Введение к работе
Актуальность темы. Острый послеоперационный панкреатит (ОПП) - относится к одним из наиболее опасных и часто встречающихся осложнений после операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства [Полушин Ю.С. и соавт., 2003; Сафаров А.Н., 2006; Савельев В.С., 2008; Степанюк И.В., 2009]. Число больных с данной патологией неуклонно растет особенно после вмешательств на желудке, выполняемых по поводу рака. По данным некоторых авторов частота ОПП у этой категории больных в среднем составляет 4-30% [Воздвиженский М.О. и соавт., 2000; Винниченко А.В. и соавт., 2000; Черноусов А.Ф. и соавт., 2004; Daniele M. Et al, 2006].
В настоящее время является общепризнанным, что расширенные и расширенно-комбинированные операции при раке желудка с лимфоаденэктомией (ЛАЭ) не меньше, чем в объеме D2, являются непременным условием радикальности, заметно повышающим 5–летнюю выживаемость [Чиссов В.И. и соавт., 1999; Давыдов М.И. и соавт., 2001; Maryuama M. Et al, 1997; Maehara Y. Et al, 1996; Daniele M. Et al, 2006]. Основными аргументами, ставящими под сомнение безопасность и возможность широкого применения ЛАЭ, принципиальные её противники считают значительное (по разным данным, до 30-40%) повышение частоты ранних послеоперационных осложнений, увеличение продолжительности операции и рост послеоперационной летальности. Так, частота возникновения послеоперационного панкреатита после расширенной (D2-D3) ЛАЭ увеличивается в 2 раза, в сравнении с результатами операции по стандартной методике (D1). Это объясняют тем, что более агрессивная оперативная техника, используемая при выполнении радикальной ЛАЭ, закономерно приводит к нарушению кровотока железы [Воздвиженский М.О. и соавт., 2000]. Однако другие хирурги-гастроэнтерологи считают, что частота развития послеоперационного панкреатита не зависит от количества удаляемых локорегиональных лимфоузлов [Черноусов А.Ф. и соавт., 2004; Лазарев А.Ф. и соавт., 2006; Daniele M. Et al, 2006].
В настоящее время не разработаны вопросы оценки вероятности развития ОПП, не существует четких рекомендаций по методике проведения профилактики панкреатита в интраоперационном периоде, исходя из степени выраженности тех или иных прогностических факторов риска. Причем в качестве специфической профилактики предлагается использовать различные лекарственные препараты без учета патогенетических факторов [Шевченко Ю.Л., 2009]. Экономические затраты на профилактику ОПП не всегда оправдывают возлагаемые на нее надежды [Иванов Ю.В., 2005; Шабанов В.В., 2007].
В настоящих условиях диагностика ОПП трудна и неоднозначна, так как специфические клинические либо лабораторные маркеры развития осложнения отсутствуют или малодоступны [Костюченко А.Л. и соавт., 2000; Томащук И.П. и соавт, 2002; Hollender L.F. et al., 1983]. С одной стороны это связано с тем, что осложнение развивается на фоне клинических симптомов послеоперационного периода и сглаживается проводимой терапией, включающей обезболивающие средства. С другой – у 25-30% больных тяжесть состояния расценивается как проявление другого осложнения основной операции (пневмонии, послеоперационной кровопотери, пареза кишечника) [Степанюк И.В., 2009].
Отсутствие профилактики в группах риска и несвоевременно начатая терапия могут привести к развитию тяжелого ОПП, который у 40-50% больных приводит к летальному исходу, а в остальных случаях к увеличению сроков госпитализации, ухудшению качества жизни. В связи с этим проблема ОПП остается весьма актуальной [Кузнецов Н.А., 2004; Родоман Г.В. и соавт., 2004; Татауров А.В., 2008; Савельев В.С. и др., 2008; Зубрицкий В.Ф., 2010].
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения больных острым послеоперационным панкреатитом после радикальных операций по поводу рака желудка путем совершенствования методов прогнозирования, профилактики и его ранней диагностики.
Задачи исследования.
1. Изучить осложнения после операций по поводу рака желудка и установить частоту развития острого панкреатита
2. Оценить факторы риска развития ОПП после операции по поводу рака желудка с лимфаденэктомией
3.Определить сравнительную информативность различных методов диагностики ОПП, в том числе содержание трипсиногена мочи.
4.Определить характер течения ОПП в зависимости от схемы его профилактики
5.Провести клинико-экономический анализ «стоимость- эффективность» разных методов медикаментозной профилактики ОПП и на этой основе разработать оптимальную схему.
Научная новизна.
Установлено, что ОПП является самым частым и одним из наиболее опасных осложнений после радикальных операций по поводу рака желудка. Впервые комплексно с использованием многофакторного анализа на большом числе клинических наблюдений были определены и изучены и ранжированы различные факторы риска развития ОПП, оказывающие воздействие в дооперационном периоде, в течение операции, а также после её завершения. Была определена частота развития ОПП в зависимости от объема ЛА у больных, оперированных по поводу рака желудка. Установлена надежность различных методов медикаментозной профилактики ОПП. Изучена сравнительная информативность различных методов диагностики ОПП, в том числе диагностические возможности определения трипсиногена в моче.
Практическая значимость работы.
В результате данной научно-исследовательской работы выявлены прогностически значимые факторы риска послеоперационного панкреатита: возраст пациента более 75 лет, высокий анестезиологический риск (ASA 4), сопутствующие заболевания – сахарный диабет, гипоальбуминемия и повышение креатинина крови более 1,5 мг/дл, предоперационная инфузионнная терапия, глубина инвазии опухоли (Т4), длительность операции больше трех часов, комбинированные вмешательства (спленэктомия, резекция поджелудочной железы), объем операции (гастрэктомия), объем ЛА - Д3, интраоперационная кровопотеря более 500 мл, опыт хирурга (менее 15 операций по поводу рака желудка в год).
Определена информативность экспресс-диагностики трипсиногена – 2 с помощью теста Актим-панкреатис. Подтверждена необходимость сочетания нескольких методов диагностики ОПП для увеличения достоверности выявленного осложнения.
Разработана оптимальная схема медикаментозной профилактики ОПП препаратами группы соматостатина, которые достоверно снижают частоту развития послеоперационного панкреатита и нивелируют тяжесть течения этого осложнения. Экономичность предложенной схемы профилактики подтверждена клинико-экономическим анализом «стоимость-эффективность».
Установлен патоморфоз клиники ОПП в зависимости от способа его профилактики: при назначении препаратов соматостатина отмечается снижение частоты развития тяжелых форм ОПП.
Основные положения, выносимые на защиту.
Анализ ближающего послеоперационного периода больных, оперированных по поводу рака желудка с ЛАЭ позволил сформулировать ряд положений выносимых на защиту.
1. ОПП - самое частое (15.5%) осложнение после операций по поводу рака желудка и явился основной причиной смерти у 36.4% умерших после операции.
2. Риск развития ОПП увеличивают такие факторы как: возраст пациентов более 75 лет, сопутствующие заболевания - сахарный диабет, гипоальбуминемия (менее 3.0г\дл) и повышение креатинина крови (более 1,5 мг/дл), высокий анестезиологический риск (ASA 4), длительная (10-14 дней) предоперационная инфузионнная терапия у больных с тяжелыми нутритивными нарушениями, глубина инвазии опухоли желудка (Т4), объем операции (гастрэктомия), комбинированные вмешательства (спленэктомия, резекция поджелудочной железы), длительность операции (больше трех часов), интраоперационная кровопотеря (более 500 мл), объем ЛА (Д3), опыт хирурга (менее 15 операций по поводу рака желудка в год).
3. Определение трипсиногена -2 в моче с помощью экспресс – теста Актим–Панкреатис является самым высокочувствительным скрининговым методом ранней лабораторной диагностики ОПП. Среди инструментальных методов - наиболее информативен метод компьютерной томографии органов брюшной полости.
4. Клиническое течение ОПП у пациентов после профилактики пролонгированным или непролонгированным препаратом группы соматостатина характеризуется более легкой степенью клинических проявлений и быстрым купированием симптомов на фоне лечения. Применение октреотида-депо сопряжено с минимальным значением расчетного показателя «затраты-эффективность» (СЕА), что свидетельствует о высоком экономическом эффекте его использования.
Внедрение. Предложенные методы ранней диагностики и схемы профилактики послеоперационного панкреатита у больных после операций по поводу рака желудка с ЛАЭ внедрены и используются в клинической практике хирургических отделений университетской клинической больницы №1 первого МГМУ им И.М. Сеченова.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации доложены:
- На 15 Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва,12-14 октября 2009г).
- На 16 Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва,11-13 октября 2010г).
- На конференции Российского общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 3-5 ноября 2010г).
- На XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 25-27 мая 2011г).
- На совместном заседании кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета и клиники факультетской хирургии им. Н.Н.Бурденко Первого Московского Медицинского Университета 14 июня 2011г.
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализа и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 в центральной медицинской печати.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, она включает 36 таблиц и 6 рисунков. Работа состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В библиографию включены 155 отечественных и 110 зарубежных литературных источников.
![Прогноз и профилактика послеоперационных осложнений в хирургии желчнокаменной болезни при использовании различных технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4499/185594.png "Прогноз и профилактика послеоперационных осложнений в хирургии желчнокаменной болезни при использовании различных технологий [Электронный ресурс] Беляев Анатолий Леонидович")
