Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Профилактика и лечение вентральных грыж с использованием полимерных материалов 11
1.1. Современные подходы к профилактике послеоперационных вентральных грыж 11
1.2. Тканевая реакция на эндопротезы 13
1.3. Преимущества и недостатки полимерных материалов. Способы пластики передней брюшной стенки 18
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Материалы и методы экспериментального исследования 30
2.2. Материалы и методы клинического исследования 34
Глава 3 Результаты собственных исследований 50
3.1. Результаты экспериментального исследования 50
3.1.1. Имплантация эндопротеза «Эсфил» в асептических условиях 50
3.1.2. Разработка модели пластики брюшной стенки полипропиленовым эндопротезом «Эсфил» в инфицированных условиях 52
3.1.3. Аутопластическое закрытие дефекта брюшной стенки в инфицированных условиях 54
3.1.4. Пластика брюшной стенки полипропиленовым эндопротезом «Эсфил» в инфицированных условиях 57
3.2. Клинико-ультразвуковая характеристика передней брюшной стенки у пациентов с заболеваниями органов брюшной полости 61
3.2.1. Нормальное анатомо-функциональное строение передней брюшной стенки 61
3.2.2. Анатомо-функциональная недостаточность передней брюшной стенки 1 степени 63
3.2.3. Анатомо-функциональная недостаточность передней брюшной стенки 2 степени 65
3.3. Клинико-ультразвуковая характеристика передней брюшной стенки у пациентов с вентральными грыжами 67
3.3.1 Клинико-ультразвуковая характеристика передней брюшной стенки у больных с неущемленными грыжами 67
3.3.2. Клинико-ультразвуковая характеристика передней брюшной стенки у больных с ущемленными грыжами (контрольная и исследуемая группа) 71
Глава 4. Технология эндопротезирования брюшной стенки и результаты лечения больных 76
4.1. Технология лечения больных 76
4.1.1. Технология эндопротезирования брюшной стенки у пациентов группы профилактики 76
4.1.2. Технология лечения пациентов с неущемленными вентральными грыжами (группа сравнения) 82
4.1.3. Технология лечения пациентов контрольной группы 85
4.1.4. Технология лечения пациентов исследуемой группы 86
4.2. Результаты лечения больных 92
4.2.1. Результаты лечения больных с профилактическим эндопроте-зированием брюшной стенки 93
4.2.2. Результаты лечения больных группы сравнения 94
4.2.3. Результаты лечения больных контрольной группы 96
4.2.4. Результаты лечения больных исследуемой группы 97
Заключение 100
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Список литературы 118
- Тканевая реакция на эндопротезы
- Пластика брюшной стенки полипропиленовым эндопротезом «Эсфил» в инфицированных условиях
- Клинико-ультразвуковая характеристика передней брюшной стенки у больных с ущемленными грыжами (контрольная и исследуемая группа)
- Технология лечения пациентов исследуемой группы
Введение к работе
Актуальность. Учитывая неуклонный рост абдоминальных вмешательств, особую актуальность приобретает профилактика послеоперационных вентральных грыж (Милонов О.Б. и соавт., 1990; Жебровский В.В., 1996; Alte-meier А., 1991).
В настоящее время существует ряд направлений профилактики послеоперационных вентральных грыж. Первым и основным является профилактика и лечение раневых осложнений раннего послеоперационного периода (Булы-нинИ.И., 1968; Тоскин К.Д. и соавт., 1990, Toy F.K., 1998), вторым - способы индукции процессов репарации в операционной ране путем введения фибриногена и криопреципитата (Мясников А.Д. и соавт., 2000; Колесников С.А. и соавт., 2001).
Третье направление заключается в модификации имеющихся способов пластики брюшной стенки местными тканями путем применения различных технических приемов: создание дубликатуры (Тоскин К.Д. и соавт., 1982), наложение восьмиобразных (Савельев B.C. и соавт., 1976), ретенционных швов (Hubard U. и соавт., 1972; Herrera R. и соавт., 1978).
Однако представленная система профилактики послеоперационных грыж остается малоэффективной, так как не учитывается одна из основных причин их возникновения - изменение передней брюшной стенки вследствие дряблости, атрофии мышц и дегенеративных процессов в апоневротических структурах. Имеющаяся дооперационная анатомо-функциональная недостаточность передней брюшной стенки еще больше усугубляется после выполнения операции на органах брюшной полости.
С нашей точки зрения, перспективным направлением профилактики послеоперационных вентральных грыж является превентивное эндопротезирова-ние у пациентов, имеющих выраженную слабость брюшной стенки. Однако не определены критерии анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки и не разработаны показания к превентивному эндопротезиро-ванию.
Оперативное лечение больших и гигантских грыж остается открытой проблемой. Число рецидивов заболевания наблюдается у 10-51% оперированных больных при использовании так называемых натяжных способов пластики брюшной стенки местными тканями (Дерюгина М.С., 1975; Егиев В.Н. и соавт., 2002; Heniford В.Т. et al., 2000; Pailler J.L. et al., 1999).
В этой связи представляется перспективным направление, развившееся за последние 10 лет и получившее назва^иалсые^шужишя. мміщшв герниопласти-
рогі йхц-йоналШяТ библиотека
ки» (Тимошин А.Д. и соавт., 2003). Оно напрямую связано с развитием химии высокомолекулярных технологий и созданием трансплантатов для герниопла-стики, обладающих высокой прочностью (Адамян А.А., 2003; Жуковский В.А., 2003).
Устранение вентральных грыж с использованием синтетических эксплантатов в плановой хирургии находит все большее распространение в связи с относительной простотой и надежностью метода.
Вместе с тем остаются нерешенными вопросы тканевой реакции в ответ на имплантацию эндопротеза в инфицированных условиях, не обоснована возможность и условия эндопротезирования при ущемленных грыжах.
В свете вышеизложенного очевидна актуальность проблемы и необходимость дальнейших исследований в этой области.
Цель исследования
Предупредить возникновение и улучшить результаты лечения грыж передней брюшной стенки путем имплантации отечественного полипропиленового эндопротеза «Эсфил».
Задачи исследования
-
В эксперименте обосновать возможность имплантации сетчатого полипропиленового протеза в брюшную стенку в инфицированных условиях.
-
Определить клинико-ультразвуковые критерии степени анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки.
-
Разработать шкалу количественной характеристики факторов риска развития послеоперационных грыж и на этой основе определить показания к превентивному эндопротезированию брюшной стенки при операциях на органах брюшной полости.
-
Представить клинико-ультразвуковую характеристику передней брюшной стенки у пациентов с вентральными грыжами.
-
Усовершенствовать технологию протезирования брюшной стенки у больных с большими и гигантскими ущемленными грыжами.
-
Изучить отдаленные результаты и оценить «качество жизни» больных после эндопротезирования брюшной стенки.
Научная новизна
1. Впервые обоснована возможность применения полипропиленового сетчатого эндопротеза для пластики брюшной стенки в инфицированных условиях.
-
Представлены клинико-ультразвуковые параметры анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки.
-
Разработаны шкала количественной характеристики факторов риска развития послеоперационных вентральных грыж, позволяющая определять показания для превентивного эндопротезирования при операциях на органах брюшной полости (положительное решение ФИПС на выдачу патента по заявке № 2004118184) и оригинальная технология превентивного эндопротезирования (рацпредложение № 1603-04).
-
Определены показания и разработана технология протезирования брюшной стенки у больных с ущемленными грыжами (рацпредложение № 1629-04).
-
Проведена оценка «качества жизни» больных после эндопротезирования брюшной стенки.
Практическая значимость работы
-
У пациентов с выраженной слабостью передней брюшной стенки превентивная пластика во время вьшолнения лапаротомий предотвращает развитие послеоперационных вентральных грыж.
-
Применение синтетических эндопротезов позволяет снизить количество осложнений и улучшить результаты лечения ущемленных грыж.
-
Эндопротезирование брюшной стенки позволяет улучшить функцию брюшной стенки и «качество жизни» пациентов.
Реализация полученных результатов. Разработанный способ определения показаний для проведения превентивной пластики передней брюшной стенки и усовершенствованная технология эндопротезирования при осложненных грыжах внедрены в работу хирургического отделения МУЗ ГБ СМП г. Курска. Материалы диссертации используются на практических занятиях и лекциях со студентами 3 курса на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии КГМУ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 113 отечественных и 108 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 23 рисунками.
Тканевая реакция на эндопротезы
В 1871г. Бильрот высказал предположение, что если можно было бы искусственно создать ткань, по плотности и крепости, равную фасции и сухожилию, то секрет радикального излечения грыж был бы найден [122]. Мечта Бильрота сбылась в 1959г., когда F.Usher с целью герниопластики применил сетчатый эндопротез из инертного, нерассасывающегося материала полипропилена [216,217].
С конца 80-х годов прошлого столетия вначале за рубежом, а потом и в России широкое распространение получили методы аллопластики. Синтетические эндопротезы представляют собой сетки или мембраны, различные по виду исходного материала, характеру нитей и его текстильным свойствам [31,43,146,163,215]. По виду исходного материала эндопротезы могут быть изготовлены из полиэфира («Mersilene», «Dakron», «Parietex», «Лавсан»), политетрафторэтилена («Teflon», «Goreex», «Dual-Mesh», «Mycro-mesh», «Экоф-лон»), полипропилена («Marlekx», «Prolene», «Sugripro», «Vypro», «Atrium», «Auto Suture», «Surqimesh», «Эсфил»), полиамида («Nylon»), полиглактина 910 («Vykryl»), полигликолевой кислоты («Dexon»). По характеру нитей различают монофиламентные и полифиламентные эндопротезы.
В ответ на внедрение инородного тела организм отвечает универсальной реакцией. Имплантация любого инородного тела в мягкие ткани вызывает их повреждение и инициирует местную воспалительную реакцию, которая является защитно-приспособительной и направлена на ликвидацию и изоляцию повреждающего агента на восстановление поврежденных тканей [12,74,79].
Интенсивность воспаления зависит от степени биосовместимости имплантируемых материалов. Выраженность каждой фазы воспаления определяет активность последующего звена и процесса в целом, а также конечный результат: толщину и клеточно-волокнистый состав капсулы [79].
На определенные полимерные материалы организм отвечает особенностями тканевой реакции. В литературе приведены результаты изучения тканевой реакции на имплантацию синтетических эндопротезов, применяемых для закрытия грыжевых дефектов передней брюшной стенки в асептических условиях [12,58,87,88].
Наиболее изучена тканевая реакция, из класса полиэфиров, на импортный протез «Мерсилен» и отечественный - «Эслан». [58,88,107].
Эндопротезы «Мерсилен» и «Эслан» изготовлены из полиэфирных моноволокон, туго сплетенных в мультифиламентное волокно. Размеры промежутков между волокнами — менее 10 микрон, в которые легко проникают микроорганизмы (диаметр-1-2 микрона) и не могут попасть макрофаги (18-35 микрон) и лейкоциты (15-20 микрон) [29, 31,32,88].
Морфологически на 7-й день после операции в зоне имплантации эндопротеза отмечаются начальные признаки отграничения сетки молодой грануляционной тканью. Морфологических признаков прорастания сетчатого эндопротеза соединительной тканью не отмечается. На 14-й день в зоне переплетений моноволокон присутствуют множественные гранулёмы с большим количеством гигантских многоядерных клеток, а также очаговые скопления лимфоцитов и макрофагов. В области узловых соединений развивается деформация сетчатого эндопротеза за счет его пролабирования и неравномерного натяжения с внешних сторон (в сторону, отграничивающей его молодой грануляционной ткани). Разрастаний соединительной ткани вокруг моноволокон не отмечается [58,88]. К 21-у дню после имплантации сетчатого эндопротеза из полиэфирных нитей формируется хорошо выраженная соединительнотканная капсула [58,88]. Имеются признаки созревания коллагеновых волокон, проникающих в сетчатую структуру имплантата. Отмечается усиление признаков неспецифического продуктивного гранулемотозного воспаления. Вокруг большинства моноволокон имплантата образуется скопление гигантских многоядерных клеток. Окружения моноволокон коллагеновыми волокнами и разрастания соединительной ткани не отмечается. На 28-й день после имплантации присутствует диффузная лим-фолейкоцитарная инфильтрация и формирование кистозных полостей, заполненных фибринозно-гнойным экссудатом с примесью элементов моноволокон [58,88].
Наличие слабо выраженных морфологических признаков прорастания через ячейки сетчатого эндопротеза «Мерсилен» и «Эслан» соединительной ткани и ее созревания, а также наличие неспецифического, продуктивного гранулё-матозного воспаления вокруг имплантанта свидетельствуют о выраженной реакции организма на инородное тело по типу отторжения [58,88]. Наиболее изученным представителем политетрафторэтиленов являются протезы «Goreex» и «Экофлон», представляющие собой пористые пластины с диметром пор менее 10 микрон [32].
При имплантации протеза над апоневрозом к 7-м суткам отмечается формирование соединительнотканной капсулы, плохо фиксирующей сетку в тканях. Сформированная капсула, способная удерживать сетку, появляется лишь к 14-м суткам после имплантации сетки. Во всех остальных сроках наблюдения (до 30 суток) капсула лишь отличается степенью зрелости соединительной ткани [37,58].
Отмечено, что сетка из политетрафторэтилена не прорастает соединительной тканью [9,28,37,118,156,215,218] из-за маленького размера пор (3-5 микрон), а покрывается плотным слоем фибробластов, сохраняя свою структуру и свойства [171]. Минимальный размер пор обеспечивает полное отсутствие адгезивных свойств [126], что предотвращает развитие спаечного процесса [28,118,128,156,218].
Рядом авторов [37,124,146,215] в эксперименте доказана минимальная воспалительная тканевая реакция на политетрафторэтилен. Впоследствии это нашло подтверждение при клинической апробации сетки [125].
Существенных различий тканевой реакции на протезы «Goreex», «Экофлон» по литературным данным не выявлено.
Основными представителями полипропилена, на которые изучена тканевая реакция, являются зарубежный протез «Prolene», «Marlex» [87,168,186,194,219] и отечественный «Эсфил» [37,58,85,87].
Сравнительному анализу тканевой реакции на отечественные и зарубежные полипропиленовые протезы посвящены работы отечественных авторов [37,58,85,87], которые свидетельствуют о сходности тканевой реакции.
Морфологически на 7-й день после операции в зоне имплантации сетчатого полипропиленового эндопротеза на апоневроз наблюдается выраженная диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрацию с примесью большого числа макрофагов. В непосредственной близости к имплантату мелкоочаговые кровоизлияния, умеренный отек, полнокровие, большое количество полиморфно ядерных лейкоцитов, участки с пролиферацией капилляров и начальными признаками внедрения молодой грануляционной ткани в ячейки имплантата. Промежутки между полипропиленовыми волокнами, составляющими сетчатый эн-допротез, заполнены тонкими прослойками рыхлой незрелой соединительной ткани. Отмечается преобладание в ней аморфного основного вещества, бедного волокнистыми структурами и клеточными элементами. Вокруг шовного материала располагаются гранулёмы с многоядерными гигантскими клетками. На 14-й день после операции в зоне имплантации сетчатого эндопротеза в непосредственной близости к имплантату присутствует умеренный отек, выраженная пролиферация капилляров, полнокровие. Около 1/3 ячеек сетчатого эндопротеза замещено молодой соединительной тканью. Выражено неспецифическое продуктивное гранулематозное воспаление с наличием большого числа многоядерных клеток [58,87]. На 21-й день ячейки сетчатого имплантата на 2/3 замещены рыхлой соединительной тканью с признаками созревания. В зоне сетчатого эндопротеза участки зрелой соединительной ткани, а каждое моноволокно из полипропилена окружено богатой клеточными элементами соединительной тканью. Продуктивное гранулематозное воспаление носит выраженный характер, явления резорбции и фагоцитоза элементов имплантата прогрессируют. Морфологически на 28-й день в тканях вокруг имплантата отмечается формирование хорошо выраженной широкой соединительно-тканой капсулы. Прорастание ячеек сетки соединительной тканью с начальными признаками формирования рубца на 2/3 площади имплантата развивается к концу первого месяца [87,168].
Пластика брюшной стенки полипропиленовым эндопротезом «Эсфил» в инфицированных условиях
Динамика состояния послеоперационных ран при имплантации эндопро-теза «Эсфил» и введении в рану 5 млрд. культуры бактерий St. aureus 603 в объеме 2 мл существенно не отличалась от группы с аутопластическим закрытием дефекта брюшной стенки. Раневое отделяемое носило преимущественно сероз-но-гнойный характер, у 3 из 6 животных имела место несостоятельность швов. В этих случаях дно раны было представлено эндопротезом, фиксированным к подлежащим тканям. Как и в контрольной группе к 14 суткам воепалительные изменения со стороны послеоперационных ран отсутствовали и раны зажили вторичным натяжением.
Изучение микробной обсемененности ран показало сходную с контрольной группой динамику элиминации микроорганизмов. Так вначале, происходило увеличение микробной обсемененности ран с 2,24±0,55-106 на 3 сутки и до 3,82±0,35-10 на 7 сутки, с последующим снижением до 8,06±0,62-10 на 14 сутки и до 1,69±0,83-102 на 21 сутки. На сроках 1 и 2 месяца микробного роста отмечено не было.
Указанные изменения говорят об отсутствии способности у изучаемого полипропиленового эндопротеза «Эсфил» задерживать инфекцию в ране и ухудшать условия для ее дренирования. Устойчивость к инфицированию эндо-протезу «Эсфил» придает монофиламентный характер нитей.
Динамика морфологических изменений в тканях показала существенную разницу между опытной группой при имплантации эндопротеза «Эсфил» в инфицированных условиях и группой сравнения без введения микробных тел.
Так на 3 сутки нити сетчатого эндопротеза окружают широкие поля фиб-ринозно-лейкоцитарного инфильтрата (рис. 9).
В подлежащей мышечной ткани отмечается отек и воспалительная инфильтрация межволоконных пространств.
На 7 сутки вокруг нитей сетчатого эндопротеза по-прежнему сохранялась воспалительная клеточная инфильтрация. В глубжележащих слоях отмечался отек и диффузная воспалительная инфильтрация (рис. 10).
К 14 суткам выраженность воспалительных изменений вокруг нитей сетчатого эндопротеза существенно уменьшалась. Эндопротез был окружен соединительнотканной капсулой, состоящей из тонких коллагеновых волокон. В непосредственной близости к нитям сохранялась воспалительная клеточная инфильтрация (рис. 11).
Подлежащая мышечная ткань была без выраженных изменений.
На 21 сутки нити сетчатого эндопротеза окружала волокнистая соединительнотканная капсула. Незначительные воспалительные изменения имели место только в непосредственной близости к нитям эндопротеза (рис. 12).
Подлежащая мышечная ткань, как и на предыдущем сроке, была без изменений.
На сроках 1 - 2 месяца нити эндопротеза окружала соединительнотканная капсула, состоящая из упорядоченно расположенных и ориентированных вдоль эндопротеза коллагеновых волокон (рис. 13).
Таким образом, при эдопротезировании брюшной стенки в инфицированных условиях воспалительная реакция сохраняется в течение 14 дней, к 21 дню формируется волокнистая соединительнотканная капсула. Сроки созревания соединительнотканной капсулы, по сравнению с таковыми при имплантации протезов в асептических условиях, не имеют различий.
Имплантации полипропиленового эндопротеза «Эсфил» в ткани брюшной стенки в инфицированных условиях, достигаемых интраоперационным введением 5 млрд. культуры бактерий St. aureus 603 в объеме 2 мл, сопровождается умеренно выраженной воспалительной реакцией, соответствующей инфицированной ране.
Следовательно, полипропиленовый эндопротез «Эсфил» существенно не влияет на течение раневого процесса и может быть рекомендован для пластики брюшной стенки пациентам с ущемленными грыжами.
Клинико-ультразвуковая характеристика передней брюшной стенки у больных с ущемленными грыжами (контрольная и исследуемая группа)
При сборе жалоб у больных с ущемленными грыжами обращали внимание не только на наличие грыжевого выпячивания в области передней брюшной стенки, на которое пациенты указали в 101(93,5%) случае, но и на характер болей, время их возникновения. Выраженная болезненность при пальпации грыжевого выпячивания отмечена у 95(88%) больных, незначительная болезненность у 7(6,5%) пациентов. У 6(5,6%) больных старческого возраста болевой синдром практически отсутствовал. Усиление болей в вертикальном положении отметили 99(91,7%) пациентов. Тошнота присутствовала у 95(88%), а рвота у 48(44,4%) больных. Жалобы на задержку стула и газов предъявляли 57(52,8%) пациентов. Грыжевое выпячивание в 93(86,1%) случаях не вправлялось в брюшную полость, а в 15(13,9%) отмечалось частичное вправление, что вызывало трудности в дифференциальной диагностике ущемленной и невправимой грыжи. Отсутствие «кашлевого толчка» зафиксировано у 59(54,6%) больных, а признаки раздражения брюшины у 25(23,1%). «Шум плеска при аускультации» определялся в 30(27,8%) случаях. Гипертермия при измерении температуры тела отмечена у 34(31,5%)) больных. В 53(49,1%) случаях кожные покровы над грыжевидным выпячиванием имели трофические нарушения, у 15(13,9%) пациентов имелась гиперемия и гипертермии кожи над грыжевидным выпячиванием, а у 6(5,6%) больных были лигатурные свищи. При осмотре обращали внимание также на внешний вид пациентов, выраженность подкожной жировой клетчатки. Следует отметить, что 40 (37%) поступивших больных с ущемленными грыжами страдали ожирением 2-3 степени. Чаще определялись грыжи по средней линии, реже боковые. У 77 (71,3%) пациентов грыжа полностью занимала одну анатомическую область, при этом визуально отмечалась деформация живота. У 31 (28,7%) больных грыжа располагалась в двух-трех анатомических областях передней брюшной стенки, при этом живот был резко деформирован.
При объективном обследовании у 15(13,9%) больных установить или отвергнуть диагноз ущемленной грыжи не представилось возможным.
С диагностической целью 28(25,9%) пациентам с ущемленными грыжами выполнялось ультрасонографическое исследование содержимого грыжевого мешка, грыжевых ворот, передней брюшной стенки в зоне грыжевидного выпячивания.
При исследовании площади грыжевых ворот получены данные, представ- . ленные в таблице 14.
Из таблицы видно, что у 3(10,7%) пациентов площадь дефекта в апонев-розе не превышала 25 см , свыше 100 см кв. обнаружено у 9(32,2%) больных.
Следует отметить, что при изучении передней брюшной стенки пациентов с ущемленными грыжами и группы сравнения существенной разницы не отмечено. При исследовании краев грыжевых ворот, таюке отмечалась неоднородность структуры тканей и резкое истончение, что свидетельствовало о дегенеративных изменениях в тканях брюшной стенки. У больных с послеоперационными вентральными грыжами срединной локализации на стороне преимущественной локализации грыжи толщина мышц была несколько больше, а ширина меньше. Максимальная степень атрофии прямых мышц живота до 0,8+ 0,15см зафиксирована у 4(14,3%) пациентов с гигантскими грыжами, страдающих ожирением 3 степени перенесших широкие лапаротомии с грыженоси-тельством более 5 лет. Прямые мышцы были распластаны на ширину более 14,5 см. При сонографическом исследовании вблизи грыжевидного выпячивания не зафиксировано сколь значимой разницы между фоновой и функциональной нагрузкой прямых мышц брюшной стенки. При ультразвуковом исследовании у 18 (64,3%) пациентов содержимым грыжевого мешка была петля тонкой кишки. Ультразвуковые признаки ущемления тонкой кишки и частота встречаемости их представлены в таблице 15.
Из таблицы видно, что существуют достоверные признаки ущемления тонкой кишки. Визуализация фрагмента тонкой кишки диаметром более 27 мм, утолщение стенки тонкой кишки более 4 мм, дилятация приводящего отдела тонкой кишки встретилась у 100% больных с ущемлением участка тонкой кишки. Наличие грыжевых вод, гипоэхогенное жидкое содержимое в просвете тонкой кишки, а также ослабление или полное отсутствие перистальтики тонкой кишки в грыжевом мешке встречается не во всех случаях. Однако присутствие последних признаков свидетельствует в пользу ущемления участка тонкой кишки. На рис. 18 представлена ущемленная петля тонкой кишки.
При УЗИ содержимого грыжевого мешка у 10(35,7%) пациентов с ущемленной прядью большого сальника достоверных ультразвуковых признаков ущемления нами не обнаружено.
Следовательно, для дифференциальной диагностики невправимых и ущемленных вентральных грыж необходимо шире применять УЗИ, которое позволит определить абсолютные признаки ущемления тонкой кишки и анатомо-функциональное состояние брюшной стенки.
Результаты клинических и УЗ исследований показали, что основным фактором развития послеоперационных грыж является анатомо-функциональная недостаточность брюшной стенки. При клиническом обследовании необходимо учитывать деформации брюшной стенки, свидетельствующие о её неполноценности. УЗИ позволяет определить степень изменения анатомических структур брюшной стенки и показания для эндопротезирования.
При статистической обработке результатов ультразвуковых исследований нами не установлено достоверных различий по площади дефекта апоневроза у пациентов с неущемленными и ущемленными грыжами передней брюшной стенки (р 0,05).
Технология лечения пациентов исследуемой группы
Пластика передней брюшной стенки в исследуемой группе произведена 51 пациенту, поступившему в хирургический стационар в экстренном порядке. Предоперационная подготовка проведена всем пациентам, и заключалась в устранении гиповолемических расстройств, коррекции сопутствующих терапевтических заболеваний. Совместно с анестезиологом проводилась оценка резервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем к изменению объема брюшной полости (пробы Штанги, Саабразе), после чего больные оперированы.
У 15(29,4%) пациентов оперативное лечение произведено под местной анестезией, у 36 (70,6%) - под общим обезболиванием.
Производили разрез кожи над грыжевидным выпячиванием, или с иссечением старого послеоперационного рубца строго в продольном направлении.
Выделяли из рубцовых сращений грыжевой мешок, затем в обязательном-порядке вскрывали его. Перед вскрытием грыжевого мешка отграничивали не только кожу и подкожную клетчатку, но и дополнительно отграничивали грыжевой мешок салфетками, смоченными в растворе антисептика. Сразу после вскрытия грыжевого мешка эвакуировали грыжевые воды электроотсосом. Визуально оценивали грыжевые воды, стенки грыжевого мешка, ущемленный орган. Ущемленный орган фиксировали. Производили бактериологическое исследование тканей грыжевого мешка, после чего тщательно промывали полость грыжевого мешка и его содержимого раствором антисептика.
Стафилококк выделен у 21(41,2%), кишечная палочка у 11(21,6%), клебсиелла у 6(11,7%о) больных, протей у 2(3,9%) пациентов. В 11(21,6%) случаях посев роста не дал. Рассекали ущемляющее кольцо для свободного вправления содержимого грыжевого мешка. После определения жизнеспособности ущемленный орган погружали в брюшную полость. В 6 (11,8%) случаях был некроз петли тонкой кишки и в 27 (52,9%) участка большого сальника. Производили резекцию нежизнеспособного участка.
У 5(9,8%) пациентов с признаками распространенного серозного перитонита производилась широкая лапаротомия. Считаем, что такие условия позво / ляют выполнить тщательную санацию брюшной полости, ревизию внутренних органов, а также при необходимости декомпрессию кишечника.
После выполнения основного этапа операции - устранении ущемления и его последствий приступали к пластике передней брюшной стенки.
У 29 (56,9%) больных с послеоперационными вентральными грыжами и у 9 (17,6%о) с пупочными первый этап пластики заключался в сшивании грыжевых ворот край в край местными тканями непрерывным или узловым швом через все слои в продольном направлении. В результате чего при срединных грыжах влагалища прямых мышц сближались.
Для профилактики лигатурных свищей нами использовалась синтетическая монофиламентная нерассасывающаяся полипропиленовая нить, изготовленная ООО «Линтекс» г. Санкт-Петербург.
Выкраивали протез длиннее первого ряда швов на 8 см и шириной 11-12 см.
Фиксацию протеза осуществляли тем же шовным материалом. Линия фиксации протеза находилась на границе ранее выделенного апоневроза и подкожной жировой клетчатки непрерывным или узловым швом.
5 (9,8%) пациентам возникла необходимость закрытия дефекта брюшной стенки синтетическим материалом в связи с невозможностью свести края раны без резкого повышения внутрибрюшного давления. Для отграничения протеза от внутренних органов использовали большой сальник. С целью улучшения кровоснабжения зоны пластики брюшной стенки нами предложена оригинальная технология фиксации васкуляризированного участка большого сальника, позволяющая создать дополнительный приток крови из артерий брюшной полости в зону пластики (рацпредложение № 1629-04 от 21.09.04.). При этом из сальника возникает неогенез сосудов как в сторону брюшной стенки, так и в сторону протеза, замещающего дефект передней брюшной стенки.
Технологию эндопротезирования брюшной стенки осуществляли следующим образом, что представлено на рисунке 22.
В рану выводили большой сальник. Визуально определяли характер кровоснабжения. В большинстве случаев наилучшую васкуляризацию имеют боковые отделы сальника, кровоснабжающиеся из правой и левой желудочно-сальниковых артерий. Соответственно размерам и месту расположения дефекта брюшной стенки определяли участок большого сальника с обязательным наличием в нем осевых центральных артерии и вены. Васкуляризированный участок сальника плотно, но без натяжения располагали в грыжевых воротах с полным закрытием их просвета. Боковые сосудистые коллатерали сальника, выходящие за пределы грыжевых ворот, лидировали, чем увеличивали кровенаполнение в зоне имплантата. Первым рядом узловых нерассасывающихся швов сальник фиксировали в бессосудистых участках к краям дефекта брюшной стенки.
На дефект брюшной стенки поверх сальника укладывали синтетический протез, размеры которого со всех сторон превышают грыжевые ворота на 5-6 см.
Фиксация эндопротеза к апоневрозу представлена на рисунке 23.
Вторым рядом непрерывным полипропиленовым швом фиксировали центральный участок протеза по окружности дефекта брюшной стенки, отступя на 1 см от места фиксации сальника. Третьим рядом швов фиксировали край протеза к апоневрозу на границе последнего и подкожной жировой клетчатки. Для этого также предпочтительно применять непрерывный полипропиленовый шов с длиной шага 1,5-2 см. Протез фиксировали без складок и без натяжения, что способствует полноценному прорастанию соединительной ткани и определяет надежность пластики. По окончании фиксации протеза рану промывали раствором антисептика, производили обработку окружающей кожи.
В рану обязательно устанавливали два активных дренажа. Располагали их вдоль всей раны по краям протеза и выводили через отдельный прокол. У 10(19,6%) пациентов для дренирования раны были использованы дренажи Ulmer в комплекте с аспирационной системой UnoVac фирмы Unomedical (Дания). Аспирационная система, полностью изолированная от внешней среды, создает постоянное разряжение и возможность эвакуации раневого отделяемого, не препятствуя активизации пациента.
В послеоперационном периоде в течение 5 суток всем больным для профилактики инфекционных осложнений вводились цефалоспорины 1-2 поколений. Дренирование раны осуществляли в течение 9,5+0,4 суток. Дренажную трубку ежедневно промывали 5-10 мл антисептика ( фурацилин, диоксидин).
Восьми пациентам (15,7%) с ущемленными пахово-мошоночными грыжами, с признаками серозного воспаления грыжевого мешка, считали возможным произвести герниопластику по Llchtenstein. Последовательно производили выделение, вскрытие, визуальную оценку грыжевого мешка, грыжевых вод и ущемленного органа. Некроз участка тонкой кишки, большого сальника, не сопровождающийся флегмоной грыжевого мешка, не являлся противопоказанием к пластике задней стенки пахового канала эндопротезом. У 2 (3,9%) пациентов с некрозом тонкой кишки выполнена резекция тонкой кишки. Брюшную полость дренировали полихлорвениловым трубчатым дренажом на 3-4 см выше внутреннего пахового кольца.
Во всех случаях производили иссечение грыжевого мешка. Затем семенной канатик острым путем освобождали от связи с подлежащими тканями. Несколькими швами на поперечную фасцию суживают внутреннее паховое кольцо.
Для пластики использовали протез размерами 8x12см. На медиальном крае сетки углы закругляли, С латерального конца производят продольный разрез на 2/3 длины протеза таким образом, чтобы сверху была широкая бранша (2/3), а снизу узкая (1/3). В конце разреза делали отверстие до 1 см в диаметре для семенного канатика.
