Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение больных с патологией органов брюшной полости по-прежнему требует хирургических вмешательств, что обусловливает возможность формирования послеоперационных вентральных грыж (ПВГ). Даже после выполнения операций с помощью эндовидсо-хирургической техники не исключается развитие ПВГ (N.Kadar et al., 1993; D.Heath, C.Morran, 1994; W.J.PIaus, 1993; P.M.Yuen, 1995). Послеоперационные грыжи передней брюшной стенки чаще всего (до 60%) констатируются у пациентов в возрасте от 31 до 50 лет (П.В.Шевченко, 1989; N.A.Shaikh, N.M.Shaikh, 1994). Данное обстоятельство свидетельствует о большом социальном и военно-медицинском значении проблемы лечения больных послеоперационными грыжами.
Устранение ПВГ не всегда приводит к положительным результатам. Рецидивы ПВГ составляют 10 - 50% от всех случаев устранения ПВГ (С.Л.Боропков, 1989; А.А.Кузин и соавт., 1992; А.Х.Орфаниди, 1992; P.L.Colombo et al., 1992). Причины негативных последствий хирургического лечения послеоперационной вентральной грыжи неоднозначны. Особое внимание привлекают гнойно-воспалительные осложнения устранения ПВГ. Они часто определяют и другие негативные последствия оперативного лечения больных данной группы (Б.Л.Еляшсвич, Р.М.Рамазанов, 1987; С.С.Слесаренко и соавт., 1994).
Вопросы, касающиеся этиологии, патогенеза, лечения и профилактики послеоперационных вентральных грыж неоднократно обсуждались в литературе и на научных форумах. Вместе с тем, данные о возможностях прогноза, предупреждения и лечения негативных последствий хирургического устранения этого заболевания остаются противоречивыми. Поэтому изучение вопросов прогнозирования, особенностей диагностики и профилактики гнойно-воспалительных осложнений при хирургическом лечении больных послеоперационной вентральной грыжей является актуальной темой научных медицинских исследований.
Цель работы. Определить факторы риска, особенности клинической картины, возможности прогноза и профилактики гнойных осложнений при лечении послеоперационных вентральных грыж.
Задачи исследования.
Изучить результаты хирургического лечения больных послеоперационной вентральной грыжей.
Проанализировать структуру негативных последствий при устранении ПВГ и определить в ней удельный вес гнойно-воспалительных осложнений.
Выявить и оценить в количественном выражении критерии прогноза
гнойно-воспалительных осложнений хирургического лечения ПВГ.
Разработать математические системы моделирования течения раннего послеоперационного периода и прогноза гнойно-воспалительных осложнений при хирургическом лечении ПВГ.
Уточнить основные пути профилактики и лечения негативных последствий хирургического лечения ПВГ.
Научная новизна.
В результате ретроспективных исследований уточнены и впервые количественно оценены критерии прогноза гнойно-воспалительных осложнений в операционной рапс при устранении ПВГ. Установлено, что при прогнозе могут быть использованы 18 параметров, среди которых 14 учитываются до операции и 4 - во время вмешательства. В работе показано, что прогноз развития гнойно-воспалительных осложнений необходимо осуществлять как па основании дооперациопных критериев, так и с учетом интраопе-рационных данных.
Впервые приводятся данные о результатах исследования ряда субклинических параметров, отражающих патофизиологические изменения, отмечаемые у больных после устранения ПВГ. Установлено, что показатели глутатиопа и апонтоза клегок крови являются маркерами общей реакции организма на оперативное вмешательство.
Впервые проспективно произведена оценка результатов устранения ПВГ с учетом математического прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений. Установлено, что математическая система прогноза себя оправдывает. Если при лечении больных без учета результатов прогноза гнойно-воспалительные осложнения отмечены в 8,6% случаев, то прогнозирование на основании математической модели и своевременная целенаправленная профилактика позволяют снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений до 5,2%.
Практическая значимость работы.
Уточнены особенности клинической картины ПВГ. Эти особенности, выявляемые до хирургического лечения, могут предрасполагать к развитию нагноения операционной раны.
В ходе исследования проведена апробация прибора Биомстр ПД - 02, позволяющего определять функциональное состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем и оценивать резервы организма.
Создана и апробирована компьютерная программа прогноза гнойно-воспалительных, осложнений в операционной ране при устранении ПВГ. С помощью этой программы с вероятностью 95% можно предсказать развитие гиойно-воспатителыюго процесса до хирургического вмешательства и существенно уточнить прогноз, используя интраоперационные данные. Программа проста в употреблении, истребует навыков программиста.
Разработаны рекомендации по профилактике нагноений операционной
рапы с учетом данных математического прогнозирования: отказ от оперативного лечения без подготовки в случае высокого риска развития нагноения; проведение операции на фоне антибиотикотерапии, назначаемой как до вмешательства, так и во время и после него при уточнении прогноза в ходе операции.
Предложен алгоритм обследования и лечения больных ПВГ с использованием современных технологий. Согласно этому алгоритму, у больных ПВГ необходимо прогнозировать гнойно-воспалительные осложнения в ране как до операции, так и во время нее; осуществлять предоперационную подготовку (лечение сопутствующей патологии, диетотерапию для снижения массы тела у тучных больных, тренировку с повышением внутрибрюш-ного давления и др.); проводить профилактику нагноения операционной раны.
Положения, выносимые на защиту.
-
При обследовании больных ПВГ необходимо прогнозировать течение и исходы послеоперационного периода с целью своевременного применения адекватных мер профилактики возможных осложнений. Прогноз не может осуществляться на основании отдельных параметров. Только при комплексном учете критериев с помощью математического моделирования возможно высоковероятностное прогнозирование течения раннего послеоперационного периода при хирургическом лечении ПВГ. Компьютерное моделирование целесообразно осуществлять с помощью специальных программ, разработанных па основе клинического опыта лечения больных ПВГ. Прогностические факторы включают в себя доступные клинические параметры, которые можно подучить в ходе обследопания и лечения больных ПВГ.
-
Для профилактики развития гнойно-воспалительных осложнений при устранении ПВГ целесообразно: до операции - амбулаторно или стационарно осуществлять предоперационную подготовку больных в случае неблагоприятного прогноза; после окончания курса предоперационной подготовки прогноз повторяется; во время операции -прогноз гнойно-воспалительных осложнений уточняется с учетом особенностей выполнения вмешательства. При высоком риске нагноения антибиотикотерапия должна начинаться до операции и продолжаться в ходе нее, при этом необходимо использоаать все возможные средства профилактики гнойно-воспалительных осложнений и проявлять настороженность на предмет развития нагноения у этой категории больных.
-
Лечение больных ПВГ целесообразно осуществлять в стационарах, где имеются условия для всестороннего обследования больных до операции и в раннем послеоперационном периоде, что позволяет прогнозировать и своевременно устранять негативные последствия хирургического лечения ПВГ.
гх.%ьч
Апробация и реализация результатов работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях: "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (СПб, 1997); военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов (СПб, 1997); "Гнойные заболевания и инфекционные осложнения в хирургии" (СПб, 1997); "Актуальные проблемы гнойно-септических инфекций в догоспитальном звене медицинской службы Вооруженных Сил" (СПб, 1997); симпозиуме "Современные аспекты хирургической эндокринологии" (Саранск, 1997); XXXIII Международном конгрессе физиологических наук (СПб, 1997); научной конференции "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины" (М., 1998).
Основные положения диссертации используются в практической деятельности клиники абдоминальной хирургии, хирургических отделений областной клинической больницм (г. Санкт-Петербург), 442 окружного поенного госпиталя, больницы объединения «Кировский завод». Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре абдоминальной хирургии.
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена па 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических .рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа содержит 43 таблицы, 12 рисунков. Указатель литературы включает 89 отечественных и 87 иностранных источников.
![Прогноз и профилактика послеоперационных осложнений в хирургии желчнокаменной болезни при использовании различных технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4499/185594.png "Прогноз и профилактика послеоперационных осложнений в хирургии желчнокаменной болезни при использовании различных технологий [Электронный ресурс] Беляев Анатолий Леонидович")