Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Внутрибрюшинная пластика грыж живота: проблемы и перспективы (обзор литературы) 8
1.1. Эпидемиология вентральных грыж 8
1.2. Современные методы оперативного лечения вентральных грыж ... 9
1.3. Синтетические материалы в современной хирургии грыж 13
1.4. Экспериментальная оценка материалов для внутрибрюшинного размещения 17
1.5. Клинические результаты внутрибрюшинной пластики 23
1.6. Применение УЗИ, КТ и функциональной МРТ для оценки результатов внутрибрюшинной пластики 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Экспериментальная часть 36
2.2. Тензиометрия и измерение площади имплантатов 43
2.3. Характеристика больных и выполненных вмешательств 46
2.4. Послеоперационное обследование больных 5;1
2.5. Статистическая обработка данных 53
Глава 3. Результаты исследований 54
3.1. Результаты экспериментального исследования 54
3.2. Результаты тензиометрии и оценки площади протезов после эксплантации 70
3.2. Результаты клинического исследования 75
Заключение 97
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Литература 105
- Эпидемиология вентральных грыж
- Современные методы оперативного лечения вентральных грыж
- Экспериментальная часть
- Результаты экспериментального исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы
Грыжи передней брюшной стенки являются одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний. В России по данным государственной статистической отчетности в 2008 г. было выполнено около 260 тысяч операций по поводу грыж живота, включая более 42 тысяч операций при ущемленных грыжах [Статистические отчеты ЦНИИОИЗ, 2009].
Задача лечения паховых грыж была в значительной мере решена благодаря внедрению пластики без натяжения тканей с использованием синтетических материалов. Использование предложенной Lichtenstein методики позволило снизить частоту рецидивов при паховых грыжах до 1% и менее [Lichtenstein I.L. et al., 1989]. В то же время, несмотря на активное применение различных имплантатов, проблема лечения послеоперационных и пупочных грыж остается актуальной.
Количество послеоперационных вентральных грыж составляет в среднем 11-19% от всех пациентов, перенесших лапаротомию. Около тридцати процентов из этого числа подвергаются оперативному лечению [Hoer J. et al., 2002]. В связи с ростом оперативной активности, особенно среди пациентов пожилого и старческого возраста, число больных с послеоперационными грыжами постоянно растет. Если в 1991 году в США было выполнено около 50 тысяч операций по поводу послеоперационных грыж живота, то через 5 лет их было почти вдвое больше, а еще через пять лет уже около 200 тысяч [Rutkow I.M., 2003].
Несмотря на то, что применение сетчатых имплантатов позволило значительно уменьшить число рецидивов в ранние сроки после операции, при длительном наблюдении этот показатель может достигать 32% [Burger J. et al., 2004]. Кроме того, частота ранних послеоперационных раневых осложнений при использовании открытых методов пластики вентральных грыж составляет до 14% [Leber G.E. et al., 1998].
Быстрое развитие в 90-е годы XX века эндоскопической хирургии привело к появлению метода устранения вентральных грыж, преимущественно пупочных и послеоперационных, с внутрибрюшинным (интраперитонеальным) расположением протеза. По-видимому, впервые подобная операция в лапароскопическом варианте была описана в 1993 г [LeBlanc К.А. et al., 1993].
Серии клинических наблюдений и систематические обзоры опубликованных в мировой литературе данных по применению внутрибрюшинной пластики показывают, что число рецидивов после такого варианта восстановления брюшной стенки составляет 4,3%, раневых осложнений - около 4%, продолжительность госпитализации чуть более 2 койко-дней [Heniford В.Т. et al., 2003; Pierce R.A. et al., 2007].
Между тем, возможность внедрения данной перспективной методики определяется наличием специальных материалов с низкой способностью к образованию сращений с органами брюшной полости. Было показано, что
... 1
оставление в брюшной полости непокрытого плетеного полипропилена -наиболее распространенного в хирургии грыж материала - может приводить к массивному спаечному процессу и формированию кишечных свищей [Losanoff J.E. et.al., 2002]. Кроме того, внутрибрюшинная пластика грыж, которая выполняется преимущественно лапароскопически, требует наличия эндоскопического оборудования и опытных специалистов. Показательна вариабельность числа рецидивов после подобных операций, которое колеблется от 0,6% до 16% [Palanivelu С. et а]., 2007, Bageacu S. et al., 2002].
Активный поиск материала, наиболее удовлетворяющего требованиям интраперитонеального размещения, привел к созданию ряда композитных протезов, т.е. многокомпонентных имплантатов с противоспаечным покрытием. Наиболее широко в эксперименте и клинической практике используются полипропиленовые сетчатые имплантаты, покрытые различными вариантами коллагена, целлюлозы, силикона [Chelala Е. Et al., 2002; Berrevoet F. et al., 2009; Laborde Y. et al., 2008].
В России опыт применения внутрибрюшинной пластики грыж живота невелик, в том числе по причине малой доступности требуемых материалов и отсутствии информации об их преимуществах и недостатках [Славин Д.А. и соавт., 2006]. Следует отметить, что и в мировой литературе критерии выбора оптимального имплантата для внутрибрюшинного размещения являются предметом активной дискуссии. Подобная ситуация требует проведения сравнительной экспериментальной оценки используемых и разрабатываемых материалов с последующим изучением их безопасности в клинических условиях. Цель исследования
Определение сравнительных характеристик различных материалов для внутрибрюшинной пластики грыж живота. Задачи исследования
Оценить в эксперименте выраженность спаечного процесса при внутрибрюшинном размещении различных материалов.
Изучить в эксперименте реакцию тканей на внутрибрюшинное размещение различных материалов.
Оценить степень интеграции размещенных интраперитонеально имплантатов в брюшную стенку кролика и выраженность уменьшения их площади с течением времени.
Проанализировать клинические результаты внутрибрюшинной пластики вентральных грыж.
Рассмотреть возможности ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) и функциональной магнитно-резонансной томографии (МРТ) при оценке результатов внутрибрюшинной пластики грыж живота.
Научная новизна
Впервые в эксперименте изучены противоспаечные свойства материалов на основе денатурированного бычьего коллагена I типа, а также смеси полиоксибутирата и поливалерата в сравнении с непокрытым сетчатым полипропиленом, вытянутым политетрафторэтиленом и полипропиленом с покрытием на основе регенерированной целлюлозы. Изучены гистологические параметры образующейся вокруг вышеуказанных экспериментальных имплантатов соединительной ткани. Проведена оценка степени интеграции размещенных интраперитонеально имплантатов в брюшную стенку кролика и выраженности уменьшения их площади с течением времени.
Впервые проведена оценка возможностей современных методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) для оценки клинических результатов внутрибрюшинной пластики вентральных грыж.
Практическая значимость работы
Проведенная экспериментальная работа позволила выявить преимущества и недостатки различных материалов для внутрибрюшинной пластики вентральных грыж, а также предложить пути дальнейшего изучения этой проблемы в эксперименте. Рассмотрены возможности современных методов визуализации при оценке результатов внутрибрюшинной пластики вентральных грыж, что способствует улучшению результатов лечения данной категории больных.
Внедрение результатов работы в праістику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических и диагностических отделений ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития РФ. Выводы и практические рекомендации используются при обучении хирургов на кафедре хирургии и онкологии ФПК MP РУДН.
Апробация работы
Проведена 25 июня 2009 г. на заседании кафедры хирургии и онкологии ФПК MP РУДН. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции «Татьянин день» Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова 24.01.08, конференции «Новые технологии в лечении грыж передней брюшной стенки» ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития РФ 15.04.09, ежегодном конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (EAES) 17-20.06.09, 2-й всероссийской конференции «Современное состояние и перспективы герниологии» 11.11.09.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 1 статья в ведущем рецензируемом научном журнале.
Основные положения, выносимые на защиту
Внутрибрюшинная пластика вентральных грыж эффективна и безопасна при условии обязательного применения специальных материалов с высокими противоспаечными свойствами
Материалы на основе денатурированного бычьего коллагена I типа в экспериментальных условиях сопоставимы с вытянутым политетрафторэтиленом по противоспаечным характеристикам
УЗИ и КТ позволяют проводить оценку выраженности спаечного процесса после внутрибрюшинного размещения имплантатов, однако уступают функциональной МРТ по своим возможностям.
Эпидемиология вентральных грыж
Грыжи живота являются одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний. В известном труде «Учение о грыжах» А.П. Крымов приводит сведения о том, что до 3-4% населения разных стран страдает грыжами передней брюшной стенки [8].
На сегодняшний день в США ежегодно выполняется около 200 тысяч вмешательств по поводу послеоперационных грыж [117]. Во Франции операции по поводу грыж живота занимали в начале 80-х годов прошедшего столетия второе место после аппендэктомии [128].
Из стран Восточной Европы любопытные данные опубликованы польскими исследователями, по оценкам которых в 2006 г. в Польше было выполнено около 70 тысяч операций по поводу грыж живота, причем частота использования синтетических имплантатов колебалась от 34 до 76% в зависимости от региона [50].
В ряде стран Африки распространенность грыж живота среди взрослого мужского населения составляет от 8 до 30% при среднем возрасте пациентов 34 года. При этом, несмотря на невысокий уровень оперативной активности в регионе, послеоперационные грыжи занимают в структуре заболеваемости до 15% [107, 120].
Вопрос профилактики и лечения послеоперационных грыж занимает в современной хирургии особое место в связи с постоянно растущим количеством пациентов. Эта тенденция обусловлена увеличением средней продолжительности жизни и ростом оперативной активности. В среднем, от 11 до 23% всех чревосечений оканчиваются формированием рубцовой грыжи, и не менее 4% больных после операций, сопровождавшихся лапаротомией, в дальнейшем обращаются за хирургической помощью по поводу послеоперационной грыжи [43, 46, 71].
Общепризнанной является необходимость плановой хирургической санации грыженосителей, что обусловлено высокой частотой осложнений и летальных исходов. По данным различных авторов, летальность при ущемлении грыжи составляет от 3 до 13%, а число послеоперационных осложнений достигает 20% и более, что превышает показатели плановых операций в 5-10 раз [12, 55, 84].
В то же время, выбор метода реконструкции брюшной стенки и, при необходимости, имплантата определяется в первую очередь мнением хирурга и возможностями лечебного учреждения [6, 20]. Несмотря на высокую распространенность и медико-социальную значимость грыж живота, до сих пор отсутствует единый подход к их лечению.
После традиционных операций по поводу послеоперационных и пупочных грыж частота возвратов заболевания составляет от 5 до 50% и более в зависимости от размера грыжи и опыта хирурга [7, 99].
Неудовлетворительные результаты операций с пластикой грыжевого дефекта собственными тканями наряду с появлением прочных биологически инертных материалов (полипропилен, производные полиэфиров, политетрафторэтилен) привели к радикальному пересмотру основных положений хирургии грыж живота [4].
После внедрения в клиническую практику высоко эффективного при паховых грыжах метода Lichtenstein казалось, что применение инертных синтетических материалов позволит столь же успешно решить проблему лечения послеоперационных и пупочных грыж. Было предложено несколько вариантов размещения протеза, преимущества и недостатки которых будут рассмотрены в следующем разделе.
Современные методы оперативного лечения вентральных грыж
Наиболее распространенным методом реконструкции послеоперационных грыж с использованием синтетических имплантатов является так называемая методика on-lay. По данным опроса, проведенного Millikan среди 1000 американских хирургов, около 50% из них применяют при лечении вентральных грыж коррекцию либо реконструкцию брюшной стенки по методу on-lay [104]. При данном способе протез размещается над ушитыми (или неушитыми) краями апоневроза прямых мышц живота и фиксируется к неизмененным тканям, что требует широкой отсепаровки подкожной жировой клетчатки от апоневроза прямых и косых мышц живота [21].
К достоинствам метода относятся техническая доступность и легкость в освоении. В то же время, необходимость обширной мобилизации кожно-жировых лоскутов приводит к необходимости дренирования пространства над имплантатом после операции, нередкому формированию жидкостных скоплений (сером) над ним, возможности инфицирования протеза [15, 19, 22]. Кроме того, считается, что внутрибрюшное давление при данном способе размещения протеза способствует его смещению и, потенциально, большему числу возвратов заболевания. Тем не менее, частота рецидивов и осложнений при методичном следовании технике операции и целенаправленной профилактике раневых осложнений может составлять около 8% даже при лечении рецидивных послеоперационных грыж [95].
По данным San Pio, опубликовавшего результаты применения данной методики при гигантских (средний размер грыжевого дефекта 15 см) послеоперационных грыжах, при длительном наблюдении отмечено 15% рецидивов и 11% осложнений. Необходимо отметить, что данные исследователи в обязательном порядке проводили активное дренирование остаточных полостей, и средняя продолжительность госпитализации после операции составила 22 дня [119].
Наиболее простой метод размещения протеза при пластике грыжевого дефекта - это его подшивание к разошедшимся краям апоневроза прямых или косых мышц живота, так называемый метод «inlay». Однако простота и отсутствие необходимости обширной мобилизации тканей оборачиваются в данном случае высоким числом рецидивов и тяжелых осложнений. В исследовании de Vries Reilingh у 10 из 23 больных после in-lay пластики срединных послеоперационных грыж развились рецидивы. Кроме того, у 2 пациентов в области подшивания имплантата к грыжевым воротам возникли наружные кишечные свищи, что может быть обусловлено повреждением кишечной стенки при контакте с острыми краями протеза [136].
Наконец, третий вариант размещения имплантата, названный sub-lay, был предложен французским хирургом Rives [114]. После выделения и вправления грыжевого мешка в брюшную полость авторы методики мобилизуют пространство между прямыми мышцами живота и задним листком их влагалища. Далее задние листки влагалища прямых мышц ушиваются, а на них укладывается сетчатый имплантат. Размещение протеза между мышцами и листком апоневроза позволяет добиться надежной пластики при минимальной мобилизации кожно-жировых лоскутов, что позволяет снизить количество инфекционных осложнений и жидкостных скоплений. Кроме того, внутрибрюшное давление при таком размещении протеза способствует его прижатию к мышцам, препятствуя развитию рецидивов [1].
По данным Schumpelick из Университетской хирургической клиники Аахена, число возвратов грыжи после пластики по методу sub-lay составляет от 3 до 7% [124, 125]. Блестящие отдаленные результаты показаны исследователями Британского центра хирургии грыж. Средний период наблюдения составил в их группе около 8 лет, при этом отмечено всего 5 рецидивов на 106 пациентов (4%). Следует отметить, что у 60% больных размер грыжевого дефекта превышал 15 см, а у 37% пациентов грыжа была рецидивной. К недостаткам данной работы можно отнести то, что всем больным выполнялось лишь клиническое обследование, почему некоторая часть рецидивов могла остаться незамеченной. Впрочем
Экспериментальная часть
Анализ вышеописанных экспериментальных работ позволил разработать схему проведения собственных исследований. Выбор в качестве модели для эксперимента кролика обусловлен тем, что при использовании мелких грызунов затруднено изучение имплантатов достаточного размера, а работы на свиньях или собаках не позволяют получить адекватную по объему выборку. Все эксперименты проводились на кроликах породы «Русская шиншилла» различного пола весом 2,5-3 кг, карантинизированных и содержавшихся в стандартных условиях. В исследование вошли результаты операций на 76 экспериментальных животных. Мы проводили оценку выраженности сращений внутренних органов с имплантатом через 14 и 90 дней после установки протеза. В соответствии с результатами описанных выше исследований, в течение 2 недель после операции поверх имплантата образуется слой мезотелия и количество спаек в последующем не увеличивается. Вторая контрольная точка (90 дней) выбрана потому, что к этому сроку стихают явления острого воспаления и в брюшной полости заканчивается процесс фибринолиза, что позволяет окончательно оценить количество и прочность сращений с протезом, а также провести морфологическое исследование соединительной ткани. В отдельной группе животных оценивались результаты размещения в брюшной полости кролика протезов с покрытием из коллагена на сроке 210 дней после их установки. Данная группа животных была выделена с целью оценки безопасности длительного нахождения в брюшной полости кролика использованного нами для покрытия протезов нативного денатурированного бычьего коллагена I типа (Коллост). Мы не считали необходимым моделировать грыжевой дефект, поскольку основной задачей эксперимента была не оценка эффективности методики как таковой, а изучение особенностей различных материалов для внутрибрюшинного размещения. Были изучены характеристики следующих материалов, составивших 6 групп исследования: 1) сетчатый протез на основе полипропиленовой сетки «Эсфил-Линтекс» (ООО «Линтекс», Санкт-Петербург, Россия), покрытый слоем описанного выше коллагена (ЗАО «биофармахолдинг», Москва, Россия). Первый вариант исследуемого протеза покрывался коллагеном только со стороны, обращенной к внутренним органам. Предполагалось, что слой коллагена способен предотвратить образование сращений с сеткой вплоть до формирования поверх имплантата слоя мезотелия. 2) Аналогичный сетчатый протез с двусторонним коллагеновым покрытием. 3) Аналогичный сетчатый протез с двусторонним покрытием «ЭластоПОБ» на основе смеси полиоксибутирата и поливалерата (мембрана биодеградируемая «ЭластоПОБ», АНО «ИМБИИТ», Москва, Россия). 4) Сетчатый полипропиленовый протез Proceed с односторонним покрытием на основе восстановленной целлюлозы (компания Ethicon, Somerville, NJ, USA). 5) Мембрана из вытянутого политетрафторэтилена Dualmesh (компания Goreex, Gore and Associates, Flagstaff, AZ, USA). 6) Сетчатый полипропиленовый протез «Эсфил-Линтекс» (контроль). Схема эксперимента представлена в таблице 2.1. Всем животным перед операцией и вечером после нее проводилась антибиотикопрофилактика введением цефалоспорина 1-го поколения внутримышечно. После премедикации проводилась комбинированная внутривенная анестезия препаратом «Зол етил 100» в сочетании с миорелаксантом ксилазином. Препараты вводились через установленный в ушную вену катетер. Далее с передней брюшной стенки удалялся волосяной покров, операционное поле обрабатывалось раствором антисептика (йодопирон). Выполнялась срединная лапаротомия протяженностью 10 см. С каждой стороны от разреза к брюшной стенке изнутри фиксировалось по одному имплантату размером 2x4 см. Каждому животному было установлено по 2 одинаковых протеза. Мы отказались от имплантации одному животному различных материалов с целью уменьшения возможной погрешности. На начальном этапе эксперимента мы применяли для фиксации имплантатов однозарядный герниостеплер «Соло-11» («Аксиома», Санкт-Петербург, Россия). При этом каждый протез фиксировался к брюшной стенке двумя стальными скрепками длиной 11 мм: макрофотографии протезов в момент эксплантации приводятся в гл. «Результаты исследований». В связи с частой деформацией имплантатов при фиксации и избыточной величиной скрепок мы перешли к фиксации протезов с помощью узловых трансабдоминальных швов. При этом имплантаты фиксировались по углам четырьмя трансфасциальными узловыми швами «Пролен» 2-0 с помощью иглы для прокалывания апоневроза Suture Passer (компания Goreex, Gore and Associates, Flagstaff, AZ, USA). На рис. 2.1. отчетливо видно, что данный способ фиксации позволяет прочно фиксировать протез к брюшной стенке, не оставляя в брюшной полости концов фиксирующей нити. Расстояние от медиального края протеза до края разреза составляло не менее 1-1,5 см, поскольку сама по себе лапаротомная рана может привести к образованию сращений. Разрез ушивался послойно наглухо. Фиксация сетчатого протеза с покрытием «ЭластоПОБ» к париетальной брюшине кролика. А. В брюшную полость введен имплантат размером 2x4 см, к каждому углу которого привязана отдельная полипропиленовая нить. Через отдельный прокол на брюшной стенке введен инструмент Suture Passer. Б. Браншами Suture Passer захвачен один из концов нити-держалки. В. Протез подтянут к брюшной стенке с помощью выведенных наружу держалок. Концы последних завязаны на поверхности апоневроза наружной косой мышцы живота. Г. Окончательный вид протеза после имплантации.
Результаты экспериментального исследования
При эксплантации протезов через 14 дней после установки макроскопически отмечено, что наиболее выраженный спаечный процесс развился в группах 3, 4 и 6 (эластоПОБ, Proceed и непокрытый полипропилен, соответственно). Средние показатели контрольной группы (непокрытый полипропилен) по шкале выраженности спаечного процесса оказались сопоставимы с результатами группы Proceed и эластоПОБ (4,1±1,7, 4,4±1,9 и 4,8±1,1, соответственно), р 0,05. В группах 1, 2 и 5 (протезы с одно- и двусторонним коллагеновым покрытием, а также мембрана из вытянутого ПТФЭ Dualmesh) интенсивность спаечного процесса в брюшной полости была значительно слабее. Средние показатели по шкале выраженности спаечного процесса в этих группах составили 2,2±1,9, 2,6±1,7, и 2,3±2,2, соответственно, р 0,05. Эти результаты представлены на Рис. 3.1. Статистически значимые различия (Р 0,05) были получены между показателями выраженности спаечного процесса группы 1 (одностороннее коллагеновое покрытие) и групп 3, 4 и 6, а также групп 2 и 5 с группой 3 (см. Табл. 3.1). Следует отметить, что использованная нами шкала выраженности спаечного процесса позволяет не только вывести интегральный показатель выраженности сращений, но и провести отдельный анализ прочности сращений и площади имплантата, покрытой спайками. Также в каждой группе отдельно оценивали процентное отношение числа наблюдений с образовавшимися сращениями к общему числу имплантатов. Сращения в группах 1, 2 и 5 были преимущественно рыхлыми, пленчатыми и легко разделялись тупым путем. В то же время в группах 3, 4 и 6 нередко отмечались плотные плоскостные сращений кишечных петель с имплантатом, которые в ряде наблюдений было трудно разделить даже острым путем. В соответствии со шкалой рыхлые сращения, легко отделяемые тупым путем, оцениваются в 1 балл, более плотные спайки, которые отделяются от протеза инструментом, соответствуют 2 баллам, и массивные сращений, требующие острой препаровки, оцениваются в 3 балла. На Рис. 3.2. представлено число наблюдений со сращениями различных типов по группам исследования, выраженное в процентах от общего числа протезов каждого вида. В группах 1, 2 и 5 сращения, оцениваемые в 3 балла по шкале, отмечены в 1 из 38 наблюдений (3%), в то время как в остальных группах пришлось 12 таких случаев из 30 (40%). Около трети протезов с коллагеновым покрытием (4 из 14 в группах 1 и 2) и 4 из 10 мембран Dualmesh не привели к образованию сращений с ними. В то же время, в остальных группах спайки сформировались во всех наблюдениях (73% наблюдений со спайками против 100%, различие статистически значимо, р=0,007). Площадь протеза, покрытая сращениями, также служила одним из основных критериев оценки выраженности спаечного процесса. Отсутствие сращений оценивалось в 0 баллов, сращения с 1-25% площади протеза - 1 балл, 26-50% - 2 балла, 51-75% - 3 балла и более 75% - 4 балла. Соответствующие данные по группам исследования приведены на рис. 3.3. Распределение наблюдений по площади имплантата, покрытой спайками, в процентах от общего числа протезов каждого вида. Срок эксперимента - 14 дней. В группах протезов с коллагеновым покрытием даже при наличии сращений они в большинстве наблюдений (17 из 20) занимали менее половины площади протеза. В группе Dualmesh отмечалась выраженная вариабельность результатов: хотя в 4 из 10 случаев сращений не было вовсе, в трех наблюдениях сращения занимали более 50% площади протеза. Большое число прочных плоскостных сращений с кишечными петлями в группах эластоПОБ и Proceed обусловило большую площадь, занимаемую ими (4 и 3 случая из 10, соответственно). После исключения из выборки наблюдений, в которых не было сращений, был проведен анализ корреляционных связей между прочностью и площадью сращений. На сроке 14 дней эксперимента выявлена слабая значимая положительная корреляция: коэффициент корреляции тв Кендалла 0,233 (р 0,05). Таким образом, выявлена положительная корреляционная зависимость между прочностью сращений и площадью имплантата, которую они занимают. Отдельно следует подчеркнуть, что нами не отмечено образования сращений с фиксирующими протез скрепками или полипропиленовыми швами. При гистологическом исследовании на сроке 14 дней после начала эксперимента отмечалось прорастание соединительной ткани через сетчатые имплантаты с формированием на их висцеральной поверхности слоя мезотелиальных клеток. Важно отметить, что все протезы были покрыты слоем мезотелия. Также во всех наблюдениях имелись признаки формирования сосудов на поверхности протезов (неоваскуляризация).
