Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Эпидемиология и этиопатогенез грыж передней брюшной стенки 9
1.2. Лечение грыж передней брюшной стенки 13
1.3. .Новые направления в герниологии 22
1.4. Свойства фибробластов и их применение в клинической медицине 24
Глава 2. Материал и методы исследования 30
2.1 Материалы исследования 30
2.2 Методы исследования 31
2.3 Клиническое применение 35
Глава 3 Результаты собственных исследований 37
3.1. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж 37
3.2. Морфологические изменения тканей передней брюшной стенки при ее пластике и имплантации аллогенных фибробластов в эксперименте 42
3.2.1 Результаты экспериментов на 14-е сутки 42
3.2.2 Результаты экспериментов на 28-е сутки 51
3.2.3 Результаты экспериментов на 38-е сутки 57
3.2.4 Результаты экспериментов на 52-е сутки 63
3.3. Перспективы клинического применения культуры аллогенных эмбриональных фибробластов в герниологии 70
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 74
Заключение 84
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Указатель литературы ...93
- Эпидемиология и этиопатогенез грыж передней брюшной стенки
- Свойства фибробластов и их применение в клинической медицине
- Анализ отдаленных результатов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж
- Перспективы клинического применения культуры аллогенных эмбриональных фибробластов в герниологии
Введение к работе
Актуальность темы
Учение о грыжах давно вышло за рамки канонов, описанных в классических учебниках по хирургии. Произошли изменения в понимании патогенеза грыж, приведшие к забвению устаревших методик герниопластики и появлению новых. Основным принципом хирургического лечения грыж стало выполнение пластики без натяжения тканей.
С развитием пластической хирургии проблема ликвидации обширных дефектов брюшной стенки после травм, удаления опухолей, после операций на органах брюшной полости и грыжесечений приобретает особую актуальность [6, 16, 25, 123, 184]. Особое место занимает проблема лечения послеоперационных грыж [2, 13].
В течение последних 25 лет количество больных с послеоперационными вентральными грыжами возросло почти в 9 раз [26], они составляют 20-22% от общего числа грыж [10, 26, 136], при этом абсолютное их число, вероятно, намного больше, так как только 13-15% пациентов обращаются за хирургической помощью [19, 37, 136].
По сводной статистике отечественных и зарубежных авторов послеоперационные грыжи появляются в ближайший год у 3% оперированных, а в течение первых трех лет развиваются у 5-10% [208, 255]. Иначе говоря, почти каждая десятая лапаротомия ведет к образованию грыжи в области рубца [80, 140]. Следует подчеркнуть, что не только традиционное открытое вмешательство на органах брюшной полости, но и лапароскопическая операция может привести к образованию послеоперационной вентральной грыжи [48, 67,213,239].
К настоящему времени предложено около 1000 различных оперативных вмешательств при грыжах [87], однако далеко не всегда хирургическая операция достигает своей цели: у 10-51% пациентов наблюдается рецидив грыжи [4, 19, 42, 194, 204, 252], при этом он встречается значительно чаще при
повторных операциях нежели при первичных. Эндоскопическая герниопла-стика дает 2,2-12,5% рецидивов [39, 87, 204, 225].
Тот факт, что большинство больных с грыжами (50-60%) составляют лица трудоспособного возраста [16, 87, 116, 122], говорит не только о большом медицинском и социальном, но и экономическом значении проблемы.
Многочисленными исследованиями убедительно доказаны преимущества операций с применением дополнительных пластических материалов при обширных грыжах живота перед традиционными способами, обоснованы их целесообразность и надёжность [28, 65, 70, 109]. Однако, применение многочисленных пластических материалов (ауто-, алло-, ксенотрансплантатов, эксплантатов) не решило всех проблем герниологии. Одной из ведущих причин плохих исходов герниопластики являются атрофически-дегенеративные и рубцовые изменения тканей передней брюшной стенки в зоне вмешательства, снижение их прочностных свойств и регенераторных возможностей [19, 136]. Поэтому одним из перспективных направлений в лечении грыж является воздействие на замедленную регенерацию тканей пациента [28, 125]. В этом плане представляет несомненный интерес применение аллогенных эмбриональных фибробластов. Их выраженное активирующее влияние на тканевые репаративные процессы, морфологически доказанные в различных экспериментальных моделях, и клинически пролонгированное действие, низкая иммуногенность, простота применения [57, 60, 86, 120] предопределили цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования:
экспериментальное обоснование возможности применения культуры аллогенных эмбриональных фибробластов в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки для улучшения результатов герниопластики. Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи: 1) изучить отдаленные результаты хирургического лечения грыж передней брюшной стенки;
исследовать в эксперименте влияние трансплантации аллогенных эмбриональных фибробластов на течение воспалительной реакции в зоне формирования рубца передней брюшной стенки после пластики грыжевого дефекта; '
исследовать в эксперименте влияние трансплантации аллогенных эмбриональных фибробластов на динамику формирования рубца в зоне герниопластики;
разработать оптимальные способы применения фибробластов при гер-ниопластике.
Научная новизна
Предложено решение одного из важных аспектов хирургического лечения больных с грыжами передней брюшной стенки путём стимулирования репаративных процессов непосредственно в зоне герниопластики с целью ускорения формирования функционально адекватных структур.
В эксперименте изучено влияние трансплантации аллогенных-эмбриональных фибробластов на течение воспалительной реакции в зоне формирования рубца передней брюшной стенки после пластики грыжевого дефекта и динамику формирования этого рубца.
Обоснована возможность применения аллогенных эмбриональных фибробластов в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки.
Предложен способ лечения грыж передней брюшной стенки с применением трансплантации аллогенных эмбриональных фибробластов.
Практическая значимость
В результате экспериментальных исследований показана перспективность применения аллогенных эмбриональных фибробластов в лечении грыж передней брюшной стенки. Разработан и апробирован в клинической практике способ применения аллогенных эмбриональных фибробластов в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки. Сформулированы показа-
ния к применению аллогенных эмбриональных фибробластов в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
Анализ отдаленных результатов лечения вентральных грыж обосновывает необходимость поиска новых дополнительных способов укрепления передней брюшной стенки с целью профилактики рецидивного грыже-образования.
Имплантация аллогенных эмбриональных фибробластов в рану брюшной стенки приводит ускорению купирования воспаления и потенцирует процессы регенерации.
Использование аллогенных эмбриональных фибробластов в гернио-логии является одним из перспективных направлений профилактики рецидивного грыжеобразования.
Апробация работы
Результаты исследования были доложены и представлены в материалах
Межрегиональной конференции «Лечение ран и раневой инфекции» (Яро
славль, 2003), Российской научно-практической конференции «Реабилитация
в геронтологии и гериартрии. Геронтология и гериартрия в семейной меди
цине» (Курск 2003), на заседаниях Курского областного научно-
практического общества хирургов (2003,2004), юбилейной научной конфе
ренции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН,
посвященной 70-летию КГМУ (Курск,2005). По теме диссертации опублико
вано 7 печатных работ. Получен патент на изобретение: С2 2273457 RU А61
В 17/00. Способ лечения грыж передней брюшной стенки. №2273457.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения общей хирургии Курской областной клинической больницы, используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней №1 Курского государственного медицинского университета.
Структура и объем диссертации
Диссертация написана на русском языке, изложена на 121 стр. текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, собственных исследований, изложенных в трех подглавах, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Иллюстративный материал представлен 15 таблицами, 31 рисунками, включающими 31 микрофотографию, 4 схемы и 11 графиков. Указатель литературы включает 277 источников (155 отечественных и 122 иностранных авторов).
Выражаю глубокую признательность глубокоуважаемым профессорам СВ. Иванову и А.А. Должикову за руководство данной работой.
Считаю своим долгом выразить глубокую благодарность заведующему отделением клеточной трансплантации и иммунотерапии Курской областной клинической больницы С.Н. Нестеренко за помощь в проведении экспериментальной части работы.
Приношу искреннюю благодарность заведующему отделом детской патологии Курского областного патологоанатомического бюро В.П. Бондареву за оказанную помощь в проведении морфологической части исследования.
9 .
Эпидемиология и этиопатогенез грыж передней брюшной стенки
В последние годы достигнуты значительные успехи в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки, однако эта проблема современной хирургии остается одной из наиболее важных, являясь до конца нерешенной [2,17,49,133,194].
Наружной грыжей живота называют заболевание, при котором через различные отверстия в мышечно-апоневротическом слое передней или задней брюшной стенки и тазового дна происходит выпячивание внутренних органов вместе с пристеночным листком брюшины при целостности кожных покровов. Эти отверстия ("слабые места") могут являться естественными анатомическими образованиями, как-то пупочное кольцо, щели в белой линии живота, паховый канал, бедренное кольцо, треугольник Пти, промежуток Грюнфельда-Лесгафта и т.д., либо возникают вследствие травмы, операций или заболеваний. Внутренними называют такие грыжи живота, которые образуются внутри брюшной полости в брюшинных карманах и складках или проникают в грудную полость через естественные или приобретенные отверстия и щели диафрагмы [78, 136].
Количество грыженосителей на протяжении десятилетий остается на стабильных цифрах, составляя 3-6% численности населения [104, 117, 136, 141]. В общехирургических стационарах пациенты с грыжами составляют до 10%, а операция герниопластики является самой распространенной, составляя 10-21% [19,35].
На протяжении всей истории развития хирургии наблюдаются незначительные колебания в структуре наружных брюшных грыж, за исключением неуклонного роста удельного веса послеоперационных вентральных грыж [18, 19, 133, 136], достигающего в настоящее время 21-30,2% [115]. По мнению ряда авторов [5, 67, 70, 125], в последние годы увеличивается абсолют ное число этих пациентов, что обусловлено ростом числа лапаротомий, а каждая десятая в последующем осложняется развитием послеоперационной грыжи [167, 196, 242].
Считается, что у мужчин грыжи живота образуются чаще, чем у женщин. Это сложившееся мнение - результат значительного преобладания у мужчин паховых грыж. Однако анализ статистических отчётов и данных научных исследований последних лет позволяет утверждать, что конституция женщины в большей степени предрасполагает к образованию грыжи живота. В основе более частого развития у мужчин паховых грыж лежат особенности развития и строения у них пахового канала. Однако, диафрагмальные, пупочные, послеоперационные, бедренные, запирательные, промежностные грыжи и грыжи спигелиевой линии чаще встречаются у женщин [78, 136, 137]. Если при паховых грыжах соотношение мужчин и женщин равно 10:3, то при бедренных наоборот - 1:8, при пупочных — 1:10 при послеоперационных - 1:4, при запирательных и промежностных грыжах - 1:7 (данные сборной статистики). По данным М.А. Трубицина [цит.136], основанным на материале диспансерного обследования более 36 000 человек, общее число грыж живота у мужчин оказалось всего в 1,12 раза больше чем у женщин, примерно такое же соотношение приводят К.Д. Тоскин и В.В. Жебровский- 1,3 раза [136].
Грыжи передней брюшной стенки имеют место во все периоды л изни человека и различаются лишь механизмами развития. Среди причин развития грыж выделяют предрасполагающие и производящие. Результатом влияния первых является ослабление отдельных участков мышечно-апоневротического каркаса брюшной стенки. К этим факторам относятся наследственно-конституциональные, половые, возрастные особенности строения; слабое развитие мышц и фасций, резкое истощение на фоне длительных, изнуряющих заболеваний, нарушение метаболизма коллагена, что приводит к ослаблению соединительной ткани, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, травмы или оперативные вмешательства на передней брюшной стенке с формированием недостаточно прочного рубца, патология хромосомы 16, приводящая к муколипидозу II и ряд других причин [64, 84, 92, 123].
Производящими факторами являются заболевания и состояния, влекущие за собой повышение внутрибрюшного давления: однократная физическая нагрузка, систематический тяжелый труд, беременность и роды, об-структивные болезни легких, асцит, хроническая задержка мочи, дискинезия кишечника по атоническому типу и т.д. [30, 42, 78, 136].
Развитию грыж способствует и ожирение, при котором имеется целый ряд предрасполагающих факторов: жировое перерождение мышц и апоневрозов, утрата ими каркасной функции, снижение резистентности к инфекциям, высокое внутрибрюшное давление [116, 147]. Пациенты, страдающие ожирением, составляют около двух третей всех больных с послеоперационными вентральными грыжами [2, 136, 149].
Развитие грыжи происходит в результате взаимодействия вышеперечисленных групп факторов, при этом удельный вес каждого из них варьирует в зависимости от вида грыжи. В частности, в патогенезе грыж белой линии живота решающее значение имеют асинхронно развивающиеся структурно-метаболические нарушения в апоневротическом слое с образованием дефектов влагалищ прямых мышц и белой линии живота. Развитию пупочных грыж способствует расширение фиброзного кольца, чаще при беременности, и связанное с этим растяжение и ослабление поперечной фасции [19, 78, 136]. Возникновение паховых грыж в значительной степени связано с анатомическими особенностями строения пахового промежутка, врождённой или приобретенной недостаточностью запирательного механизма внутреннего пахового кольца, возрастными изменениями фасций [53, 78, 136].
В основе образования послеоперационных вентральных грыж лежит несоответствие между внутрибрюшным давлением и способностью брюшной стенки ему противодействовать [6, 20, 136].
Причинами образования послеоперационных вентральных грыж являются: раневые осложнения (нагноение, эвентрация, серома, гематома); дистрофические дегенеративные изменения брюшной стенки, снижение регенераторных возможностей организма, технические ошибки [70, 81, 100, 185, 206].
Для понимания механизма формирования грыж и выбора обоснованного метода их хирургического лечения огромное значение имеет знание патологических изменений тканей передней брюшной стенки в области грыжевого выпячивания - морфологического субстрата воздействия на организм факторов грыжеобразования [100]. Процесс формирования грыжи протекает в большинстве случаев на фоне предсуществующих изменений в тканях, углубляя их с течением времени. Исследования функционального состояния мышц вокруг грыжевого дефекта, их биоэлектрического потенциала, проведенные разными авторами, показали снижение мышечной активности, развитие функциональной неполноценности брюшной стенки, выраженные тем больше, чем длительнее срок существования грыжи и чем больше величина грыжевых ворот [13, 36, 61]. При этом нарастают морфологические изменения тканей и в зоне самого грыжевого дефекта: апоневротические и мышечные образования в области грыжевых ворот обычно дряблые, атрофичные, рубцово-измененные [10, 136, 182].
Свойства фибробластов и их применение в клинической медицине
Самой распространенной тканью в организме каждого вида животных является соединительная ткань. Она состоит из межуточного вещества, представленного пространственно организованным комплексом различных белковых и гликопротеидных соединений, и тесно взаимосвязанных с ними клеточных элементов, включая резидентных представителей - фибробласты, фиброциты, тканевые макрофаги, тучные клетки, клетки адвентиции сосудов, и транзиторных - лимфоциты, полиморфноядерные лейкоциты, моноциты и ряд других. Наиболее распространенным клеточным элементом соединительной ткани является фибробаст, имеющий мезенхимальное происхождение. В постнатальном периоде его предшественником считается перицит -клетка адвентиции сосудов [221].
Так как соединительная ткань принимает участие в формировании структуры любого органа, она неизбежно вовлекается во все патологические процессы, происходящие в организме. Одним из таких типичных процессов является воспаление — защитно-приспособительная местная сосудисто-тканевая реакция живых систем на действие патогенного раздражителя, вызывающего повреждение [83]. Несмотря на распространенность фибробластов в организме, в процессах воспаления им до сих пор отводится довольно скромная роль, заключающаяся, главным образом, в формировании соединительной ткани, замещающей участок повреждения на последнем этапе воспаления.
До второй половины XX века структурная функция фибробластов считалась основной и практически единственной. Она заключается в продукции ими всех компонентов межуточного вещества: коллагена, эластина, ламини-на, фибронектина, протеогликанов, гликопротеинов и других, а также ряда матриксных металлопротеиназ и их тканевых ингибиторов, участвующих в процессах ремоделирования соединительной, в том числе рубцовой ткани. Однако к началу 80-х годов XX века стало ясно, что роль фибробластов в организме не ограничивается только этой функцией.
В.В. Серов и А.Б. Шехтер [121] указывают на их значение в качестве ко-роткодистантных регуляторов воспалительного процесса, благодаря контактному взаимодействию с клетками микроокружения и продукции растворимых медиаторов. Эти авторы описывают продукцию фибробластами «фибро-кинов», оказывающих влияние на макрофагальное и лимфоцитарное микроокружение: фактора роста макрофагов, колониестимулирующего фактора, фактора угнетения миграции макрофагов, факторов, влияющих на перенос микроокружения и дифференцировку иммунных клеток.
Позднее, по мере развития, эта регуляторная функция фибробластов стала находить новые подтверждения, уточнялись также механизмы взаимодействия фибробластов с клетками иммунной системы, фагоцитами, эпителиальными клетками [189, 190, 204]. Основными путями взаимодействия фибробластов с окружающими клетками являются: 1) прямой межклеточный контакт; 2) взаимодействие компонентов межуточного вещества, продуцируемых фибробластами, с соотвествующими рецепторами на поверхности клеток-мишеней; З) взаимодействие, опосредованное продукцией растворимых медиаторов - цитокинов, ростовых факторов, компонентов комплемента. Принципиальная возможность использования для заживления ран клеток аутокожи, выращенных in vitro, была показана ещё в сороковые годы XX века в работах профессора зоологии Лондонского университета P.R. Medawar [237,238]. В последующие годы в связи со сложностью получения в достаточном количестве и последующего культивирования аутоматериала были разработаны методы выращивания аллогенных кератиноцитов и кожных эквивалентов, что до настоящего времени используется в качестве временных биологических повязок [45, 101, 176, 177, 182]. Однако и эти методики характеризуются длительностью культивирования, высокой себестоимостью, недостаточной воспроизводимостью результатов. С конца 80-х годов XX века в клиническую практику внедрен метод лечения ожоговых ран с использованием культивированных человеческих аллогенных фибробластов, предложенный сотрудниками Института хирургии им А.В. Вишневского [57, 79]. На основе многолетних фундаментальных исследований было установлено, что перициты, окружающие мелкие сосуды грануляционной ткани, являются полипотентными мезенхимальными клетками, трансформирующимися в фибробласты [109, 124, 179]. В качестве источника донорских фибробластов вначале использовали кусочки дермы, полученные в процессе аутодермопластики, а в последующем, в связи с большим пролиферативным потенциалом, стали использовать эмбриональные фибробласты, получаемые от 7-12 недельных абортусов [31]. В дальнейшем метод стал использоваться также и для лечения длительно незаживающих ран другого генеза, донорских ран при выполнении аутодермопластики [56, 107,110]. Фундаментальные исследования регенераторного процесса показали ключевую роль фибробластов в нём [12, 43, 121, 159, 262], а также факт час 27 тичной потери клетками поверхностных антигенов гистосовместимости в процессе культивирования [31, 130, 139, 178].
При изучении ответа реципиента на трансплантацию аутологичных взрослых и фетальных аллогенных и ксеногенных фибробластов установлено, что данная культура относительно неиммуногенна, так как в организме реципиента обнаруживались донорские клетки всех типов даже через 8 недель, но наибольшую выживаемость продемонстрировали фетальные алло-генные фибробласты [203].
Клинический опыт, накопленный в различных ожоговых центрах и отделениях, показал высокую эффективность трансплантации аллогенных эмбриональных фибробластов для лечения ожоговых, донорских и длительно незаживающих ран.
Анализ отдаленных результатов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж
Нами исследованы отдаленные результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж по материалам хирургических отделений Курской областной клинической больницы. Всего в 1999 — 2000 годах было прооперировано 194 пациента, из них у 137 исследован отдаленный результат, что составило 70,6%. Женщин было 118 (86,2%), мужчин - 19 (13,8%). 86 пациентов обследованы путем осмотра на дому (жители г. Курска), 51 - методом анкетирования (жители районов Курской области) на сроке от 14 до 46 месяцев с момента операции. Рецидив выявлен у 51 пациента, что составило 37,2%.
Частота рецидивов у женщин почти в 2 раза выше, чем у мужчин (таблица 3), что согласуется с данными литературы.
Распределение больных с рецидивом вентральных грыж по возрасту представлено в таблице 4.
Наиболее высокая частота рецидива - 75 % приходится на возрастную группу от 71 до 80 лет, что может быть объяснено дегенеративно-дистрофическими процессами в тканях передней брюшной стенки, обусловленными как возрастной инволюцией, так и сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, нарушением обменных процессов. На втором месте по частоте рецидивов (47%) стоит возрастная группа 41- 50 лет. Здесь имеет место сочетание двух неблагоприятных факторов: с одной стороны в этом возрасте начинаются инволюционные процессы в тканях, что снижает их регенераторные возможности, с другой - люди этого возраста заняты активной трудовой деятельностью, испытывают при этом значительные физические нагрузки, сопровождающиеся повышением внутри-брюшного давления. Последнее является важным патогенетическим фактором грыжеобразования.
Сопутствующая патология была выявлена у 22 пациентов: у 12 было по одному заболеванию, у 9 - по два, у одного - три. Таким образом, у 43,1% больных с рецидивом грыжи имелись другие заболевания, игравшие определенную роль в развитии рецидива. В первую очередь это относится к болезням обмена (ожирение) и сердечно-сосудистой системы (ИБС, артериальная гипертензия). У женщин сопутствующие заболевания имели место в 44,6% , у мужчин - в 25%. Характер сопутствующей патологии представлен в таблице 5. Наиболее частыми первичными операциями у пациентов с рецидивом послеоперационной грылш были холецистэктомия из верхне-срединного доступа и гинекологические вмешательства, выполненные из нижне-срединного доступа. Суммарно они составляют 62,7%. Реже - аппендэктомия из доступа МсВшпеу и пупочная герниопластика (табл. 6). У 91,9% пациентов была произведена пластика местными тканями. Среди методик наиболее часто применялись способы Сапежко и Кунца. Наиболее высокий процент рецидива (50%) был после пластики по Мейо, несколько меньше, но то же высокий (45,1%) после пластики по Сапежко. Ушивание грыжевого дефекта «край в край» дало 23,5% рецидивов (таблица 7).
Приведенные данные показывают, что процент рецидивов при аутопластике весьма высок - 40,4%, способы создания дупликатуры влекут за собой дополнительное натяжение сшиваемых тканей, что неблагоприятно сказывается на процессах заживления и формирования рубца. Относительно небольшой процент рецидивов при ушивании «край в край» связан в первую очередь с тем, что он использовался при небольших дефектах брюшной стенки.
Наибольшая доля рецидивов (92,1%) появилась в течение первого года после операции (табл.8). Полученные нами результаты согласуются с данными литературы о наибольшей уязвимости первого года после герниопластики в плане развития рецидива заболевания.
Перспективы клинического применения культуры аллогенных эмбриональных фибробластов в герниологии
Известны способы лечения наружных брюшных грыж с применением дополнительных материалов. Однако применение различных пластических материалов ( ауто-, алло-, ксенотрансплантатов, эксплантатов) не решило всех проблем герниологии. Одной из ведущих причин плохих исходов гер-ниопластики являются атрофически-дегенеративные и рубцовые изменения тканей передней брюшной стенки в зоне вмешательства, снижение их прочностных свойств и регенераторных возможностей, поэтому одним из перспективных направлений в лечении грыж является воздействие на замедленную регенерацию тканей пациента.
С целью устранения грыжевого дефекта путём формирования в его зоне прочного соединительнотканного рубца за счёт местной стимуляции фазы репаративной регенерации нами разработан «Способ лечения грыж передней брюшной стенки», на который получено положительное решение на выдачу патента.
Предложенный способ заключается в том, что после устранения грыжевого дефекта путём ауто- или аллопластики по всей длине раны над апоневрозом размещается микроирригатор, который выводится на кожу через отдельный прокол и присоединяется для активной аспирации к вакуумному устройству для эвакуации раневого экссудата в первую фазу раневого процесса (1 - 6-е сутки), на 7-е сутки, с началом фазы репаративной регенерации, по нему имплантируется суспензия аллогенных эмбриональных фибробластов (3 млн. клеток в 60 мл физиологического раствора) с целью формирования прочного рубца.
В соответствии со стадийностью течения раневого процесса для каждой из них присуще преобладание той или иной клеточной популяции. Экссуда-тивная фаза воспаления характеризуется преобладанием нейтрофилов и макрофагов, на 5 - 7-е сутки на смену ей постепенно приходит фаза репаративной регенерации, при которой превалируют фибробласты, осуществляющие процессы синтеза компонентов рубцовой ткани, её качественный и количественный состав, и будут определять прочность рубца, замещающего грыжевой дефект. Аллогенные эмбриональные фибробласты способствуют ускоренному стиханию воспаления в ране, потенцируют процессы репарации и созревания соединительной ткани.
Возможно применение разработанного способа для хирургического лечения грыж паховой, бедренной, пупочной, белой и спигелиевой линий, поясничной локализации как первичных, так и рецидивных, а также послеоперационных.
Приводим пример клинического применения культуры аллогенных эмбриональных фибробластов в лечении послеоперационных грыж.
Больная А., 52 года, история болезни № 15639, поступила в хирургическое отделение Курской областной клинической больницы 3.08.2004. В результате обследования был установлен клинический диагноз: невправимая послеоперационная вентральная грыжа мезогастральной области больших размеров; варикозная болезнь правой нижней конечности, стадия компенсации; миома матки больших размеров, осложненная меноррагией, постгеморрагическая анемия; ожирение III-IV степени, отдаленные последствия ОНМК, артериальная гипертензия III ст, III ст, риск 3-4, H-I.
Больной в условиях отделения реанимации была проведена комплексная предоперационная подготовка, направленная на коррекцию нарушений гомеостаза. 5.08.2004 под общим обезболиванием была произведена операция - простая экстирпация матки с придатками, аллогерниопластика, аппен-дэктомия. Вмешательство было завершено дренированием раны с последующей постоянной аспирацией раневого экссудата, его количество составляло 40-70 мл в сутки. При УЗ-исследовании в подкожной клечатке лоциро-валась полость (рис. 18). Тенденции к сокращению количества раневого экссудата не отмечалось.
С целью купирования воспалительного процесса и ускорения процесса регенерации было принято решение об имплантации в область герниопла-стики суспензии аллогенных эмбриональных фибробластов. Последние вводились в количестве 10-30 млн клеток через имеющийся дренаж. Имплантация была произведена девять раз. На этом фоне стало прогрессивно уменьшаться количество раневого экссудата и сокращаться размеры полости в подкожной клечатке по данным УЗ-исследования (рис. 19). Через 16 суток от начала имплантации фибробластов количество экссудата сократилось до 2 мл в сутки, что позволило дренаж удалить. При УЗ-исследовании через 2 недели после выписки полости в подкожной клечатке не определялось.
