Введение к работе
Актуальность проблемы. Наружные грыжи живота встречаются у 6-7% мужчин и у 2,5% женщин. Общее число человек с данной патологией составляет примерно 510-570 миллионов (А.Д. Тимошин и др., 2003; В.Н. Егиев и др., 2005). Во всем мире каждый год выполняется более 20 миллионов различных видов грыжесечений. В США ежегодно проводится около 700 тысяч операций по поводу грыж, в Германии - порядка 280 тысяч (В.Н. Егиев, 2002; А.Д. Тимошин и др., 2003). В хирургических стационарах общего профиля пациенты с грыжами брюшной стенки составляют около 25% (К.Д Тоскин, В.В. Жебровский, 1990).
Значительное время в лечении вентральных грыж преобладали аутопластические методы. Опыт широкого клинического применения показал их невысокую эффективность из-за большого процента рецидивов (В.В. Жебровский, 2009). Частота рецидивов по данным авторов, целенаправленно занимающихся лечением грыж, составляет от 10,1% до 32,8% (З.М. Деметрашвили и др., 2008; В.М. Седов и др., 2005; В.Д. Федоров и др., 2000). По другим данным частота рецидивов еще выше и составляет от 25% до 60% (В.Н. Егиев, 2002; L. Napolitano et al., 2004; С.Г. Измайлов и др., 2003).
Применение синтетических эндопротезов в лечении вентральных грыж снизило частоту общих осложнений и расширило показания к оперативному лечению у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией (А.Д. Тимошин и др., 2007), снизило частоту рецидивов (В.В. Жебровский, 2000; В.Н. Егиев и др., 2003; А.Д. Тимошин и др., 2003).
Внедрение в хирургическую практику сетчатых полимерных протезов, кроме положительных сторон, привело к другой проблеме - увеличению частоты раневых осложнений (D. Hartog et al., 2008; С.А. Усов, В.Г. Носов, 2006; M. Korenkov et al., 2002). Исследователи отмечают, что осложнения наблюдаются как при использовании различных видов эндопротезов (полипропилен, политетрафторэтилен), так и при различных способах расположения в тканях (J.P. Arnaud et al., 1999; L. Docimo et al., 2003; M. Basoglu et al., 2004; J.J. Bauer et al., 2002; H. Le, J.S. Bender, 2005). Частота раневых осложнений после протезирующей пластики в лечении послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) по данным Ю.Р. Мирзабекяна, С.Р. Добровольского (2008) составляет 67%, T. White et al. (1998) - 44 %, J. McGreevy et al. (2003) - 21 %, А.В. Базаева, И.А. Цверова (2011) – 12%.
Другие авторы акцентируют внимание на жидкостных скоплениях (серомах) в брюшной стенке после эндопротезирования, как наиболее частом осложнении (С.Л. Тарасов и др., 2011; С.Ю. Пушкин и др., 2011; C. Klink et al., 2011; S. Morales-Conde, 2012). На VII научной конференции «Актуальные вопросы герниологии» (20-21 октября 2010 года, РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН, Москва) была принята резолюция, согласно которой одним из приоритетных научных направлений является уточнение патогенеза, и разработка методов профилактики сером.
Таким образом, несмотря на удовлетворительные отдаленные результаты лечения вентральных грыж с применением синтетических эндопротезов, проблема раневых осложнений остается до конца нерешенной. Следовательно, вышеизложенное позволяет считать актуальными дальнейшие исследования, направленные на разработку и внедрение в хирургическую практику более эффективных методов профилактики раневых осложнений при протезировании брюшной стенки в лечении вентральных грыж.
Цель исследования
Доказать эффективность способа профилактики раневых осложнений при протезировании брюшной стенки, основанного на фиксации подкожно-жировой клетчатки к протезу и дну раны с помощью вертикальных П-образных швов.
Задачи исследования
1. Изучить структуру и частоту раневых осложнений при протезировании брюшной стенки в лечении вентральных грыж.
2. Выявить факторы риска и предложить способ прогнозирования вероятности развития жидкостных скоплений в ране при протезировании брюшной стенки.
3. Разработать способ профилактики раневых осложнений при протезировании брюшной стенки в лечении вентральных грыж.
4. Провести анализ непосредственных результатов протезирующей пластики брюшной стенки с использованием разработанного способа профилактики раневых осложнений.
Научная новизна
Впервые разработан способ профилактики раневых осложнений при протезировании брюшной стенки, основанный на широком прошивании и фиксации подкожно-жировых лоскутов к протезу и дну раны с помощью вертикальных П-образных швов. Применение разработанных швов позволяет ликвидировать околопротезное пространство и «остаточные полости» в подкожно-жировой клетчатке и уменьшает вероятность формирования жидкостных скоплений в ране. Эффективность вертикальных П-образных швов при ушивании раны в профилактике раневых осложнений изучена на основании сравнительного анализа непосредственных результатов клинического применения традиционных и разработанного способа профилактики раневых осложнений.
Впервые разработан модифицированный иглодержатель, у которого внутренние поверхности прижимных губок выполнены скошенными под углом в 45 градусов к горизонтальной плоскости («Медицинский иглодержатель», Власов А.В., Мезинов В.В., патент на полезную модель РФ № 119990 от 10.09.2012).
Выявлены три основных фактора риска, статистически значимо влияющие на формирование жидкостных скоплений в операционной ране при протезирующей пластике. Предложено прогнозирование вероятности развития жидкостных скоплений в операционной ране в зависимости от установленных факторов риска.
Практическая значимость
Разработан и внедрен в клиническую практику способ профилактики раневых осложнений при протезировании брюшной стенки по поводу вентральных грыж, который позволяет снизить частоту формирования жидкостных скоплений в операционной ране.
Применение модифицированного иглодержателя уменьшает физические затраты хирурга, улучшает эргономику и снижает травматичность оперативного вмешательства при протезирующей пластике.
Предложенный способ прогнозирования вероятности развития жидкостных скоплений в операционной ране позволяет проводить предоперационную подготовку пациентов с учетом факторов риска, которые статистически значимо влияют на формирование жидкостных скоплений после протезирующей пластики.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При протезировании брюшной стенки в лечении вентральных грыж необходима ликвидация околопротезного пространства и «остаточных полостей» в подкожно-жировой клетчатке, где происходит формирование жидкостных скоплений, осложняющих течение раневого процесса.
2. Прошивание подкожно-жировой клетчатки с широким захватом поверхностной фасции и фиксацией к протезу и дну раны с помощью вертикальных П-образных швов при протезирующей пластике позволяет ликвидировать околопротезное пространство и «остаточные полости», снизить частоту раневых осложнений.
Апробация работы
Результаты исследования доложены на: Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя», Санкт-Петербург, 2010; V Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека», Ульяновск, 2011г.; выездном заседании научного Нижегородского общества хирургов, посвященного 90-летию общества, 2012г.; VІ Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием совместно с Пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ, Красноярск, 2012г.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургическом отделении ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №7 им. Е.Л. Березова».
Материалы диссертационной работы внесены в лекции и практические занятия, проводимые со студентами на кафедре факультетской хирургии Нижегородской государственной медицинской академии.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент на полезную модель РФ № 119990 от 10.09.2012 «медицинский иглодержатель».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации иллюстрирован 26 таблицами и 11 рисунками. Указатель литературы содержит 185 источников, из них 134 отечественных и 51 иностранный источник.
