Введение к работе
Актуальность проблемы
Как свидетельствуют клинические наблюдения, возрастающая частота (от 1% до 15 %) послеоперационных вентральных грыж (ПВГ) связана с целым рядом причин: увеличением количества и расширением объёма операций на органах брюшной полости, тяжестью первичной и повторных операций, течением послеоперационного периода в особенности у лиц пожилого и старческого возраста при отягощении сопутствующими заболеваниями (ТоскинК.Д., Жебровский В.В., 1990; J.L. Grolleau, P. Micheau, 1999).
Послеоперационный вентральные грыжи отличаются морфо-функциональными изменениями местного и системного характера.
Частота рецидивов после герниопластики, по данным многих авторов, сотавляет от 5% до 60% (Пушкин С.Ю., 1999; Mitter-mairR.P., 2002). Высокий процент рецидивов обусловлен, как техническими трудностями, так и необоснованностью применения некоторых традиционных методов герниопластики (Тимошин А.Д., 2003; Carson М.А. et al, 1995).
Укрепление грыжевого дефекта синтетическими имплантами ненатяжными методами способствует уменьшению частоты рецидивов грыж до 6,0% - 15% (Егиев В.Н. и соавт., 2000; Белоко-нев В.И. и соавт., 2008; Рокоту Н. et al., 2008).
Остается высоким уровень местных и общих послеоперационных осложнений (20,9%) - 49,2%), из которых наибольшую опасность для жизни пациентов представляет «abdominal compartment syndrome» (Савельев B.C., 1999; Яковлев В.Б., Яковлева М.В., 2000; Ягудин М.К., 2005; I.E.Gecim et all., 1996; D.R.Flum et all., 2003).
Среди осложнений хирургического лечения ПВГ, особенно, настораживает возникновение тромбозов и эмболии. Частота тромбоза глубоких вен нижних конечностей в хирургической практике составляет, в среднем, 10% - 40% (Geerts W., 2001). При ПВГ наблюдается поражение проксимальных отделов глубоких вен, с возможным развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) (Anderson F., 1991).
Кроме того, использование медикаментозной антикоагулянтной терапии не всегда оказывается эффективным способом профилактики венозных тромбозов и ТЭЛА, особенно у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами.
Вместе с тем, операции по поводу ПВГ значительно повышают риск развития венозного тромбоза и ТЭЛА. Этот вопрос практически не освещен в литературе и явился предметом изучения в процессе хирургического лечения больных с большими ПВГ (Савельев B.C. и соавт., 2001; Кириенко А.И., 2005).
По мимо этого, не находит отражения вопрос о причинно-следственной связи частоты венозных тромботических осложнений при больших послеоперационных вентральных грыжах, связанных с различными методами пластики апоневроза.
Цель работы
Улучшить результаты хирургического лечения больных с большими послеоперационными вентральными грыжами на основе внедрения ненатяжной пластики апоневроза передней брюшной стенки и снижения риска тромботических осложнений, связанных с нарушением венозной гемодинамики нижних конечностей. Задачи исследования
-
Изучить частоту возникновения венозных тромботических осложнений у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами при различных способах пластики апоневроза.
-
Исследовать состояние венозной гемодинамики нижних конечностей у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами.
-
Оценить состояние внутрибрюшного давления до и после хирургического лечения больших послеоперационных вентральных грыж натяжным и ненатяжным способом пластики апоневроза.
-
Исследовать влияние натяжной и ненатяжной пластики дефекта апоневроза передней брюшной стенки на состояние венозного кровотока в нижних конечностях.
Научная новизна Установлено, что нарушение функции брюшно-кавальной помпы у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами является одной из причин высокой частоты варикозной болезни и тромботических осложнений (32%). Доказано замедление скорости кровотока в венах нижних конечностей у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами.
Установлено повышение внутрибрюшного давления с расширением диаметра общей бедренной вены после натяжной пластики апоневроза передней брюшной стенки и отсутствие его значительных изменений при ненатяжной пластики.
Практическая значимость исследования
Изучено влияние различных способов пластики апоневроза передней брюшной стенки на частоту ТЭЛА. Обоснованы преимущества ненатяжной пластики апоневроза в предупреждении развития тромбоэмболических осложнений.
Установлена необходимость физической и медикаментозной профилактики тромботических осложнений. Определены показания к её применению.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У больных с большими послеоперационными вентральными грыжами имеется патологическое изменение флебогемодинами и замедление скорости венозного кровотока в нижних конечностях, обусловленное разрушением каркаса передней брюшной стенки, снижением подвижности купола диафрагмы и как следствие этого нарушением функции брюшно-кавальной помпы.
-
Применение натяжной пластики апоневроза при хирургическом лечении больших послеоперационных вентральных грыж, особенно в случаях сочетания с энтеролизом или резекцией кишки, обуславливает повышение внутрибрюшного давления и увеличивает риск развития тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде.
-
Применение ненатяжных пластик апоневроза позволяет избежать редукции брюшной полости, значительного повышения внутрибрюшного давления и уменьшить частоту тромботических осложнений и ТЭЛА в послеоперационном периоде.
Внедрение результатов исследования в практику Основные положения диссертации внедрены в Краевом гастроэнтерологическом центре на базе ГУЗ Алтайская краевая клиническая больница, на базе хирургического отделения №1 ГУЗ Городская больница №1, а также в преподавании студентам, интернам и хирургам, проходящим повышение квалификации в клинике госпитальной хирургии ГОУ ВПО АГМУ Росздрава.
Апробация работы Основные положения диссертации изложены на: научно-практической конференции хирургов (Барнаул, 2006); выездном
пленуме общества эндоскопических хирургов России, посвященном 50-летию кафедры общей хирургии Алтайского государственного университета, (Барнаул, 2006);
IX конференции молодых учёных «Молодёжь - Барнаулу», (Барнаул, 2007); заседании Алтайского краевого научного общества хирургов (Барнаул, 2007); III международном хирургическом конгрессе (Москва, 2008); международной конференции хирургов (Калининград, 2008); межкафедральном заседании кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии и факультетской хирургии с курсом хирургии ФПК и ППС им. И.И. Неймарка Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ. Из них одна в рецензируемом журнале, рекомендованном высшей аттестационной комиссией.
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырёх глав, включающих обзор литературы, клиническую характеристику больных и методов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 201 источник.Иллюстрирована 26 рисунками и 18 таблицами.
