соотношений, особенно при увеличении индексов с ТЗ (3,6 - 5,5 см) к Т4 (более 5,6см) и сопровождалось пролиферацией фибробластов и синтезом компонентов стромы.
Поскольку нами отмечены достоверные изменения в состоянии фиброза стромы в зависимости от длинника (размера) опухоли, то представляло интерес рассмотреть и аналогичную зависимость от глубины инвазии опухоли в стенку органа. Эти данные представлены в таблице 24.
Рассматривая изменение степени фиброза стромы (рис. 23), нами получены данные, что процент больных со слабым фиброзом стромы практически не изменялся по мере увеличения глубины инвазии. Частота умеренного фиброза стромы достоверно зависела и уменьшалась с 79,4% при Р1 до 50,9% при Р5 (1=3,0, р 0,05). Наиболее значитель ное снижение зарегистрировано по мере увеличения глубины инвазии с РЗ до Р4, 75,4% и 55,6% соответственно (1=2,8, р 0,05). Обратная зависимость отмечена у больных с выраженным склерозом стромы. По мере углубления инвазии с Р1 до Р5 процент пациентов возрастал с 2,9% до 26,3% (1=3,6, р 0,05). Такая же зависимость отмечена при усилении инфильтрации от РЗ до Р4 с 9,2% до 28,2% (1=3,4, р 0,05).
Таким образом, по мере изменения глубины инвазии в стенку органа уменьшался процент больных с умеренным склерозом стромы опухоли и возрастало число карцином с выраженным фиброзом, в то время как процент пациентов со слабой степенью выраженности данного признака практически не менялся. Указанные изменения, по-видимому, отражают паренхиматозно-стромальные взаимоотношения, происходящие по мере роста опухоли и погружения ее в стенку органа. О значении таких изменений можно говорить после того, когда данные показатели будут соотнесены с выживаемостью больных.
В связи с тем, что, так или иначе, строма опухоли инфильтрирована воспалительными клетками лимфоидного ряда, мы сочли целесообразным рассмотреть зависимость степени инфильтрации лимфоидны- ми клетками от наибольшего длинника (размера) опухоли со стороны слизистой оболочки, которая представлена в таблице 25.
Паренхиматозно-стромальные взаимоотношения в опухоли
Как видно из таблицы, у наибольшего числа больных мы отмечали умеренную воспалительную лимфоидноклеточную инфильтрацию по периферии опухоли, в 61,5%, слабую - в 13,1%, а выраженную в 25,4%, что достоверно чаще, чем у пациентов со слабой инфильтрацией (1=4,1, р 0,05). При наибольшем длиннике (размере) до 1,5 см со стороны слизистой оболочки слабая инфильтрация была не выявлена, в то время как при увеличении длинника (размера) опухоли число больных со слабой инфильтрацией достоверно возрастало до 16,9% при Т4 (1=3,2, р 0,05). Процент больных с умеренной воспалительной инфильтрацией практически не изменялся в зависимости от размера опухоли. В то же время при выраженной воспалительной инфильтрации число больных уменьшалось с 37,2% при Т2 до 18,2% при Т4 (разница статистически достоверна, 1=3,1, р 0,05). Опухоли с наибольшим длинником (размером до 1,5 см, дооперационный индекс Т1) характеризовались только умеренной и выраженной воспалительной инфильтрацией. Карциномы с длинником 1,6 - 3,5 см (индекс Т2) сопровождались достоверным преобладанием выраженной инфильтрации по периферии над слабой, 4,7% и 37,2% соответственно (1=5,7, р 0,05). В то же время при длиннике (размерах) 3,6 - 5,5 см и более 5,6 см, индексах ТЗ и Т4 число больных со слабой и выраженной воспалительной инфильтрацией опухоли было практически одинаковым.
Таким образом, по мере увеличения наибольшего длинника (размеров) первичной опухоли со стороны слизистой оболочки: число больных со слабой воспалительной инфильтрацией возрастало, снижалось количество больных с выраженной воспалительной инфильтрацией, а с умеренной инфильтрацией практически не менялось. По-видимому, эти данные могут быть объяснены как присоединением вторичной инфекции по мере увеличения и изъязвления опухоли, так и изменением напряженности местных иммунных проявлений. Все вышеизложенное позволяет говорить о целесообразности применения индекса Т до операции, основанного на наибольшем длиннике (размере) опухоли со стороны слизистой оболочки, учете выраженности лимфоиднок- леточной воспалительной инфильтрации стромы по периферии первичной опухоли.
Представляло также интерес рассмотреть изменение выраженности лимфоидноклеточной воспалительной инфильтрации в окружающей ткани в зависимости от глубины инвазии карциномы в стенку органа, представленные в таблице 28.
Как видно из данной таблицы, воспалительная лимфоидноклеточ- ная инфильтрация окружающей опухоль ткани имела свои особенности. Как и в предыдущих наблюдениях, самое большое место занимала умеренная инфильтрация, которую встретили в 61,5% случаев, промежуточное положение занимали больные с выраженной инфильтрацией - 25,4%. Меньше всего было пациентов со слабой инфильтрацией - 13,1%. По мере увеличения глубины инвазии опухоли достоверно возрастало число больных со слабой инфильтрацией окружающей ткани (1=3,6, р 0,05) и значимо снижался процент пациентов с выраженной воспалительной инфильтрацией с 47,1% до 8,8% ((=4,1, р 0,05). Кроме этого обращает на себя внимание достоверное снижение процента пациентов с выраженной инфильтрацией с 21,4%
при Р4 до 8,8% при Р5 (1=2,4, р 0,05). Следует отметить, что число больных с умеренной инфильтрацией существенно не изменялось.
Таким образом, по мере роста первичной опухоли, сопровождаемой углублением инвазии, происходило достоверное уменьшение числа пациентов с выраженной воспалительной лимфоидноклеточной инфильтрацией окружающей опухоль ткани и существенное увеличение числа больных со слабой инфильтрацией. Это, по-видимому, может свидетельствовать об изменении «защитных» сил окружающей ткани, отграничивающей рост опухоли по типу реакции отторжения трансплантата. Может быть, в какой-то мере это отражало и состояние макроорганизма. Вероятно, наибольшее клинико-морфологическое значение будет представлять сопоставление воспалительной инфильтрации окружающей опухоль ткани с выживаемостью больных с раком желудка.
Увеличение инвазии в стенку органа характеризовалось изменениями паренхиматозно-стромальных взаимоотношений и так называемого местного клеточного иммунитета. Повышение инфильтра- тивных свойств сопровождалось усилением фиброза стромы, возрастанием числа больных со слабой воспалительной инфильтрацией и уменьшением процента пациентов с умеренной и выраженной воспалительной лимфоидноклеточной инфильтрацией как в самой опухоли, так и в окружающей карциному ткани.
Поскольку паренхиматозно-стромальные взаимоотношения связаны с такими важнейшими морфологическими параметрами, как размер опухоли, глубина инвазии и метастазирование, нам представлялось целесообразным проследить изменения стромы опухоли в зависимости от гистологического строения. Эти данные представлены в таблице 29.
Локализация рака желудка и его клинико-мор- фологические формы
Характеризуют эту форму рака два признака: более или менее выраженная опухолевая инфильтрация стенки и изъязвление опухоли.
Во временной последовательности инфильтрация и изъязвление могут конкурировать: в одних случаях это вторичное изъязвление массивных эндофитных карцином, в других - эндофитный рост опухоли из краев злокачественной язвы. Таким образом, эта форма рака представляет собой позднюю фазу роста опухоли, в которой отчетливо проявляется главный признак злокачественности - инфильтрация. Этот признак определяет как площадь и глубину изъязвлений, так и прорастание опухолью окружающих тканей.
Морфология инфильтративно-язвенного рака в нашем исследовании была необычайно разнообразной и пестрой: то небольшие язвы различной глубины с обширной инфильтрацией окружающей стенки, то огромные изъязвления с бугристым дном и плоскими краями. Чаще же речь идет об округлой или овальной язве с глубоким дном, плотными белесоватыми краями и разрастанием опухоли по периферии язвы на значительном протяжении. Нередко в этих случаях обнаруживали опухолевый вал на одной стороне язвы. Этот вал без резких границ, переходящий на окружающую слизистую оболочку. На разрезе язвы находили белую плотную ткань опухоли, прорастающую все слои стенки, нередко спаивающую желудок с печенью, поджелудочной железой, большим сальником и часто прорастающую в перигаст- ральные лимфатические узлы.
Вокруг опухоли слизистая оболочка была атрофична, ригидна, диффузно инфильтрирована; мышечный слой утолщен, серозный покров нередко усеян узелковыми опухолевыми разрастаниями.
Наиболее частая локализация - малая кривизна, препилорическая и пилорическая части желудка. На нашем материале инфильтративно- язвенный рак чаще локализовался в пилороантральном отделе (21,4%) и на малой кривизне (14,3%). Поражение 2 и 3 областей желудка было обнаружено в 41,4%. Всего данную форму роста рака отметили в 21,4% наблюдений от общего числа (рис. 38).
Диффузный рак мы встретили в 15,0% случаев. Такие опухоли, как правило, росли эндофитно в слизистом, подслизистом и мышечном слоях по ходу соединигельнотканых прослоек. Стенка при этом становилась резко утолщенной, плотной, белесоватой и неподвижной. Слизистая оболочка утрачивала свой обычный рельеф. Поверхность ее неровная, складки неравномерной толщины, между отдельными утолщенными складками видны мелкие язвенные дефекты. Крупные изъязвления встречали исключительно редко. Особенно резко поражался подслизистый слой. Он выглядел на разрезе стенки в виде широкой белесоватой полосы, разграничивающей слизистую и мышечную оболочки. Пучки гладкой мускулатуры желудка, как правило, гипертрофированы и разъединены радиарными белесоватыми прослойками ткани опухоли. Серозная оболочка становилась утолщенной и приобретала рубцовый вид, нередко она, как и желудочные связки, была проращена опухолью. Более чем в половине случаев поражены не только все слои стенки желудка, но и перигастральные лимфатические узлы. Иногда на серозном покрове видны белесоватые тяжи - расширенные забитые раковыми клетками лимфатические сосуды (рис. 39).
Желудок при этой форме рака обычно резко менял свою форму, причем характер деформации зависел как от локализации и степени распространения карциномы, так и от гистологического, чаще скир- розного строения.
Переходные формы роста на нашем материале составили 3,4% случаев. Это были либо эк- зофитные карциномы, которые приобрели на определенном этапе развития выраженный инфильтрирующий характер роста, либо эндофит- ный, но ограниченный небольшой территорией рак с тенденцией к ин- трагастральному росту, либо два и более рака разной формы в одном и том же желудке.
При выделении клинико - морфологических форм рака желудка с учетом характера роста, степени инфильтрации, выраженности вторичных некротически-язвенных изменений необходимо учитывать, что эти признаки не являются стабильными и отражают лишь этап развития новообразования. Поэтому клинико-морфологические формы рака желудка одновременно являются фазами развития, этапами «жизни» карциномы (В.В. Серов, 1970).
В ходе развития опухоли характер роста и инфильтрации, как и степень некротически-язвенных изменений, могут существенно меняться. В связи с этим возможны самые разнообразные варианты перехода одной клинико-морфологической формы рака в другую и существование таких форм карциномы желудка, которые не укладывались в классификации.
Любой рак желудка начинается с роста опухолевых клеток в толще слизистой оболочки. Это начальный неинвазивный рак.
Преобладание экзофитного экспансивного роста определяет последовательное развитие полипозных, блюдцеобразных форм рака с выходом в поздних стадиях в язвенно-инфильтративные формы, когда экзофитный рост уступал эндофитному инфильтрирующему. Некротически-язвенные изменения могут возникать в период начального неинвазивного роста рака. Раннее изъязвление раковой бляшки создает в этих случаях самостоятельную клинико-анатомическую форму рака - первично-язвенную карциному желудка.
