"Возможности применения метода временного внутриполостного гемостаза при оказании догоспитальной медицинской помощи раненным в живот" (клинико-экспериментальное исследование) Пичугин, Артем Андреевич

Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Пичугин, Артем Андреевич. "Возможности применения метода временного внутриполостного гемостаза при оказании догоспитальной медицинской помощи раненным в живот" (клинико-экспериментальное исследование) : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.01.17 / Пичугин Артем Андреевич; [Место защиты: ГОУВПО "Военно-медицинская академия"].- Санкт-Петербург, 2010.- 118 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность исследования.

Догоспитальная помощь раненым и пострадавшим с травмой живота, сопровождающейся внутрибрюшным кровотечением, продолжает оставаться одной из актуальных проблем хирургии повреждений (Цыбуляк Г.Н., 2001; Савельев B.C., 2004). Ранения живота характеризуются высокой летальностью, в значительной степени, обусловленной острой необратимой кровопотерей (Ефименко Н.А., 2001; Shanmuganathan К, 1999). Так, по опыту Великой Отечественной войны, острая кровопотеря, развившаяся на фоне внутрибрюшного кровотечения у раненных в живот, явилась причиной смерти 50% погибших на поле боя и 30% умерших на передовых этапах медицинской эвакуации (Банайтис СИ., 1949; Бялик В.Л., 1949).

К сожалению, до настоящего времени способы временной остановки внутреннего кровотечения при ранениях живота отсутствуют. Многочисленные способы и методы остановки внутрибрюшного кровотечения рассчитаны исключительно на интраоперационное применение (Белозерская Г.Г., 2004). Наложение жгута на живот по Момбургу, предлагавшееся для остановки кровотечения из органов малого таза у женщин, ввиду своей неэффективности, имеет лишь исторический интерес (Савельева Г.М., 2000). Применение противошоковых пневмобрюк с абдоминальной секцией имеет ряд ограничений, связанных с длительным сдавлением большой массы мягких тканей и угрозой последующего развития острой почечной недостаточности (Рере Р., 1996). В то же время, более безопасная методика временного компрессионного гемостаза путем сдавления живота, таза и нижних конечностей ненадувными стандартными манжетами на липучках активно разрабатывается за рубежом для борьбы с маточными кровотечениями (Millera S., 2009).

Привлекают внимание предварительные сообщения об экспериментах по введению в полость брюшины препарата местного кровоостанавливающего действия - пены FloSeal, состоящей из коллагена и бычьего тромбина - для остановки кровотечения, которое невозможно остановить компрессией (Kheirabadi В., 2004). Разработка и использование такой методики привлекательны, также, в связи с появившейся сейчас технической доступностью выполнения лапароцентеза и интраперитонеального введения местных гемостатиков на догоспитальном этапе войсковыми врачами, получившими базовую подготовку по хирургии в интернатуре (Белевитин А.Б. с соавт., 2009). При достижении временной остановки внутрибрюшного кровотечения - эффективность догоспитальной медицинской помощи раненным в живот значительно возрастет. Однако до настоящего времени обоснование принципиальной возможности применения временного внутриполостного гемостаза при ранениях и травмах живота отсутствует. Не разработаны состав и оптимальное количество гемостатического раствора для интраперитонеального введения. Не определены показания и методика временного внутриполостного гемостаза на догоспитальном этапе.

Цель исследования.

Целью исследования явилось экспериментальное обоснование возможности применения метода временного внутриполостного гемостаза при оказании догоспитальной медицинской помощи раненным в живот.

Задачи исследования:

На основании ретроспективного исследования определить долю и структуру раненых и пострадавших с травмой живота и продолжающимся внутрибрюшным кровотечением, которые могут нуждаться в применении метода временного внутриполостного гемостаза на догоспитальном этапе.
Разработать экспериментальную модель механической травмы и огнестрельного (проникающего, непроникающего) ранения живота, сопровождающегося повреждением паренхиматозного органа (печени) и продолжающимся внутрибрюшным кровотечением.
Определить показания и отработать технику применения метода временного внутриполостного гемостаза при ранениях и травмах живота. Обосновать состав и необходимый объем гемостатического раствора для внутрибрюшинного введения. Уточнить роль внешней механической компрессии как фактора, увеличивающего эффективность временной остановки внутрибрюшного кровотечения.

4. В эксперименте на предложенной модели травмы, ранения живота
оценить эффективность применения метода временного
внутриполостного гемостаза.

Научная новизна исследования.

В ходе проведенного исследования уточнена доля и структура раненых и пострадавших с травмами, ранениями живота в мирное и военное время, которые могут нуждаться в применении метода временного внутриполостного гемостаза. Разработана экспериментальная модель травмы, ранения живота с повреждением паренхиматозного органа (печени) и продолжающимся внутрибрюшным кровотечением для изучения возможностей оценки эффективности и отработки методики временного внутриполостного гемостаза. На предложенной модели травмы, ранения живота, изучены возможности и отработана методика применения метода временного внутриполостного гемостаза. Разработаны показания и техника проведения временного внутриполостного гемостаза при оказании догоспитальной медицинской помощи раненным в живот.

Практическая значимость работы.

Полученные результаты исследования дополняют существующие представления о возможности оказания медицинской помощи раненым с травмой живота и продолжающимся внутрибрюшным кровотечением на догоспитальном этапе, направленной на достижение временного гемостаза.

Разработанная и апробированная экспериментальная модель механической травмы и огнестрельного (проникающего и непроникающего) ранения живота, сопровождающихся повреждением внутренних органов (печени) и продолжающимся внутрибрюшным кровотечением может применяться в исследованиях по остановке внутрибрюшного кровотечения. Предложенные показания и техника метода временного внутриполостного гемостаза, апробированный состав гемостатического раствора могут использоваться при дальнейшей разработке проблемы улучшения догоспитальной медицинской помощи раненным в живот.

Личный вклад в результаты исследования.

Автор принимал личное участие в планировании, организации и проведении научных исследований, направленных на разработку и изучение эффективности применения метода временного внутриполостного гемостаза. Осуществлял подбор и ретроспективный анализ историй болезни пациентов и протоколов судебно-медицинского исследования погибших, вошедших в клинический массив данных. Непосредственно участвовал в лечении пострадавших с травмами живота, вошедших в группу клинического наблюдения. Лично готовил и производил экспериментальные исследования с использованием биообъектов (кроликов, свиней) для оценки возможности и эффективности применения метода временного внутриполостного гемостаза. Проводил учет и оценку результатов, статистическую обработку, анализ и обобщение полученных данных. Разработал показания и технику применения предложенного метода временного внутриполостного гемостаза при оказании догоспитальной медицинской помощи раненным в живот.

Доля участия в сборе материала - 100%, в проведении экспериментальных исследований - 100%, в выполнении операций и ведении больных - 60%.

Реализация результатов работы.

Результаты исследования внедрены в практику клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова. Полученные данные по диагностике и лечению ранений и травм живота, сопровождающихся повреждением внутренних (паренхиматозных) органов и внутрибрюшным кровотечением, используются в учебном процессе на кафедре военно-полевой хирургии.

Связь диссертационного исследования с плановой тематикой научно-исследовательской работы учреждения.

Результаты проведенного исследования использованы при выполнении
плановой научно-исследовательской работы по теме №

VMA.03.05.03.0922/0252, шифр «Гемостаз-ВХ».

Апробация работы.

Материалы диссертационного исследования доложены на 1-м

Европейском конгрессе по военной медицине (Светлогорск, 2010), на Российско-итальянском научно-образовательном симпозиуме по хирургии (Санкт-Петербург, 2010), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания специализированной медицинской помощи в окружном военном клиническом госпитале» (Санкт-Петербург, 2010), на III Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2010).

Публикации.

Основной материал исследования опубликован в 5-й научных работах, в том числе в 1 научной статье в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований.

Структура и объем диссертационного исследования.

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, заключения, библиографического указателя, включающего 213 отечественных и 105 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 61 рисунком.

Основные положения, выносимые на зашиту:

1. Применение метода временного внутриполостного гемостаза на
догоспитальном этапе показано у 18,6% раненных в живот в условиях
вооруженного конфликта и у 12,6% пострадавших с травмой живота мирного
времени - с нестабильной гемодинамикой вследствие продолжающегося
внутрибрюшного кровотечения.-

Техника метода временного внутриполостного гемостаза при травме живота заключается в выполнении лапароцентеза с внутрибрюшинным введением гемостатического раствора и создании механической компрессии брюшной полости циркулярной давящей повязкой.
В эксперименте с повреждением печени установлено, что метод временного внутриполостного гемостаза обеспечивает эффективную остановку продолжающегося внутрибрюшного кровотечения.