Выбор метода аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж [Электронный ресурс] Белослудцев Дмитрий Николаевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 10

Глава 2. Материалы и методы исследования 34

2.1. Характеристика исследуемых групп больных 34

2.2. Методика проведения операций 41

2.3. Особенности до, интра - и послеоперационного периода 52

2.4. Методы статистической обработки данных 56

Глава 3. Ближайшие результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж 57

3.1. Аутопластические методы операций 57

3.2. Аллопластические методы операций 58

Глава 4. Отдаленные результаты лечения послеоперационных вентральных грыж 70

4.1. Результаты лечения после аутопластики 70

4.2. Результаты лечения после аллопластики 73

Заключение ...79

Выводы ...90

Практические рекомендации 91

Список литературы 93

• Характеристика исследуемых групп больных
• Особенности до, интра - и послеоперационного периода
• Аллопластические методы операций
• Результаты лечения после аллопластики

Введение к работе

Актуальность. Увеличение числа и сложности операций на органах брюшной полости, малого таза и забрюшинной клетчатки привело к возрастанию частоты возникновения послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1982; Литман И., 1982). Больные с ПОВГ составляют довольно многочисленный контингент пациентов хирургических отделений. Нередко грыжи приносят больному гораздо большее страдание, чем-то заболевание, по поводу которого он был оперирован. Известное высказывание Rene Stoppa (1995) о том, что "рецидив паховых грыж стал нашествием для больных и унижением для xnpyproB"(Stoppa R et al., 1995), в полной мере относится и к проблеме лечения ПОВГ.

По данным отечественной и зарубежной литературы у 6 - 11% больных после лапаротомии, выполняемой по поводу различных заболеваний брюшной полости, возникают ПОВГ (Мазурик М.Ф. с соавт., 1985; Лешенко И.Г., Панов И.Ф., 1990; Mudqe V., 1998). В настоящее время операции по поводу вентральной грыжи относятся к наиболее часто выполняемым оперативным вмешательстам (Антропова И.В., Шулутко A.M., 1996; Жебровский В.В., с соавт., 1996; Баулин Н.А., с соавт., 1999; Овчинников В. А., с соавт., 1999; Дерюгина М.С., 2001; Белоконев В.И., с соавт. 2004). Летальность при операциях по поводу больших и гигантских ПОВГ достигает 12 - 21% (Тоскин В.П., Жебровский В.В., 1983; Кочнев О.С., с соавт., 1991; Рольшиков И.М., с соавт., 2001).

Огромный опыт выполнения герниопластики исключительно местными тканями (в основном создание дупликатур и сшивание апоневроза край в край) продемонстрировал разочаровывающие результаты от 25 до 60% рецидивов (Тимошин А.Д., с соавт., 2003). Только при операциях по поводу ПОВГ малых размеров количество неудач не превышает 10% (Дерюгина M.C., 2001; Paul A., et al., 1998; Korenkov M., et al., 2001). В настоящее время, очевидно, что герниопластика местными тканями, хотя и возможна в руках отдельных авторов (Баулин Н.А., с соавт., 1999; Зайцева М.И., 1997), не дает стабильно хороших результатов при массовом применение (Белоконев В.И., с соавт., 2004).

Изучение причин столь неудовлетворительных результатов герниопластики местными тканями выявило серьезные патогенетические предпосылки развития рецидива грыжи. Дистрофические изменения в брюшной стенке больного грыжей тем существеннее, чем дольше существует грыжа, и чем больше размер грыжевого дефекта. Обусловленные грыжей ограничения функции мышц брюшной стенки приводят к их атрофии, соединительнотканному перерождению, уменьшают пластичность. Структура фасций и апоневроза также изменяется, замещаясь рубцовой и более бедной коллагеном соединительной тканью. В итоге герниопластика выполняется заведомо неполноценными тканями. Дистрофические изменения в тканях еще более усугубляются за счет создания дупликатуры и неизбежного натяжения тканей (Тимошин А.Д., с соавт., 2004).

Применение принципа ненатяжной герниопластики и использование синтетических материалов в настоящее время сделало переворот в герниологии, позволив снизить количество рецидивов при ПОВГ до 2 - 5% (Измайлов С.Г., с соавт., 2004; Тимошин А.Д., с соавт., 2004). Преимущества применения протезирующих методик пластики в настоящее время признано абсолютным большинством отечественных и зарубежных хирургов. Однако имеются существенные различия в показаниях к протезированию брюшной стенки, выборе методики протезирования, технике выполнения операции, операционного доступа (Тимошин А.Д., с соавт., 2004).

В настоящее время все аллопластические методы операций разделяются на три основных группы: пластика с надапоневротическим размещением имплантата «onlay», с предбрюшинным расположением имплантата «sublay», и закрытие дефекта брюшной стенки синтетическим материалом «inlay» (Тимошин А.Д., с соавт., 2004). Однако первые две методики можно отнести к ненатяжным только при небольших грыжевых воротах.

При грыжах больших и гигантских размеров большие сложности представляет способ изоляции протеза от органов брюшной полости, наиболее известными являются использование большого сальника и метод В.И.Белоконева с использованием лоскутов влагалища прямых мышц живота (Белоконев В.И., с соавт., 2004). К сожалению, большой сальник при многократно рецидивирующих грыжах чаще всего оказывается непригоден для изоляции имплантата.

При надапоневротическом способе размещения сетки необходимость широкой отслойки подкожной клетчатки с кожей от апоневроза нарушает кровообращение и лимфаотток в клетчатке, что приводит к длительной эксудации из раны. Кроме того, сам протез, являясь инородным телом при контакте с подкожной клетчаткой также увеличивает эксудацию. Все это приводит к возникновению краевых некрозов кожи и клетчатки, обширным серомам с образованием парапротезных свищей и последующим нагноением раны.

Таким образом, проблему выбора типа операции при протезировании брюшной стенки нельзя считать окончательно решенной.

Цель работы: Обоснование выбора способов аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж и определение их эффективности в профилактике раневых осложнений и рецидивов заболевания.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи: 1. Провести сравнительный анализ ауто- и аллопластических методов герниопластики.

2. Обосновать показания для различных вариантов аллопластики при лечение послеоперационных вентральных грыж.

3. Срав нить результаты лечение послеоперационных вентральных грыж с применением углеродного и проленового имплантантов.

4. Оценить результаты и целесообразность выполнения симультанных операций при послеоперационных вентральных грыжах.

5. Определить основные направления профилактики послеоперационных осложнений.

Научная новизна.

Впервые определены показания для различных вариантов имплантации при послеоперационных и рецидивных грыжах передней брюшной стенки в зависимости от размеров грыж, дефекта брюшной стенки и изменения внутрибрюшного давления.

Впервые обосновано преимущество разработанного комбинированного способа пластики передней брюшной стенки с использованием проленового имплантата при лечение послеоперационных вентральных грыж больших и гигантских размеров (Патент РФ № 2294153).

Практическая значимость. На основании изучения ближайших и отдаленных результатов различных методов герниопластики определены причины рецидивов грыж и меры их профилактики.

В результате сравнительного анализа результатов применения углеродного и проленового имплантатов показаны несомненные преимущества последнего в виде значительного снижения послеоперационных осложнений и уменьшения количества рецидивов.

Разработанный и внедренный в клиническую практику комбинированный способ лечение ПОВГ больших и гигантских размеров позволил улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с данной патологией за счет снижения количества раневых осложнений.

На защиту выносятся следующие положения.

1. Применение сетчатых имплантатов в лечении больных с ПОВГ значительно снижает количество рецидивов заболевания.

2. Показания для различных видов имплантации синтетических сетчатых протезов при ПОВГ зависят от размера грыжевого выпячивания и дефекта передней брюшной стенки.

3. Применение в клинике разработанного способа ненатяжной пластики брюшной стенки при ПОВГ приводит к снижению раневых послеоперационных осложнений, рецидивов заболевания и тем самым улучшает результаты лечения больных с данной патологией.

Апробация работы. Основные положения и результаты работы неоднократно обсуждались в клинике Госпитальной хирургии им. Б. А. Королева, на заседаниях Нижегородского научного общества хирургов, доложены на конференции молодых ученых Поволжья и Северного Кавказа (Нижний Новгород, 17 февраля 2000), конференции «Актуальные аспекты госпитальной хирургии», посвященной 80-летию профессора В. В. Сумина (Ижевск, 25 - 26 мая 2000), научно-практической конференции, посвященной 50-летию клиники Госпитальной хирургии НГМА (Н. Новгород, 4-5 октября 2001), на 4-ой международной конференции «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» (Москва, 27 - 28 ноября 2001), научно-практической конференции, посвященной 50-летию Республиканской клинической больницы Республики Татарстан «Современные проблемы развития регионального здравоохранения» (Казань, 2003), областной конференции хирургов «Современные подходы к лечению грыж» (Н. Новгород, 15 апреля 2005).

Внедрение в практику. Результаты выполненных научных исследований внедрены в практику хирургических отделений МЛПУ ГКБ № 5, хирургических отделений стационара № 1 ФГУ «Приволжский Окружной Медицинский Центр Росздрава».

Материалы диссертации используются на занятиях со студентами НГМА на кафедре Госпитальной хирургии им. Б. А. Королева.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 2 в центральной печати. Получен патент РФ на изобретение № 2294153.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст диссертации иллюстрирован 10 таблицами и 27 рисунками. Указатель литературы включает 131 отечественных и 51 иностранных авторов.

Характеристика исследуемых групп больных

Были проанализированы ближайшие и отдаленные результаты лечения 306 больных с ПОВГ, которые были оперированы в четвертом хирургическом отделении МЛПУ ГКБ № 5 г. Нижнего Новгорода с января 1993 года по декабрь 2006 года. Все пациенты были разделены на две группы.

В контрольную группу вошли 164 больных, оперированных с 1993 по 2003 годы с применением аутопластических методов пластики передней брюшной стенки, у которых удалось проследить отдаленные результаты лечения.

С 1997 года в клинике стали внедряться аллопластические методы лечения грыж. В основную группу вошли 142 пациента, оперированных по поводу ПОВГ с октября 1997 по декабрь 2006 года с применением аллопластики. С 1997 года при лечении грыж в основном применялся углеродный имплантат, а с 2001 года проленовый. Поэтому основная группа разделена на две подгруппы.

В первую подгруппу вошли 50 пациентов, которым в качестве пластического материала применен углеродный имплантат, во вторую - 92 пациента, оперированных с использованием проленового имплантата. Для пластики применялись углеродные имплантаты «Карбоникус - И», производства ООО «Арго-Мед» г. Самара и проленовые имплантаты производства фирм «Ethicon», «USSC» и «Линтекс» г. Санкт-Петербург. В контрольной группе было 141 женщина, что составило 86% и 23 мужчин - 14%. Соотношение женщин и мужчин 6:1. Средний возраст 58±11,5 лет. Самому молодому пациенту было 20 лет, самому пожилому 82 года. Средний возраст мужчин 47±18,1 лет, женщин - 60±10,4. В первой подгруппе основной группы больных было 39 женщин (78%), средний возраст - 59,6±8,3 года, и 11 мужчин (22%), средний возраст -51±12,1 год. Соотношение женщин и мужчин 3.5:1. Возраст от 32 до 75 лет, в среднем - 57,7±9,8. Во второй подгруппе основной группы женщин 59 (64,1%), средний возраст - 59,4±10,5 года, мужчин - 33 (35,9%), средний возраст - 57,7±7,5 года. Соотношение мужчин и женщин 1,8:1. Возраст больных от 20 до 85 лет, в среднем — 58,9±0,9 года. Распределение больных по возрастным категориям во всех группах больных представлено в таблице 1. Проведенный статистический анализ контрольной и основной групп по возрастному показателю проводился методом нахождения доверительного интервала для разности средних значений (математическое ожидание) (О. Ю. Реброва, 2003). М (х) для контрольной группы составило 59,73, для основной 59,79. Доверительный интервал для статистической значимости рассчитывается с ДК (доверительный коэффициент), равный 0.99. Величина t (критерий Стьюдента) = 2,588. Получившийся доверительный интервал имеет границы [-3,44; +3,56]. Доверительный интервал содержит «О», а это значит, что различия между группами по возрастному признаку с вероятностью 0,99 отсутствуют. Однако при сравнении среднего квадратичного отклонения (СКО) основной и контрольной групп видны различия: СКО основной группы = 9,79, СКО контрольной группы = 11,53. Это объясняется тем, что в контрольной группе относительное число пациентов моложе 45 лет больше, чем в основной группе. Учитывая технические сложности во время операции и возрастающие со временем дистрофические и рубцовые изменения тканей, мы разделили всех больных в зависимости от количества рецидивов грыж, выделив первичные ПОВГ, первый рецидив, второй и т.д. (табл. 2). В контрольной группе максимальное количество рецидивов у одного больного было три, в первой подгруппе основной группы - шесть, и во второй подгруппе основной группы - четыре. В нашей работе, по локализации грыжевого дефекта, разделяли грыжи, согласно классификации И. Ф. Бородина с соавт. (1986). Верхнесрединные грыжи наблюдались у 59 больных, что составило 19,3%, нижнесрединные у 59 (19,3%), средне-срединные у 113 (36,9%), тотальные срединные грыжи у 34 (11,1%), поясничные у 8 (2,6%), правосторонние нижнебоковые у 28 (9,1%), правосторонние верхнебоковые у 4 (1,3%) и левосторонняя нижнебоковая грыжа у одного пациента (0,3%). Соотношение больных с грыжами различной локализации по исследуемым группам больных представлено в таблице 3. По размерам грыж, пользовались собственной рабочей схемой ПОВГ, выделяя малые, средние, большие и гигантские грыжи в зависимости от размеров грыжевого мешка и дефекта апоневроза. С момента опубликования классификации 3. В. Ковалевой (1999), стали пользоваться последней. По размерам грыжевых ворот ПОВГ разделяются на: В1 - до 5 см; В2 -от 5 до 10 см; ВЗ - от 10 до 15 см и В4 - более 15 см. По максимальному размеру грыжевого выпячивания: до 10 см - Г1; от 10 до 20 см - Г2; от 20 до 30 см - ГЗ и более 30 см - Г4. К ПОВГ малых размеров относятся сочетание В1 и П, средних - В1, Г2; В2, П; В2, Г2. К большим В1, ГЗ; В2, ГЗ; ВЗ, ГЗ; ВЗ, Г2; ВЗ, Г1. К гигантским - любое значение «В» в сочетание с Г4 и любое значение «Г» в сочетание с В4. Грыжи малых размеров наблюдались в 32 случаях, что составило 10,5%, средних размеров - 125 (40,8%), больших - 111 (36,3%)) гигантских -38 (12,4% ). В табл. 4 представлено количество ПОВГ различных размеров в исследуемых группах. В контрольной группе ПОВГ больших и гигантских размеров составили 31,8%, в первой подгруппе основной группы - 60%, и во второй подгруппе - 61,9%. Симультанные операции выполнены 31 больному, что составило 11,5%. В контрольной группе - у 17 (10,4%), в первой подгруппе основной группы у 8 (16%), во второй подгруппе у 6 (6,5%) больных. Наиболее распространенными симультанными операциями были холецистэктомии — 22, что составило 70,9% от общего числа симультанных операций. Кроме этого, в качестве симультанных операций выполнены: аппендектомия - 2 (6,5%); паховое грыжесечение - 3 (9,7%); экстирпация матки с придатками, вентрофиксация, правосторонняя гемиколэктомия, резекция яичника по одной операции (3,2%). В контрольной группе больных, из 164 операций выполнены: пластика в виде создания различных дупликатур апоневроза - 66 (40,2%), пластика апоневроза узловыми швами - 92 (56,1%), пластика по Буровкину - 6 (3,7%). В первой подгруппе основной группы, с применением углеродного имплантата в 26 случаях (52%) выполнена надапоневротическая пластика, у 15 больных (30%) - закрытие дефекта сеткой, комбинированная пластика с предбрюшинным или подмышечным расположением имплантата - 3 (6%) и комбинированная пластика по разработанной нами методике у 6 больных (12%).

Особенности до, интра - и послеоперационного периода

Исследовались общий анализ крови и мочи, биохимические показатели крови. Больным с большими и гигантскими ПОВГ, особенно с избыточной массой тела производилось исследование свертывающей системы крови.

Из инструментальных методов исследования в обязательном порядке выполнялась R-графия грудной клетки или ФЛГ, снималась ЭГК с последующей консультацией терапевта, а у больных с сахарным диабетом и эндокринолога. Всем больным в предоперационном периоде производилось УЗИ брюшной полости. Задачей УЗИ является выявление сопутствующей патологии брюшной полости, состояние передней брюшной стенки больного, в том числе наличие дополнительных дефектов апоневроза. По показаниям больным производилась R-скопия желудка и (или) ФГДС, ирригоскопия, КГ. Больным с явлениями дыхательной недостаточности, а также больным с гигантскими грыжами выполнялось исследование функции внешнего дыхания (ФВД).

Больные с большими и гигантскими ПОВГ должны проходить предоперационную подготовку, направленную на адаптацию организма к повышению внутрибрюшного давления, хотя на современном этапе развития герниологии, при выполнении «ненатяжных» пластик, это стало менее значимым. Как правило, больные с большими и гигантскими ПОВГ осматривались нами первично за несколько месяцев до госпитализации. При вправимых грыжах мы назначали ношение бандажа после полного вправления грыжевого содержимого в брюшную полость. При частично невправимых грыжах, рекомендовали больным тренировки в виде положения лежа с приподнятым ножным концом по несколько часов в день, если это позволяла имеющаяся сопутствующая патология.

Больным основной группы проводилась периоперационная антибиотико профилактика по сверхкороткой схеме, которая заключалась в дооперационное введение за 15 - 20 минут до разреза внутривенно суточной дозы препарата. В основном мы применяли цефалоспорины второго или третьего поколения. У некоторых больных с выраженным ожирением, сопутствующей патологией введение антибиотиков пролонгировали до 72 часов. Практически все операции производились под комплексным внутривенным наркозом с ИВЛ.

Во время операции, у 18 больных основной группы, было произведено измерение внутрибрюшного давления, посредством измерения давления в мочевом пузыре. С этой целью, в мочевой пузырь вводится катетер Фолея с присоединенными к нему через тройник двумя трубками с кранами (от систем для внутривенных вливаний). Одна трубка опускается в банку для приема мочи, другая присоединяется к линейке. Нулевая отметка линейки устанавливается на уровне лона. После опорожнения мочевого пузыря, в него вводится 100 мл стерильного водного раствора фурацилина. Измерение внутрибрюшного давления выполнено у 7 больных с ПОВГ средних размеров и у 11 - больших и гигантских размеров.

Как правило, все больные, оперированные по поводу ПОВГ больших и гигантских размеров, из операционной переводились на сутки в отделение реанимации. Кроме того, показаниями к переводу в реанимационное отделение считали тяжесть сопутствующей патологии. Больным продолжалось введение антибиотиков по показаниям до 72 часов, адекватное обезболивание, профилактика ТЭЛА и коррекция сопутствующей патологии.

В послеоперационном периоде, на вторые сутки после операции начинали активизацию больных. Больным молодого и среднего возраста, а также пожилым больным без признаков декомпенсации сердечно-сосудистой и дыхательной систем разрешали вставать. При тяжелой сопутствующей патологии больным разрешалось поворачиваться в постели, назначалась лечебная и дыхательная гимнастика.

Начиная со вторых суток после операции, все больные надевали тугой эластический бандаж. Следует отметить, что бандажи, которые больные носят до операции, далеко не всегда подходят им после операции. Поэтому, после операции необходимо произвести дополнительные измерения окружности брюшной стенки. В настоящее время в аптеках и ортопедических салонах можно без проблем подобрать соответствующий бандаж. Бандаж больной надевает утром, не вставая с постели, и носит его в течение всего дня. При операциях с обширной отслойкой подкожной клетчатки бандаж надеваем сразу после операции, и рекомендуем не снимать первые несколько дней даже на ночь, с целью профилактики послеоперационных скоплений жидкости в подкожной клетчатке. Ношение бандажа рекомендуем и после выписки из стационара не менее полугода после операции, и в последующем, при необходимости выполнения физической работы.

С целью сравнения показателей до и после «ненатяжной» пластики, восьми пациентам с большими и гигантскими ПОВГ было выполнено исследование ФВД после операции.

Всем больным, которым выполнена аллопластика брюшной стенки, в послеоперационном периоде проводилось однократное, а при необходимости динамическое УЗИ зоны операции. Как правило, первое исследование выполняли на 5 - 6 сутки после операции. Задачей УЗИ является по возможности установить состояние имплантата, а также выявить образования, характеризующие течение раневого процесса. Это ограниченные и неограниченные скопления жидкости, являющиеся признаками серомы, гематомы, абсцесса. При наличии небольших скоплений жидкости производили динамическое УЗИ через 2-3 дня. При обширных жидкостных образованиях выполняли их пункцию через переднюю брюшную стенку или через рану, с последующим УЗИ контролем.

Большинство больных, оперированных нами аллопластическими способами, находятся под постоянным динамическим наблюдением. Контрольные осмотры больных производим в клинике через 1, 3, 6 месяцев после операции и далее каждые 6 месяцев.

Аллопластические методы операций

В основной группе длительность послеоперационного пребывания больных в стационаре составила 16,3 дня. В раннем послеоперационном периоде раневые осложнения зафиксированы у 21 пациента, что составило 14,8%. Общие осложнения наблюдались у одной больной в виде острой дыхательной недостаточности (0,7%).

В первой подгруппе, где выполнялись операции с применением углеродного имплантата, в раннем послеоперационном периоде летальных исходов и общих осложнений не наблюдалось.

Раневые осложнения зафиксированы у 16 больных (32%). Гематома в ране у 2 пациентов (4%), нагноение раны — 2 (4%), некроз кожи в зоне швов — 2 (4%). У 9 пациентов (18%) наблюдались обширные парапротезные серомы, потребовавшие дополнительного дренирования раны. У 4 из них (8%) в последующем сформировались парапротезные свищи, что в последующем потребовало повторного оперативного лечения и удаления имплантата. Кроме этого, в двух случаях раннего нагноения послеоперационной раны, после длительного безуспешного консервативного лечения, было выполнено удаление протеза. При проведении повторных операций, направленных на удаление имплантата, было выявлено, что в зоне гнойного очага углеродная сетка свободно «плавает» и частично фрагментирована. В остальных местах она прорастает соединительной тканью, образуя единый прочный рубец.

В зависимости от размеров грыж, раневые осложнения составили: при ПОВГ малых размеров - 0; средних размеров - 6 (32,6%); больших размеров - 7 (29,2%), гигантских ПОВГ - 3 (50%).

При выполнении надапоневротической пластики и при простом закрытии дефекта апоневроза сеткой, то есть, когда углеродная сетка контактировала с подкожной клетчаткой, раневые осложнения наблюдались у 13 пациентов, что составило 31,7% от выполненных операций такого типа. При выполнении пластики по разработанной нами методике и при комбинированной пластике с предбрюшинным расположением имплантата, раневые осложнения наблюдались у двух больных (22,2%).

Клинический пример 1. Больная А. 67 л. госпитализирована в клинику 12.04.1999г. В анамнезе холецистэктомия срединным доступом, пять операций по поводу ПОВГ. При осмотре - в зоне верхнее-срединного рубца определяется грыжевое выпячивание 12x6x8см, свободно вправимое в брюшную полость. Установлен клинический диагноз: Послеоперационная верхне-срединная многократно рецидивная вентральная грыжа больших размеров. Сопутствующая патология - гипертоническая болезнь 2, ст. 2, риск 3, ожирение алиментарного генеза Зет. После проведенного дообследования и предоперационной подготовки, 18.04.1999г. выполнена операция - герниолапаротомия, разделение сращений, ауто-аллопластика углеродным имплантатом по разработанной нами методике. Ранний послеоперационный период без особенностей. УЗИ раны на 6 сутки после операции: В области имплантата скопление жидкости от 4 до 11мм толщиной. Выполнена пункция, эвакуировано около 30 серозно-геморрагического отделяемого. УЗИ контроль на 10 сутки - остаточные явления парапротезной серомы. Выписана в удовлетворительном состоянии на 12 сутки. Через месяц больная обратилась с жалобами на наличие в зоне послеоперационного рубца точечного свища с гноевидным отделяемым. По данным УЗИ в зоне имплантата в средней части имеется жидкостное образование 20x15x5мм. В течение месяца больной проводилось местное лечение - без эффекта. Предложено повторное оперативное лечение — иссечение имплантата, от которого больная категорически отказалась. Больная согласилась на операцию через 16 месяцев, когда на фоне увеличения отделяемого из раны, появилась субфибрильная температура тела. Выполнено: после прокрашивания свищевого хода раствором метиленового синего - иссечение свищевого хода и парапротезного хронического абсцесса вместе с имплантатом в пределах здоровых тканей.

Послеоперационный период без особенностей, заживление раны частично вторичным натяжением. Контроль через 6 месяцев. На фоне постоянного ношения бандажа грыжевого выпячивания нет.

Средняя длительность пребывания больных в стационаре в этой подгруппе составила 18,9±4,5 дней. При ПОВГ малых размеров - 11±0, средних - 17,2±3,4, больших - 20,9±5,2, гигантских - 17,7±4,4.

При проведении УЗИ послеоперационной раны, при ограниченных скоплениях жидкости в зоне имплантата проводилось местное лечение раны повязками с 30% р-ром димексида и контроль УЗИ через 2-3 дня. При сохранении или увеличении количества жидкости выполнялись пункции жидкостных образований. Пункции потребовались 15 больным (30%). У 9 больных (18%) серомы и гематомы самостоятельно дренировались через рану, что привело в четырех случаях (8%) к инфицированию и образованию гнойного парапротезного свища. Эти больные впоследствии повторно оперированы (удаление имплантата).

Результаты лечения после аллопластики

В основной группе отдаленные результаты прослежены у 114 пациентов (80,3%). Рецидивы наблюдались у 9 пациентов (7,9%).

В первой подгруппе отдаленные результаты прослежены у 42 больных, что составило 84% от общего числа больных. Сроки наблюдения от шести до десяти лет.

Длительно текущие парапротезные свищи наблюдались у 4 больных (9,5%), что в последствие потребовало повторного оперативного вмешательства и удаления имплантата. У одной больной, при неосложненном раннем послеоперационном периоде через два года после операции в зоне углеродного имплантата возник абсцесс. Во время повторной операции имплантат также удален. Всего в раннем и отдаленном периоде у семи больных (14%) возникла необходимость в удалении имплантата.

Клинический пример 4. Больная К. 67 лет, госпитализирована в клинику 04.12.1998г. В анамнезе, в 1989г. Оперирована по поводу острого гангренозного аппендицита. Произведена аппендектомия, тампонирование брюшной полости. В течение года сформировалась грыжа в зоне операции. В 1992г. оперирована по поводу ПОВГ. Выполнено грыжесечение, пластика апоневрозы с созданием дубликатуры. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление раны первичным натяжением. Через 9 месяцев в зоне послеоперационного рубца появилось грыжевое выпячивание. За медицинской помощью не обращалась. Грыжевое выпячивание постепенно увеличивалось в размерах.

На момент госпитализации - в правой подвздошной области имеется грыжевое выпячивание 8x5x4см, полностью в брюшную полость не вправляется. Диагноз: послеоперационная, рецидивная вентральная грыжа средних размеров.

По данным ФГДС - хронический гастрит. УЗИ брюшной полости — хронический бескаменный холецистит, хронический панкреатит. Сопутствующая патология - гипертоническая болезнь 2, ст. 2, риск 3, ИБС, стабильная стенокардия 2 кфк, НІ. Ожирение алиментарного генеза 2 ст. 08.12.1998г. выполнена операция - грыжесечение, пластика апоневроза узловыми швами с укреплением линии шва углеродным имплантатом. Проводилась периоперационная антибиотикопрофилактика цефалоспоринами 2-го поколения. Послеоперационный период без особенностей, заживление раны первичным натяжением. Субфибрильная температура сохранялась в течении четырех суток после операции. УЗИ раны на пятые сутки после операции - в подкожной клетчатке над имплантатом определяется незначительное количество свободной жидкости до 3 мм. УЗИ контроль на десятые сутки -положительная динамика. Швы сняты на восьмой день. Выписана в удовлетворительном состоянии на двенадцатые сутки после операции.

Контроль через 3, 6, 12, 18 и 24 месяца после операции — состояние удовлетворительное, жалоб нет, рецидива не выявлено. 03.02.2001г. больная обратилась в клинику по направлению поликлиники. Диагноз направившего учреждения: рецидивная вентральная грыжа. При поступлении жалобы на боли в зоне операции, появление опухолевидного выпячивания в зоне послеоперационного рубца, повышение температуры тела до 38С. Боли беспокоят в течение двух недель. В это же время появилось опухолевидное образование, быстро увеличивающееся в размерах, повышение температуры тела, гиперемия кожи. При осмотре: в зоне послеоперационного рубца определяется напряженное, болезненное образование 6х4\4 см. Кожа в этой зоне гиперемирована. Признаков кишечной непроходимости нет. Установлен диагноз: абсцесс послеоперационного рубца, что подтверждено данными УЗИ.

В экстренном порядке произведена операция - вскрытие абсцесса, удаление углеродного имплантата, тампонирование области абсцесса. На операции - дном абсцесса является плотная рубцовая ткань. Углеродный имплантат по краям абсцесса прочно «врос» в рубцовые ткани, в зоне абсцесса свободно «плавает» в гнойных массах. Послеоперационный период без особенностей, заживление раны вторичным натяжением. Состояние при выписке удовлетворительное. Через год рецидива не выявлено.

Рецидивы выявлены у 7 больных (16,7%). У троих больных рецидив возник после удаления имплантата. У двоих (4,8%) при нагноении раны и удаления сетки в раннем послеоперационном периоде, и у одного больного (2,4%) при наличии парапротезного свища и удаления имплантата через 5 месяцев после первой операции. У четырех больных, которым углеродный имплантат в связи с осложнениями был удален в сроки от 13 до 25 месяцев после первой операции, рецидивы не возникли. Учитывая данные повторных операций, за это время успел сформироваться плотный соеденительно тканный рубец в зоне сетки.

У четырех больных рецидив сформировался без раневых осложнений, что составило 9,5%. При больших ПОВГ у одного больного (4,2%), при гигантских - 1 (16,7%), и у двух пациентов с ПОВГ среднего размера (10,5%).

Во второй подгруппе основной группы отдаленные результаты прослежены у 72 больных (78,3%). Сроки наблюдения от 18 месяцев до восьми лет. Как уже было отмечено выше, длительно существующие парапротезные свищи наблюдались у четырех больных (5,5%). Длительность существования свищей от трех до 15 месяцев. Все больные излечены консервативно.

Рецидивы наблюдались у трех пациентов, что составило 4,1%. Сроки наступления рецидивов - 7, 9 и 13 месяцев. У одного больного рецидив выявлен после операции по поводу ПОВГ гигантских размеров с выполнением пластики по разработанной нами методике, у второго после операции по поводу грыжи малого размера, с предбрюшинной комбинированной пластикой и у третьего после вшивания сетки в дефект апоневроза.

Похожие диссертации на Выбор метода аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж [Электронный ресурс]

Эвентрации и сложные вентральные грыжи. Этиология, патогенез, клиника, профилактика и лечение методом аллопластики твердой мозговой оболочкой (Экспериментально-клиническое исследование)Жебровский, Виктор Викторович

Выбор метода хирургического лечения больных с грыжами передней брюшной стенки и состояние функции внешнего дыханияИнютин, Александр Сергеевич

Выбор метода оперативного лечения у больных с грыжами передней брюшной стенкиЧекушин, Александр Александрович

Выбор метода пластики передней брюшной стенки при лечении паховых грыжБочкарев Александр Александрович

Выбор метода хирургического лечения больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами.Хашхожева Ксения Игоревна

Атензионная аллопластика в хирургическом лечении ущемленных грыж передней брюшной стенкиСамсонов Антон Алексеевич

Ауто- и аллопластика в лечении вентральных и тазовых грыжГорелик Светлана Гиршевна

Оперативное лечение первичных сложных и рецидивных паховых грыж с аллопластикой по оригинальному способуАнтропова Наталия Алексеевна

Выбор оперативного лечения послеоперационных грыж и грыж белой линии животаАгафонов, Олег Игоревич

Выбор способа хирургического лечения ущемлённых грыж брюшной стенкиФёдоров, Алексей Леонидович