Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 10
1.1. Развитие учения о послеоперационных грыжах и внедрение в хирургическую практику сетчатых протезов 10
1.2. Применение клеевых композиций в хирургической практики 20
Глава 2 Материал и методы исследования 29
2.1 .Общая характеристика экспериментального материала 29
2.2.Методы исследования экспериментального материала 37
2.3 .Характеристика клея латексного тканевого 41
2.4.Характеристика клея Сульфакрилат 44
Глава 3 Результаты морфологических исследований 47
Глава 4 Послеоперационные результаты ранозаживления у лабораторных животных 69
Заключение 79
Выводы 84
Практические рекомендации 86
Список литературы 87
- Развитие учения о послеоперационных грыжах и внедрение в хирургическую практику сетчатых протезов
- Применение клеевых композиций в хирургической практики
- Результаты морфологических исследований
- Послеоперационные результаты ранозаживления у лабораторных животных
Введение к работе
Актуальность темы. На сегодняшний день происходит осознание необходимости уменьшения длины разреза передней брюшной стенки и более бережного отношения к ее тканям. Широкое распространение получают операции выполняемые из небольших, малых доступов, причем с применением как обычных, так и высокотехнологичных хирургических инструментов [С.Б. Старченков, 2007; И.В. Федоров, 2009].
Совершенно очевидно, что объем повреждения тканей при небольших открытых разрезах или эндоскопических вмешательствах значительно меньше, чем при операции из классического доступа. Но, к сожалению, и эти методики выполнения операций не лишены такого недостатка, как образование послеоперационных грыж [С.Г. Григорьев, 2007; E. Boldo, 2007].
Образование грыж после миниинвазивных операций наблюдается в результате рассечения апоневроза, а так же использовании троакаров и ранорасширителей различного диаметра [В.И. Белоконев, 2000; С.М. Лазарев, 2007; G. Bartone, 2008].
Больные с послеоперационными грыжами являются постоянным контингентом хирургических стационаров, причем за последние годы наблюдается тенденция к их увеличению в общей структуре хирургических пациентов [А.Н. Чугунов, 2007; Б.Ш. Гогия, А.А. Адамян, 2008].
Таким образом, проблема профилактики и хирургического лечения послеоперационных грыж остается актуальной и требует поиска новых путей ее разрешения. Одним из таких путей дальнейшего совершенствования хирургии является развитие новых форм соединения тканей в зоне оперативного вмешательства с помощью клеевых композиций [Р.Б. Мумладзе, 2009; R. Lionetti, 2012].
Уже сегодня использование клеевых композиций позволяет обеспечить гемостаз при оперативных вмешательствах на паренхиматозных органах, надежную герметизацию кишечных анастомозов, выполнить протезирование брюшинных покровов, осуществить фиксацию органа к окружающим тканям, избежать инфицирования [А.И. Чернооков, 2009; M. Rinaldi, 2011].
На сегодняшний день использование клеевых композиций в хирургии получило широкое распространение, поскольку они обладают рядом преимуществ по сравнению с традиционными методами закрытия ран. Хирургические клеи могут скреплять ткани за считанные минуты, причем происходит это практически безболезненно для пациента. Если нитки, которыми скрепляются швы, требуют удаления, то клеевые композиции, в зависимости от их способности к биодеградации, исчезают или резорбируются биологической тканью в процессе раневого заживления [P. Negro, 2007]. К тому же недостатками шовных материалов, является вероятность проникновения инфекции в окружающие ткани и возникновению послеоперационных осложнений [В.А. Абрамов, 2007].
Важно отметить, что хирургические клеи лишены недостатков, свойственных некоторым другим современным методам гемостаза, таким как диатермокоагуляция, лучи лазера, потоки плазмы, которые вызывают большую некротическую зону, ожоги тканей за пределами поврежденного участка. [П.Г. Наджафкулиева, 2008].
В связи с вышеизложенным, а также с учетом современного развития медицинских технологий чрезвычайно актуальным является разработка эффективных методов профилактики послеоперационных грыж передней брюшной стенки, отвечающих современному состоянию науки.
Цель исследования. Экспериментально исследовать возможность применения сетчатых эндопротезов и клеевых композиций в профилактике послеоперационных грыж передней брюшной стенки.
Задачи исследования.
1.Разработать технологию использования сетчатых эндопротезов с помощью клеевых композиций в качестве профилактики послеоперационных грыж передней брюшной стенки.
-
Дать сравнительную характеристику течения раневого процесса при использовании полипропиленовой сетки, политетрафторэтиленовой сетки с помощью фиксации сульфакрилатным клеем и клеем латексным тканевым.
-
Изучить основные морфологические параметры реакции тканей передней брюшной стенки на использование сетчатых эндопротезов и клеевых композиций в эксперименте на лабораторных животных.
-
Изучить результаты профилактики послеоперационных грыж передней брюшной стенки с использованием сетчатых эндопротезов и клеевых композиций в эксперименте.
Научная новизна. Впервые эксперименте на лабораторных животных изучены сравнительные особенности морфологических изменений, особенности репаративных процессов при использовании сетчатых эндопротезов на основе ПП и ПТФЭ с клеевыми композициями СК и КЛТ, а так же проведена оценка их эффективности для профилактики послеоперационных грыж передней брюшной стенки. Доказано, что применение клеевых композиций позволяет прочно фиксировать сетчатый эндопротез, а использование СК позволяет сократить число гнойных осложнений в послеоперационном периоде.
Разработано и применено "Устройство для введения медицинского клея при оперативных вмешательствах" (Патент РФ на полезную модель №107059), а так же "Способ точного нанесения клеевой композиции в хирургической практике" (Патент РФ на изобретение №2449812), позволяющий предельно точно доставлять медицинский клей в необходимую локальную область, уменьшить трудоемкость, снизить риски возникновения послеоперационных осложнений. Разработана оригинальная хирургическая технология «Способ профилактики и хирургического лечения послеоперационных грыж малых доступов» позволяющая сократить время проведения оперативного вмешательства и провести эффективную профилактику послеоперационных грыж передней брюшной стенки.
Практическая ценность. Обосновано применение в хирургической практике для фиксации сетчатых эндопротезов клеевых композиции СК и КЛТ. Внедрение разработанной методики профилактики послеоперационных грыж позволит снизить вероятность образования грыж после оперативных вмешательств, а также улучшит результаты хирургического лечения пациентов, что в конечном итоге приведет к их скорейшему выздоровлению и возврата к трудовой деятельности.
Положения выносимые на защиту.
-
-
Сульфакрилатный клей и клей латексный тканевой обладает стимулирующим воздействием на репаративные процессы в тканях.
-
Применение сетчатых эндопротезов с клеевыми композициями (сульфакрилатный клей и клей латексный тканевой), позволяет добиться быстрой и надежной фиксации эндопротеза на дне раневого канала.
-
Авторское устройство для введения медицинского клея при оперативных вмешательствах (Патент РФ №107059), позволяет точно доставить клей в необходимую область оперативного вмешательства, а так же сократить время операции.
-
Разработанный "Способ точного нанесения клеевой композиции в хирургической практике" (Патент РФ №2449812), в так же «Способ профилактики и хирургического лечения послеоперационных грыж малых доступов» позволяют снизить количество послеоперационных осложнений и предотвратить появления послеоперационных грыж передней брюшной стенки.
Внедрение в практику. Тема работы входит в план научных исследований ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ». Основные положения и практические рекомендации диссертации внедрены в практику хирургических отделений клиники БГМУ, НУЗ «ОБ на станции Уфа ОАО «РЖД», ГКБ № 3.
Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены на клинических конференциях сотрудников НУЗ ОБ на ст. Уфа (Уфа, 2010), на проблемной комиссии «Основные хирургические заболевания» (Уфа, 2010), на международной научной конференции студентов и молодых учёных "Молодежь — медицине будущего" посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Одесса, 2010), на XIV съезде хирургов Республики Беларусь «Актуальные вопросы хирургии» (Витебск, 2010), на IV Украинской конференции «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» (Киев, 2010), на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2011), на международной научно- практической конференции "Молодежь и наука: модернизация и инновационное развитие страны" (Пенза, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ из них 4 в журналах рецензируемых ВАК РФ, 2 патента на изобретение РФ.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 133 отечественных и 98 зарубежных авторов, изложена на 111 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами и 37 рисунками.
Развитие учения о послеоперационных грыжах и внедрение в хирургическую практику сетчатых протезов
Вопрос о послеоперационных грыжах стал на повестку дня в 90-х годах XIX века, с началом развития брюшно-полостной хирургии, так как в те времена, по меткому выражению F. Le Torre (1897), было столько же грыж, сколько оперированных больных. Уже в 1881 г. Н.В. Склифосовский на заседании 136 хирургического общества Москвы выступил с докладом «Грыжевые выпячивания после овариотомий». Одновременно появились работы, посвященные методам устранения послеоперационных грыж. В 1886 г. Maydl рекомендовал перекрывать грыжевые ворота при вентральных грыжах лоскутами апоневроза. П.И. Дьяконов в 1898 г. предложил создание дупликатуры брюшной стенки в поперечном к оси тела направлении. В 1898 г. этот принцип детально разработан Мауо для лечения пупочных грыж. К.М. Сапежко в 1898 г. впервые устранил дефект передней брюшной стенки удвоением мышечно-апоневротического слоя в продольном направлении. Эта идея легла в основу многочисленных методов оперативного лечения грыж живота [8, 14,27, 46, 84].
В хирургическом лечении послеоперационных, пупочных и спигелиевых грыж прочно утвердились способы Сапежко, Мейо, Напалкова, Сабанеева, Вишневского, Монакова. Большой популярностью среди отечественных хирургов пользовались швы Кимбаровского, предложенные им в 1929 г. [18,46,62,74].
Проблема рецидивов всё чаще диктовала необходимость критического пересмотра классических способов грыжесечений и поисков надёжных оперативных методик. Примером служат исследовательские работы И.В. Дунье (1939), П.А. Куприянова (1939), Н.З. Монакова (1944), Н.И. Кукуджанова (1949), Я.С. Валигуры (1954), Н.В. Вознесенского (1954), С.З. Горшкова (1954), В.П. Петрова (1954). Помимо монографии А.П. Крымова «Учение о грыжах», которая долгие годы являлась настольной книгой практических хирургов, в 60-70-х годах XX столетия вышли в свет монографии Н.З. Монакова «Послеоперационные грыжи», Н.В. Воскресенского и С.Л. Горелика - «Хирургия грыж брюшной стенки», Н.И. Булынина - «Наружные грыжи живота», Н.И. Кукуджанова - «Паховые грыжи», В.А. Искандерли - «Хирургическое лечение бедренных грыж», Б.В. Петровского и соавт. - «Хирургия диафрагмы», И.Л. Иоффе - «Оперативное лечение паховых грыж». Эти руководства сыграли большую роль в формировании взглядов современного поколения хирургов [3, 5, 24, 46, 55, 112].
Несмотря на то, что к началу 20 века появилось большое количество новых предложений, модификаций и способов результаты, особенно при операциях по поводу сложных грыж: прямых, больших косых - приводили к большому количеству рецидивов. В результате, желание снизить травматичность и повысить степень надежности пластики, избегая значительного натяжения измененных тканей, особенно при "сложных" грыжах, привело к использованию хирургами различных материалов для искусственного укрепления брюшной стенки [6, 13, 17, 36, 148].
Важнейшим этапом дальнейшего развития хирургии грыж явилась экспериментальная разработка и внедрение в клиническую практику различных способов закрытия грыжевых дефектов с помощью ксеногенных, аллогенных и синтетических материалов. Идея трансплантатов была мощным стимулом для дальнейших научных исследований в этой, казалось бы, уже достаточно изученной области хирургии. Но уже первые попытки пересадки как биологических, так и синтетических тканей поставили на повестку дня ряд проблем. Оказалось, что прочность тканей - важное, но отнюдь не определяющее свойство будущего трансплантата. Не менее важным является его биологическая инертность, т.е. способность не вызывать в тканях грубых воспалительно-деструктивных изменений, а в организме реципиента - иммунологических реакций, быть устойчивым к инфекции, обладать свойством постепенно замещаться регенерирующими тканями реципиента [9, 28, 39, 67, 121].
Идея использования трансплантатов в хирургии грыж была мощным стимулом для дальнейших научных исследований. В связи с этим уместно привести крылатое выражение, сказанное T.Billroth: "Если можно было бы искусственно создать ткань, по плотности и крепости равную фасции и сухожилию, то секрет радикального излечения грыж был бы найден!". Всё началось с применения различных металлических и целлоидиновых сеток, но без особого успеха ввиду вредного влияния некоторых из них на ткани, частых нагноений, фрагментации, отхождения имплантатов, чрезмерной травматизации тканей [122, 123, 155, 163].
В 1894 году Phelps первым использовал серебряную проволоку для пластики пахового канала. Witzel в 1900 году предложил при больших дефектах брюшной стенки укреплять её серебряной сеткой. Впоследствии Kole к 1949 году применил этот метод у 862 больных при различных грыжах. Однако наблюдались случаи нагноения, фрагментации и отхождения сеток [88, 122, 140].
Целлоидин в виде сеток предложил P. Dittel в 1890 году. После небольшого опыта практического применения способ распространения не получил. Сетки вызывали мощную воспалительную реакцию и плохо вживались, крошились и отходили [26, 122].
McArtur в 1901 году предпринял попытки использовать для шва грыжевых ворот ленту из собственной фасции [13, 157].
Le Mesurier (1924) предлагал создание сетки швами из широкой фасции бедра, a M.Kirschner (1923) использовал для пластики свободный лоскут широкой фасции бедра. В качестве пластического материала использовался и лоскут прямой мышцы живота (Mattson, 1946). Для пластики применялись трансплантаты из надкостницы, кости, кожи, использовались лоскуты портняжной мышцы. Однако, эти способы не нашли широкого применения [46, ПО, 200].
P.Cole в 1949 году опубликовал результаты применения сеток из серебра у 862 больных. Делались попытки применения сеток из нержавеющей стали (Me Filander, 1946), из тантала (Carney 1942, Koontz и др. 1948) [13, 122].
Применение металлических сеток не получило распространения из-за их способности окисляться, распадаться. Неэффективным оказалось использование золотых, алюминиевых и медных пластин, всевозможных сплавов. С появлением тантала и нержавеющей стали в 20-х годах прошедшего столетия сетки из них стали применять при грыжах вплоть до 40-х-50-х годов. Затем от этих методов отказались, поскольку они вызывал дискомфорт, ригидность брюшной стенки, металл был биологически несовместим с тканями организма, у части больных вызывало боли, нередкими были нагноения и отторжения сеток в различные сроки после операции, существовала опасность его миграции во внутренние органы с образованием кишечного свища. Из ранних синтетических материалов применяли резину и каучук (Murray 1906, Fieschi 1914), но эти материалы вызывали выраженную воспалительную реакцию тканей [36, 73, 122].
После второй мировой войны, в связи с развитием индустрии полимеров, появились новые пластические материалы, способные выдерживать любые нагрузки. Преимуществом их были: эластичность, биологическая инертность и морфологическая стабильность, термопластичность. В зависимости от состава, который может быть использован в хирургии, это были поливинилалкоголь (гевалоновая губка), полиэтилен, полипропилен (пролен, марлекс), фторполимеры (политетрафторэтилен - ПТФЭ), полиамид (нейлон), высокомолекулярные полимеры - полиэстер (дакрон, родергон, мерсилен) и др. Пластические материалы позволили значительно снизить количество рецидивов при сложных формах грыж живота (послеоперационных, рецидивных, особенно многократно рецидивирующих, грыжах больших размеров) и добиться надёжной пластики брюшной стенки даже в тех случаях, когда все известные аутопластические методики оказывались несостоятельными [48, 108, 122, 132, 149, 170].
Монаков Н.З. и др. (1964) рекомендовали использовать сетку из хирургического лигатурного капрона. По мнению автора, этот материал дает меньше осложнений и рассасывается через 1,5-2 года. Применение дакрона (полиэфира) было предложено Wolstenholme (1956) [74, 161].
В.П. Радушкевич (1958) использовал сетку из мелкоячеистого поролона. А.В. Покровский и др. (1962) применяли перфорированные полихлорвиниловые пластины. Большинство авторов фиксировали материал нитями того же происхождения, однако, В.А. Жмур рекомендовал пришивать алломатериалы шелком. Следует отметить, что в течение длительного времени отношение к использованию аллотрансплантатов в лечении грыж оставалось сдержанным. Данное обстоятельство в большой степени было связано с отсутствием биологически инертного, нерассасывающегося, механически прочного синтетического материала. Большинство хирургов также предполагало использование аллотрансплантатов, как дополнительное средство укрепления стенок пахового канала при использовании какого-либо способа герниопластики. Характерно негативное мнение Н.И. Кукуджанова о точке зрения И.Г. Туровец, считавшего необязательным предварительное укрепление стенок пахового канала местными тканями при использовании аллотрансплантата [4, 19,25,27,42,65].
Применение клеевых композиций в хирургической практики
Исследования ученых из разных стран позволяют предположить, что одним из возможных методов фиксации сетчатых эндопротезов может осуществляться с использованием медицинских клеевых композиций [58, 128, 137, 153, 202].
Медицинский клей - рассасывающийся материал. Процесс рассасывания клея в живом организме начинается в первые минуты после склеивания раны и продолжается до 1 года. Основная масса продуктов метаболизма клея выводится в течение первых 2-3 месяцев. В настоящее время наши и зарубежные фармацевтические фирмы выпускают большое количество клеев, которые можно классифицировать следующим образом [20, 35,53,87,199,210,226].
1. Синтетические материалы: цианакрилаты (сульфакрилат, силакрилат); синтетические каучуки (неопрен, хлорпрен, КЛЗ, КЛ-7); кремний органические соединения (силикон, салаксановый эластомер);
2. Природные материалы: спиртовые растворы аминокислот (проламин, этиблок); препарат Тиссукола (Tissucol Kit)- двухкомпонентный фиб-риновый клей; биогерметики на основе коллагена фибриноколлагеновый комплекс «Тахокомб»
В последние годы появилось много работ, подтверждающих значение клеевых композиций в хирургии, которые позволяют склеивать раневую поверхность без использования шовного материала и оказывают гемостатический эффект. В конечном итоге это приводит к уменьшению послеоперационных осложнений [43, 90, 156, 182]. Первый документально зарегистрированный факт использования в медицинских целях клеевых композиций относится к 1823 году. Бывший аптекарь войск Наполеона А. Броконно, занимавшийся изучением химических превращений целлюлозы в ботаническом саду г. Накси, получил ксилоидин (продукт нитрования целлюлозы), который американский медик М.Эйнард в 1848г. предложил использовать в качестве клеевой пленки для защиты мелких ран и порезов от воздействия воды, мыла и др. С тех пор раствор коллодия в спиртово-эфирной смеси с добавлением дезинфицирующих средств используется в медицинской практике [52, 151, 208].
Первыми и наиболее распространенными до настоящего времени синтетическими тканевыми клеями за рубежом оказались цианакрилаты (ЦК). Эти соединения были синтезированы в 1949 году, но в медицинских целях не использовались до конца 50-х годов прошлого века [56, 150, 167, 221 ].
Первые сообщения о клеящих свойствах цианакрилатов появилось в 1958 году в США. Цианакрилатные клеи «Истмен-910», «Цианабонд-5000»(США) содержали в качестве основного компонента метил-а-цианакрилат [152, 201, 227].
Еще в 1962 г. Т. Inou применил истмен-910 для соединения кишечных ран в эксперименте, что позволило ему в дальнейшем использовать клей в клиники при укреплении швов гастроэнтероанастомозов и закрытии кишечных свищей [61, 231].
В 1963 году J.Sawyers et J.Vasco сообщили об успешном закрытии клеем «Истмен-910» раневой поверхности легкого после частичной резекции его в эксперименте. Довольно быстро эти препараты стали внедряться в хирургическую практику [139, 158,212].
Впервые за рубежом широкое клиническое применение нашли синтетические клеи в конце 60-х гг. во время войны во Вьетнаме. Врачи использовали цианакрилатный клей для быстрого распыления над раной, что давало возможность уменьшить или остановить кровотечение и подготовить раненного к радикальной операции [82, 136]. В 1966 году В. Linn, описал технику наложения бесшовного клеевого кишечного анастомоза с использованием метода инвагинации. В 88% был достигнут хороший результат, в 12% наблюдали осложнения — частичное сужение просвета кишки и наличие плотных спаек зоны анастомоза с сальником. При микроскопическом исследовании на 40-й день после операции в зоне анастомоза обнаружена непрерывность слизистого и мышечного слоя, умеренная воспалительная реакция [210, 224].
В 1970 году J. Payne, для выполнения кишечных анастомозов и закрытия ран печени применил новую модификацию цианакрилатного клея - 1,1,1-фтор-2-пропилцианакрилат. При этом отмечено, что эта клеевая композиция значительно превосходит истмен-910, так как является менее гистотоксичной и более стабильной во влажной среде [167, 231].
С 1970-х годов, клеевая композиция на основе а-бутил-цианакрилат начала использоваться в Европе для плановых и экстренных операций, включая хирургию среднего уха, перегородку костей и хрящей, для эмболизации сосудов с целью предупреждения просачивания цереброспинальной жидкости в нейрохирургии, закрытии кожных ран. Проводились исследования, в которых изучалось возможное токсическое действие клея на ткани [150, 221].
В нашей стране изучением цианакрилатов занимаются с 1962 года, когда Коршаком В.В. и Поляковой A.M. впервые были синтезированы «Циакрин М-1 и М-3. В отличие от зарубежных композиций они содержали этил-а-цианакрилат. Циакрин, сначало получил применение в технике, а затем был модифицирован для медицинских целей [52, 83, 106].
В 1966 году В.В. Коршак и A.M. Полякова синтезировали этиловый эфир цианакриловой кислоты. Изучали возможность его использования для склеивания тканей и органов. Лучшая из созданных ими композиций была названа «циакрил». При изучении этих композиций было обнаружено наряду с клеящими свойствами много отрицательных качеств. Одним из основных была низкая прочность и жесткость отвердевающей клеевой пленки, низкая стабильность при хранении. Установлено, что сразу после нанесения клея на ткани возникал отек, затем острые дистрофические изменения тканей [52, 105].
В 1968 году цианакрилатные клеи были использованы при оперативных вмешательствах на пищеводе с целью устранения несостоятельности швов. Губанов А. Г. и Безверхий В. Д. склеивали поперечно рассеченный пищевод собак конец в конец при помощи циакрина. Из 20 опытов три были неудачными. Авторы дали высокую оценку клею и рекомендовали использовать его как для непосредственного соединения пищевода, так и для реконструкции его участков с помощью аллопластического материала. Сложные опыты по ликвидации ран пищевода с помощью цианакрилатных клеев в сочетании со швами также проводили в 60-х г.г. Харитонов А.Г. и Мумладзе Р.Б [52,56].
В 1972 году Сидорук Ф.Ф. описал применение цианакрилатного клея в хирургии желудка для закрытия линейных ран путем серо-серозного склеивания и круговых дефектов - приклеиванием сальника на ножке. Гистологические исследования показали, что в месте склеивания возникала выраженная воспалительная реакция с последующим заполнением дефекта соединительной тканью. Восстановление стенки желудка заканчивалось через три-четыре месяца после операции [52, 89].
По мере получения новых вариантов клеящих композиций, шло достаточно подробное изучение реакции тканей на месте введения клея и его общего воздействия на организм животного и человека [83, 92].
На кафедре хирургических болезней №2 Винницкого медицинского института было проведено экспериментальное и клиническое испытание клеевых композиций КЛ-3 и "Сульфакрилат" 1 и 2. Экспериментальная часть работы: биологическая модель операции на двенадцатиперстной кишке (55 животных - собаки) с помощью биоклея герметизировали кишечный шов кишки. Как показали результаты исследований при макро - и микроскопическом изучением препаратов с применением клея КЛ-3 отмечено недостаточно плотная фиксация его к серозным покровам кишки, выраженный спаеч ный процесс в области культи двенадцатиперстной кишки, а также образование толстой негомогенной пленки клея. При использовании "Сульфакрилата" клеевая композиция быстрее полимеризовалась, а клеевая пленка была значительно тоньше и равномернее прилегала к кишечной стенке без образования замкнутых полостей. На 5-7 сутки и в более отдаленные сроки после операции отмечалась фрагментация клеевой пленки преимущественно по ее краям с разрастанием в начале грануляционной, а затем и соединительной ткани с последующим рассасыванием клеевых фрагментов в течение 3 мес. после операции. В результате применения "Сульфакрилата" спаечный процесс в области сшиваемых тканей был сведен до минимума. Биологическая герметичность шва возникала сразу же после нанесения клеевой композиции. Значительно повышалась прочность культи двенадцатиперстной кишки [20, 52, 59].
На кафедре патологической анатомии Винницкого медицинского института были проведены сравнительные морфологические исследования тканей (в эксперименте) при применении биологических клеев "Сульфакрилат" и МК-8 в желудочно-кишечной хирургии. Для этого на 20 собаках были выполнены следующие операции: склеивание петель кишечника и нанесение тонкого слоя клея на поверхность кишки и желудка [52, 58, 85].
Результаты морфологических исследований
После имплантации эндопротезов с помощью различных методов их фиксации в переднюю брюшную стенку ПП, ПТФЭ + СК, КЛТ, КН соответственно, выявлялись морфологические изменения в окружающих тканях, связанные в начале преимущественно с оперативным вмешательством и методом фиксации, далее с воспалительной реакцией на инородное тело и завершал всё репаративный процесс. Характер и темп выявленных изменений в целом был стереотипен, однако различался по выраженности и динамике в случаях использования эндопротезов из различных материалов и разнообразных методов их фиксации.
1-3 сутки.
У животных опытных и контрольной групп в первые трое суток опыта в области тканевого ложа были выявлены существенные различия в морфологической картине, как последствия внедрения в брюшную стенку эндопротеза. Эти изменения зависели, прежде всего, от методов фиксации. Так в месте нанесения СК на поверхности апоневроза формировалась тонкая прослойка коагуляционного некроза, которая была обусловлена местным токсическим действием клея. Зона некроза представляла собой небольшую область и четко отграничивалась от жизнеспособной ткани. Развивающаяся демаркационная воспалительная реакция носила асептический характер. Сам клей (СК) при полимеризации давал незначительную усадку, что более плотно сближало фрагменты склеиваемых тканей и в то же время чуть сморщивало и деформировало их (рис.12). КЛТ не повреждал окружающие ткани брюшной стенки при его полимеризации. Образующаяся клеевая пленка обеспечивала до некоторой степени равномерное сопоставление краев раны, без их деформации, однако образовывала сплошную массу и четко отграничивалась от тканевого ложа, не проникая в него. И в том и другом случаях клеевой компонент СК и КЛТ обозначался в виде бесклеточной гомогенной базофильноокрашенной прослойки между тканью и протезом. При шовной (КН) имплантации эндопротезов ПП и ПТФЭ на ранних сроках морфологические изменения была связаны только с операционным вмешательством, а также некоторым травмированием (разрушением, сдавливанием, смещением) подлежащих тканей в месте проникновения шовного материала, и как в первых двух группах не определялись видом эндопротеза.
Ответ организма по данным морфологического исследования в 1 сут вокруг эндопротезов представлял собой экссудативную реакцию по типу асептического серозного воспаления и мало зависел принадлежности материала к той или иной группе исследования. В окружающих тканях брюшной стенки обнаруживалась гиперемия сосудов на фоне интерстициального отека, вплоть до развития стаза и микротромбоза. Периваскулярная воспалительная инфильтрация распространялась на весь слой подкожной жировой клетчатки с захватом прилегающих отделов кожи и мышечно-апоневротический комплекса. В других гистологических срезах лоскута можно было обнаружить мелкие очаги кровоизлияний. Покровный эпителий и брюшина значительных изменений не имели, хотя и отмечалась десквамация отдельных клеточных элементов, отек стромы и умеренно выраженный лейкодиапедез. По истечении трех суток было замечено некоторое повышение экссудативной реакции в области эндопротезов. Зона подклеивания (крепления) эндопротезов характеризовалась появлением (умеренной инфильтрацией) полиморфно-ядерных лейкоцитов и незначительного количества лимфоцитов, больше при использовании СК (табл. 1).
Дисциркуляторные расстройства сохранялись, венозное полнокровие сосудов брюшной стенки и межуточный отек были более выраженными при применении СК, менее при КЛТ и шовной фиксации, регистрировались явления стаза и микротромбоза. Дистрофические изменения со стороны кожи и брюшины оставались на прежнем уровне. Местная тканевая реакция на эндопротезы с использованием КЛТ ограничивалась лишь зоной аппликации клея и была сравнима с тканевой реакцией на шовный хирургический материал (рис. 13.).
7 сутки. К концу первой недели эксперимента у животных контрольных подгрупп (шовный метод фиксации) обнаруживались следующие изменения. Подкожные и межмышечные сосуды были умеренно полнокровными, отмечался небольшой межуточный отек и набухание слоев брюшной стенки. Вокруг капроновых швов и эндопротезов выявлялась умеренная клеточная инфильтрация. В составе инфильтрата преобладали макрофаги, встречались лимфоциты, фибробласты и единичные нейтрофилы (табл. 2). В отдаленных участках отмечался умеренный отек на фоне слабой лимфогистиоцитарной инфильтрации (рис. 14). Со стороны кожи брюшной стенки определялся отек, набухание эпидермиса с полнокровием сосудов, дистрофические изменения эпителия с десквамацией отдельных клеток. При этом свою некоторую специфику морфологической картины тканей, окружающих эндопротезы, вносили различия структуры материала, из которого изготовлена сетка. Воспалительный инфильтрат при использовании ПП был более разреженным, не формировал очаговых скоплений, проникал в промежутки между волокнами сетки (рис. 15). В отличие от ПП при ПТФЭ скопления клеток формировали тесный, четко отграниченный плотный вал.
У животных подгрупп с использованием КЛТ в аналогичные сроки вокруг энопротезов регистрировалась также умеренно выраженная клеточная реакция. К 7 суткам по мере уменьшения нейтрофильной инфильтрации, появлялись крупные и мелкие круглые одноядерные клетки (лимфоциты и макрофаги). При этом макрофаги преобладали, встречалось умеренное количество лимфоцитов и нейтрофилов с фибробластоподобными клетками. Последние проникали в зону трансплантата со стороны тканевого ложа и начинали формировать зачатки молодой соединительной ткани. Сходная с предыдущей группой морфологическая картина имела место и со стороны сосудистого русла слоев брюшной стенки. Клеевая прослойка КЛТ сохраняла свою структуру, признаки ее резорбции проявлялись слабо. Различия природы и структуры материала эндопротеза в данной группе и периоде исследования как нам показалось, проявили себя мало, по всей видимости, особенностью используемой клеевой фиксации явилось формирование монолитного конгломерата клеевой прослойки и трансплантата, который плотно отделял тканевое ложе от трансплантатов (рис. 16.).
Более выраженные изменения, но сходного характера наблюдались в подгруппах ПП и ПТФЭ + СК. При использовании СК спустя 7 суток после операции в большей степени зона некроза, в меньшей клеевая прослойка подвергались резорбции. Воспалительный инфильтрат имел очень интенсивный характер, в нем преобладали нейтрофилы и макрофаги примерно в равных долях, проникали в участки поверхностной резорбции, лимфоциты встречались в единичных количествах. На границе с сохранной тканью начинали формироваться скопления стволовых клеток фибробластического ряда, а в местах лакунарного рассасывания появлялись примитивные сосудистые почки, явные предвестники грануляционной ткани. Клеточная реакция вокруг волокон трансплантатов была менее выражена. Среди качественного состава значительно преобладали макрофаги, выстраивающиеся преимущественно по краю волокон материала (рис. 17.).
Причем фибробласты и лимфоциты были единичными, а нейтрофилы практически не встречались. Аналогичные предыдущему наблюдению изменения выявлялись со стороны сосудистого русла кожи и стромы глубь лежащих слоев брюшной стенки - умеренное полнокровие, но без межуточного отека и кровоизлияний. Последнее говорит о постепенной нормализации сосудистой проницаемости и трансэндотелиального обмена.
Послеоперационные результаты ранозаживления у лабораторных животных
При проведении эксперимента, у крыс наблюдались осложнения, такие как расхождение послеоперационной раны в следствии скусывания ими кожных швов выявленные у 22 крыс. У 16 крыс наблюдалось смещение с места первоначальной фиксации политетрафторэтиленового эндопротеза с клеем латексным тканевым. У 12 крыс, которым выполнялась фиксация эндопротезов узловыми швами наблюдались свищевые ходы брюшной стенки. У 5 крыс наблюдали нагноение со стороны рубца в месте наложения кожных швов (рис. 30 - 32).
Во время эксперимента также наблюдалось 14 преждевременных летальных исходов, которые были вызваны побочными действием ингаляционного наркоза.
В результате проведенных экспериментов было выявлено, что каждая из использованных методик фиксации эндопротеза имеет свое время, необходимое для достижения неподвижности фиксированного эндопротеза после его установки.
Для фиксации эндопротезов с помощью клея латексного тканевого в среднем потребовалось 5 минут времени. Для фиксации эндопротезов узловыми швами в среднем потребовалось 4 минуты времени. Для фиксации эндопротезов с помощью сульфакрилатного клея в среднем потребовалось 1,5 минуты времени.
Так же было выявлено, что при использовании с политетрафторэтиленом сульфакрилатного клея, эндопротез под действием клея становился более плотным, жестким, в результате чего при наружном осмотре крысы после ушивания раны, невооруженным глазом виднелась выпуклость под кожей (рис. 33).
Благополучный исход эксперимента и хорошие показатели ранозаживления во всех исследуемых группах наблюдали у 65 лабораторных животных (рис. 34).
Важным показателем зрелости регенерата является кровоснабжение, определяющееся состоянием микроциркуляторного русла выбранного участка ткани (Чернух A.M., 1975). При любом воспалительном процессе в ткани наблюдается расширение просвета элементов микроциркуляторного русла. Образующаяся на месте травме грануляционная ткань также богата полнокровными сосудами.
Таблицах показана площадь суммарного просвета капилляров в норме (147,89±1,92 мкм2) и её изменения в разные сроки эксперимента. При применении КЛТ На 7-е сутки выбранный показатель составил 320,72±4,38 мкм2. В последующие сроки происходило медленное уменьшение суммарной площади просвета капилляров до 258,48±4,46 мкм2 на 14-е сутки; до 145,10±4,09 мкм2 на 28-е сутки 9 (табл.5).
В опытной серии также был использован метод определения суммарной площади просвета капилляров ( табл. 6). СК проявляет большую биологическую активность, поэтому нанесение его на ложе сетчатого трансплантата вызывает выраженную ответную реакцию микроциркуляторного русла, показателем которой является выбранный метод. В таблице показано, что на 7-е - 14-е сутки происходит подъём выбранного показателя до 464,52±4,67 мкм2 и до 404,3±6 мкм2 соответственно. В поздние сроки на 28-е сутки суммарная площадь просвета капилляров уменьшается до 393,23±3,86 мкм2.
У 5 крыс наблюдали нагноение со стороны рубца в месте наложения кожных швов. Их них 2 в контрольной группе, при использовании шовного материала, 2 при применении латексного клея: КЛТ+ПП и КЛТ+ПФТЭ, и 1 при использовании сульфакрилата СК+ПФТЭ.
Возбудителями гнойной инфекции при применении КЛТ и КН были монокультуры: Staph, aureus, Ech. Coli, Proteus vulgaris и Pseudomonas aeruginosa. При использовании для фиксации сетчастого трансплантата СК нагноение произошло в 1 случае, при посеве высеяна ассоциация микроорганизмов: Staph. Haemolyticus + Ech. Coli + Acinetobacter sp. (табл. 7).
При изучении чувствительности высеянных микроорганизмов установлено, что возбудители гнойных осложнений наиболее чувствительны к клиндомицину (51,9%о), клафорану (39,2% ), и гентамицину (37,1% ) и устойчивы к ампициллину, карбенициллину, олеандомицину (табл. 8).
При анализе результатов гистологического материала у животных с гнойными осложнениями ранами отмечаются явления воспаления, в дне раны имеется большое количество незрелой грануляционной ткани с тканевыми элементами воспаления. При этом зрелый внеклеточный матрикс в области ран был представлен слабо либо отсутствовал. Подобная картина представлена на рисунке 35.
В некоторых случаях наблюдалось разрастание соединительной ткани в периваскулярнои зоне, что является признаком начинающейся фиброзно-рубцовой трансформации (созревания) грануляционной ткани. В отдельных случаях в биоптатах отмечены очаговые некротические изменения и умеренно выраженное гнойное воспаление. В тканях, прилегающих к зоне повреждения, выявлялось выраженное полнокровие кровеносных сосудов, с явлениями стаза; в некоторых случаях имели место отек стромальных элементов, гиалиноз стенок сосудов, мелкие диапедезные кровоизлияния, скопления клеток воспалительного инфильтрата в периваскулярнои зоне.
Воспалительный инфильтрат в большинстве случаев был представлен клетками лимфогистиоцитарного ряда, с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов. В отдельных случаях в контрольной и основной группе наблюдалось преобладание в воспалительном инфильтрате популяции полиморфно-ядерных лейкоцитов, что свидетельствует о наличии экссудативной реакции в зоне раневого дефекта.
В биопсийных материалах со дна ран, полученных у крыс, при применении СК, выявляются признаки активизации созревания грануляционной ткани (рис. 36).
Похожие диссертации на Экспериментальное исследование возможности применения сетчатых эндопротезов и клеевых композиций в профилактике послеоперационных грыж передней брюшной стенки
-
![Возможности комбинированного применения озона и низкочастотного ультразвука в лечении гнойных ран (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4385/199525.png "Возможности комбинированного применения озона и низкочастотного ультразвука в лечении гнойных ран (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Емельянов Андрей Юрьевич")
