Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о грыжах передней брюшной стенки (обзор литературы). 11
1.1 История гсрниологии 11
1.2 Взгляды на этиопатогенез образования наружных грыж живота 18
1.3 Роль патологии соединительной ткани в формировании 1рыж передней брюшной стенки 23
1.4 Дисплазия соединительной ткани как новый наднозологический подход в гсрниологии 26
1.5 Методы лечения вентральных грыж 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39 STRONG
2.1. Характеристика исследуемых: групп больных 39
2.2 Методика обследования больного на предмет выявления косвенных признаков дисплазии соединительной ткани ...45
2.3 Изучение морфологических изменений соединительнотканных структур пациентов 49
2.4 Экспериментальное исследование 50
CLASS ГЛАВА 3. Результаты и обсуждение 5 CLASS 2
3.1 Распространенность косвенных признаков дисплазии соединительной ткани среди грыженосителей 52
3.2 Встречаемость признаков дисплазии соединительной ткани сердца среди грыженосителей 62
3.3 Результаты гистологического исследования сосдин ительнотканлых структур пациентов 65
3.4 Результаты гистологического исследования экспериментал ьного материала 74
3.5 Выбор метода оперативного лечения при грыжах передней брюшной стенки 79
Заключение 86
Выводы 93
Практические рекомендации 94
Список литературы 95
Приложение
- История гсрниологии
- Взгляды на этиопатогенез образования наружных грыж живота
- Характеристика исследуемых: групп больных
- Распространенность косвенных признаков дисплазии соединительной ткани среди грыженосителей
Введение к работе
Актуальность проблемы
Наружные грыжи живота (НГЖ) на современном этапе остаются одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний. Грыжесечения составляют до 24 % всех оперативных вмешательств (Федоров В.Д. и др.,1991; Жебровский В.В. и др., 1996; Ковалева З.В., 1999). Частота рецидивов после оперативного лечения наружных грыж живота колеблется от 15 до 30 %, в зависимости от вида грыж (Коган А.С. и др.,1990; Стрельников И.И.,1991; Ярыгин В.А.,1994).
Результаты аутопластики связаны с морфофункциональной недостаточностью тканей, используемых для закрытия грыжевых ворот. Достижения герниологии и, в основном, широкое использование аллогенных сетчатых имплантатов позволили снизить количество рецидивов грыж, однако полностью исключить возникновение рецидива после операции невозможно.
Роль повышенного внутрибрюшного давления в генезе вентральных грыж в настоящее время значительно снизилась (Вафин А.З., Айдемиров А.Н., Чемянов Г.С., 2004). В то же время, обнаружена связь грыж живота с различными заболеваниями, состояниями, в основе которых – патология соединительной ткани (Крымов А.П., 1950; Булынин И.И., 1968; Кукуджанов Н.И., 1969; Лаврова Т.Ф., 1979; Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990; Грубник В.В. и др., 2001; Munevver H. et al., 2004; Szczsny W. et al., 2006; Fricke M. et al., 2008; Antoniou A. et al., 2009; Barnett C. et al., 2009).
В настоящее время одной из наиболее актуальных концепций, объединяющей различные проявления патологии соединительной ткани при грыжах, является концепция дисплазии соединительной ткани (ДСТ), однако, значение ДСТ для герниологии недостаточно выяснено.
Существует множество способов оперативного лечения грыж, которые можно на две большие группы: натяжные и ненатяжные методики. Только патогенетически обоснованный метод лечения может дать наилучший результат – безрецидивное течение послеоперационного периода. Таким образом, остается нерешенной проблема выбора метода оперативного лечения наружных грыж живота в зависимости от состояния соединительной ткани грыженосителя, что и обусловливает актуальность настоящего исследования.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения наружных грыж живота путем рационального выбора способа операции у пациентов с учетом изменений соединительной ткани в организме.
Задачи исследования:
-
Изучить фенотип пациентов с различными вариантами наружных грыж живота на предмет выявления косвенных признаков дисплазии соединительной ткани.
-
Определить морфологические особенности строения апоневрозов наружной косой и прямой мышц живота, а также кожи пациентов с наружными грыжами живота.
-
Изучить характер взаимосвязи между показателями фенотипического обследования и морфологической характеристикой апоневрозов наружной косой, прямой мышц живота и кожи пациентов.
-
Изучить морфологические результаты применения аллотрансплантатов в эксперименте на примере сетчатого полипропиленового эндопротеза «Prolene» (ETHICON, Бельгия) с учетом состояния перипротезной соединительной ткани.
-
Разработать рекомендации по выбору патогенетически обоснованного способа оперативного вмешательства при наружных грыжах живота с учетом наличия признаков дисплазии соединительной ткани у грыженосителей.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное клинико-морфологическое исследование соединительной ткани при различных вариантах наружных грыж живота. Исследованы и зарегистрированы признаки дисплазии соединительной ткани при различных вариантах наружных грыж живота. Выявлена взаимосвязь между клиническими проявлениями патологии соединительной ткани и морфологическими изменениями апоневроза и кожи пациентов. Изучены морфологические результаты имплантации полипропиленовой сетки в эксперименте с позиций диспластических изменений в перипротезной соединительной ткани. Разработаны рекомендации по выбору метода оперативного вмешательства при наружных грыжах живота с учетом состояния соединительной ткани пациента.
Практическая значимость
Представленные в работе данные дают возможность практическим хирургам производить обоснованный выбор оптимального для каждого больного метода лечения НГЖ. Показано, что выявление и учет признаков ДСТ у пациента при лечении НГЖ позволяет улучшить как непосредственные, так и отдалённые результаты герниопластики. Установлено, что преперитонеальное протезирование передней брюшной стенки – оптимальный вариант операции при ДСТ у пациента с НГЖ.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Дисплазия соединительной ткани регистрируется у большинства больных с наружными грыжами живота, независимо от варианта патологии.
-
Для установления диагноза дисплазии соединительной ткани недостаточно анализа фенотипа пациента, необходимо производить морфологическое исследование соединительной ткани.
-
Морфологические изменения ткани пахового канала прямо коррелируют со степенью дисплазии соединительной ткани; морфологические изменения кожи прямо коррелируют с изменениями тканей пахового канала.
-
В зоне фиксации аллотрансплантата швами наблюдаются морфологические изменения, сходные с таковыми при дисплазии соединительной ткани.
-
Оптимальным способом оперативного вмешательства у грыженосителей с косвенными признаками дисплазии соединительной ткани следует считать предбрюшинную аллогерниопластику.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на:
II межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2009);
конференции, посвященной Дню ординатора ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань, 2009);
второй международной конференции «Современное состояние и перспективы герниологии» (Казань, 2009);
X научно-практической конференции интернов, ординаторов, аспирантов, молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицины: взгляд молодого специалиста» (Рязань, 2010);
Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, содержит 12 таблиц, иллюстрирована 27 рисунками. Диссертация состоит из введения, первой главы – обзора литературы, второй – характеристики методик и материалов исследования, третьей главы – описания результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы состоит из 211 источников и включает 133 работ отечественных авторов и 78 – зарубежных.
История гсрниологии
Первое упоминание о грыжах мы находим в папирусе Эберса, написанном приблизительно в 1552 г, до н.э. Определение «ірьіжи» в этом папирусе дается как «...опухолевидное образование, появляющееся на поверхности живота в результате кашля или натуживания».
Позднее Гиппократ (460-377 гг. до н.э.) в труде «Corpus Hippocraticus», в разделе «О свойствах различных видов жидкостей» упоминает о грыжах и рассматривает их как один из видов водянки. Клятва Гиппократа налагала запрет на лечение мочекаменной болезни и различного рода водянок, что, возможно, объясняет столь скудные сведения о грыжах в его трудах.
Последователь Гиппократа римский врач Цельс (первая половина I в. н.э.) в трактате «О врачебном деле» описал операцию грыжесечения по поводу паховой грыжи, где детально рассказал о технике вмешательства. Здесь были указаны методы остановки кровотечений, техника выделения семенного канатика, опасность повреждения сосудов «у основания яичка», так как это может привести к его некрозу. Цельс предложил трансиллюминацию мошонки для дифференциальной диагностики ущемленной грыжи и водянки яичка. Это пример высокого уровня хирургии, базировавшейся на александрийских традициях [7,41, 101].
Сам термин «грыжа» впервые ввел Гален (129 - 199 гг. н.э.) - один из наиболее выдающихся врачей Древнего Рима. Под грыжей Гален понимал выхождение внутренностей под кожу через повреждения в передней брюшной стенке [101].
Падение Римской империи заставило забыть Европу достижения античной медицины. Лечением грыж в средние века занимались цирюльники, знахари, которые практиковали такие операции, как отщемление мошонки вместе с грыжей, отжигание целой части мошонки, а при ущемленных грыжах — рассечение ущемляющего кольца с помощью герниотома вслепую, без рассечения мягких тканей. Подобные действия приводили к тяжелым осложнениям и, очень часто, к смерти пациентов, поэтому во многих странах были изданы указы, запрещавшие грыжесечение. Лучшим же методом лечения грыж вплоть до эпохи Возрождения являлось ношение бандажей [7,41, 101].
Сохранить опыт античной медицины смогли ученые Византийской империи, виднейшим из которых был Павел Агинский (V в. н.э.). Он не только систематизировал имеющиеся медицинские знания по разделам, но и заложил основы арабской медицины. Однако Павел Агинский, как и Гален, считал целесообразным удаление яичка при грыжесечении [101].
Другим резервуаром греко-римского наследия стала великая арабская цивилизация. Величайший арабский хирург Альбуназис (Абул Квазим аль-Захрави, 1013—1106 гг.) хотя и базировался на трудах Галена и Павла Агинского, однако считал удаление яичка при грыжесечении нецелесообразным. Альбуназис описал методы лечения паховой, пахово-мошоночной грыж; дифференциальную диагностику опухолевидных образований в пупочной области, способ лечения пупочной грыжи [101].
Эпоха Возрождения стала временем расцвета, в том числе, и медицинского искусства. Амбруаз Паре (1510—1590 гг.) поднял хирургию до уровня высокого искусства. В известном труде «The Apologie and Treatise» он посвящает грыжам целую главу, в которой детально описывает технику операции и используемый инструментарий. Ученый осуждал странствующих «грыжесеков», которые производили кастрацию во время грыжесечения. Большим вкладом в развитие герниологии были книга Пьера Франко «Traitc des Hennics», а также манускрипт Каспара Стромайера «Practica copiosa» (1559), посвященный в основном лечению грыж, где автор впервые в литературе проводит различие между косыми и прямыми паховыми грыжами. Удаление яичка при грыжесечении Каспар Стромайер допускает лишь при косой паховой ірьіже [101].
В России вплоть до XVII века лечением грыж занимались преимущественно шарлатаны и знахарки. В русских деревнях заговаривание грыжи было одним из самых популярных средств лечения этой болезни. Особенно эффективным считалось «загрызание» («закусывание») грыжи, когда во время произнесения заговора знахарка имитирует укусы [41].
Дальнейшее развитие герниологии связано с углублением знаний об анатомии передней брюшной стенки. Исследования ряда авторов заложили основы герниологии как одного из направлений практической хирургии.
N, Bidloo (І685) разработал принцип многослойной структуры брюшной стенки, М. Poupart (1705) дал описание паховой связки. A. Littre (1770) описал дивертикул Меккеля в грыжевом мешке. A. Scarpa в книге «Treatise on Hernia» (1814) впервые вводит понятие "скользящая грыжа", дает подробное ее описание, основываясь на изучении материалов аутопсии. А.Р. Cooper (1804) детально описал внутреннее паховое кольцо, поперечную фасцию, паховый канал, а также связку, называемую теперь его именем. F.C. Hesselbaeh (1814) детально изучил строение паховой области, tractus iliopubicus и описал неприкрытое мышцами треугольное пространство брюшной полости — «треугольник Гессельбаха» [7,41, 101].
Однако, несмотря на значительные успехи анатомов, хирургов, патоморфологов в изучении грыж, результаты их оперативного лечения оставались не такими впечатляющими. Летальность больных достигала 60 % и более (Danzel, 1854). Становится понятным, почему G. Dupuytrcn (1828) и F.P. Roux (1830) высказывали очень серьезные сомнения но поводу обоснованности радикальных операций при грыжах [41].
Новый виток развития хирургия грыж получаст благодаря появлению методов обезболивания (Wells Н., 1844; Morton W., 1846; Simpson J.Y., 1847), а также внедрению принципов асептики и антисептики (Lister J., 1865; Halsted W. S., 1896) [7, 198].
Взгляды на этиопатогенез образования наружных грыж живота
Герниология, пройдя долгий и трудный путь развития, вобрала в себя огромные знания об этиологии и патогенезе грыжевой болезни. За это время одни теории возникновения грыж потеряли актуальность, другие получили иное звучание в свете новых медицинских знаний.
Так, канули в лету теории травмы брюшной стенки (Гиппократ, IV век до н.э.), переполнения кишечника (Praxagoras of Cos, 400 г. до н. э.); «саккулярная» теория врожденного мешка (Гален); концепция образования грыжи вследствие утраты внутренними органами места расположения в брюшной полости из-за слабости их связочного аппарата (Petit, XVII век); предположение о грыже образующей роли предбрюшинной жировой клетчатки и липом (Roser, 1834; Лингарт, 1881) [41].
Травматическая теория образования паховой грыжи долгое время являлась преобладающей. Одним из первых в ее состоятельности усомнился Vallesco de Taranta (XIV век). Паховая грыжа рассматривалась им как самостоятельная болезнь передней брюшной стенки, обусловленная наследственной несостоятельностью тканей [197]. Это положение стало очень актуальным в наши дни, о чем речь пойдет в следующем разделе.
В работах Rencrulin (1721) и Gunz (1744) утверждалось, что причиной паховой грыжи является в первую очередь повышение внутрибрюшного давления (ВБД), а не травма [197]. Авторы, говоря о защитной роли мышц живота в патогенезе образования грыжи, закладывают основы современной биомеханики передней брюшной стенки.
Патогенез грыжеобразования сложен, здесь необходимо учитывать множество факторов.
На протяжении XIX века формировались представления о причинах возникновения грыж передней брюшной стенки, ставшие на сегодняшний день классическими.
По мнению А.П. Крымова (1929) и других авторов, причины образования грыж следует делить на общие и местные, а общие, в свою очередь на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим факторам следует отнести пол, возраст, конституцию, истощение, ожирение, расслабление всего связочно-мышечного аппарата, изменение внутренних органов брюшной полости и наследственность [64,112].
Под наследственностью подразумевается наличие грыжи у родственников, однако следует заметить, что и пол, конституция, а, возможно, и те или иные особенности строения передней брюпгной стенки передаются с генетическим материалом.
К производящим причинам относятся факторы, заболевания, способствующие повышению ВБД. Именно нарушение динамического равновесия между ВБД и сопротивлением передней брюшной стенки является причиной образования грыжи. Повышению ВБД вследствие значительного физического напряжения многие авторы отводили центральную роль [64, 70, 133].
Считается, что 60-80 % грыж образуются у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом (Тихов П.И., 1914). В.В. Горинсвская и другие хирурги относили грыжи к профессиональным заболеваниям («болезнь грузчиков»).
Различные авторы указывают на значительный процент лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, среди грыженосителей. Однако, доля их, по разным данным, варьирует. Например, В.Р. Хесин (1927) сообщает о 19,6 % лиц физического труда среди больных с паховыми грыжами, Л.М. Бутузов (1934) - о 86,9 %, А.И. Барышников (1961) - о 60,2 %. По данным И.А. Голяницкого (1925) грузчики страдали грыжами в 18,8 %, П.И. Михалкии (1927) обнаружил наличие тяжелого физического труда у 60 % грыженосителей [15].
В настоящее время роль повышенного ВБД в патогенезе образования НГЖ становиться все более скромной. Урбанизация, механизация привели к значительному облегчению тяжести физического труда. Число грыженосителей, а также операций, ежегодно производимых в нашей стране, относительно стабильно [70].
Оригинальный анализ публикаций крупнейшего англоязычного медицинского ресурса Medline, выполенный P.O. Hendry, S. Paterson-Browna, А. de Beauxa (2008), показал, что из 268 статей только 59 соответствуют интересам поиска -связи физической активности, ВБД и паховых грыж, в том числе рецидивных, что свидетельствует о поиске новых звеньев в- этиологии и: патогенезе грыж живота. Авторы предполагают, что врожденная или приобретенная слабость СТ делает возникновение грыжи практически необратимым [161].
Н.И. Кукуджанов (1969) считал важным этиологическим фактором длительное напряжение брюшной стенки, вызывающее давление в наиболее «слабых местах» [58].
Характеристика исследуемых: групп больных
Клиническая часть работы выполнена на базе отделений хирургии № 1, Jfe 2, № 3 и травматологии № 1 МУЗ ГК «Больница скорой медицинской помощи» г. Рязани в период с сентября 2008 по май 2010 года.
Обследовано 130 пациентов, из которых в основную группу вошли 100 грыжеиосителей с наружными ірьіжами живота различной локализации. Все грыжелосители прооперированы па базе хирургических отделений МУЗ ГК «Больницы скорой медицинской помощи» г. Рязани.
В контрольную группу вошли 30 пациентов, с различной, в том числе ургентной патологией желудочно-кишечного тракта и травмами опорно-двигательного аппарата различной локализации.
Грыженосители поступали как в плановом порядке, так и в экстренном по поводу ущемленных грыж.
Все грыженосители подробно информировались о существующих методах операций по поводу наружных грыж живота, возможных осложнениях, особенностях послеоперационного течения, после чего давали письменное согласие на оперативное лечение.
Критерием включения в основную группу исследования служили добровольное информированное согласие пациентов на проведение исследования, наличие наружной вентральной грыжи, в контрольную же группу, напротив, - отсутствие вентральных грыж на момент лечения и в анамнезе.
Критериями исключения для обеих групп являлись хронические истощающие заболевания (туберкулез, рак), прием глюкокортикостероидов, системные заболевания СТ.
Предоперационное обследование больных включало основные общеклинические методы исследований: лабораторные (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора), инструментальные (УЗИ органов брюшной полости, фиброгастродуоденосхопия, ЭКГ, УЗИ сердца). Кроме того, выявлялись признаки ДСТ при расспросе, осмотре, консультациях специалистов.
На каждого больного заполнялся специально разработанный протокол, в который заносились данные анамнеза жизни, обследования, заключений специалистов, результаты собственного углубленного осмотра [см. Приложение].
При выяснении семейного анамнеза уточнялось наличие у родственников иациентаї-й степени родства (отца, матери, братьев, сестер, детей) вентральных грыж и других проявлений ДСТ: варикозного расширения вен нижних конечностей, миопии, сколиоза, геморроя.
Уточнялся трудовой анамнез. Всех пациентов в зависимости от тяжести физического труда делили на 3 группы (ГОСТ 12.1.005-88) [31].
К первой группе относили пациентов, занятых лёгким физическим трудом. Это лица, работа которых выполняется сидя, стоя или связана с ходьбой, но без систематического напряжения, без поднятия и переноса тяжестей.
Ко второй фуппе - пациентов, занятых физическим трудом средней тяжести, работа которых связана с постоянной ходьбой и переноской небольших (до 10 кг) тяжестей, и выполняется стоя.
К третьей группе — пациентов, занятых тяжёлым физическим трудом, работа которых связана с систематическим физическим напряжением, а также с постоянным передвижением и переноской значительных (более 10 кг) тяжестей [22, 24].
Регулярные занятия силовыми видами спорта с преимущественно анаэробными нагрузками (например, бодибилдингом) расценивали как дополнительный фактор риска для повышения внутрибрюшного давления и возникновения КГЖ.
Преимущественно аэробные нагрузки при занятии спортом (бег, гимнастика, аэробика, плавание и т.н.) как дополнительный фактор риска для возникновения НГЖ не рассматривали.
Массу тела измеряли с точностью до 100 г с помощью напольных весов утром натощак, после опорожнения кишечника и мочевого пузыря.
Рост измеряли с помощью ростомера при естественной осанке больного, в положении, при котором спина, ягодицы и пятки касались измерительной рейки.
Распространенность косвенных признаков дисплазии соединительной ткани среди грыженосителей
Больная Ж, 53 лет, поступила в 1-е хирургическое отделение БСМП в экстренном порядке 26.11.08 г. (история болезни № J1546). При поступлении предъявляла жалобы на сильные боли в области грыжевого выпячивания, тошноту, общую слабость. An. morbi: Вышеуказанные жалобы появились около 8 часов назад, тогда же грыжевое выпячивание перестало вправляться; 35 лет назад (в 18 лет) перенесла операцию по поводу грыжи белой линии живота, произведена пластика местными тканями. Первый рецидив возник через 19 лет. За это время больная перенесла двое самостоятельных родов, осложненных нефропатией, эклампсией. С 1991 года оперировалась еще 7 раз, причем 1 раз по поводу ущемленной рецидивной грыжи с некрозом топкой кишки, флегмоной передней брюшной стенки. Во всех случаях производилась пластика местными тканями. Последний рецидив возник полгода назад, когда в области послеоперационного срединного рубца появилось грыжевое выпячивание до 10 елі в диаметре. Семейный анамнез отягощен: у отца — паховая грыжа и белой линии оісивота, варикозная болезнь нижних конечностей; у матери — варикозная болезнь нижних конечностей; у сестры — грыжа белой линии живота. Трудовой анамнез: не отягощен, степень тяжести физического труда больной - легкая. Объективно: больная повышенного питания, рост 156 см, вес 105 кг, ИМТ 43,15 кг/ж. Из признаков ДСТ - продольное плоскостопие (индекс Фридлянда 27) л — таким образом степень тяжести ДСТ по критериям Т. Милковска-Дмитровой и А. Каркагиева установить нельзя. При ЭХО-КГ выявлены уплотнение аорты, умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. St. localis: на животе имеются 2 послеоперационных py6ija в форме перевернутой Т. В центре срединного рубца длиной около 30 см имеется грыжевое выпячивание размерами 10 6 7 см плотно-эластической консистенции, невправимое в брюшную полость, резко болезненное при пальпации. Кожа лад ним ггтеремирована. Диагноз: ущемленная рецидивная вентральная грыжа. Сопутствующий диагноз: гипертопическая болезнь II ст., II cm,, р. III; двусторонний гонартроз II стадии; ожирение 3 степени (ВОЗ, 1997). Произведено протезирование передней брюшной стенки пропеновым сетчатым имплантатом по методике sublay (26J 1.08 г.). Послеоперационный период осложнился серомой в области протеза, длительной (до 2,5 месяцев) ттфореей. Производилось местное лечение перевязками. В удовлетворительном состоянии выписана с рекомендацией ограничить физическую нагрузку в течение 6 месяцев. Спустя 1 год после операции рецидива не выявлено.
Приведенный пример показывает значимость учета семейного анамнеза (который был отягощен у данной пациентки), избыточной массы тела у пациентки, многочисленных рецидивов в анамнезе, и в сумме диктует необходимость использования сетчатых имплаитатов как можно ранее у данной категории больных.
Послеоперационные грыжи встретились у 15 пациентов. В 12 случаях они были осложнениями лапаротомий, в 3 - лапароскопической холецистэктомии. Срок появления грыжи после операции колебался от 2 месяцев до 56 лет (Ме=1 году);
При выяснении семейного анамнеза у 59 пациентов основной іруппьі (59 4,9%) обнаружено наличие признаков ДСТ (грыж, варикозной болезни, геморроя, миопии, сколиоза) у родственников 1 степени родства, что сопоставимо с показателями контрольной группы - 18 случаев (60±8,9%) (tc=0,l; р 0,05). Однако отягощенность семейного анамнеза грыжами живота в основной группе в 3 раза выше (36 пациентов; 36±4,8%), чем в контрольной (3 случая; 10±3) ( =4,6; р 0,01) (рис. 6). Это говорит о высокой значимости наследственного фактора для грыжеобразования.
Лица тяжелого физического труда, значительная часть трудового стажа которых была связана с подъемом и перемещением тяжестей массой более 10 кг, составили в основной группе лишь 44±4,96%, в контрольной - 26,7 8,07% (1с=1,83; 0,1 р 0,05). Эти данные подтверждают мысль о том, что физическая нагрузка-далеко не основной фактор грыжеобразования.
При анализе распространенности косвенных признаков ДСТ в основной группе среди грыженосителей с различными вариантами грыж передней брюшной стенки делались сравнения как с аналогичными параметрами контрольной группы, так и сравнения внутри основной группы, с остальными пациентами. Для этого в пределах основной группы были выделены 4 подгруппы.
Пациенты с паховыми и бедренными грыжами (I) были рассмотрены в пределах одной подгруппы (п=58) из-за малого числа бедренных ірьіж и анатомической целостности пахово-бедренной области [21, 59].
Две подгруппы пациентов были выделены из соображений общности патогенеза грыж у данных больных. Это грыженосители с ПОВГ и РВГ (II), а также с пупочными грыжами и грыжами белой линии живота (III) (п=18 и п=17 соответственн о).
В подгруппе I обшее число пациентов с 1» 2 и 3 степенью ДСТ по классификации Т. Милковска-Дмитровой, А. Каркашева (1987) составило 56,9±6,5%, что существенно выше по сравнению с контрольной группой -23,3±7,7% (р 0,01). Пациентов с 1 степенью ДСТ было больше, чем в контрольной группе - 37,9±б,4% (р 0,05), со 2-й степенью ДСТ - 13,8±4,5% (1с=1,1;р 0,05),сЗ-й-5Д±2,9 0с=1,8;р 0,05).
В подгруппе II 10 грыженосителей (55,6=UI,7%) имели 1 либо 2 степень ДСТ, что выше чем в контрольной группе (р 0,05), а 8 пациентов (44,4±11,7%) не имели ДСТ; 38,8±11,5% имели 1 степень ДСТ, а 16,7±8,8% имели 2 степень ДСТ.
![Модифицированный метод пластики задней стенки пахового канала при хирургическом лечении паховых грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4482/185631.png "Модифицированный метод пластики задней стенки пахового канала при хирургическом лечении паховых грыж [Электронный ресурс] Абдуллаев Амир Джабраилович")
![Выбор метода аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4274/212933.png "Выбор метода аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж [Электронный ресурс] Белослудцев Дмитрий Николаевич")
