Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Послеоперационные грыжи: современное состояние проблемы (обзор литературы) 8
CLASS ГЛАВА 2. Материалы и метод CLASS ы
2.1. Общая характеристика материалов и истодов исследования 35
2.2. Клиническая характеристика больных 47
2.3. Статистическая обработка результатов не следования 56
CLASS ГЛАВА 3 Результаты экспериментальных исследова ний и их обсуждение 5 CLASS 8
ГЛАВА 4 Клинические результаты и их обсуждение
4.1. Эффективность герниопластики с использованием кожного лоскута, деэпителизировпнного плазменными потоками : 72
4.2. Показания к применению герниопластики без натяжения 82
4.3. Результаты ретроспективного анализа клинических данных о пациентах с послеоперационными грыжами 85
Заключение 93
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Список литературы 102
Приложение 126
- Эффективность герниопластики с использованием кожного лоскута, деэпителизировпнного плазменными потоками
- Показания к применению герниопластики без натяжения
- Результаты ретроспективного анализа клинических данных о пациентах с послеоперационными грыжами
Введение к работе
Актуальность проблемы. Вопрос о послеоперационных вентральных грыжах (ПОВГ) возник на повестке дня относительно недавно - с 90-х годов XIX века, вместе с началом бурного развития абдоминальной хирургии. В настоящее время в России ежегодно выполняются более 1 млн. операций на органах брюшной полости. До 2-5% плановых операций и до 12-15% экстренных операций осложняются появлением грыжи. Причем у отдельных категорий больных (пожилые, пациенты с выраженными сопутствующими заболеваниями) смертность достигает 12,5% (В.И. Белоконев и соавт., 2005, В.Н. Егиев и соавт., 2002, В.П. Рехчаев, 1999). Послеоперационные грыжи значительно ухудшают качество жизни, отрицательно сказываясь на физическом, психологическом и социально-экономическом состояниях пациентов. Повторные хирургические вмешательства сложны и не исключают возможности рецидивов (А.А. Гостевской, 2007, Б.С. Суковатых и соавт., 2006, А.Д. Тимошин и соавт., 2003).
Послеоперационные вентральные грыжи являются распространенным заболеванием и составляют от 22 до 26% среди всех наружных грыж брюшной стенки. Больные с послеоперационными вентральными грыжами являются постоянным контингентом хирургических стационаров, причем за последние годы наблюдается тенденция к их увеличению в общей структуре хирургической патологии (В.В. Жебровский и соавт., 2005, В.В. Грубник и соавт., 2001). Так, за последние 25 лет, в связи с возрастающим числом хирургических вмешательств на органах брюшной полости, заболеваемость послеоперационными вентральными грыжами возросла в 9 раз и более (Г.И. Синенченко и соавт., 2008, Б.С. Суковатых и соавт., 2007).
Большинство пациентов - люди с выраженной сопутствующей патологией, ожирением, причем таких больных среди всех оперированных по поводу послеоперационных грыж более 70% (А.А. Гостевской, 2007, В.И. Белоконев и соавт., 2005., А.Д. Тимошин и соавт., 2003).
Серьёзной проблемой являются рецидивы грыж. Нередки случаи, когда пациентам выполняется по 5 и более операций по поводу послеоперационных грыж с применением разных методик, однако такие пациенты поступают вновь и вновь (А.А. Гусейнов, 2008).
В настоящее время большинство авторов признают необходимость применения синтетических эндопротезных материалов в хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж (Т.А. Мошкова и соавт., 2007, И.В. Федоров и соавт., 2004, А.Д. Тимошин и соавт., 2003). Однако при значительном снижении частоты рецидивов грыж после герниопластики с применением ал-лопротезов существенно увеличилось количество послеоперационных раневых осложнений, которое варьирует от 20,9 до 67% (В.М. Седов и соавт., 2008). В связи с болевым синдромом после имплантации сетчатого протеза в отдаленном периоде до 70% пациентов вынуждены принимать обезболивающие, причем до 15% постоянно (Wassenaar Е.В. et al., 2010, Измайлов С.Г., 2003).
Вместе с тем, существует известный и достаточно эффективный способ герниопластики с применением кожного лоскута. Несмотря на ряд преимуществ, обусловленных трансплантацией аутоткани, данная методика характеризуется большим количеством раневых осложнений. В.Н. Яновым (1973-1975 гг.) показана зависимость частоты осложнений от качества деэпителизации, однако предложенная им методика подготовки кожного лоскута далека от совершенства в связи с трудоёмкостью и сложностью стандартизации.
Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж и грыж белой линии живота с использованием для пластики кожного лоскута, деэпителизиро-ванного плазменными потоками.
Задачи исследования:
Оценить возможность использования плазменных потоков для деэпителизации кожного лоскута с целью последующего его применения в герниопластике при лечении послеоперационных грыж и грыж белой линии живота.
Провести сравнение морфологических изменений в зоне трансплантации кожных лоскутов, деэпителизированных плазменными потоками и по методике В.Н. Янова, а также полипропиленового имплантата.
Определить показания для герниопластики с применением кожного лоскута, деэпителизированного плазменными потоками.
Провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения послеоперационных грыж после герниопластики с применением кожного лоскута, деэпителизированного плазменными потока-
ми, в сравнении с герниопластикой полипропиленовым импланта-том.
Научная новизна исследования:
впервые научно обоснована и в клинико-экспериментальных исследованиях доказана эффективность использования плазменных потоков для деэпителизации кожного лоскута;
впервые установлено, что репаративные процессы в зоне размещения кожного лоскута, деэпителизированного с применением плазменных потоков, характеризуется менее выраженными и менее продолжительными явлениями воспаления, в отличие от случаев с применением деэпителизации по методу В.Н. Янова и использования полипропиленовой сетки;
впервые показаны преимущества герниопластики кожным лоскутом, деэпителизированным плазменными потоками, в сравнении с существующими методиками;
впервые исследовано качество жизни пациентов после герниопластики с применением кожного лоскута, деэпителизированного плазменными потоками, в сравнении с пластикой полипропиленовым имплантатом.
Практическая значимость работы:
апробирован и внедрен в клиническую практику новый способ подготовки кожного лоскута для герниопластики послеоперационных грыж, что позволило улучшить результаты лечения;
доказана эффективность пластики дефекта в апоневрозе деэпителизированным плазменными потоками кожным лоскутом в профилактике осложнений общего характера;
установлено, что качество жизни больных после герниопластики кожным лоскутом, деэпителизированным плазменными потоками, выше в сравнении с наблюдениями после пластики полипропиленовым сетчатым эксплантатом.
Положения, выносимые на защиту:
Деэпителизация аргоновыми плазменными потоками является эффективным способом подготовки кожного лоскута к пластике послеоперационных вентральных грыж.
У пациентов пожилого возраста, лиц с выраженной сопутствующей патологией, ожирением с целью профилактики общих ос-
ложнений целесообразно применение герниопластики с замещением грыжевого дефекта деэпителизированным кожным лоскутом.
3. Применение деэпителизированного плазменными потоками кожного лоскута для герниопластики является альтернативой существующим методам оперативного лечения послеоперационных грыж, позволяя улучшить результаты лечения.
Внедрение результатов исследования
Герниопластика с использованием кожного лоскута, деэпителизированного плазменными потоками, внедрена в клиническую практику Смоленской областной клинической больницы. Материалы работы используются в учебном процессе кафедры общей хирургии с курсом ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Смоленского хирургического общества (2009). Материалы диссертационного исследования доложены 4 декабря 2010 года на совместном заседании кафедр общей хирургии с курсом хирургии ФПК и ППС, хирургии педиатрического и стоматологического факультета, топографической анатомии и оперативной хирургии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии Смоленской государственной медицинской академии, сотрудников хирургических отделений СОКБ г. Смоленска.
Объем и структура диссертационной работы
Диссертация изложена на 127 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов экспериментальных исследований, результатов клинических исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендация и списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 29 рисунками. Библиографический список содержит 238 литературных источников: ПО отечественных и 128 зарубежных.
Эффективность герниопластики с использованием кожного лоскута, деэпителизировпнного плазменными потоками
При исследовании результатов лечения ПОВГ были получены следующие результаты- В послеоперационном периоде дренажи удалялись в период от 2 до 9 суток, в основной группе в среднем дренаж находился 4,2+0,2 суток, в контрольной — 4 6+0,2 суток. Швы снимались в основной группе в период с 7 по 14 сутки, в среднем через 10,7+0 1 суток» в контрольной - в период с 7 до 15 суток, в среднем - через 10,6+0,2 суток. Заживление операционной раны первичным натяжением в основной группе отмечено у 73 пациентов (98„7%) а контрольной — у 48 (96,0%). Развитие сер омы в послеоперационном периоде отмечено у 3 пациентов (4,1%) основной группы и 4 пациентов (8,0%) контрольной группы, что потребовало выполнения пункций с аспирацией содержимого, причем у 1 пациентки основной группы и 3 контрольной выполнялось более 5 пункций. Максимальное количество пункций - 14. В основной группе у 1 пациентки отмечено образование гематомы, осложнившееся нагноением послеоперационной раны, В контрольной группе отмечено 2 нагноєння операционной раны. В основной группе пациенты выписывались при отсутствии осложнений на 7-12 сутки максимальный срок нахождения в стационаре — 20 суток у двоих пациентов. У одной пациентки такой срок госпитализации был обусловлен раневыми осложнениями, у другой - развитием флеботромбоза вен голени. В среднем пациенты выписывались на 11,5+0,3 сутки. В контрольной группе при отсутствии осложнений пациенты выписывались также на 7-12 сутки. Три пациентки находились значительно дольше на стационарном лечении, У двоих госпитализацию в течение 29 и 34 суток обусловило появление ссромы в послеоперационном периоде, что потребовало значительного количества пункций, третьей развитие серомы осложнилось нагноением, что обусловило госпитализацию в течение 45 суток. В среднем пациенты выписывались на 12,7+1,0 сутки.Хотя по указанным показателям основная группа соответствует контрольной или имеет преимущество, при статистической обработке данных достоверной разницы не выявлено (табл. 9).Таблица 9Результаты лечения в ближайшем послеоперационном периоде
Больная. К, 47 лет (история болезни № J 0809) поступила для лечения в хирургическое отделение СОКБ в мае 1999 года с диагнозом «послеоперационная вентральная рецидивная грыжа». Из анамнеза известно, что в 1992 году в ЦРБ выла выполнена холецистэктомш в плановом порядке из срединного доступа. Через 24 месяца после операции возникла грыжа. В 1996 году в ЦРБ выполнена пластика местными тканями по Сапежко. Несмотря на соблюдение рекомендаций, через 18 месяцев возник рецидива К моменту поступления грыжа существовала в течение 16 месяцев.
При обследовании в области послеоперационного рубца выявляется грыжевое выпячивание размером 15x18 см, визуально деформирующее эпи-гастрапьную и околопупочную область. Размер грыжевых ворот — 10x12 см. Размер грыжи по классификации Тоскина и Жебровского расценен как «обширная». По Мадридской классификации - SMW$ Rn. Грыжевое содержимое свободно вправляется в брюшную полость. Из сопутствующих заболеваний выявлены ишемическая болезнь сердца (стенокардия напряжения IIФК), са харный диабет 2 типа, ожирение III степени (анестезиологический риск операции по ASA -3).
Под эндотрахеалъным наркозом выполнено грыжесечение. Грыжевой мешок вскрыт, после ревизии содержилюе - большой сальник, тонкая кишка - вправлены в брюшную полость. Выполнена пластика по типу in lay. Де-эпителизированный плазменным скальпелем кожный лоскут, взятый из области послеоперационного рубца, подшит к краям грыжевого дефекта, В отлогих местах размещены два трубчатых дренажа, подключенных к аспи-рационной системе В послеоперационном периоде осложнений не отмечено. Дренажи удалены на 3 сутки в связи с отсутствием отделяемого. Швы сняты на 10 сутки. Заживление первичным натяжением.
Обследована через 9 лет после операции. Жалоб не предъявляет, Грыжевой дефект не определяется. По визуальной аналоговой шкале качество жизни оценивает на 100. Показатель EQ-5D составил 0.838, Результат лечения расценен как хороший.
В отдаленном периоде обследовано 58 пациентов основной группы и 38 контрольной. Срок наблюдения в основной группе составил от 7 до 107 месяцев, в контрольной — 6-50 месяцев. Рецидивы выявлены у 4 пациентов (6,9%) основной группы и 3 (7,9%) контрольной. Рецидивы появились в срок от 2 месяцев до 3 лет в основной группе и от 1 до 20 месяцев в контрольной, Частота выявления рецидивов в целом соответствует литературным данным. При оценке результатов необходимо учитывать следующую особенность -базой клиники янпяется областная больница, то есть третий этапный стационар после районных больниц, где также могут выполняться грыжесечения. В результате в клинику поступают пациенты с заведомо более «сложными» грыжами, более высокими рисками рецидива. Это подтверждают данные по распределению пациентов в зависимости от объема грыжи, где преобладают обширные и гигантские, в отличие от литературных данных, где преобладают грыжи средних размеров. Таким образом, отдалённые результаты лечения с полученной частотой рецидивов в целом можно признать хорошими.
Важно отметить, что лечение не заканчивается одной лишь операцией. Не меньшую роль играет правильное лечение на амбулаторно-поликлиническом этапе, соблюдение рекомендаций как л период реабилитации, так и при возвращении к труду. Следующий клинический пример иллюстрирует это положение.
Показания к применению герниопластики без натяжения
В послеоперационном периоде в основной и контрольной группе возникли общие осложнения следующего характера. Прогрессирование заболеваний сердечно-сосудистой системы, потребовавшее назначения медикаментозного лечения, было отмечено у 3 пациенток из основной группы и у 3 пациенток контрольной группы. Пневмонии отмечены у 2 пациенток основной группы. В контрольной группе пневмоний не отмечено, Прогрессирование заболеваний дыхательной системы, потребовавшее назначения дополнительного медикаментозного лечения было у 3 пациенток основной группы у 1 пациентки контрольной группы.
У 1 пациентки основной группы и 2 пациенток контрольной группы в послеоперационном периоде отмечен парез, который разрешился после проведенного консервативного лечения- Флеботромбоз глубоких вен голени был отмечен у 1 пациентки из основной группы и 1 пациентки из контрольной группы. Им проведено консервативное лечение, завершившееся выздоровлением, Достоверных различий между основной и контрольной группой по частоте осложнений общего характера не отмечено (таблица 12).
Полученные данные позволяют утверждать, что качества трансплантата на развитие общих (системных) осложнений не влияют.
В случае распределения больных на группе в зависимости от вида, получены следующие результаты, В послеоперационном периоде у пациентов первой группы, которым выполнялась пластика без натяжения по типу in-Jay, осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем не отмечено. Во второй группе, после пластики по типу on-lay или местными тканями по типу Сапежко, отмечено прогрессирование заболеваний сердечно-сосудистой системы у 21 пациента, прогрессирование заболеваний дыхательной системы -у б пациентов, пневмонии - у 5 пациентов, Тромбоз глубоких вен голени отмечен у 1 пашентки из первой группы. Во второй группе отмечено 5 случаев тромбоза глубоких вен голени, причем в 2 из них заболсвание осложнилось тромбоэмболией крупных ветвей лёгочной артерия, что привело к смерти пациентов в обоих случаях. После операции парез кишечника отмечен у 1 пациентки из первой группы и 5 пациентов второй-До стоверной разницы по частоте венозных осложнений и послеоперационного пареза в обеих группах не выявлено, однако частота осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем бы;ш достоверно «иже в первой группе- Можно предположить, что отсутствие уменьшения объема брюшной полости при герниопластлке не влияет на частоту осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем (табл. 13).
Для иллюстрации в таблице 14 приведено число осложнений общего характера после проведения стандартизации из условного расчета численности групп по 122 человека (полусумма численности групп) при сохранении существующих в начальных группах частот осложнений
Результаты ретроспективного анализа клинических данных о пациентах с послеоперационными грыжами
При настоящем исследовании проведен анализ структуры первичных операций. Так, из 135 хирургических операций у женщин 70 были выполнены на желчном пузыре и желчевыводящих путях, на желудке и 12-перстной кишке - 1, по поводу острых воспалительных процессов органов брюшной полости - 34, на кишечнике — 9, по поводу травм — 2, прочих — 19.
Из 95 пациенток, оперированных по поводу патологий акушерско-гинекологического профиля, у 12 (12,6%) было выполнено кесарево сечение, а остальные 83 (87,4%) были оперированы по поводу заболеваний органов
Из 44 хирургических операции у мужчин 8 были выполнены на желчном пузыре и желчевыводящих путях, на желудке и 12 перегной кишке - по поводу острых воспалительных процессов органов брюшной полсййб& — 12, на кишечнике - 1, по поводу травм - 18, прочие — 2,
Анализ полученных данных показывает, что основной причиной раз вития послеоперационных грыж у женщин являются вмешательства на
Таким образом, учитывая роль в развитии послеоперационных грыж операций из открытого доступа, можно полагать, что, своевременно выполнив при желчнокаменной болезни, в гинекологии операцию с использованием малоинвазивных технологий, можно значительно (более чем в 2 раза) уменьшить заболеваемость послеоперационными грыжами.
Во время исследования проведен анализ сроков возникновения послеоперационных грыж. У пациентов, включенных в исследование, грыжа возникала в сроки от 1 до 488 месяцев (40 лет н 4 месяца). В среднем время появление грыжи составило 23,7+2,7 месяца. В течение первого года после операции грыжи возникли у 182 (63,6%) пациентов, в течение второго года -у 42 (14,7%), третьего года — у 26 {9Т\%), четвертого года — у 5 (1 7%), пятого года - у 11 (3,8%), после пятого года - у 20 (7,1%). Таким образом, в течение первых 2 лет грыжа появилась у 78,4% пациентов (рис. 27), что требует повышенного внимания к пациентам в течение двух лет после операции
Таким образом почти у четверти всех пациентов давность заболевания составляет более 5 лет. Этот показатель может свидетельствовать о том, что больные за медицинской помощью своевременно не обращаются, В результате повышается вероятность развития осложнений, и, как следствие, воз-можен рост числа грыжесечений, выполняемых по экстренным показаниям.
Кроме тогОі при длительном существовании грыжи происходят днстрофиче-ские изменения в области грыжевых ворот, прогрессирует спаечный процесс в области грыжевого мешка. Все эти факторы могут затруднить оперативное вмешательство и повысить вероятность рецидива,
Таким образом, целесообразно проведение диспансерного наблюдения за пациентами после операций на органах брюшной полости, забрюшиннотю пространства, малого таза по схеме: первые полгода раз в квартал, далее в течение 3 лет - і раз в полугодие, Это позволит сократить сроки звболевания, своевременно направить на лечение в условиях минимальных дистрофических изменений передней брюшной стенки при малых и средних размерах грыж до 90% пациентов вместо существующих 52% (по данным нашей клиники).
При поступлении жалобы на косметический дефект (первая группа жалоб) отмечали 298 пациентов (85 9%), причем среди пациентов с малым размером грыжи такие жалобы были у 72 (69,9%), со средним — у 120 (90,9%), с обширным и гигантским - у 106 (94,6%), У пациентов с малыми грыжами жалобы на косметический дефект встречались достоверно реже (р 0,05Х что закономерно- Жалобы на боли (вторая группа жалоб) в области грыжевого выпячивания предъявляли 222 пациента (70,0%), причем среди пациентов с малым размером грыжи такие жалобы были у Si (78,6%)т со средним — у 80 (60,6%), с обширным и гигантским - у 61 (54,4%). Следует отметить, что пациенты с малым размером грыж достоверно чаще предъявляют жалобы на боль (р 0,05). Это в полной мере согласуется с литература ными данными.
Жалобы на дискомфорт (третья группа) предъявляли 128 пациентов (36,9%), причем среди пациентов с малым размером грыжи такие жалобы были у 27 (26,2%), со средним —у 55 (41,7%), с обширным и гигантским - у 46 (41,1%). Достоверной зависимости между частотой жалоб на дискомфорт и размером грыжи но выявлено.
Жалобы связанные с эпизодами ущемления (четвертая группа), предъявляли 74 пациента (21,3%), причем среди пациентов с малым размером грыжи такие жалобы были у 31 (30,1%), со средним — у 21 (15,9%), с обширным и гигантским - у 22 (19,6%). Однако достоверной зависимости между частотой жалоб, связанных с эпизодами ущемления и размером ірьіжи, не выявлено.
![Выбор метода аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4274/212933.png "Выбор метода аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж [Электронный ресурс] Белослудцев Дмитрий Николаевич")
