Введение к работе
Актуальность. Увеличение количества оперативных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства сопровождается значительным ростом числа больных с послеоперационными грыжами.
Частота возникновения послеоперационных грыж после вмешательств, выполняемых из срединного лапаротомного доступа, составляет 5-14% (Егиев В.Н., 2002; Жебровский В.В., 2005; Pailler J.L., 1999), а после вмешательств из боковых доступов - до 49% (Белоконев В.И. и соавт., 2002; Бре-хов Е.И. и соавт., 2009; Ferhi К., 2005). Учитывая большое количество вмешательств, выполняемых из люмботомического доступа, особую актуальность приобретает профилактика послеоперационных боковых грыж.
Одним из способов профилактики послеоперационных грыж является использование сетчатых эндопротезов при первичном закрытии раны брюшной стенки (Гогия Б.Ш. и соавт., 2007; Brandt СР., 1995; Janes А., 2004). Однако возможность использования данной технологии после люмботомии по ряду вопросов является недостаточно обоснованной.
Так, после операций на органах забрюшинного пространства, особенно на органах мочевыделительной системы, герметичность мочевыводящих путей может быть не всегда достаточна. В результате этого нередко имеют место мочевые затеки в тканях заднебокового отдела брюшной стенки, что ставит под сомнение возможность имплантации в такую рану сетчатого эндопротеза. Еще большие опасения может вызвать превентивная пластика в результате контакта эндопротеза с инфицированной мочой. Литературных данных о последствиях контакта имплантированного эндопротеза с инфицированной и неинфициро-ванной мочой нам встретить не удалось. Существующие способы прогнозирования образования послеоперационных грыж недостаточно эффективны, т.к. основаны на выявлении факторов риска образования грыжи под влиянием человеческого фактора. Кроме этого, не определены критерии анатомо-функциональной недостаточности боковых стенок живота и не разработаны показания к их превентивному эндопротезированию и его технология.
Оперативное лечение боковых послеоперационных грыж остается открытой проблемой. Число рецидивов заболевания остается высоким и развивается у 69% больных при пластике местными тканями, а при использовании сетчатых эндопротезов - у 1,5% больных (Егиев В.Н., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Брехов Е.И. и соавт., 2008; Heniford В.Т. et al., 2000).
В свете вышеизложенного очевидна актуальность проблемы и необходимость дальнейших исследований в этой области.
Цель исследования Улучшить результаты профилактики и лечения послеоперационных грыж боковых стенок живота при применении полипропиленового эндопротеза «Эс-фил».
Задачи исследования
Экспериментально изучить реакцию тканей при имплантации полипропиленового эндопротеза в контакте с неинфицированной мочой.
Изучить течение раневого процесса при имплантации эндопротеза в контакте с инфицированной мочой.
Выявить частоту образования послеоперационных боковых грыж и релаксаций у больных после люмботомий.
Разработать критерии анатомо-функциопалыюй недостаточности боковых стенок живота для определения показаний к превентивному эндопротезиро-ванию.
Разработать способ прогнозирования образования послеоперационных грыж с использованием математического аппарата нечеткой логики и теории распознавания образов.
Разработать технологию превентивного эпдопротезирования боковых стенок живота и изучить отдаленные результаты и качество жизни у больных после эпдопротезирования боковых стенок живота.
Научная новизна
Впервые изучена тканевая реакция и обоснована возможность применения полипропиленового сетчатого эндопротеза для пластики брюшной стенки в условиях контакта со стерильной и инфицированной мочой.
Представлены клинико-ультразвуковые параметры двух степеней анато-мо-функциональной недостаточности боковой стенки живота.
На основании математического аппарата нечеткой логики и теории распознавания образов разработан способ прогнозирования образования послеоперационных грыж брюшной стенки (патент РФ № 2370216 от 20.10.2009).
Разработана и патогенетически обоснована оригинальная технология превентивного эндопротезирования боковых стенок живота.
Проведена оценка и установлено позитивное влияние эндопротезирования боковых стенок живота на качество жизни больных.
Практическая значимость работы
У пациентов с выраженной слабостью боковой стенки живота превентивное эндопротезирование во время выполнения операций из боковых и пояснич-но-боковых доступов предотвращает развитие послеоперационных вентральных грыж.
Применение синтетических эндопротезов позволяет снизить количество осложнений и улучшить результаты лечения боковых послеоперационных грыж.
Эндопротезирование брюшной стенки позволяет предупредить прогрес-сирование анатомо-функциопальной недостаточности боковых стенок живота и улучшить качество жизни пациентов.
Положения, выносимые на зашиту
Полипропиленовый эндопротез «Эсфил» может имплантироваться в брюшную стенку в условиях контакта со стерильной и инфицированной мочой.
При предоперационном обследовании больных с заболеваниями органов за-брюшинного пространства необходимо определять анатомо-функционалыюе состояние боковых стенок живота.
При тяжелой анатомо-функциональной недостаточности боковой стенки жи-
вота в сочетании с коэффициентом уверенности свыше 40, рассчитанным по способу прогнозирования образования послеоперационных вентральных грыж, необходимо проводить ее превентивное эндопротезирование.
4. Имплантация протеза позволяет предупредить прогрессирование анатомо-
функциональной недостаточности боковых стенок живота и улучшить каче
ство жизни пациентов.
Реализация полученных результатов. Полученные данные использованы в научно-исследовательской работе и учебном процессе на кафедрах общей хирургии и оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Полученные результаты внедрены в практику хирургических отделений МУЗ ГКБ СМП г. Курска.
Структура и объем диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 130 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 145 отечественных и 67 иностранных источ-
ников. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 45 рисунками, включающими диаграммы, графики, макро- и микрофотографии.
Апробация работы. Материалы исследования доложены и представлены в материалах третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы "Здоровье населения России"» (Москва, 2007), конференции молодых ученых КГМУ (Курск, 2008), научной конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней № 1 (Курск, 2009), III Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией им. Н.Н. Бурденко и Курским государственным медицинским университетом (Воронеж, 2009), VI Всероссийской конференции общих хирургов (Тверь, 2010), VII Всероссийской конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2010), на заседаниях научно-практического общества хирургов Курской области (Курск, 2009).
