Введение к работе
Актуальность темы. Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки - актуальная проблема абдоминальной, реконструктивной и косметической хирургии (Тимошин А.Д. 2007; Седов В.М. 2008).
В настоящее время грыжа передней брюшной стенки рассматривается как сложное полиэтиологическое заболевание, влекущее за собой множественные расстройства в деятельности внутренних органов. Количество больных с послеоперационными грыжами продолжает увеличиваться, составляя 20 -22 % (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. 2003; Жебровский В.В. 2005).
В настоящее время основной принцип хирургического лечения грыж -выполнение пластики без натяжения тканей (с применением для закрытия дефекта эндопротеза) (Гогия Б.Ш. 2000; Адамян А.А. 2003; De Vries Reilingh T.S., van Geldere D., Langenhorst B. et al. 2004; Schumpelic V., Klinge U., Jung K., Stumpf M., 2004).
Внедрению синтетических имплантатов в хирургическую практику способствовала относительная простота метода, а также перспектива улучшить отдаленные результаты оперативного лечения грыж передней брюшной стенки различных локализаций. Полимеры обладают большой прочностью, эластичностью, достаточной биологической и химической инертностью, нетоксичны, легко стерилизуются (Жебровский В.В. 2005; Жуковский В. А. 2011).
Доказаны преимущества операций с применением дополнительных пластических материалов при грыжах брюшной стенки перед традиционными способами, обоснованны их надёжность и практичность. Однако использование различных синтетических материалов не решило всех проблем. Главной причиной плохих результатов герниопластики являются атрофически- дегенеративные и рубцовые изменения тканей передней брюшной стенки в зоне вмешательства, снижение их прочностных свойств и регенераторных возможностей, что приводит к различным осложнениям (серомы и нагноение ран, возникновение лигатурных свищей). Поэтому в настоящее время перспективным направлением является изучение биосовместимости различных видов сетчатых эндопротезов, используемых при протезировании передней брюшной стенки (Егиев В.Н., Шурыгин С.Н., Наумова Н.П., Сватковский М.В. 2004). Кроме этого, заслуживает внимания возможность воздействия на замедленную регенерацию тканей пациента. В этом направлении несомненный интерес представляет применение аллогенных эмбриональных фибробластов при эндопротезировании передней брюшной стенки. Фибробласты обладают выраженным активирующим влиянием на тканевые репаративные процессы, морфологически доказанным в различных экспериментальных моделях, низкой иммуногенностью и клинически пролонгированным действием (Kapischke М. 2005; Хамид А.Х. 2005; Егиев В.Н. 2006; Гостевской А.А. 2008). Именно эти перспективные направления в герниологии предопределили цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования: сравнительное изучение степени биосовместимости синтетических материалов из полипропилена и поливинилиденфторида при протезировании передней брюшной стенки у больных с вентральными грыжами, изучение влияния имплантации аллогенных эмбриональных фибробластов на формирование соединительной ткани вокруг синтетического протеза в эксперименте.
Задачи исследования.
Изучить в эксперименте реакцию тканей на эндопротезы из полипропиленовых «Эсфил» и поливинилиденфторидных «Унифлекс» нитей (макроскопически и гистологически).
Провести в эксперименте сравнительный анализ морфологических изменений при имплантации полипропиленового и поливинилиденфторидного протеза в условиях введения аллогенных эмбриональных фибробластов.
Сравнить частоту послеоперационных осложнений после использования эндопротезов из полипропиленовых и поливинилиденфторидных нитей при пластике дефектов передней брюшной стенки в клинике.
Провести сравнительное изучение динамики обшеклинических показателей, цитокинового профиля и клеточного состава раневого экссудата при эндопротезировании брюшной стенки «Эсфилом» и «Унифлексом» у больных с вентральными грыжами, на основании чего выбрать эндопротез с лучшей биосовместимостью.
Научная новизна.
Разработана методика введения культуры аллогенных эмбриональных фибробластов в парапротезную зону после имплантации сеток из поливинилиденфторидных нитей в эксперименте.
Впервые выявлено, что введение по предложенной методике в эксперименте культуры аллогенных эмбриональных фибробластов в парапротезное пространство после имплантации «Унифлекса» способствует снижению воспалительной реакции и ускоряет темп созревания грануляционной ткани.
Предложен новый способ стимуляции репаративных процессов непосредственно в зоне эндопротезирования, оптимизирующий формирование функционально адекватных структур соединительной ткани.
Впервые проведена сравнительная оценка биосовместимости имплантатов из полипропиленовых и поливинилиденфторидных нитей на основании исследования динамики концентрации про- и противовоспалительных цитокинов в раневом экссудате при эндопротезировании передней брюшной стенки в клинике. Доказано преимущество клинического применения имплантатов из поливинилиденфторида в лечении больных с вентральными грыжами.
Впервые доказано наличие сильных корреляционных связей между цитокиновым профилем и общеклиническими данными, и возможность их
мониторинга для прогнозирования реакции тканей на синтетический протез в клинике.
Практическая значимость.
В результате исследования выявлено, что цитокиновый мониторинг в послеоперационном периоде позволяет с точностью отслеживать реакцию тканей на имплантированный синтетический материал. Наличие корреляционных связей между цитокиновым профилем и цитологией аспирата у больных объективизировало возможность контроля за репаративным процессом в послеоперационной ране с помощью изучения клеточного состава и типа цитограммы экссудата.
Выявлено, что протез из поливинилиденфторидных нитей обладает лучшей биосовместимостью, вызывает менее выраженную воспалительную реакцию. Его имплантация в клинике сопровождается достоверно меньшим количеством послеоперационных осложнений в виде сером по сравнению с полипропиленовым протезом. Сетчатые протезы из поливинилиденфторида являются перспективной альтернативой наиболее распространённым в современной герниологии полипропиленовым эндопротезам.
В результате экспериментальных исследований показана перспективность применения аллогенных эмбриональных фибробластов с целью стимуляции созревания соединительной ткани после эндопротезирования сетчатыми имплантатами в лечении грыж передней брюшной стенки.
Внедрение в практику.
Результаты работы используются в лечебном процессе в отделениях общей хирургии БМУ «Курская областная клиническая больница» г. Курска и МУЗ «Медико-санитарная часть г. Железногорска», в педагогическом процессе на кафедре хирургических болезней №1 ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России.
Личный вклад автора.
Автором составлен план и дизайн исследования, проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации, выполнен эксперимент на животных (мышах). Проведено гистологическое исследование и оценка полученных результатов1. Автором проведен набор больных, разделение их на основную и контрольную группы, осуществлено клиническое наблюдение и определение концентрации цитокинов в парапротезном экссудате . Автор непосредственно участвовал в обследовании и лечении больных. Самостоятельно проведен сбор, обработка
1 Гистологические препараты консультированы доцентом кафедры гистологии, цитологии и эмбриологии
ГБОУ ВПО КГМУ Моралевым Л.Н., за что мы выражаем ему искреннюю благодарность.
2 За помощь в получении эмбриональных фибробластов мышей и определении концентрации цитокинов в
аспирате пациентов выражаем искреннюю благодарность врачу отделения клеточной трансплантации и
иммунотерапии Курской областной клинической больницы к.м.н. Бурда Ю.Е.
и анализ полученного научного материала и сформулированы основные положения диссертации . Результаты диссертации изложены в 6 научных публикациях, из них в 4-х изданиях, рецензируемых ВАК. Доля личного участия автора в работах, выполненных в соавторстве - 95%.
Апробация диссертации.
Работа апробирована на совместном заседании кафедр хирургического профиля ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России 08.12.2011. Основные положения диссертации доложены на заседании научно-практической конференции общества хирургов г. Курска и Курской области (декабрь 2010), научной конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии» (Курск, 7 октября 2011), VIII международной научно-практической конференции «Общества герниологов» - «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 1-2 ноября 2011).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 4 в изданиях, по списку ВАК при Министерстве образования и науки РФ. Работы содержат полный объем информации, касающейся темы диссертации.
Положения, выносимые на защиту.
1. Введение аллогенных эмбриональных фибробластов в зону имплантации
синтетического материала в эксперименте приводит к достоверному
уменьшению воспалительной и усилению фибропластической реакции в
большей степени при использовании полипропиленового эндопротеза.
2. Модифицирующее действие культуры аллогенных фибробластов при
имплантации протеза из поливинилиденфторидных нитей проявляется в
усилении трансформации фибробластов в зрелые клетки фиброциты и
ускорении созревания соединительной ткани.
3. У пациентов с протезированием передней брюшной стенки эндопротезом
из поливинилиденфторидных нитей по сравнению с полипропиленовым
имплантатом менее выражена воспалительная реакция, что проявляется
укорочением и уменьшением интенсивности экссудативной и температурной
реакции.
При использовании протеза из поливинилиденфторидных нитей воспалительная реакция завершается раньше, что подтверждается менее интенсивным и длительным повышением концентрации провоспалительных (ФНО-а и ИЛ-8) и противовоспалительных (ИЛ-4) цитокинов.
Имплантат из поливинилиденфторидных нитей имеет лучшую биосовместимость по сравнению с полипропиленовым при использовании для протезирования передней брюшной стенки по способу «onlay» у больных с вентральными грыжами.
3 За организационно-методическую помощь в диссертационном исследовании выражаю искреннюю благодарность к.м.н., доценту кафедры хирургических болезней №1 ГБОУ ВПО КГМУ Иванову И.С.
6. Выявление взаимосвязи общеклинических и иммунологических реакций указывает на перспективность мониторинга содержания цитокинов для прогнозирования течения реакции тканей на синтетический материал после эдопротезирования передней брюшной стенки у больных с вентральными грыжами.
Объем и структура диссертации.
