Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эндопротезирование с коррекцией анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки в лечении вентральных грыж 13
1.1 Значение анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки в развитии послеоперационных вентральных грыж 13
1.2 Эндопротезы, применяемые для пластики брюшной стенки 22
1.3 Эндопротезирование брюшной стенки в сочетании с лифтингом мышечно-апоневротических тканей (абдоминопластикой) 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1 Материалы и методы экспериментального исследования 42
2.2 Материалы и методы клинического исследования 47
Глава 3. Результаты экспериментального исследования 58
3.1 Реакция соединительной ткани брюшной стенки кролика на надапоневротическую имплантацию полипропиленовых эндопротезов 58
30 суток после имплантации 58
60 суток после имплантации 63
120 суток после имплантации 68
3.2 Реакция соединительной ткани брюшной стенки кролика на подапоневротическую имплантацию полипропиленовых эндопротезов 76
30 суток после имплантации 76
60 суток после имплантации 81
120 суток после имплантации 88
Глава 4. Результаты клинического исследования 95
4.1 Динамика клинических показателей воспаления в ответ на имплантацию эндопротезов у больных с вентральными грыжами 95
4.2 Динамика клинических показателей анатомо-функционального состояния брюшной стенки после оперативного вмешательства 101
4.3 Динамика ультразвуковых показателей состояния брюшной стенки после оперативных вмешательств 105
4.4 Результаты изучения качества жизни пациентов различных групп 110
Заключение 114
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список литературы 132
- Эндопротезы, применяемые для пластики брюшной стенки
- Эндопротезирование брюшной стенки в сочетании с лифтингом мышечно-апоневротических тканей (абдоминопластикой)
- Материалы и методы клинического исследования
- Реакция соединительной ткани брюшной стенки кролика на подапоневротическую имплантацию полипропиленовых эндопротезов
Введение к работе
Актуальность темы. Одной из нерешенных проблем современной герниологии является хирургическое лечение вентральных грыж, сочетающихся с анатомо-функциональной недостаточностью брюшной стенки тяжелой степени. Такое сочетание обычно возникает у больных, страдающих пупочными и послеоперационными грыжами больших размеров. Подобными грыжами в России, по сводным данным ряда авторов страдает около 500 тыс. человек (Грубник В.В. и соавт., 2001; Жеребовский В.В. и соавт., 2002). У всех этих больных отмечается резко выраженный птоз живота (Тимошин А.Д. и соавт., 2003). Одновременное существование вентральной грыжи больших размеров и птоза живота вызывает нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника, затрудняет венозный возврат из нижних конечностей, сопровождается развитием серьезных эстетических проблем (Егиев В.И. и соавт., 2002; Мясников А.Д. и соавт., 2004). В основе анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки лежит выраженное снижение функциональной активности рибосомных генов, которое прямо пропорционально частоте развития послеоперационных грыж (Барт И.И. и соавт., 2012). Эти факторы приводят к резкому снижению качества жизни таких больных, которое остается относительно низким и после эндопротезирования брюшной стенки, выполненного для лечения вентральной грыжи (Bolton M.A. и соавт., 2003; Janes A., и соавт., 2004). В настоящее время не существует ни одного способа герниопластики, который позволял бы как надежно устранить дефект, так и произвести лифтинг (подтяжку) мягких тканей брюшной стенки для ликвидации птоза живота.
Первым предметом дискуссии является выбор эндопротеза для одновременной коррекции анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки и устранения дефекта брюшной стенки. Стандартный полипропиленовый эндопротез «Эсфил», который наиболее часто применяется для пластики дефектов брюшной стенки, нельзя признать оптимальным, так как он обладает большой материалоемкостью и жесткостью, что ограничивает функцию брюшной стенки (Тимошин, А.Д. и соавт., 2003). В последние годы с целью уменьшения материальной емкости стали применять легкие полипропиленовые и суперлегкие полипропилен-поливинилиденфторидные сетки. Тканевая реакция на имплантацию стандартного эндопротеза хорошо изучена (Грубник В.В. и соавт., 2001; Гогия Б.Ш. и соавт., 2007). Изучение биосовместимости легких полипропиленовых и суперлегких полипропилен-поливинилиденфторидных эндопротезов проведено недостаточно, вследствие чего не определены до настоящего времени оптимальные показания для применения того или иного вида эндопротеза.
Вторым предметом дискуссии является разработка техники хирургической коррекции, которая сочетает в себе как устранение дефекта брюшной стенки, так и устранение анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки. Единичные работы, посвященные этой теме, малоинформативны, результаты их противоречивы (Наумов Б.А. и соавт., 2010; Тарасова Н.К. и соавт., 2008; Bloenmena A. И. и соавт., 2012). Остаются неизученными динамика состояния брюшной стенки у больных, которым, кроме устранения грыжевого дефекта передней брюшной стенки, проводилась и коррекция анатомо-функциональной недостаточности, а также ближайшие и отдаленные результаты после операции.
В связи с изложенным возникает актуальность проблемы и необходимость дальнейших исследований в этой области.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с вентральными грыжами путем одновременного устранения дефекта и анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки.
Задачи исследования
-
Изучить позднюю тканевую реакцию на надапоневротическую имплантацию легких полипропиленовых и суперлегких полипропилен-поливинилиденфторидных сеток.
-
Изучить позднюю тканевую реакцию на подапоневротическую имплантацию легких полипропиленовых и суперлегких полипропилен-поливинилиденфторидных сеток и на основе экспериментального исследования определить оптимальные показания для имплантации различных видов полипропиленовых эндопротезов.
-
Разработать технику хирургического лечения вентральных грыж брюшной стенки в сочетании с коррекцией анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки.
-
Сравнить динамику клинических показателей воспаления при имплантации стандартного и суперлегкого полипропиленового эндопротезов у больных с вентральными грыжами.
-
Сравнить динамику показателей состояния брюшной стенки в основной группе пациентов (с вентральными грыжами), которым выполнялось эндопротезирование дефекта с коррекцией анатомо-функциональной недостаточности, с показателями контрольной группы больных без коррекции анатомо-функциональной недостаточности.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты и качество жизни больных после проведения грыжесечения с коррекцией анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки.
Научная новизна
-
Представлено патогенетическое обоснование необходимости одновременного эндопротезирования брюшной стенки в сочетании с коррекцией анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки у больных с вентральными грыжами.
-
Впервые изучена поздняя тканевая реакция на имплантацию полипропиленовых эндопротезов и экспериментальным путем установлено, что для эндопротезирования брюшной стенки в сочетании с устранением анатомо-функциональной недостаточности оптимальным является суперлегкий полипропилен-поливинилиденфторидный протез с диаметром нити 70 микрон.
-
Легкий полипропиленовый эндопротез с диаметром нити 90 микрон на поздних сроках имплантации длительно сохраняет асептическое воспаление и не пригоден для превентивного эндопротезирования.
-
Разработан новый способ лечения вентральных грыж, который сочетает пластику дефекта брюшной стенки с устранением анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки, что позволяет уменьшить растяжимость мышц брюшного пресса и улучшить ее функциональное состояние.
-
Установлено позитивное влияние новой технологии на результаты лечения и качество жизни больных с вентральными грыжами.
Практическая значимость работы. Проведенные экспериментальные исследования позволили внедрить в клиническую практику новый суперлегкий полипропилен-поливинилиденфторидный протез для лечения вентральных грыж с коррекцией анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки.
Разработанная техника устранения анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки у больных с вентральными грыжами позволяет улучшить результаты лечения больных и может применяться в условиях общехирургических отделений центральных районных, городских и областных больниц.
Реализация работы. Полученные данные использованы в научно-исследовательской работе и учебном процессе на кафедрах общей хирургии и оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, на кафедре хирургических болезней №1 ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национально-исследовательский университет» (НИУ «БелГУ). Полученные результаты внедрены в практику хирургического отделения ОБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи» города Курска, хирургического отделения МБУЗ «Городская клиническая больница № 1» города Белгорода.
Положения, выносимые на защиту
-
Наибольшей биосовместимостью обладает суперлегкий полипропилен-поливинилиденфторидный сетчатый эндопротез, который следует применять для эндопротезирования в сочетании с лифтингом брюшной стенки.
-
Для надапоневротического эндопротезирования брюшной стенки в сочетании с лифтингом синтетический протез должен включает в себя основной лоскут для закрытия дефекта брюшной стенки и дополнительный лоскут для подтяжки мышечно-апоневротических тканей, в виде ленты шириной 5 см, длина его варьировала от расстояния bispinarum, расположенный у нижнего края основного лоскута в поперечном к нему направлении.
-
Надапоневротическое эндопротезирование брюшной стенки в сочетании с лифтингом мышечно-апоневротических тканей суперлегким полипропилен-поливинилиденфторидным сетчатым эндопротезом позволяет уменьшить растяжение мышц брюшного пресса и предотвратить прогрессирование анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки.
-
Новая технология лечения вентральных грыж, сочетающихся с птозом передней брюшной стенки, оказывает позитивное влияние на качество жизни больных.
Апробация работы. Материалы исследования доложены и представлены в материалах VI Всероссийской конференции молодых ученых – медиков, организованной Казанской государственной медицинской академией, Казанским государственным медицинским университетом, Воронежской государственной медицинской академией им. Н.Н. Бурденко и Курским государственным медицинским университетом (Казань, 2012), конференции, посвященной памяти А.Д. Мясникова, организованной Курским государственным медицинским университетом (Курск, 2012), Всероссийской научной сессии сотрудников Курского государственного медицинского университета и Центрально-Черноземного научного Центра РАМН и отделения РАЕН, посвященной 78-летию Курского государственного медицинского университета (Курск, 2013), VII Всероссийской конференции молодых ученых – медиков, организованной Воронежской государственной медицинской академией им. Н.Н. Бурденко, Курским государственным медицинским университетом, Казанской государственной медицинской академией, Российским союзом молодых ученых (Курск, 2013), а также на Х конференции с международным участием «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2013).
Работа апробирована на заседании кафедры общей хирургии Курского государственного медицинского университета.
Публикации. По теме работы опубликовано 10 научных статей, в том числе 4 статьи в изданиях, определенных ВАК, статьи содержат полный объем информации, касающейся темы диссертации.
Личный вклад автора. Автором выбрано основное направление, составлены план и дизайн исследования, проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации. Автором выполнен эксперимент на животных, проведен анализ полученных данных и сделаны соответствующие выводы, что позволило перейти к клиническому этапу исследования. Автор провел набор больных и разделил их на группы. Им проведен анализ клинических, лабораторных и инструментальных данных. Самостоятельно выполнен итоговый анализ полученных данных и их статистическая обработка, трактовка результатов и формулировка выводов. В материалах статей опубликованных по теме диссертации, в том числе в изданиях, определенных ВАК, в соавторстве с другими лицами доля автора составила 80 – 85%.
Структура и объем диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 157 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 104 отечественных и 103 иностранных источника. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 33 рисунками, включающими макро- и микрофотографии.
Эндопротезы, применяемые для пластики брюшной стенки
Оперативное лечение больных с послеоперационными вентральными грыжами живота – одна из сложнейших проблем абдоминальной хирургии. Она появилась одновременно с рождением хирургии брюшной полости и остается актуальной и до конца не изученной и по сей день. До 5 – 40% операций на органах брюшной полости приводят к образованию послеоперационных вентральных грыж. Стремительное внедрение в практическую медицину протезирующих методов герниопластики качественно изменило результаты лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами передней брюшной стенки. При этом, наряду с техникой оперативного вмешательства, важное значение имеет качество эндопротеза.
История применения синтетических материалов в хирургии является выдающимся примером научного прогресса в хирургии грыж, а также шагом, открывающим большие возможности по использованию биоматериалов в хирургии вообще. Более 170 лет назад Beiams (1832) при лечении паховой грыжи впервые применил стенку воздушного пузыря рыб для закрытия дефекта. Позднее для закрытия грыжевых ворот использовали твердую мозговую оболочку. Необходимо отметить, что этот материал применяется при комбинированной пластике брюшной стенки и в настоящее время [19, 23, 96]. В 1889 году в хирургию были внедрены искусственные материалы, О. Witzel (1900), впервые применил серебряную сетку для закрытия грыжевого дефекта [206]. Однако применение этих материалов сопровождалось большим количеством раневых осложнений: секвестраций, нагноений, образованием кишечных свищей, а также отторжением трансплантата [20, 168, 173].
В дальнейшем, с развитием хирургии, эти методы ушли в историю, и на смену им с 1962 году пришли полипропиленовые сетчатые эндопротезы «Marlex». Современные синтетические протезы различаются по толщине, прочности на разрыв, структуре поверхности, размеру пор, степени жесткости, электрическому заряду [11, 14, 180, 203].
В настоящее время на международном рынке биопротезных материалов представлено более 100 разнообразных продуктов. Данный фактор дезориентирует хирургов и затрудняет выбор адекватных изделий для конкретной хирургической ситуации. Полимерные эндопротезы, применяемые в герниопластике, представлены на рис. 1. Применяемые в настоящее время в герниопластике полимерные эндопротезы отличаются: 1) по способу производства: химическая технология производства, текстильная технология производства; 2) по строению: вязаные, нетканые, пленочно-пористые; 3) по виду полимера: политетрафторэтиленовые, полипропиленовые, полиэтилентерефталатные, поливинилиденфторидные, полиглактиновые, полиглекапроновые и др.; 4) по структуре нити: мононити, комплексные, псевдомононити; 5) по способности к биодеструкции: нерассасывающиеся, рассасывающиеся, частично рассасывающиеся; 6) по конструкции: плоские, объемные.
Кроме того, биоматериалы в последние годы стали дифференцировать на так называемые «тяжелые», «легкие» и «суперлегкие» модификации, что подразумевает материаломкость эндопротеза. Существует множество классификаций полимерных эндопротезов, самой известной является классификация Amid [113]. В зависимости от размера ячеек и структуры эндопротезы подразделяются на 4 типа: I тип – это крупноячеистые монофиламентные полипропиленовые эндопротезы (Atrium, Surgipro, Marlex, Prolen, Trelex и др.). Размер ячеек у них составляет 75 микрон, что является необходимым для проникновения макрофагов, фибробластов, кровеносных сосудов и коллагеновых волокон между волокнами имплантата. Эти эндопротезы служат хорошим каркасом и дают выраженную реакцию фибробластов с формированием надежного «эндопротезного» апоневроза, быстро фиксируются к окружающим тканям. II тип – мелкоячеистые протезы (политетрафторэтилен (Gorex), Surgical Membrane, Dual-Mesh и др.) Ячейки размером до 10 микрон. Отмечено, что такие эндопротезы не вызывают желаемой пролиферативной реакции и васкуляризации, вследствие чего развивается их инкапсуляция, а не прорастание эндопротеза соединительной тканью [84, 116]. В отличие от имплантатов первой группы, при имплантации этих эндопротезов наблюдается формирование «слабого» рубца [81,130, 150].
Эндопротезирование брюшной стенки в сочетании с лифтингом мышечно-апоневротических тканей (абдоминопластикой)
Внешность в жизни современного человека играет важную роль. При современном укладе жизни особенно женщины стремятся выглядеть привлекательно, иметь естественную форму тела. В то же время многие женщины имеют деформацию живота, вызванную различными причинами: слабостью кожи передней брюшной стенки и растяжением мьшечно апоневротического слоя после беременности, грубыми рубцовыми деформациями после оперативных вмешательств, грыжеобразованием, чрезмерным отложением жировой ткани с формированием кожно-жирового «фартука», и т. д. [2, 12, 29, 169, 205]. Ожирение различной степени и, как правило, кожно-жировая деформация передней брюшной стенки оказывают негативное воздействие на функциональное состояние внутренних органов и систем. Увеличение объема живота, релаксация мышечно-апоневротического слоя сопровождаются опущением внутренних органов, понижением внутрибрюшного давления. Нередко это ведет к различным заболеваниям желудочно-кишечного тракта, расстройствам функции сердечно-сосудистой системы, к эстетической неполноценности [80, 82, 121]. Поэтому при хирургическом лечении пупочных и послеоперационных вентральных грыж целесообразно устранять анатомо-функциональную недостаточность.
С точки зрения хирургической тактики лечения вентральных грыж, важным является вопрос месторасположения и способа фиксации эндопротеза. Дискутируется тема принципиального подхода к имплантации эндопротеза, а именно: в какие слои брюшной стенки он должен быть помещен и как должен укрепляться. Интерес представляет влияние расположения протеза на возможность выполнения абдоминопластики. Единичные работы посвящены этой проблеме, и результаты их имеют противоречивые данные [30, 179, 198]. Существует несколько вариантов расположения эндопротеза при пластике вентральных грыж [108, 157]: 1. Интраперитонеальное положение, при котором сетчатый эндопротез расположен в брюшной полости. Для отграничения полипропиленовой сетки от петель тонкой кишки используется грыжевой мешок, большой сальник. Данная методика сокращает травматичность, продолжительность оперативного вмешательства и уменьшает количество осложнений [140, 163]. К сожалению, наличие таких патологических процессов, как ожирение, нагноение послеоперационных ран, приводит к нарушению баланса мышечных сил и возникновению деформаций передней брюшной стенки за счет выраженных кожно-жировых избытков или образованию грыж, которые нельзя устранить при этом способе герниопластики [19, 79, 153, 135]. 2. Преперитонеальное положение, при котором сетчатый эндопротез располагается в предбрюшинном пространстве. В данную группу входит пластика по Stoppa. Эндопротез располагается между мышцами и брюшиной, передняя брюшная стенка ушивается послойно над протезом. При этом протез первоначально фиксируется на месте внутрибрюшным давлением, а затем прорастающей соединительной тканью. Преперитонеальная пластика послеоперационных вентральных грыж способствует снижению частоты раневых осложнений и уменьшает риск рецидива. К недостаткам этой методики относят травматичное, технически сложное и иногда неосуществимое отделение париетальной брюшины от апоневроза на большом протяжении, что увеличивает продолжительность оперативного вмешательства [61]. В доступной литературе мы не обнаружили работ, посвященных сочетанию преперитонеального расположения протеза с абдоминопластикой. 3. Подапоневротическое положение, при котором эндопротез располагается между мышечно-апоневротическими слоями передней брюшной стенки. Примером является пластика по Rives, которая заключается в ретромускулярном положении имплантата между передним и задним листками апоневроза. Герниопластика no Rives является адекватным методом лечения гигантских и рецидивных послеоперационных вентральных грыж с минимальным количеством осложнений и хорошими результатами. Реконструкция брюшной стенки с ретромускулярным размещением протеза является наиболее физиологичной [187]. В литературе отсутствуют сведения о применении абдоминопластики при подапоневротическом расположении эндопротеза. 4. Надапоневротическое положение, при котором сетчатый эндопротез располагается над апоневрозом, в контакте с подкожно жировой клетчаткой. Наиболее часто применяется в сочетании с абдоминопластикой.
Надапоневротическая пластика послеоперационных вентральных грыж является безопасной и простой методикой с небольшим количеством осложнений и низкой частотой рецидивов [81, 90, 100, 150]. В эту же группу можно отнести операции, когда сеткой укрепляют переднюю брюшную стенку после нанесения послабляющих разрезов с формированием дупликатуры апоневроза [27, 93, 182]. Однако при надапоневротическом расположении протеза его контакт с подкожной клетчаткой и апоневрозом не способствует надежной интеграции протеза в слои передней брюшной стенки, что может привести к последующему его отслоению и формированию субпротезной грыжи [4, 10, 162, 197]. Имеются публикации по коррекции анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки при этом способе расположения протеза [11, 21, 127]. 5. Комбинированное расположение протеза используется при невозможности ушить грыжевые ворота. К данному методу относится открытая герниопластика «без натяжения», при которой сетчатый эндопротез покрывает не ушитые грыжевые ворота и фиксируется по периметру грыжевых ворот, отступая от края на 2,0 – 2,5 см [23, 27, 133, 191]. Этот способ операции показан в случае неоднократных вмешательств на органах брюшной полости, рецидивных грыж. Показанием для этого вида пластики является наличие больших и гигантских послеоперационных грыж. Кроме того, при наличии тяжелой сопутствующей патологии герниопластика «без натяжения», при которой не изменяется внутрибрюшное давление, гемодинамика и легочная вентиляция, является наиболее предпочтительной. Выполнить абдоминопластику при этом расположении протеза невозможно. Основным показанием для проведения корригирующих операций на передней брюшной стенке большинство хирургов считают нарушения формы живота. Эти нарушения вызваны разными причинами: перенесенные оперативные вмешательства, беременность, нарушения жирового обмена с локальным отложением жировой ткани и формированием кожно-жирового «фартука», длительное грыженосительство. В то же время, изменения в брюшной полости и в области передней брюшной стенки, происходящие в результате длительного грыженосительства, приводят к функциональным нарушениям со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечнососудистой системы, органов дыхания и появлению признаков недержания мочи у женщин[104, 160, 190].
Материалы и методы клинического исследования
В основу работы положены результаты обследования и лечения 60 больных с послеоперационными и пупочными вентральными грыжами, находившихся на лечении в хирургическом отделении Областного бюджетного учреждения здравоохранения городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Курска с 2009 по 2013 гг. Пациенты были распределены на 2 группы (контрольная и основная) (табл. 3). 30 пациентам контрольной группы было проведено грыжесечение с эндопротезированием стандартным полипропиленовым эндопротезом, с толщиной нити 120 микрон, по стандартной технологии, по поводу послеоперационных вентральных грыж. После иссечения кожно-жирового лоскута выполняли выделение грыжевого мешка из рубцовых сращений. У больных с ущемленными грыжами проводили вскрытие грыжевого мешка, эвакуацию грыжевых вод с их зрительной оценкой. Оценивали состояние ущемленного органа, рассекали ущемляющее кольцо. После обработки антисептиком жизнеспособные органы погружали в брюшную полость. Иссекали грыжевой мешок. У больных с неущемленными послеоперационными вентральными грыжами после выделения грыжевого мешка также проводили его вскрытие и иссечение.
Дефект апоневроза ушивали край в край. Сверху на ушитые грыжевые ворота помещали стандартный полипропиленовый сетчатый эндопротез размерами 15х15 см, который фиксировали к апоневрозу, мышцам непрерывным швом полипропиленовой мононитью 2/0. Рану дренировали одним или двумя дренажами, которые присоединяли к дренажной системе активной аспирации. Отдельными узловыми швами ушивали подкожную жировую клетчатку и кожу.
Сверху на ушитые грыжевые ворота помещаем основной лоскут суперлегкого полипропилен поливинилиденфторидного сетчатого эндопротеза, с толщиной нити 70 микрон размерами 15х15см, который фиксируем к апоневрозу непрерывным швом полипропиленовой мононитью. Ниже места пластики, на уровне linea bispinalis, в горизонтальном направлении размещаем дополнительный лоскут суперлегкого полипропилен-поливинилиденфторидного эндопротеза с толщиной нити 70 микрон в виде ленты шириной 5 см и длина его варьировала от расстояния bispinarum, который фиксируем к апоневротическим тканям в области верхних наружных остей подвздошных костей и апоневрозам прямых и наружных косых мышц живота с одной и другой стороны непрерывным швом за его край с длиной шага 1,5 – 2см на границе с подкожной жировой клетчаткой. Рану дренируем двумя дренажами, которые присоединяем к системе активной аспирации. Ушиваем подкожную жировую клетчатку и кожу.
В контрольной группе лица трудоспособного возраста составили 80%, пациенты пожилого и старческого возраста – 20%, большинство пациентов этой группы составляли женщины – 26 (86,6%); мужчины – 4 (13,4%). Пациентов основной группы в возрасте до 60 лет было 83,3%, свыше 60 лет – 16,7%. Как и в контрольной группе, преобладали женщины – 29 (96,6%); мужчин – 1 (3,4%). Всем больным было выполнено грыжесечение по поводу послеоперационных вентральных или пупочных грыж, распределение больных по виду вентральных грыж представлено в табл. 5. Таблица 5 Распределение пациентов по виду вентральных грыж Виды грыж Группы больных (n=60) р контрольная основная Пупочная грыжа (n=22) 12 (54,5%) 10 (45,5%) р0,05 Послеоперационнаявентральная грыжа(n=38) 18 (47,4%) 20 (52,6%) р0,05 Из табл. 5 видно, что наиболее часто (63,4%) операция выполнялась по поводу послеоперационной вентральной грыжи в обеих группах больных. На втором месте среди заболеваний, также в обеих группах, стоит пупочная грыжа (36,6%). По международной классификации (по J.P. Chevrel и А.М. Rath, 1999), послеоперационные вентральные грыжи по величине грыжевых ворот делятся на: W1 (грыжевые ворота до 5 см); W2 (грыжевые ворота 5 – 10 см); W3 (грыжевые ворота 10 – 15 см); W4 (грыжевые ворота более 15 см) [126].
Обязательным было определение клинических и биохимических анализов, определение группы крови и Rh – фактора. Всем пациентам с ущемленными грыжами выполнялась обзорная рентгеноcкопия органов брюшной полости и грудной клетки. Всем больным старше 40 лет проводилась ЭКГ.
При выявлении сопутствующей соматической патологии пациентов консультировали врачи соответствующих специальностей. Больным с хроническими сердечно-легочными заболеваниями в плановом порядке выполнялось исследование функции внешнего дыхания. Анатомо-функциональное состояние брюшной стенки у всех пациентов изучали в 2 этапа. На первом этапе при клиническом обследовании больного выявляли признаки деформации передней брюшной стенки: птоз живота с наличием надлобково-паховой складки в виде фартука, дряблость, куполообразный живот с выраженным диастазом прямых мышц, наличие грыжевых выпячиваний. Для подтверждения результатов клинического обследования проводили сонографическое исследование брюшной стенки, во время которого определяли толщину и структуру подкожной жировой клетчатки, ширину белой и спигелевой линий живота, эхоструктуру, толщину, ширину, степень сужения и утолщения мышц живота при их напряжении. Через 6 мес. после операции проводили повторное клиническое и ультразвуковое исследование брюшной стенки, как и до операции. Для оценки влияния вида протеза на течение послеоперационного периода у 18 больных контрольной и 20 больных основной группы. Была исследована динамика температуры, лейкоцитоза и объема экссудативной реакции. Пациентам с ущемленными грыжами данное исследование не проводилось в связи с наличием воспалительной реакции в грыжевом мешке, которая может влиять на течение послеоперационного периода. Через 12 мес. после операции изучалось качество жизни пациентов с помощью опросника MOS SF – 36, который заполняли сами больные (J. E. Ware, 1992). 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование (ФФ), болевой фактор (БФ), психическое здоровье (ПЗ), общее здоровье (ОЗ), ролевое функционирование (РФ), жизненная активность (ЖА), социальное функционирование (СФ), ролевая деятельность (РД). Показатели каждой из шкал варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье.
Результаты качества жизни пациентов представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, которые составлены так, что чем выше уровень качества жизни, тем более высокая оценка. Количественно оцениваются следующие показатели: 1. Физическое функционирование (Physical Functioning – ФФ). Отражает степень, при которой физическое состояние пациента ограничивает выполнение физических нагрузок (ходьба, самообслуживание, подъем по лестнице, транспортировка тяжестей и т.п.). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что состояние здоровья пациента значительно ограничивает его физическую активность. 2. Фактор боли (Bodily pain – ФБ) отражает степень влияния ее на способность пациента заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Низкие показатели по этой шкале говорят о том, что боль серьезно ограничивает жизненную активность пациента. 3. Психическое здоровье (Mental Health – ПЗ). Характеризует наличие тревоги, депрессии, настроение, общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о наличии тревожных, депрессивных переживаний, психическом неблагополучии. 4. Общее состояние здоровья (General Health – ОЗ) – оценка больным в настоящий момент своего состояния здоровья и перспектив лечения. Чем ниже оценка состояния здоровья, тем ниже балл по этой шкале.
Реакция соединительной ткани брюшной стенки кролика на подапоневротическую имплантацию полипропиленовых эндопротезов
Анализ гистологических препаратов от животных 4 экспериментальной группы после 30 суток подапоневротического стояния стандартного полипропиленового эндопротеза показал, что капсула вокруг нитей протеза в этой группе животных имеет четкую двухслойную организацию. Преобладает волокнистый слой, состоящий из организованной ПВСТ. Пучки коллагеновых волокон четко ориентированы, состоят из зрелых волокон. фибробласты и лимфоциты. Окраска гематоксилин-эозином. Микрофото. Ув. Х400 Клеточный слой слабо выражен и на 62% состоит в основном из клеток фибробластического ряда и лимфоцитов (рис. 16, табл. 11). Тем не менее, уже на этом сроке, после оперативного вмешательства, процентное содержание большей части нерезидентных клеток соответствует нормальным показателям РВСТ. Поэтому, несмотря на относительно высокое количество в инфильтрате моноцитов (оно достигает 11,7±1,78%) – таблица 11, значение клеточного индекса составляет 2,5, что позволяет идентифицировать стадию воспаления вокруг нитей протеза как стадию пролиферации.
Общая доля клеток фибробластического ряда несколько меньше – 57,5%. За счет этого относительное количество клеток – нерезидентов несколько выше и, как следствие, несколько ниже значение клеточного индекса (только 1.2 – табл. 11). Последнее обстоятельство, а также качественные и количественные характеристики инфильтрата в клеточном слое капсулы позволяют идентифицировать переходную стадию от экссудации к пролиферации.
В шестой группе экспериментальных животных на 30 сутки волокнистая часть капсулы представляет собой мощные листки ПВСТ, проходящие впереди и позади протеза. Отчетливо различима двухслойная организация. Клеточный слой капсулы окружает нити протеза и наиболее выражен в местах наименьшего механического воздействия на него (рис. 18). В этих участках наибольшая концентрация мононуклеаров и гигантских клеток инородных тел. Последние могут иметь до 10 – 15 ядер (рис. 19, 20). Тем не менее, соотношение клеток фибробластического ряда и мигрирующих непосредственно в клеточный слой клеток, с учетом распространенности инфильтрата в виде т.н. клеточного показателя (значение – 1,5 – табл. 11), относительная бедность клеточного слоя фибробластами и фиброцитами (45% от всех клеток) позволяют также оценить стадию воспалительного процесса как переходную от стадии экссудации к пролиферации (значение КИ – от 1,0 до 1,9). Наиболее важным отличием от предыдущего срока наблюдения животных четвертой группы является то, что капсула вокруг нитей протеза представляется утолщенной и интегрированной в фасциально-апоневротический аппарат прилежащих мышц. Клеточный слой выражен значительно слабее. Скопления клеток и, в том числе, в виде гигантских клеток инородных тел редко покрывают 3\4 периметра нити. Чаще 1\2 или 1\4 периметра нитей протеза (рис. 21). Тем не менее, скопления мононуклеаров по типу гранулем, или же уже активные гигантские клетки инородных тел имеют высокую степень полиплоидии – количество ядер в них может достигать нескольких десятков (рис. 22). Относительное количество и распределение типов клеток в клеточном слое практически не отличаются от предыдущего срока экспозиции эндопротеза (табл. 12), как и значение клеточного индекса несколько выше – 2,4. Тем не менее, в составе фибробластических клеток доля фиброцитов по сравнению со сроком 30 суток возросла практически в 2 раза. То есть степень дифференцировки (зрелости) этих клеток выше. Учитывая все качественные характеристики популяции клеток в клеточном слое и значение клеточного индекса, можно сделать вывод о том, что на этом сроке исследования вокруг нитей стандартного полипропиленового протеза также происходит стадия пролиферации. Сравнивая состояние капсулы вокруг нитей протеза в группе эксперимента №5 на сроках 30 и 60 суток, следует отметить, что по сравнению с 30-ти суточной группой животных капсула лучше организована, степень зрелости и организации пучков волокон выше. Количественные показатели таковы: на 30-е сутки после операции общее количество фибробластов и фиброцитов составляет 57,5%, а спустя 60 суток после операции – 64,1% (табл. 12). Такое же незначительное уменьшение относительного количества нейтрофилов, макрофагов и моноцитов в инфильтрате на фоне статистически недостоверного увеличения относительного количества лимфоцитов (с 5,8% до 7,1%) все же приводит к существенному увеличению значений клеточного индекса (до 3,2). Следует также отметить, что капсула плотно сращена с апоневрозом мышц передней брюшной стенки (рис. 23). Отмечается тенденция к образованию гигантских клеток инородных тел, которые имеют относительно небольшие размеры и включают от 5 до 10 ядер. (рис. 24). (указана стрелкой). Микрофото. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. Х400 Учитывая соотношение разных типов клеток в клеточном слое капсулы, а также значение вычисляемого из них клеточного показателя, на этом сроке исследования следует оценить реакцию соединительной ткани передней брюшной стенки кролика на легкий полипропиленовый протез как пролиферативную стадию асептического воспаления с признаками ремоделирования капсулы, проявляющимися появлением «напряженных» и «ненапряженных» участков с различным распределением коллагеновых волокон по степени зрелости, клеточного слоя капсулы и клеток фибробластического ряда по степени дифференцировки.
