Содержание к диссертации
Введение
1 Актуальность проблемы лечения пациентов с ПВГ на современном этапе развития герниологии (обзор литературы) 13
1.1 Этапы развития проблемы протезирующей пластики в лечении ПВГ 13
1.2 Частота встречаемости ИОХВ в лечении ПВГ 20
1.3 Способы профилактики ИОХВ в герниологии 22
1.4 Место антибиотикопрофилактики в хирургическом лечении ПВГ 25
1.5 Местное применение и выбор антибиотика с целью АБП 27
1.6 Развитие направленного транспорта антибиотиков в медицине 29
1.7 Экстракорпоральные способы в профилактике ИОХВ 34
1.8 Преимущества имплантационного способа АБП 35
1.9 Участие клеток иммунной системы и цитокинов в процессах воспаления и регенерации 36
2 Материалы и методы исследования 43
2.1 Дизайн исследования 43
2.2 Методика приготовления клеточного имплантата 44
2.3 Экспериментальная часть 45
2.3.1 Дизайн исследования In vitro 45
2.3.2. Дизайн исследования на лабораторных животных 46
2.4. Клиническая часть 50
2.4.1 Дизайн исследования и характеристика пациентов включенных в исследование 50
2.4.2 Хирургическое лечение 61
2.4.3 Применение имплантата 65
2.4.4 Исследуемые показатели в послеоперационном периоде 67
2.5 Статистическая обработка материала 69
3 Результаты проведенных исследований клеточного имплантата 71
3.1 Цитохимическое исследование имплантата 71
3.2 Бактериологическое исследование имплантата 72
3.3 Эксперимент на животных 76
4 Клинический этап изучения действия лейкоцитарного имплантата 86
5 Динамика клинических и лабораторных показателей в группах исследования при разных способах АБП в ранние сроки после операции 94
5.1 Сравнительная характеристика клинических и лабораторных показателей в группах исследования 94
5.2 Оценка фармакодинамики антибиотика в раннем послеоперационном периоде 101
5.3 Результаты иммунологического исследования 104
5.4 Обсуждение результатов иммунологического исследования 114
5.5 Осложнения и отдаленные результаты лечения 120
6 Результаты лечения после протезирующей пластики послеоперационных грыж срединной локализации при различном положении сетчатого протеза и разных способах АБП и дренирования раны 126
6.1 Клиническая характеристика пациентов с ПВГ 126
6.2 Основные клинические показатели течения послеоперационного периода 133
6.3 Оценка целесообразности дренирования послеоперационной раны в зависимости от положения сетчатого протеза и способа АБП 148
7 Оценка течения послеоперационного периода после протезирующей пластики послеоперационных грыж боковой локализации при различном положении сетчатого протеза при разных способах АБП и дренирования раны 161
7.1 Клиническая характеристика пациентов с ПВГ 161
7.2 Основные клинические показатели течения послеоперационного периода 168
8 Оценка течения послеоперационного периода после протезирующей пластики послеоперационных грыж различной локализации с признаками инфицирования тканей зоны операции при разных способах АБП 183
8.1 Клиническая характеристика пациентов с ПВГ 183
8.2 Основные клинические показатели течения послеоперационного периода 191
9 Обсуждение полученных результатов 208
Выводы 226
Практические рекомендации 228
Список использованных источников 229
- Этапы развития проблемы протезирующей пластики в лечении ПВГ
- Эксперимент на животных
- Основные клинические показатели течения послеоперационного периода
- Основные клинические показатели течения послеоперационного периода
Введение к работе
Актуальность проблемы. Частота возникновения послеоперационных вентральных грыж составляет от 2 % до 15 % всех лапаротомий [Тимошин А.Д., 2003; Нелюбин П.С., 2007]. После вмешательств из боковых доступов достигает 49 % [Суковатых Б.С., 2011], а после лапароскопических операций, в 0,23 % – 12 % случаев встречаются троакарные грыжи [Buchweitz О., 2005; Горский В.А., 2009; Галимов О.В., 2010; Хатьков И.Е., 2010]. Приоритет отдается грыжесечениям с использованием искусственных протезов [Зотов В.А., 2004; Шурыгин С.Н., 2004; Кошелев П.И., 2006; Самарцев В.А., 2008; Тарбаев С.Д., 2008], с различными способами комбинации материалов [В.И.Подолужный, 2009] и способов пластики [Печеров А.А., 2008]. Частота развития раневых осложнений в области хирургического вмешательства составляет от 20,9 % до 50 % [Kingsnorth A.N. et al., 2004; Добровольский С.Р., 2008; Дибиров М.Д., 2011]. Необходимость антибиотикопрофилактики при протезирующих пластиках признается большинством авторов [Страчунский Л.С.2004; Perez, A.R., 2005; Aufenacker, T.J, 2006; Носов В.Г., 2007; Филиппов В.А. 2007; Тихоновская О.А. 2008; А.С.Иманкулова, 2010]. Четких алгоритмов, позволяющих обеспечить комплексный подход в профилактике раневых осложнений при грыжесечениях, пока не разработано. Многообразие отдельных профилактических мероприятий свидетельствует об отсутствии единого системного подхода и говорит о нерешенности данной проблемы.
Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с послеоперационными вентральными грыжами.
Задачи исследования
-
Экспериментально обосновать усовершенствованный способ имплантационной антибиотикопрофилактики.
-
Выявить особенности течения системной воспалительной реакции и состояния регенераторного потенциала в условиях проведения различных способов антибиотикопрофилактики в раннем послеоперационном периоде при лечении грыж срединной локализации.
3. Провести ретроспективный анализ результатов лечения пациентов с послеоперационными грыжами срединной локализации с использованием различных способов пластики брюшной стенки и дренирования раны.
4. Оценить эффективность усовершенствованного способа имплантационной антибиотикопрофилактики при лечении грыж срединной и боковой локализации, грыж с высоким риском инфекции области хирургического вмешательства.
5. Разработать алгоритмы выбора способа пластики, дренирования и антибиотикопрофилактики в зависимости от локализации грыж и степени риска инфекции области хирургического вмешательства.
Научная новизна. Получены новые экспериментальные данные, показывающие эффективность использования экстракорпорально приготовленных аутологичных лейкоцитов периферической крови, адсорбирующих на своей поверхности цефазолин, в зоне установки полипропиленового сетчатого протеза с целью профилактики раневых осложнений за счёт длительного сохранения бактерицидной концентрации антибиотика в ране и снижении концентрации антибиотика в системном кровотоке.
Выявлено положительное влияние усовершенствованного способа имплантационной антибиотикопрофилактики на регенераторный потенциал за счёт увеличения концентрации прорегенераторных цитокинов (PDGF, TGF1), количества фибробластов и ускорения роста грануляционной ткани.
Оценено влияние имплантационного способа антибиотикопрофилактики на течение системной воспалительной реакции, выявлены изменения цитокинового профиля (снижение концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-8, ИЛ-6 и TNF).
Определено преимущественное влияние выбора способа антибиотикопрофилактики на результаты лечения пациентов с высоким риском ИОХВ по сравнению с выбором способа пластики, показано, что применение имплантационного способа антибиотикопрофилактики является предпочтительным вследствие снижения общего количества осложнений и рецидивов.
Практическая значимость работы. Разработан и внедрён в клиническую практику имплантационный способ профилактики раневых осложнений у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами различной локализации и степени риска развития раневых осложнений. Внедрение усовершенствованного способа имплантационной антибиотикопрофилактики позволило существенно снизить частоту случаев развития ИОХВ, отказаться от рутинной антибиотикопрофилактики, применяя однократное введение антибиотика.
Проведённый сравнительный анализ ближайших и отдалённых (2 года) результатов лечения пациентов показал преимущества предлагаемого способа антибиотикопрофилактики с использованием лейкоцитарного имплантата.
Проведённый сравнительный анализ результатов лечения пациентов с послеоперационными грыжами срединной локализации с использованием различных способов пластики брюшной стенки и дренирования раны выявил преимущества пластик «sublay» и «underlay» и неэффективность вакуум-дренирования раны.
На основании экспериментальных и клинических данных разработаны алгоритмы профилактики раневых осложнений в лечении послеоперационных грыж, что позволило индивидуализировать подходы к ведению пациентов. Разработаны таблицы соответствия наиболее эффективного сочетания способов антибиотикопрофилактики, положения сетчатого протеза и способа дренирования раны.
Положения, выносимые на защиту
1. Усовершенствованный способ имплантационной антибиотикопрофилактики, основанный на использовании лейкоцитарного имплантата из экстракорпорально обработанных лейкоцитов с цефазолином, является оптимальным способом антибиотикопрофилактики при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж.
2. Использование усовершенствованного способа имплантационной антибиотикопрофилактики приводит к быстрому купированию клинико-лабораторных показателей воспалительного процесса и способствует стимуляции регенераторного потенциала, что благоприятно влияет на течение послеоперационного раневого процесса.
3. У пациентов с послеоперационными грыжами срединной локализации лучшие результаты лечения достигаются при использовании способов пластики «sublay» и «underlay», вакуум-дренирование зоны операции не имеет преимуществ перед пункционным и бездренажным способами ведения раны у этой категории пациентов.
4. Применение усовершенствованного способа имплантационной антибиотикопрофилактики позволяет достичь лучших результатов лечения при срединной и боковой локализациях грыж, а также при лечении грыж с высоким риском ИОХВ при любом виде пластики.
5. Использование разработанных алгоритмов хирургической тактики при лечении ПВГ позволяет оптимально выбрать способ антибиотикопрофилактики, пластики и дренирования при различных локализациях грыжи и степени риска возникновения ИОХВ.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Международной конференции «Современное состояние и перспективы герниологии» (Калнинград, 2008), на Международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии» (Новосибирск, 2008), на III съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2009), на 74-й итоговой студенческой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.М. Дыхно (Красноярск, 2010), на III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2011), на Всероссийской научно-практической конференции «Наука, образование, медицина» (Самара, 2011).
Внедрение результатов работы. Разработанная технология профилактики раневых осложнений при лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами внедрена в работу герниологического центра Городской клинической больницы № 12 (г. Новосибирск), хирургической службы Городской клинической больницы № 2 (г. Новосибирск), изучается в курсе лекций для студентов по теме «Герниология» на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета Новосибирского государственного медицинского университета и при чтении лекций для слушателей курса пластической хирургии кафедры хирургических болезней медицинского факультета Новосибирского государственного университета.
Публикации. По теме диссертации опубликована 21 работа, в том числе 11 – в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России для публикаций основных результатов исследования.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 264 страницах компьютерного текста и состоит из введения, девяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 198 отечественных и 123 зарубежных источника. Работа содержит 108 таблиц, иллюстрирована 44 рисунками.
Личный вклад автора. Идея данного исследования и ее реализация в виде диссертационного материала принадлежит автору.
Этапы развития проблемы протезирующей пластики в лечении ПВГ
Послеоперационные вентральные грыжи после различных вариантов лапаротомии встречаются от 2 % до 20 % [56, 118, 124, 150], до 30 % у пациентов с морбидным ожирением и тяжелой сопутствующей патологией [67].
Лапароскопические операции не смогли полностью ликвидировать проблему послеоперационных грыж, и сами стали источником нового вида -троакарных грыж, которые встречаются 0,23 % - 12 % случаев [43, 51, 213, 269].
Послеоперационные грыжи в структуре хирургических заболеваний составляют до 6,5 %, а среди всех грыж достигают 15 % - 38 % [28, 29, 181, 301]. Количество грыжесечений по поводу грыж различных локализаций составляет не менее 25 % среди всех хирургических операций [19, 29, 72, 205, 279].
Классическая аутопластика в лечении пациентов с ПВГ обеспечивает появление рецидивов до 25 % -49 % [113, 100, 66, 162] и даже до 85 % [17] случаев.
Современные способы «ненатяжной пластики» с использованием синтетических сетчатых эндопротезов позволили снизить частоту рецидивов до 1,8%- 10% [30, 58, 65, 152, 161]. Но частота встречаемости рецидивов грыж при применении искусственных материалов сильно зависит от расположения протеза, в отдаленном периоде может колебаться от 2,9 % до 32,1%) [16, 51, 48, ПО, 181]. При лечении грыж большого размера, с дефектом апоневроза 10 см и выше рецидивы встречаются чаще (до 40 %- 50 %) [195].
Определение способа герниопластики (аутопластика, пластика «tension free» комбинированная, лапароскопическая) зависит как от особенностей пациента (возраста, пола, типа телосложения), так и от набора хирургических возможностей клиники.
Аутопластика без натяжения с использованием деэпителизированной кожи, фасции бедра и прочих аутотрансплантатов встречаются крайне редко. [20, 25, 200]. Протезирование дефекта мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки сеткой при его диаметре около 5 см и при рецидивных ПВГ использовали 15 % - 79 % европейских хирургов, полученное количество рецидивов ПВГ после ее аллопластики в 5 % - 10 % считается приемлемым [260]. Во всем мире преимущественное развитие получили синтетические протезы.
В современной герниологии применяются протезы из никелида титана, поливинилиденфторида, полипропилена [77, 93, 142, 160, 193], в том числе используются материалы комбинированного типа [127]. В ряде случаев рекомендуется сочетание этих методик в комбинированных способах пластики [55, 122]. Несмотря на такое количество предложенных методик, общий процент возникновения рецидивов остается высоким и достигает 55,3 % [16, 25].
Работа над применением различных материалов для протезирования началась с применения серебряных нитей (Phelps, 1894) и далее прошла множество этапов появления новых материалов - танталовой сетки (Koontz, 1948) [262], нейлонового протеза (Maloney G.E., 1948), сетки из нержавеющей стали (Babcock, 1952), ткани из фортисана (Narat и Khedroo, 1952), поливиниловой губки (Abrahams, 1957), полиэстеровой сетки «Дакрон» (Wolstenholme, 1956), полипропиленовой сетки (Usher, 1958), тефлонового протеза (Ludington и Woodward, 1959), растягивающегося политетрафлюороэтилена (Shinsaburo Oshige, 1963), силастика (Schuster R.F., 1967) протеза из углеродистого волокна (Johnson-Nurse, 1980) [17, 172, 313].
На современном этапе развития медицины в целом, и хирургии в частности, работа над созданием новых замещающих материалов в герниологии продолжается: изучается возможность использования фетальных и аутологичных фибробластов и биодеградируемых гелей [43, 52, 57, 131].
Применение F.C. Usher в 1958 г. в эксперименте, а затем и в клинике полипропиленовой сетки Марлекс-50 для лечения грыж положило начало современной герниологии [56, 313]. Использование аллопластики по технологии «tension free» позволяет избежать основной причины рецидива -натяжения сшиваемых тканей [56, 205]. Эта технология в хирургии послеоперационных грыж позволила расширить возможности хирургической помощи пациентам с грыжами и пересмотреть вопросы неоперабельности пациентов за счет появления возможности протезировать грыжевые дефекты мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки любой формы и конфигурации и значительно сократить риски развития угрожающего жизни абдоминального компартмент-синдрома [2, 44, 237, 311]. Наиболее раннее распространение аллопластика получила за рубежом, так уже в середине XX столетия 20 % хирургов США использовали аллопластику при сложных грыжесечениях [202].
Однако не всякий материал для протезирования способен обеспечить хорошие результаты лечения. Использование в герниологии эндопротезов из капрона и лавсана привело к появлению большого количества случаев нагноений и отторжения протеза [49, 160]. Для аллопластики послеоперационных вентральных грыж в современных условиях широко распространены различные полимерные протезы, но наибольшее признание среди исследователей и практикующих хирургов получили эндопротезы из полипропилена [158, 162, 163, 190, 192]. Многократными клиническими и экспериментальными исследованиями подтверждена биосовместимость, ареактивность и гидрофобность плетеного сетчатого протеза, изготовленного из монофиламентной полипропиленовой нити с самозатягивающимся узлом, что препятствует адгезии к ее поверхности, в том числе возбудителей раневой инфекции, делает его прочным и простым в обращении [24, 58, 82, 158, 165,313].
Полимерные протезы также получили свое развитие в современной герниологии, они используются при лечении ПВГ различных локализаций [67, 205, 279, 293, 299]. Особенно актуально их использование у пациентов с наличием локальных или общих факторов риска рецидива грыжи [222, 267, 297] такими, как пожилой и старческий возраст [150, 158], рецидивный характер грыж и их большие размеры [43, 238], большой дефект мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки W2-W4 (по Chevret-Rath 1999) [228], первичные вентральные и послеоперационные вентральные грыжи [143].
Применение аллопластики в лечении пациентов с ПВГ требует индивидуального подхода в лечении каждого пациента, что обусловлено как выбором материала для аллопластики и его размером, так и способом установки его в разные слои передней брюшной стенки. Типичными положениями протеза являются: «onlay» - надапоневротическая фиксация сетчатого протеза; «inlay» - вшивание эндопротеза в края грыжевых ворот; «sublay» - ретромускулярное, преперитонеальное расположение протеза [143]; «underlay»- интраабдоминальное расположение с различными вариантами отграничения протеза от органов брюшной полости в виде использования на пряди сальника, брыжейки и т.д. [168, 226, 282]. В последнее время появилась и применяется техника 1РОМ (intraperitoneal onlay mesh techniques). Данная техника является вариантом «underlay», который не предполагает сведения краев грыжевых ворот, выполняется преимущественно лапароскопическим доступом, требует специальных композитных протезов, дополнительного оборудования и пока не является в России общедоступной и широко распространенной, [54, 62]. Разными авторами предпочитаются разные положения протеза, но в целом данные способы установки протеза показали свою эффективность, что привело к снижению количества рецидивов грыж: до 3,3 % [222], 9 % [76,229], 10 % [282], 16% [286], 17% [293, 222], 20% [218]. Такие виды пластики могут использоваться и в ситуациях с высоким риском развития ИОХВ - при наличии лигатурных свищей, трофических язв, пролежней, мацерации в области грыжевого выпячивания, однако количество инфекционных раневых осложнений при этих обстоятельствах возрастает до 14 % [60].
В публикациях, посвященных результатам применения лапароскопической хирургии в лечении ПВГ, представляется количество рецидивов 7%-8% [263, 264]. В настоящее время в ряде клиник России выполняются лапароскопические операции по поводу вентральных грыж, в том числе послеоперационных. Однако число этих вмешательств пока не достаточно велико, сравнительно недавнее начало их использования не позволяет достоверно оценить отдаленные результаты. Одновременно можно сказать о наличии рисков абдоминальных осложнений, обусловленных самой методикой (термической травмой тканей, наложением карбоксиперитонеума). Имеется риск перфорации органов при лапароцентезе в условиях спаечного процесса брюшной полости и деформации брюшной стенки, риск нежелательных последствий вследствие прямого контакта сетчатого протеза с петлями кишечника, что требует применения специальных протезов с особыми свойствами [121]. Лапароскопическая техника выполнения герниопластики обоснована и эффективна при лечении послеоперационных вентральных грыжах, малых и средних размеров, с набольшими размерами грыжевых дефектов до 5 см и от 5 см до 10 см в диаметре, [21,114] и анамнезом грыженосительства не более 1 года [41, 137]. Использование лапароскопической техники уменьшает количество ИОХВ, но не избавляет пациента от длительного скопления экстравазата (сером) и всегда несет в себе риск повреждения кишки, фиксированной в спаечном процессе [108].
Эксперимент на животных
Впервые потерю массы тела во всех группах приблизительно на 8 % от первоначального значения отмечали на вторые сутки после операции, что связываем с последствиями наркоза, интоксикацией, отказом от пищи, обезвоживанием. В дальнейшем динамика показателя массы тела в разных группах отличалась. В группе № 1, без использования АБ и каких либо препаратов, потеря веса была наибольшей и в своем максимуме на пятые сутки составила 12,1 % по сравнению с первоначальной массой тела животного (табл. 12.). В группе № 2 снижение составило 10,5 %, в группе № 3 - 8,5 %, группе № 4 - 5,7 % по сравнению с исходной массой тела. Восстановление массы тела животных в разных группах проходило так же по-разному. На седьмые сутки животные группы № 1 восстановили свою массу до 91,6 %, группы № 2 и № 3 до 96,8 %, группы № 4 до 97,9 % от дооперационного показателя. В итоге, при моделировании у лабораторных животных грыжесечения с имплантацией полипропиленового сетчатого протеза в сочетании с ИЛ+АБ, выявляли меньшую на 2,8 % - 6,4 % потерю массы тела в послеоперационном периоде и на 1,1 %-6,1 % более полное восстановление массы животного на 7-е сутки после операции по сравнению с другими вариантами профилактики АБП. Наиболее глубокая потеря массы тела при длительном ее восстановлении в контрольной группе говорит о более длительном преобладании катаболизма в послеоперационном периоде вследствие особенностей протекания раневого процесса в силу отсутствия других отличий в группах исследования. Применение ИЛ+АБ, наоборот, привело к более скорой активизации анаболических процессов, что отразилось и на показателях массы тела экспериментальных животных.
Заживление операционной раны экспериментальных животных во всех случаях происходило без грубой деформации и отека краев раны. Визуальных различий в размерах инфильтрации и эластичности рубца не выявляли. Полученные осложнения представлены в таблице 13.
Количество осложнений в первых трех группах было практически равным, что говорит об отсутствии сколько-нибудь выраженного эффекта от имплантации плазматического либо лейкоцитарного имплантата без антибиотика. В группе с использованием ИЛ+АБ выявляли лучшие результаты в профилактике раневых осложнений, что проявилось их снижением на 33,3%-45,5% по сравнению с другими группами исследования. Результат обеспечило действие экстракорпорально активизированных лейкоцитов и дополнительное противомикробное воздействие антибиотика в ране.
Гистологическое исследование
При выведении из эксперимента животных на 7-е сутки после операции (передозировкой наркоза). Данные сроки выбраны с учетом продолжительности асептического воспаления в области протезов, развития репаративных процессов, формирования соединительной ткани и образования полноценного рубца [46], оценивали качество заживления ушитой лапаротомной раны и осуществляли забор кожно-мышечно-апоневротического участка с имплантатом для гистологического и морфометрических исследований. Препараты готовили по общепринятым методикам (гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону). Воспалительный и регенераторный компоненты оценивали в баллах в зависимости от выраженности, причем гистолог не знал способа экспериментального воздействия.
При оценке гистологических препаратов выявляли как признаки воспаления, так и регенераторных процессов. Во всех образцах с установкой сетчатого протеза фрагменты полипропиленовых нитей были окружены формирующимся грануляционным валом (рис. 16). Продуктивный компонент воспаления был представлен мононуклеарами, а также очаговой гранулематознои реакцией на инородное тело в виде гигантских многоядерных клеток и был одинаково выражен во всех группах.
Во всех группах также наблюдалась диффузная полиморфноклеточная воспалительная инфильтрация со значительной примесью нейтрофилов. Причем данная реакция была наиболее выражена в контрольной группе и в группе с бесклеточным имплантатом, где их выраженность местами напоминала формирование микроабсцессов (рис. 17).
В обеих группах с клеточными имплантатами нейтрофильная инфильтрация была в значительно меньшей степени. Признаки регенераторного процесса (ангиогенез и фиброз) были наименее выражены в контрольной группе (рис. 18). Некоторое повышение этих показателей в группе с бесклеточным имплантатом не является достоверным. В то же время в группах с имплантацией лейкоцитов были видны крупные коллагеновые и ретикулиновые волокна, группы активных крупных фибробластов (рис. 19). Новообразованные сосуды были также наиболее выражены в 4-й опытной группе.
Сравнительная характеристика морфологических показателей воспалительной реакции и репарации на 7-е сутки после операции представлены в таблице 14. Проводился количественный учет показателей в условных баллах. Ориентиром считали крайние показатели в данном исследовании.
Сравнительная количественная морфометрическая картина клеточного состава представлена в таблице 15. Из таблицы видно, что количество всех клеточных элементов в препарате во всех группах превышало количество их в интактной ткани группы не оперированных животных, что напрямую связано с течением раневого процесса.
Наибольшее количество лейкоцитов обнаруживали в контрольной группе, а минимальное в группе с антибактериальным имплантатом, хотя в момент операции количество лейкоцитов в зоне операции в группах с имплантацией было значительно более высоким, вследствие непосредственного введения в рану имплантата, состоящего из лейкоцитов. Их значительное уменьшение к 7-м суткам может говорить о сокращении сроков прохождения асептического воспалительного процесса и начале процессов регенерации. Лимфоциты крови в группах достоверно не различались. Количество плазматических клеток было примерно равным во всех оперированных группах, что может указывать на минимальную роль гуморального иммунитета при неспецифическом характере воспаления как реакции на полипропиленовый сетчатый протез. Макрофагальная реакция наиболее выражено представленой в группах № 3 и № 4 и примерно одинаковая в контрольной группе и группе № 2 с имплантацией плазмы.
Количество фибробластов преобладало в группе № 4, в сравнении с контрольной - больше на 40,5 %, третья группа - больше на 14,3 %, вторая -на 34,5 %. Параллельно картине фибробластов, от первой к четвертой группе, происходил рост грануляционной ткани с разницей, составившей от 16,9 % в группе № 3 до 43,8 % в контрольной группе.
Основные клинические показатели течения послеоперационного периода
В данной главе учитывали только наиболее отличающиеся в разных группах данные. Повышение температуры тела до фебрильных цифр на вторые сутки в группе с использованием ИЛ+АБ объясняется нами как пирогенная реакция организма вследствие «включения» иммунитета -мобилизации его клеточного и гуморального звеньев под влиянием большого количества активизированных аутолейкоцитов в ране. Уже на третьи сутки пирогенная реакция исчезает и нормализация температуры тела при этом способе АБП наступает на 2-е суток быстрее - уже на 4-е сутки (табл. 41). Достоверной разницы динамики температурной реакции в зависимости от сетчатого протеза выявлено не было.
Болевой синдром в группах в первые сутки послеоперационного периода достоверно не различался. Уже со вторых суток отмечали меньшую выраженность болевого синдрома в группах «sublay» и «underlay» по сравнению с поверхностными способами пластики. Различий показателя в зависимости от способа АБП в это время не определяли. Начиная с третьих суток, прослеживали разницу показателя болевого синдрома при разных способах АБП. Это отмечали при всех способах пластики. Имплантационный способ АБП давал более низкие показатели боли по сравнению с внутривенным способом ведения антибиотика. Связываем это с более скоро купируемой воспалительной реакцией в группах с использованием ИЛ+АБ. На седьмые сутки показатель во второй группе еще продолжал снижаться, а в группе № 1 он оставался на прежнем уровне. Проводя анализ динамики болевого синдрома в зависимости от положения сетчатого протеза - выявили достоверно более низкие показатели болевого синдрома в группах «underlay» и «sublay». В этих группах уже со вторых суток послеоперационного периода данный показатель ощутимо разнился с группами «onlay» и «inlay».
Проводя сравнение среднего показателя болевого синдрома в группах с разной АБП, более низкий показатель выявляли в группе с использованием ИЛ+АБ. По способу пластики - более всего он снижался в группах «underlay» и «sublay».
Исходно нормальные во всех группах лейкоциты крови объяснимо возрастали на 2-е сутки и в дальнейшем наблюдали их постепенное снижение (табл. 43). Разницы скорости снижения показателя по способу пластики не выявляли. Меньший подъем от исходного уровня, более скорое снижение и нормализацию показателя регистрировали, а группе с имплантационнои АБП. На седьмые сутки лейкоциты крови в этой группе вернулись к норме, в то время как в группе с классической АБП он оставался повышенным.
Сводные полученные данные говорят о сходном протекании послеоперационного периода в разных группах (табл. 44). Отличия получены в среднем показателе боли, который был ниже в группе с использованием ИЛ+АБ и составил 5,8 условных балла. По сравнению с показателем 6,8 в группе с АБП в/в разница составила 14,7 %. Аналогичную картину выявляли и в полученном количестве отделяемого из раны, где также меньшим количеством экссудата проявила себя группа с ИЛ+АБ особенно при пластике «underlay». Разница показателя боли между поверхностными и глубокими способами пластики составила 3,2 % - 4,7 % в пользу последних.
Безусловно, каждая операция по-своему уникальна и хронометраж не является главной целью хирурга. Однако сроки операции увеличивают время контаминации микрофлоры и риски послеоперационных осложнений. Все операции выполнялись одним и тем же коллективом врачей - хирургами высшей категории со стажем работы более 10 лет.
Как видно из таблицы 45, при использовании имплантационного способа АБП время операции увеличивалось на 2-4 минуты (в среднем 3,3), что составляет от 1,7 % до 2,5 % общей длительности операции и не является существенным.
Самую большую длительность операции выявляли в группе «onlay», оно на 15,7%-37,1 % превышало длительность оперативного пособия при других способах пластики. Основная трата времени осуществлялась на этапе мобилизации грыжевого мешка. Это связано большим объемом сепарации тканей, длительности гемостаза в подкожной клетчатке и попытками выделить грыжевой мешок без его вскрытия и проникновения в брюшную полость. Как правило, выделение мешка открытым способом сокращало сроки мобилизации мешка и общие сроки операции, но переводило операцию в разряд полостных со всеми вытекающими рисками образования спаек и внутрибрюшных осложнений. Меньше всего времени на операцию затрачивали при пластике «underlay». Ее применение сокращало сроки операции на 17,6 % - 37,6 % по сравнению с другими способами пластики. Использование пластики «sublay» сокращало время операции по сравнению с поверхностными способами на 10,1 % - 24,2 %.
Затраты сетчатого материала зависят от многих факторов: размеров грыжевого дефекта, веса пациента, местных анатомических условий. Для оценки влияния положения сетчатого протеза в брюшной стенке на площадь необходимого материала нами проведена оценка использованного материала при разных способах пластики. Обоснованием изучения данного показателя считали следующее предположение: у тучных людей толщина брюшной стенки достигает иногда 15-20 см. Брюшная стенка схематически имеет вид полусферы (рис. 36).
Более глубокое положение протеза сокращает радиус данной полусферы и при прочих равных уменьшает площадь используемого протеза. Площадь используемого протеза вычисляли путем произведения длины и ширины протеза, замеренного стерильной линейкой, после моделирования протеза под конкретного пациента и непосредственно перед его установкой в брюшную стенку (табл. 46). Смоделированные края сетчатого протеза не менее чем на 2 см заходили за края грыжевого дефекта.
Различий в группах по способу АБП не регистрировали. Несмотря на отсутствие статистической достоверности объясняемой большой разницей площадей грыжевых дефектов у разных пациентов, в средних значениях групп определяется тенденция к уменьшению площади протеза в зависимости от глубины его расположения в брюшной стенке.
Самое глубокое положение протеза «underlay» отличалось от самого поверхностного «onlay» площадью протеза меньшей на 23,4 %. Разница «underlay» и «sublay» составила 8,8 %, «underlay» и «inlay» 17,3 %. Таким образом, каждое более глубокое расположение сетчатого протеза в брюшной стенке сокращает его необходимую площадь на 6 % - 8 %.
Большинство пациентов 258 (70,3 %) выписались из стационара в течение 10 суток после операции, 93 (25,3 %) выписаны до 15 суток (табл.47). А случаев лечения свыше 21 суток было всего 16 (4,4 %), что косвенно говорит о количестве стационарных осложнений, причем преобладали пациенты с поверхностными видами пластики «onlay» и «inlay». На этапе амбулаторного долечивания половина пациентов 192 (52,3 %) приступили к труду в сроки до 14 суток. Их можно расценить как прошедших без осложнений. Пациентов с осложнениями, требовавших длительного лечения, находившихся на лечении более 30 суток, было 47 (12,8 % от всех пациентов). Количество таких пациентов в основном прирастало за счет пациентов с пластикой «onlay». Их количество -22 случая, что на 14,9 % (15 случаев) больше, чем в группе «inlay», на 34 % (6 случаев) больше чем в группе «sublay» и на 38,3 % (4 случая) больше, чем в группе «underlay». Сравнивая количество пациентов с длительным сроком амбулаторного долечивания, количество долго лечившихся амбулаторных и стационарных пациентов разнится в 2-4 раза. Так при пластике «onlay» пациентов со сроками стационарного лечения свыше 21 суток было 7 человек, т.е. 7,7 % от общего числа пациентов (п = 91). А на амбулаторном этапе длительно нетрудоспособных более 31 суток уже 22, что составляет 24,1 % в группе «onlay». Аналогичная ситуация и в других группах: в группе «inlay» 5 (5,7 %) и 15 (17 %); в группе «sublay» 3 (3,3 %) и 6 (6,5 %); в группе «underlay» 1 (1 %) и 4 (4,5 %). Это может говорить о том, что ряд раневых осложнений выявляли после выписки из стационара и они не вошли в статистику стационарных осложнений.
Сравнивая результаты длительного амбулаторного долечивания в группах с разными способами АБП, получили следующую картину (рис. 37, рис. 38).
Основные клинические показатели течения послеоперационного периода
На первые сутки послеоперационного периода в группе АБП в/в при любом положении протеза выявляли лихорадку выше 38,0. В группа АБП ИЛ+АБ показатель выше 38,0 встречали только при пластике «inlay».
Нормализация температуры тела наступила на 4-е сутки при использовании ИЛ+АБ и на 6-е сутки при использовании АБП в/в. Достоверной разницы динамики температурной реакции в зависимости от сетчатого протеза не выявляли.
Проводя анализ показателя по способу пластики, отмечали тенденцию к повышению температуры тела при поверхностных положениях сетчатого протеза (табл. 88). Средний показатель по способу АБП оказался ниже в основной группе на 0,6 С. Исходя из минимального показателя температуры тела, выявленного в данном исследовании, 36,3 С и максимального 38,8 С, разница 0,6 С составила 24 %. Разница между средними показателями по способу пластики составила 8 %, а между способами АБП - 24 %, что говорит о более весомом вкладе в сокращение показателя АБП с разницей в 16 %
Различий показателя по способу пластики и АБП в первые сутки после операции не выявляли. Меньшую выраженность болевого синдрома в группах «sublay» и «underlay», по сравнению с поверхностными способами пластики, регистрировали со вторых суток. Начиная с третьих суток, такую разницу получили. Отличий влияния способов АБП на болевой синдром в эти сутки не выявляли. Это отмечали при всех способах пластики. Имплантационный способ АБП давал более низкие показатели боли по сравнению с внутривенным способом введения антибиотика вплоть до седьмых суток. Проводя анализ динамики болевого синдрома в зависимости от положения сетчатого протеза, выявили более низкие показатели болевого синдрома в группах «underlay» и «sublay». Разница появилась уже со вторых суток послеоперационного периода, данный показатель ощутимо разнился с группами «onlay» и «inlay».
Проводя сравнение среднего показателя болевого синдрома в группах с разной АБП, более низкий показатель выявляли в группе с использованием ИЛ+АБ (табл. 90).
В основной группе регистрировали снижение среднего показателя болевого синдрома на 11,1 %. По способу пластики - более всего он снижался в группах «underlay» и «sublay». По данному показателю поверхностные виды пластики «onlay» и «inlay» между собой не различались. Разницы показателя между «underlay» и «sublay» также не выявляли. Разница показателя между поверхностными и глубокими способами пластики составила 11,1 %. Максимальная разница между вариантом пластики «underlay» с использованием ИЛ+АБ и вариантом «onlay» с АБП внутривенным способом составила 21,1 %.
Дооперационный показатель лейкоцитов крови практически у всех пациентов в среднем был несколько выше нормы, которой считали показатель до 8,0x10 9/л. На вторые сутки после операции показатель во всех группах увеличивался на треть (табл. 91).
Дальнейшее снижение проходило более скоро в группе с АБП ИЛ+АБ. На пятые сутки показатель в основной группе вернулся на уровень исходных нормативных значений. На седьмые сутки в группе ИЛ+АБ показатель в пределах нормы, а в группе сравнения несколько выше нормы, но на уровне первоначального значения показателя.
Отличий показателя по положению протеза не выявляли (табл. 92).
Итоговая разница в показателе количества лейкоцитов крови при использовании ИЛ+АБ составила 15,9 %. Разница между средними показателями по способу пластики составила 4,7 %, а между способами АБП - 15,9 %, что говорит о более весомом вкладе в сокращение показателя именно АБП с разницей в 11,2 %.
Среднее значение показателя фибриногена крови до операции во всех группах было в пределах нормы. Однако у ряда пациентов имелось его повышение (табл. 93).
На вторые сутки отмечали рост показателя на 25 % - 35 %, после чего - плавное снижение до нормы во всех группах.Несмотря на отсутствие статистической достоверности различия значений, средний показатель на 15,8 % ниже при использовании имплантацио иного способа АБП. Разница показателей между разными способами пластики составила 2,8%, между способами АБП - 15,8%. Более значимой в снижении показателя снова явилась АБП с перевесом в 13 %.
При применении имплантационного способа АБП положительные отличия регистрировали по всем основным показателям протекания раннего послеоперационного периода вне зависимости от положения протеза. Выявили снижение на 24 % среднего показателя температуры тела, снижение болевого синдрома на 11,1 %, среднего показателя лейкоцитов крови на 15,9 %, фибриногена крови на 15,8 %, частоты пульса на 10,1 %.
Анализируя сводные данные, достоверной разницы протекания послеоперационного периода в зависимости от положения сетчатого протеза в брюшной стенке не выявляли. Однозначно лучшего или однозначно худшего положения протеза не определяли. Однако лучшие показатели при варианте сочетания способа АБП и положения протеза регистрировали при использовании пластик «sublay» и «underlay» совместно с имплантационным способом АБП. При этих вариантах сочетания регистрировали: снижение на 4 % - 28 % среднего показателя температуры тела, снижение болевого синдрома, снижение фибриногена крови на 3 %-20,5 %, частоты пульса до 16,8 % по сравнению с другими вариантами пластики и АБП.
В изучении данной группы пациентов возможности сравнения продолжительности операции и сопоставления площадей использованного протеза не имели, ввиду серьезной вариабельности особенностей оперативного лечения в зависимости от локализации, величины грыж и характера отягчающего воспалительного процесса в непосредственной близости от зоны операции.
Большинство пациентов выписывали из стационара в сроки 11-15 суток - 42 (41,6 %) случаев (табл. 96). У 30 (29,7 %) пациентов регистрировали послеоперационный срок пребывания в стационаре 10 суток, 29 (28,7 %) выписаны позднее 21 суток.
При амбулаторном долечивании четверть пациентов 26 (25,7 %) приступили к труду в сроки до 14 суток. Основная масса пациентов приступала к труду от 15 до 30 суток, их было 52 (52,5 % от всех пациентов).
Количество длительно долечиваемых случаев по сравнению с пациентами предыдущих глав возросло и составило 22 (21,8 %) случая.
Положение протеза и способ АБП сильно влияли на длительность лечения. Максимальная разница между вариантом поверхностной пластики способом «onlay» с внутривенным способом АБП и глубоким «sublay» с ИЛ+АБ составила в стационаре 4,3 суток или 22,9 % времени среднего суммарного срока лечения. На амбулаторном этапе эта максимальная разница составила 12 суток или 37,5 % среднего срока амбулаторного лечения. Использование данного варианта позволяет сократить общие сроки лечения на 1,8 - 16,3 суток (5%-32,1%) по сравнению с другими вариантами пластики и АБП.
Средние сроки лечения в стационаре в группе с имплантационной АБП составили 16,6 суток, что всего на 0,6 суток (3,6 %) меньше, чем при внутривенном способе АБП (табл. 98). Амбулаторные сроки лечения аналогично меньше, но уже на 4,6 суток, что составляет 16,1 % разницы. Суммарные средние сроки лечения при использовании ИЛ+АБ сократились на 5,2 суток, что укорачивает общий средний срок лечения на 11,5%, преимущественно за счет сокращения сроков амбулаторного долечивания.
