Возможности комбинированного применения озона и низкочастотного ультразвука в лечении гнойных ран (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Емельянов Андрей Юрьевич

Содержание к диссертации

ВВЕДЕНИЕ , 3

Глава 1. Обзор литературы 7

1. Современные взгляды на течение раневого процесса 7

2. Основные свойства и применение низкочастотного ультразвука в медицине ..ЛО

3. Основные свойства и применение озона в медицине ..17

Глава 2. Экспериментальная часть 26

2Л. Материал и методы исследования 26

4. Моделирование гнойной раны 26

5. Формирование групп экспериментальных

животных 27

2.1.3. Методика проведения местной озонотерапии

в сочетании с ультразвуковой кавитацией гнойной

раны 27

2.1.4. Планиметрическое исследование 28

5. Микробиологическое исследование. 29

6. Патоморфологическое исследование 29

2.2. Результаты исследований.... 30

2.2.1. Результаты клинических наблюдений за животными

и динамикой изменений в ранах 30

2.2.2. Результаты планиметрического исследования 33

3. Результаты микробиологических исследований 35

4. Результаты патоморфологического исследования 37

Глава 3. Характеристика клинических наблюдений и

методы исследования 51

1. Общая характеристика больных 51

2. Методы исследования 58

3. Микробиологические исследования 59

4. Цитологические исследования 60

5. Патоморфологические исследования 60

3.2.4. Комплексная оценка микроциркуляции в тканях

раневой зоны. 60

6. Лазерная допплеровская флоуметрия 60

7. Чрескожная оксигенометрия 62

8. Локальная кожная термометрия 63

5. Планиметрические исследования 63

6. Статистическая обработка результатов 64

Глава 4. Комплексное хирургическое лечение больных с гнойными
ранами с использованием озонотерапии и низкочастотного ультразвука 66

1. Хирургическая обработка гнойно- некротических очагов 66

2. Методика комбинированной озоно-ультразвуковой обработки ран 69

3. Клиническая характеристика изменений в ранах при использовании озоно-ультразвуковой обработки 74

4. Клинические особенности течения раневого процесса в

группе сравнения 79

4.5..Результаты микробиологических исследований 80

4.6. Результаты цитологических исследований 85

1. Результаты цитологических исследований в группе сравнения 85

2. Результаты цитологических исследований в основной группе..91

4.7. Результаты морфологических исследований 94

3. Морфологическая характеристика гнойных ран и флегмонозно-некротической формы рожи до начала лечения 94

4. Изменения морфологической картины в результате лечения.. .98

4.8. Результаты комплексной оценки микроциркуляции

тканей раневой зоны 101

4.9. Характеристика произведенных восстановительных операций... 112

4.10. Анализ ближайших результаты лечения больных 115

Заключение ...119

Выводы 134

Практические рекомендации 134

Список литературы 136

Введение к работе

Актуальность темы.

В настоящее время сложилась ситуация, когда на этапе вступления человечества в новое тысячелетие глобальная проблема хирургических инфекций, затрагивающая все инфекционные процессы, в диагностике и лечении которых ключевая роль принадлежит активным хирургическим методам, высветилась достаточно ярко, привлекая к себе внимание специалистов различного профиля (Ерюхин И.А.,2003). Одной из составляющих данной проблемы является лечение гнойных ран, хотя вряд ли в медицинской практике существует другая патология, для которой предложено такое большое количество методов и систем лечения (Гирголав С.С, 1956). Однако несмотря на все многообразие методов лечения применяемых в гнойной хирургии количество больных с раневой патологией не имеет тенденции к уменьшению, остаются большими сроки лечения и высока его стоимость (Стручков Ю.В.,1976; Гостищев В.К., 2000). Остается высокой и летальность в данной группе больных, 42% летальных исходов хирургических вмешательств связаны с гнойно-воспалительными осложнениями (Савельев B.C., 1990). В предыдущие десятилетия в США дополнительные затраты на лечение послеоперационных нагноений составляли 9-10 миллиардов долларов в год (Altmeir W.et al.,1984; Finegold S.,1990). Такая картина остается даже при наличии в арсенале лечения большого количества современных антибактериальных средств. Это связано с изменением патогенных свойств микроорганизмов, увеличением числа «антибиотикрезистентных» штаммов, повышением уровня аллергизации населения, нарушением иммунологической реактивности организма и влиянем антибактериальных средств на иммунитет (Кузин М.И., 1990; Никитин. А.В.,1996; Хмелевская И.Г.,2000). Еще в 1941 С.С. Юдин писал, что микробы самою смертью тканей защищены от влияния медикаментов, действующих со стороны кровеносных сосудов. Основными направлениями в лечении гнойных ран являются хирургическая обработка и использование дополнительных местных методов лечения (Гостищев В.К.,1996). Цель хирургической обработки

удаление из раны всех некротизированных и нежизнеспособных тканей, полноценное дренирование, создание условий для применения дополнительных средств местного лечения (Кузин М.И.,1990). Арсенал дополнительных средств воздействия на раневую поверхность применяемых в настоящее время необычайно широк. В первую очередь это применение различных видов антисептиков и осмотически активных мазей на полиэтиленгликолевой основе, кристаллических и иммобилизированных ферментов, сорбентов, коллагенсодержащих препаратов (Стручков В.И., 1975; Гостищев В.К.,1986; Даценко Б.М.,1986; Толстых П.И.,1990). Также разнообразно применение дополнительных физических методов местного лечения. В настоящее время широко используется такие общепризнанные методики как: гипербарическая оксигенация, управляемая абактериальная среда, лазеротерапия, фото динамическая терапия, применение экзогенного оксида азота, гипотермия.

В 1975 году, отечественными учеными был предложен метод применения низкочастотного ультразвука в жидкой среде лекарственных средств для лечения гнойных ран (Волков Л.И., Николаев Г.А., Лощилов В.И), при котором отмечается выраженный бактерицидный, некролитический эффект, ускорение окислительно-восстановительных процессов в тканях, усиление фагоцитоза, стимуляция регенераторного процесса в озвучиваемых тканях. Также отмечена способность ультразвука депонировать лекарственные вещества в поверхностных слоях раны (Гостищев В.К., 1987; Ухов А.Я. 1990).

В последнее десятилетие в медицинской практике широко используется озон и озонотерапия. В 1976 году Hansler и Werhmeister использовали озон для местного лечения ран в замкнутом пространстве. Выделяют следующие эффекты озонотерапии: бактерицидный, способность к повышению парциального напряжения кислорода в тканях, активация кислородозависимых процессов в клетках крови и других тканей, мобилизация системы антиоксидантной защиты, способность улучшать реологические свойства крови, стимуляция регенерации и местного иммунитета (Мирошин СИ., 1995; Муравьев А.В, 1995;Летучих А.А.,1998; Rilling S.,1993; Siemens С, 1995). В настоящее время наиболее широко применяется газообразный озон и озоносодержащие растворы. Однако при таком местном использовании отмечается воздействие лишь на поверхностные слои ран. В связи с этим в 1998 году В.В. Педцер предложил методику комбинированного воздействия

низкочастотного ультразвука и озоносодержащих растворов в лечении гнойных заболеваний челюстно-лицевой области.

Однако до настоящего времени в хирургии ран и раневой инфекции окончательно не изучены методики применения сочетания озонотерапии и низкочастотного ультразвука на раневую поверхность, их воздействие на патологические ткани. Все вышесказанное подтверждает актуальность данной темы.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с гнойными ранами различной этиологии на основании применения в местном лечении различных сочетаний озонотерапии и низкочастотного ультразвука.

Задачи исследования:

1. В эксперименте изучить различия и особенности в микробиологическом пейзаже, морфологических изменениях и динамике заживления ран при использовании озоно-ультразвуковой обработки, только низкочастотного ультразвука и лечении без применения физических факторов.

2. Изучить поэтапные комбинации методов озонотерапии и низкочастотного ультразвука в зависимости от стадии раневого процесса у больных с гнойными ранами различной этиологии.

3. С помощью комплексной оценки микроциркуляции в тканях раневой зоны оценить влияние сочетания озонотерапии и низкочастотного ультразвука на течение раневого процесса.

4. Произвести оценку микробиологического пейзажа, цитологических и морфологических изменений в гнойных ранах при использовании в местном лечении озоно-ультразвуковой обработки.

Научная новизна:

5. В эксперименте установлено, что комбинированная озоно-ультразвуковая обработка имеет выраженный бактерицидный эффект и ускоряет заживление ран.

6. Изучены сочетания различных методов озонотерапии и низкочастотного ультразвука в зависимости от стадии раневого процесса у больных с гнойными ранами различной этиологии.

3. Оценены показатели микроциркуляции тканей раневой зоны при использовании комбинированной озоно-ультразвуковой обработки. Положения выносимые на защиту:

7. Комбинированная озоно-ультразвуковая обработка обладает выраженным антимикробным и стимулирующим репаративные процессы действием, улучшает кровоток в тканях раневой зоны.

8. Применение комбинированной озоно-ультразвуковой обработки приводит к сокращению сроков подготовки гнойных ран к восстановительным операциям.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Третьем конгрессе Ассоциации хирургов имени Н.И.Пирогова (Москва, октябрь 2001), на I научно-практической конференции «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике» (Пущино, 14-16 мая 2002 г.), на III всеармейской конференции с международным участием «Инфекция в хирургии - проблема современной медицины» (Москва, 30 октября - 1 ноября 2002 г.) и на совместной клинической конференции сотрудников кафедры общей хирургии и ГКБ № 23 им. «Медсантруд». По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ.

Внедрение результатов работы.

Разработанный комплексный метод лечения гнойных ран с применением сочетания озонотерапии и низкочастотного ультразвука внедрен в практику работы клиники общей хирургии ММА им. И.М.Сеченова и гнойного хирургического отделения 23 ГКБ им. «Медсантруд».

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами, 45 рисунками и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 123 отечественных и 39 зарубежных источников.

1.1. Современные взгляды на течение раневого процесса.

Давно сложилось представление о том, что раневой процесс отличается цикличностью; т.е. в своем развитии закономерно проходит несколько стадий или фаз, последовательно сменяющих друг друга. В* настоящее время предложено много различных классификаций течения раневого процесса (Гирголав G.C., 1956; Руфанов И.Г., 1957; Стручкові В.И., 1975; Howwes Е., 1929; Ross R., 1968). Но наиболее распространенными и удобными для практического применения являются классификации с выделением трех фаз раневого процесса. М.И. Кузиным (1977) предложена следующая классификация: 1) воспаление (период сосудистых изменению и очищение раны от некротизированных тканей), 2) регенерация (образование и созревание грануляционной ткани, 3) реорганизация рубца и эпителизация. В;К,Гостищев (1996) также выделяет три основные фазы раневого процесса: воспаление, пролиферацию и заживление.

Первоначальным моментом раневого процесса является механическая травма, приводящая к повреждению ткани с расстройствамии ее кровоснабжения и иннервации, развитием «местного раневого шока» как обратимого парабиотического торможения тканей (Галкин B.C., 1954). Повреждение ткани инициирует клеточный; и васкулярный ответ. Запуск сосудистого ответа на травму включает кратковременный (5-10мин.) период интенсивной вазоконстрикции, которая помогает гемостазу. Затем следует активная вазодилятация за счет выброса гистамина и серотонина, а также воздействия плазматических факторов (в основном кининов), сопровождающаяся повышением капиллярной проницаемости (Miles А., 1966; Peacock Е., W. van Winkle, 1976). Вскоре после травмы взоне повреждения начинается адгезия тромбоцитов. Их функция заключается в инициации; тромбообразования, что помогает гемостазу, также они являются источником множества факторов роста: и вазоактивньгх субстанций. Тромбоцйтарная дегрануляция инициирует каскад комплимента с образованием сильнодействующих анафилотоксинов и выделением гистамина из базофилов и стволовых клеток (Мовэт Т., 1975). Повышение сосудистой проницаемости ведет к развитию

перифокального отека и выходом в паравазальное пространство
клеточных элементов крови: сначала нейтрофильных лейкоцитов, а
позднее - лимфоцитов и макрофагов (Florey Н., Grant L., 1961).
Нейтрофильные лейкоциты первая клеточная популяция появляющаяся в
ране, они оказывают бактерицидное действие помогают очищению раны
от некротизированных тканей (Саркисов Д.С. и соавт., 1984). Кроме
фагоцитоза, активированные лейкоциты выделяют свободные радикалы
кислорода, лизосомальные ферменты, включая протеазы, коллагеназы и
эластазы. Им принадлежит важнейшая роль в фагоцитозе

микроорганизмов и некротизированных тканей а также выделение протеолитических ферментов и медиаторов воспаления (Banton D. et al.,1971; Шимкевич Л.Л., 1978). В процессе фагоцитоза микробов и некротизированных тканей, протеолиза нейтрофилы распадаются или фагоцитируются макрофагами. Последние имеют гематогенное происхождение и участвуют в процессе непосредственного очищения раны, также они являются одним из важных факторов сложной цепи иммунобиологических реакций организма, обусловливающих течение раневого процесса (Белоцкий СМ., 1980; Spector W.G. et al., 1968). Важное значение в очищении раны от некротизированных тканей принадлежит микробному фактору. Микроорганизмы способствуют воспалению и лизису омертвевших тканей, играют важную роль в очищении от них раневого дефекта. Однако значительное загрязнение раневой поверхности патогенной микрофлорой может отрицательно сказываться на течении раневого процесса (Смольянников А.В., Саркисов Д.С, 1982).

Происходящие параллельно с морфологическими биохимические изменения в ране заключаются в увеличении количества ионов водорода (ацидоз) и увеличении ионов калия. Считается, что увеличение ионов калия связано с гибелью клеток в очаге воспаления. Нарушение кровообращения ведет к задержке удаления продуктов обмена веществ в тканях, накоплению углекислоты и молочной кислоты, уменьшению доставки кислорода тканям и их кислородному голоданию (Руфанов И.Г., 1957).

Уже в течение 1-х суток после повреждения формируется

лейкоцитарный вал, отграничивающий жизнеспособные и омертвевшие или воспалительно измененные ткани. Начинается активный лизис и отторжение некротизированных тканей.

На 3-5 сутки после повреждения при отсутствии отягощающих факторов начинается II фаза раневого процесса, характеризующаяся формированием грануляционной ткани, выполняющей раневой дефект. В этот период времени основным клеточным элементом в ране становятся фибробласты. Базис раннего экстрацеллюлярного матрикса составляют фибронектин и гиалонурат, служащие необходимым мостиком, по которому мигрируют фибробласты. Последние синтезируют множество веществ, в т.ч. гликозаминогликаны и коллаген обеспечивающие рубцевание раны (W. van Winkle, 1967; Смольянников А.В. и соавт., 1984). Также происходит образование эластических волокон. Последние в отличие от коллагеновых, беспорядочно располагаясь, широко анастомозируют друг с другом и образуют широкопетлистую сеть, что и определяет их эластические свойства (Ross R., 1975). В ране идет интенсивный ангиогенез, благодаря чему грануляционная ткань и имеет столь характерный внешний вид и микроскопическое строение (Odland G. et al.,1968). Рост новых капилляров сопровождает продвижение фибробластов и обеспечивает их метаболизм.

Электронно-микроскопические исследования показали, что для различных слоев раны характерно содержание различного количества микробных тел. Так максимум микрофлоры находится в некротизированных тканях, значительно меньшее количество - в демаркационном лейкоцитарном вале и минимальное — в грануляционной ткани (Саркисов Д.С. и соавт., 1984). Это подчеркивают необходимость выполнения ранней радикальной некрэктомии как основополагающего момента в борьбе с раневой инфекцией (Светухин A.M. и соавт., 1996).

Для биохимических процессов, развивающихся в ране в этой фазе, характерны уменьшение кислотности, увеличение ионов кальция и уменьшение ионов калия, снижением обмена (Стручков В.И. с соавт., 1975).

При образовании в грануляционной ткани большого количества

коллагеновых волокон наступает последний период раневого процесса -
фаза рубцевания (12-30-е сутки). Для нее характерно прогрессирующее
уменьшение количества сосудов и клеточных элементов. Одновременно
с созреванием грануляционной ткани происходит эпителизация раневого
дефекта (W. van Winkle, 1967). Степень эпителизации тесно связана с
гранулированием и обусловлена состоянием тканей раны, обменом
веществ, трофикой, степенью и характером бактериального загрязнения
(Кузин М.И. и соавт., 1990). Представленная схема течения раневого
процесса относится к неосложненной. В

случаях наличия в ране большого количества некротических тканей и большой микробной обсемененности необходимым является активное вмешательство хирурга, которое реализуется в нескольких направлениях: местных и общих.

Среди местных в первую очередь необходимо отметить выполнение
ранней радикальной хирургической обработки гнойно-некротического
очага с последующим дренированием раны, различных методов
химической, физической и биологической антисептики (Гостищев В.К.,
1972,1986,1996,2000). В I фазу раневого процесса показано применение
средств обладающих бактерицидным, неполитическим,

противовоспалительным действием и способность улучшать микроциркуляцию. Во II и III фазе необходимо использование факторов усиливающих регенераторные процессы и кровоснабжение тканей (Кузин М.И., 1990; Липатов К.В., 2002).

В связи с тем, что дать подробную характеристику всем основным средствам и методам местного лечения гнойных ран не представляется возможным, мы в соответствии с поставленными задачами исследования в дальнейшем обзоре литературы остановимся лишь на аспектах, касающихся нашей работы.

1.2. Основные свойства и применение низкочастотного ультразвука в медицине.

Под ультразвуком понимают механические колебания частиц среды с частотой более 16000 Гц, обладающие определенной

энергией распространяющиеся в виде попеременных сжатий и растяжений. Ультразвуковые волны подчиняются основным физическим законам: поглощения, отражения при переходе в среды разной плотности, преломления дифракции и др. Действие ультразвука зависит от его частоты, амплитуды, степени поглощения, интенсивности озвучивания и ряда других параметров.

В зависимости от частоты колебаний ультразвук разделяют на низко-, высоко- и сверхвысокочастотный. Интенсивность или мощность ультразвука, измеряется в ваттах, определяется количеством энергии, проходящей в секунду через один квадратный сантиметр излучателя. Ультразвуковые колебания с частотой от 22 до 60 кГц (0-1,5 Вт/см2) называются низкочастотным ультразвуком (Лощилов В.И., 1980).

Приоритет использования низкочастотного ультразвука средней интенсивности в лечении воспалительных процессов принадлежит отечественным исследователям. С середины 60-х годов в нашей стране было начато применений низкочастотного ультразвука для резки, сварки и обработки биологических тканей. Была создана серия ультразвуковых низкочастотных генераторов (УРСК - 5, УРСК - 7Н, УРСК - 8Н, УРСК -7Н - 18, УРСК - 7Н -22 и др.) которые активно использовались в хирургии, травматологии и ортопедии, стоматологии, гинекологии, отоларингологии, пульмонологии и других областях медицины. (Николаев Г.А., с соавт., 1980; Орлова А.А, 1982; Гостищев В.К., с соавт., 1986; Умудов Х.М. с соавт., 1996; Назаренко Г.И., с соавт., 1999; Пупышев М.Л., 2001, Исакова О.П., с соавт., 2002).

В 1975 году специалистами МВТУ им. Н.Э. Баумана был предложен способ лечения инфицированных ран и полостей совместным действием низкочастотного ультразвука и жидких лекарственных препаратов (Лощилов В.И, с соавт., 1975; Волков М.В, с соавт., 1975). Были проведены эксперименты на капиллярно-пористых синтетических материалах, заполненных растворами, которые служили моделями биологических тканей. При этом было доказано мощное фонофоретическое действие низкочастотного ультразвука, выявлен эффект «раздира» двух. фаз гетерогенной проводящей среды. Суть последнего заключается в следующем: объект помещенный в жидкость и

прикрепленный к границе раздела жидкость - твердое тело, подвергается действию сдвиговых напряжений и далее может двигаться в жидкости если связь с твердым телом не жесткая. Эффект «раздира» в клинических условиях приводит к очистке стенок очага от гноя, фибриновых пленок, некротических масс, ускоряет очищение ран, лишает флору питательной среды. При обработке отраженные волны накладываются и вновь отражаются, проникая в глубокие участки и полости, что позволяет очищать стенки ран самой сложной конфигурации (Хилл К., 1989).

Способ получил самое широкое распространение в клинической практике благодаря еще и многим положительным эффектам возникающим при прохождении ультразвуковых волн через ткани. Воздействие низкочастотного ультразвука на организм обусловлено взаимодействием механических колебаний, физико-химических и нейрорефлекторных эффектов, а также теплоты, выделяющейся в тканях при поглощении ультразвука (Квиртия Г.Л., с соавт., 1975; Каменев Ю.Ф., 1980; Дубров ЭЛ. с соавт., 1983; Кулиев Р.А. 1985; Чаплинский В.В. с соавт., 1985; Михельсон Э.Р., с соавт., 1988).

Механическое действие обусловлено высокочастотными
колебаниями частиц и тканей. При озвучивании происходит
микровибрация - своеобразный микромассаж на клеточном и
субклеточном уровнях, усиливаются процессы микроциркуляции,
ускоряются и усиливаются процессы растворения, увеличивается
проницаемость клеточных мембран (Горня Ф.И., с соавт., 1974;
Сабельникова Т.М., с соавт., 1980; Орлова А.А.,1982). Все это приводит к
диффузии веществ в более глубокие слои тканей. В результате
изменений концентраций молекул и ионов в среде вокруг клеточных
мембран происходит их усиление диффузии в клетку. Это имеет большое
значение для усиления проникновения лекарственных средств в очаг
воспаления. (Лощилов В.И., с соавт., 1975; Молчанов Г.И., 1980; Dyson
М., et al., 1978). В результате воздействия ультразвуковых колебаний на
функциональное состояние нервных волокон понижается проводимость,
блокируются синапсы (Сперанский А.П., с соавт., 1970). Все это
проявляется в противовоспалительном, анальгезирующем,

гипосенсибилизиуюрующем действии не только в зоне озвучивания, но

и за ее пределами (Свадовская Н.Ф., 1964; Черкашин В.В., с соавт., 1980; Иванов В.В., 1986).

С процессом кавитации (образованием микроскопических пузырьков в озвучиваемой среде, особенно легко возникающими в жидкости на границе двух различных по акустической плотности сред) связывают множество биологических эффектов ультразвука (Хилл К., 1989). Микроскопические кавитационные пузырьки несут на своей поверхности электрический заряд (Френкель Я.И, 1980; Flynn H.G., 1964), а внутри полости температура достигает сотен градусов, что сопровождается ультрафиолетовым излучением, запускающим фотохимические реакции (Эльпинер И.Е, 1979 Lehman J.F. et al., 1967). Образующиеся в большом количестве свободные радикалы Н+ и ОН- в свою: очередь свободно вступают в окислительно-восстановительные реакции (Weissler А., 1959; Prudnome R.O., 1975). В результате кавитации отмечают резкое усиление процессов окисления и восстановления в тканях, полимеризации и деполимеризации молекул, синтеза и распада органических соединений (Полоцкий И.Г., с соавт. 1976).

Другим важным компонентом в механизме биологического действия низкочастотного ультразвука является образование микропотоков внутри клеток (Эльпинер И.Е., 1979). Сущность явления состоит в том, что в микроскопическом объеме клеток появляются акустические потоки, приводящие к перемещению внутриклеточных образований, изменению их пространственной ориентации и обнажению ферментативных центров. Эти изменения повышают функциональную активность клетки и чувствительность ее к физическим и химическим факторам (Чиркни А.А., с соавт. 1977).

Физико-химическое действие ультразвука чаще является вторичным и заключается в изменении биохимических реакций и биофизических процессов. Происходит перестройка внутриклеточных молекулярных комплексов, сопровождающаяся повышением активности ферментов, увеличением проницаемости и выхода из клеток биологически активных веществ, изменением чувствительности ее к лекарственным веществам (Деккер А.Ф., 1983; Иванов В.В., 1986). При воздействии ультразвуковой волны на биологические объекты,

образуются мономеры новых веществ (Сперанский А.П., с соавт., 1970), тучные клетки теряют гранулы, высвобождая тканевой серотонин (Valtonen E.J., 1968), повышается активность простагландинов, биогенных стимуляторов (Dyson М., et al.,1978). Высказьшаются мнения, что в результате повышения проницаемости клеточных мембран и усиления внутриклеточного метаболизма ультразвук усиливает митотическую активность клетки (Dyson М., et al., 1978). Экспериментально подтверждено, что ультразвук ускоряет синтез белка и способствует быстрому созреванию соединительной ткани (Сперанский А.П., с соавт., 1963), стимулирует синтез коллагена, способствует более упорядоченному расположению коллагеновых волокон и тем самым способствует формированию более эластичного рубца (Гаевский СВ., 1967). Стимулирующие действие ультразвука на репаративные процессы в тканях возрастает после его многократного применения (Сологуб Е.Н., с соавт., 1990).

Ультразвук влияет на окислительные процессы в организме. Особенно заметны эти сдвиги при озвучивании патологически измененных тканей (Чиркни А.А., с соавт., 1977). Характерной реакцией организма на воздействие ультразвуком является сдвиг рН в щелочную сторону (Чаплинский В.В с соавт, 1982; Бажанов Н.Н., с соавт., 1984). При воздействии низкочастотного ультразвука отмечено ускорение процессов деполимеризации крупномолекулярных белков, ускорение процессов биохимического окисления, усиление более лабильного механизма образования энергии - окислительного фосфорилирования, который энергетически превосходит гликолиз (Исмайлов А.А., с соавт., 1985).

Ультразвуковые волны при прохождении через ткани поглощаются веществом клеток и тканей, что обуславливает тепловой эффект воздействия ультразвука (Улащик В.С, с соавт., 1983; Хилл К., 1989; Prieto Е., et al., 1993). Нормальной физиологической реакцией тканей на подъем температуры является усиление кровотока. Так при подъеме температуры до 40 С объемный кровоток в «озвучиваемой» ткани усиливается в 2-3 раза, что способствует усилению обменных процессов.

Под влиянием ультразвука увеличивается фагоцитарная активность лейкоцитов, происходит стимуляция клеточного и гуморального звеньев иммунитета, что также улучшает течение раневого процесса (Сперанский А.П., с соавт., 1963; Ухов А.Я с соавт., 1990). В настоящее время иммуностимулирующий эффект низкочастотного ультразвука связывают с разрушением клеточных элементов раневого отделяемого, выделением и резорбцией факторов - стимуляторов хемотаксиса и фагоцитоза (Москаленко Е.П., с соавт., 1983, Павлов Ю.И., 1989; Сологуб Е.Н., с соавт., 1990). Имеются исследования подтверждающие, что активация неспецифических факторов защиты и перестройка клеточного звена иммунной системы отмечены даже после однократного воздействия ультразвука малой интенсивности (Новиков Д.К., 1987;ЙегерЛ:,1990).

Низкочастотный ультразвук обладает выраженным

бактерицидным действием (Чаплинский В.В. с соавт., 1985). Считается, что основной фактор обуславливающий гибель бактерий, вирусов и грибов в ультразвуковом поле- это кавитация. Поэтому для инактивации микрофлоры необходимо наличие жидкости, содерлсащей растворенный газ, например, воздух (Горня Ф.И, с соавт., 1974; Сабельникова Т.М., с соавт., 1980). Также бактерицидный эффект низкочастотного ультразвука объясняется повреждающим действием самих ультразвуковых волн на клеточную мембрану микроорганизмов, разрывами ее оболочки, набуханием и последующем их разрушением (Тучков Б.С., 1975) и окислительному действию кислорода, который активизируется ультразвуком (Черкашин В.В, с соавт. 1980; Сабельникова Т.М., с соавт., 1980). Адаптационные возможности микрофлоры к действию низкочастотного ультразвука очень ограничены или совсем отсутствуют (Перельман М.И., с соавт., 1980). В результате ультразвуковой обработки флора частично погибает, остальная меняет свои культуральные свойства. Кроме прямого воздействия на микроорганизмы, НЧУЗ повышает чувствительность их к действию антибиотиков, в частности, у золотистого стафилококка. Такое повышение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам авторы объясняют дезинтеграцией их клеточных мембран. Усиление бактерицидного

действия при совместном применении антисептиков и антибиотиков в сочетании с НЧУЗ подтверждается многими авторами (Черкашин В.В. с соавт., 1982; Гостищев В.К., с соавт., 1987). При этом гибель микробов происходит при меньших концентрациях антисептиков, меньших затратах времени, а также низкой интенсивности озвучивания (Гольденберг Н.Э., с соавт., 1973; Молчанов Г.И., 1980; Батырбекова Ф.Р., 1999). В качестве озвучиваемых сред с успехом применяли растворы хлорамина, гентамицина, хлоргексидина, диоксидина, фурациллина, мирамистина, перекиси водорода, бриллиантового зеленого, димексида, и др. (Деккер А.Ф., 1983; Зайцев В.М,2002).

В последние годы широко применяется совместное использование низкочастотного ультразвука и различных лекарственных средств (метод лекарственного фонофореза). Благодаря комплексному влиянию на организм ультразвука и вводимого с его помощью лекарственного вещества удается не только достичь лечебного эффекта при значительно меньшей дозировке, но и избежать тех побочных реакций, которые наблюдаются при других видах медикаментозной обработки раны (Кузин М.И., с соавт., 1990; Шикина Л.А, 2002]. В экспериментальных исследованиях изучена глубина проникновения лекарств, выявлены зависимости количества вводимого вещества от параметров низкочастотного ультразвука, особенности фармакодинамики лекарств при фонофорезе (Папулов В.Г., 1988).

В настоящее время широко применяются различные методики лечения с использованием энергии низкочастотного ультразвука при целом ряде заболеваний. Успешное применение низкочастотного ультразвука для резки и сварки костной ткани позволило перейти к резке и сварке мягких тканей, кожи, мышц, связок, внутренних органов (Hermreck А.С., et al, 1969; Muller-Tye Е. et al., 1979).

Выраженный некролитический и бактерицидный эффекты низкочастотного ультразвука, усиление проникновения антибиотиков и антибактериальных препаратов за счет диффузии в глубокие слои тканей, улучшение лимфо- и кровообращение, микроциркуляции при его воздействии, способность стимулировать регенеративные процессы подтверждены множественными исследованиями в клинике при лечении

гнойных процессов различного рода (Каменев Ю.Ф., 1980; Гостищев В.К., с соавт., 1985; Минин Е. А., 1993; Тарасенко СВ. с соавт., 2002).

При использовании низкочастотного ультразвука в лечении гнойных ран отмечают следующие эффекты:

активное очищение ран от нежизнеспособных и поврежденных тканей;

о снятие перифокального отека; активацию фагоцитоза и снижению бактериальной обсеменности ран;

усиление процессов образования коллагеновых, эластиновых волокон и межуточного вещества соединительной ткани и ускорение процессов ее созревания;

стимулирование роста капилляров; быстрейшее восстановление нервной проводимости во вновь образованных нервных окончаниях.

Все это суммарно влияет на организм больного в целом и с учетом стимуляции протекающих в нем физиологических процессов способствует заживлению раны. (Шулаков В.В, 1995; Ломаченко И.Н., с соавт., 1996).

Все вышеизложенное свидетельствует о дальнейших возможностях использования низкочастотного ультразвука в решении проблемы раневой инфекции.

1.3. Основные свойства и применение озона в медицине.

В течении последних десятилетий, особенно в последние годы в различных областях медицины активно используется озонотерапия. Открытие озона как химического элемента состоялось в конце 18 века. В 1785 г. голландский физик Ван Марум, проводя опыты с электричеством, обратил внимание на запах при образовании искр в электрической машине и на окислительные способности воздуха после пропускания через него электрических искр. Уникальные свойства озона еще в начале века привлекали к себе внимание медиков. В 1911 г. М. Eberhart использовал озон при лечении туберкулеза, анемии, пневмонии, диабета и других заболеваний, Вольф (1916) в период первой мировой войны применяет кислородно-озоновую смесь у раненых при сложных переломах, флегмонах, абсцессах, гнойных ранах (Wolff М.М., 1961,1969). Иоахим Хэнзлер (1908-1981) создал первый медицинский генератор озона, который позволял точно

дозировать озоно-кислородную смесь, и тем самым дал возможность широко применять озонотерапию (Hansler I., et al. 1976). Обширные и систематические исследования в области озонотерапии начались в середине 70-х гг., когда в повседневной медицинской практике появились стойкие к озону полимерные материалы и удобные для работы озонаторные установки. (Рябов СВ. с соавт., 2000).

Озон (03) - аллотропная форма кислорода, газ с резким характерным
запахом. Он является значительно более сильным окислителем, чем
кислород. В связи с этим, озон окисляет многие вещества инертные к
кислороду в обычных условиях. Характерными продуктами целого ряда
химических реакций озона с органическими веществами являются озониды,
которые образуются при реакции озона с С-С связями. В биологической
среде реакция озона с двойными связями ненасыщенных жирных кислот (в
основном, с триглицеридами) является доминирующей.

Медицинский озон - это озонокислородная смесь, получаемая из сверхчистого кислорода путем его разложения в слабом электрическом разряде или посредством УФО (Разумовский С.Д., с соавт., 1974). Для биохимии и медицины из физико - химических свойств озона представляет особый интерес растворимость озона в жидкостях. Доказано, что озон растворяется в жидкостях лучше, чем кислород, образуя нестойкие растворы, причем скорость разложения его в водном растворе в 5 - 8 раз выше, чем в газовой среде. Нейтральные и водные растворы озона относительно устойчивы, т.к. разложение озона в 0.2 М хлорной кислоте происходит менее чем на 5% в сутки. В щелочных растворах озон быстро разрушается.

В настоящее время установлены и хорошо изучены основные механизмы лечебного действия озона:

при наружном применении высоких концентраций озона его высокий окислительный потенциал обеспечивает бактерицидный, фунгицидный и вирусоцидный эффект;

эффект парентерального введения средних и низких концентраций озона при патологиях, сопровождающихся гипоксическими расстройствами, основан на активации кислородзависимых процессов;

озониды, образующиеся в результате озонолиза ненасыщенных жирных кислот, модифицируют структурно - функциональное состояние клеточных мембран, обеспечивают интенсификацию ферментных систем и тем самым усиливают обменные процессы выработки энергетических субстратов;

иммуномодулирующее действие озона основано на его способности активизировать фагоцитоз за счет образования пероксидов и стимуляции выработки цитокинов лимфоцитами и моноцитами;

модификация мембран форменных элементов крови и ультраструктурной организации сосудистого русла, снижение вязкости крови приводят к улучшению микроциркуляции и газообмена на тканевом уровне (Масленников О.В., с соавт., 1999). При наружном применении высоких концентраций газообразного

озона и озонированных растворов проявляются его мощные окислительные свойства, направленные против микроорганизмов. Причем озон более эффективен во влажной среде, так как при разложении озона в воде образуется высокореакционный гидроксильный радикал. Озон убивает все виды бактерий, вирусов, грибов и простейших. При этом, в отличие от многих антисептиков, озон не оказывает разрушающего и раздражающего действия на ткани, так как клетки многоклеточного организма имеют антиоксидантную систему защиты (Rokitansky О., 1983).

Вирицидное действие озона связывают с повреждением полипептидных цепей оболочки, что может приводить к нарушению способности вирусов прикрепляться к клеткам-мишеням и расщеплению одной нити РНК на две части, подрывая фундамент реакции размножения. Капсулированные вирусы более чувствительны к действию озона, чем некапсулированные. Это объясняется тем, что капсула содержит много липидов, которые легко взаимодействуют с озоном. Важнейшим открытием явилось обнаружение антивирусного эффекта озона на культуре лимфоцитов, зараженной ВИЧ-1. Механизм инактивации ВИЧ объясняется следующими моментами: частичное разрушение оболочки вируса и потеря им своих свойств; инактивация фермента обратной транскриптазы, что ингибирует процесс транскрипции и трансляции вирусных белков и, соответственно,

размножение вируса; нарушение способности вирусов соединяться с рецепторами клеток-мишеней (Carpendale М.Т., et al., 1993).

Среди причин бактерицидного эффекта озона чаще всего упоминают нарушение целостности оболочек бактериальных клеток, вызываемое окислением фосфолипидов и липопротеидов. В роли основной мишени биологического действия озона на бактериальную клетку выступают плазматические мембраны, а после их повреждения озон действуют на внутриклеточные органеллы (Конев СВ. с соавт., 1985; Peretyagin S., et al.,1996). По мере нарастания дозы озона в плазматической мембране модифицируются силы межмолекулярного воздействия, это проявляется изменением зарядового состояния поверхности. Растет гидрофильность, изменяется микровязкость бислойного состояния мембран, связанные с окислительной деструкцией липидов и белков (Риллинг 3., с соавт., 1985). Озон является источником свободных радикалов. Под действием озона первыми повреждаются белки: вторичные радикалы действуют и после прекращения влияния озона и сравнимы с его действием (Игнатенко А.В., 1986, Sunnen G.V., 1989).

Грам-положительные бактерии более чувствительны к озону, чем Грам-отрицательные, что видимо связано с различием в строении их оболочек. Есть также данные о взаимодействии озона с протеинами. Обнаружено проникновение озона внутрь микробной клетки, вступление его в реакцию с веществами цитоплазмы и превращение замкнутого плазмида ДНК в открытую ДНК, что снижает пролиферацию бактерий (Бокк П.А.,1977; Трухачева Т.В., с соавт., 1992; Carpendale М.Т, et al.,1993). Примечательно, что высшие организмы имеют энзиматические механизмы для восстановления стабильности разорванных ДНК и РНК, что частично объясняет почему при клиническом лечении предписываемыми дозами озона последний оказывается токсичным для инфекционных организмов, но не для больного (Rokitansky О. et al., 1987). При изучении бактерицидного действия озонированного физиологического раствора на представителей аэробной ианаэробной инфекции гЕ.Соїі, StAureus, Ps.aureginosa, Proteus vulgaris быловыявлено, что озонированный физиологический раствор с концентрацией озона 2-10мг/л в газовой фазе полностью подавляет рост микроорганизмов при 103 КОЕ/мл. При более высоком титре микробных тел

выявлена неполная инактивация некоторых микроорганизмов, что, вероятнее всего, связано с наличием у возбудителей белковой защиты и продолжающихся репаративных процессов с восстановлением нуклеиновых кислот и других жизненно важных процессов. В эксперименте с анаэробной инфекцией было зарегистрировано подавляющее действие озонированных растворов при всех исследуемых титрах микробных тел. (И.Т.Васильев с соавт., 1995;BraunerA.W., 1993).

Точками воздействия озона в организме теплокровных являются: ненасыщенные жирные кислоты, свободные аминокислоты, аминокислоты в пептидных связях, никотинамид-коэнзим (Wolff М.М., 1979; Rilling S., 1985; Menendez S., 1997).

Реагируя с ненасыщенными и полиненасыщенными жирными кислотами, свободные радикалы озона инициируют процесс перекисного окисления липидов. Молекула озона встраивается по месту двойной связи с образованием короткоцепочечных пероксидов и озонидов. В отличии от длинных аутогенных пероксидов, которые не могут проникать внутрь клетки, короткоцепочечные соединения минуют мембрану беспрепятственно (Maishet V.G., 1974; Viebahn R., 1985). Поскольку они несут перекисные группировки, содержащие кислород, то их поступление в клетку усиливает кислород зависимые реакции, в первую очередь это касается аэробных процессов, происходящих в эритроцитах (Калер Г.Б., 1986; Bayer R., 1995). Включаются управляемые процессы ПОЛ, изменяется метаболизм с повышением напряженности кислорода, усиливаются окислительно-восстановительные вне- и внутриклеточные процессы, преобразование и синтез биологически активных веществ: серотонин, катехоламины, гистамин и др. (Конторщикова К.Н., 1992; Friman М., 1988). Таким образом, уменьшаются процессы ПОЛ и усиливается антиоксидантная активность (Мирошин СИ., с соавт., 1996).

При влиянии озона на лейкоцитарную клетку ряд исследователей отметили коррекцию энергетического обмена, накопление жировых включений, нормализацию содержания гликогена (Болтов В.Ф., с соавт., 1995; Лебкова Н.П., с соавт. 1995). Нормализация биохимических процессов в клетке белой крови ведет к оптимизации работы нейтрофилов, что выражается в активации их функции (Шахова Н.М., 1996; Воссі V., 1990;

Paulesu L., et al., 1991). При введении озона, растворенного в жидкой фазе,
наблюдается выраженная активация показателей системы

противоинфекционной защиты организма. Наиболее лабильно и выражено реагируют на данное воздействие показатели лизоцима, наименьшим изменениям подвергаются показатели комплемента. Однократное введение озона способствует выраженной мобилизации гуморального звена системы противоинфекционной неспецифической защиты организма. Стойкий эффект достигается при повторном введении озона. Количество нейтрофилов, участвующих в фагоцитозе, уже через 10 минут после введения озона возрастает с 14 до 24%, одновременно усиливается поглотительная активность фагов. Реакция активации фагоцитарной активности полинуклеаров выражается в увеличении относительного числа фагоцитирующих нейтрофилов, в усилении ими поглотительной способности микробов и его переваривания. В условиях иммунодепрессии, вызванной острым воспалительным процессом, озонирование способствует восстановлению подавленного иммунитета (Bocci V., et al., 1993). Выявлен дозозависимый эффект озона, который выражается в способности при низких концентрациях озона оказывать иммунокорригирующее действие, при высоких - угнетать активность иммунных реакций, что важно в лечении аутоиммунной патологии (Viebahn R., 1994; Corcho I., et al., 1997; Pug R., et al., 1997).

Есть данные о том, что при парентеральном введении озон способен стимулировать работу гепатоцитов, в том числе направленную на переработку липидньгх фракций. Жировой дистрофии печени при этом не возникает, так как под влиянием озона в гепатоцитах активируются структурно-функциональные механизмы преобразования жировых энергетических субстратов в углеводные. В результате происходит улучшение многих функций печени, в том числе и антитоксической. (Новомлинский В.В., 1995).

Таким образом, будучи безвредным для человеческого организма,
озон в терапевтических концентрациях обладает следующими
положительными свойствами: иммуномодулирующим,

противовоспалительным, бактерицидным, вирусолитическим,

фунгицидным, цитостатическим, антистрессовым и анальгезирующим.

Благодаря широкому спектру свойств, озон нашел широкое применение в практической медицине.

В настоящее время существует ряд методов применения озона: внутриартериальное введение; ректальное введение; озонирование воды; внутрикожное введение; применение газа; подкожное введение; большая и малая аутогемотерапия; внутрисуставное введение; внутримышечное введение; использование озонированных масел; введение газа в полости (Масленников О.В., 1999; Rilling S., 1985; Sannen G.U., 1989; Viebahn R., 1994; Bocci U., 1995). Различные методики озонотерапии активно применяются при лечении больных с широким спектром заболеваний.

Активно используется озон при различных воспалительных заболеваниях легких (Корнилецкий И.Д., 2000; Мустафин М.Х., 2000; Бояринов Г.А., с соавт., 2003; Романов М.Д., с соавт. 2003; Быстрова Н.С с соавт., 2003).

В последние годы появилось большое количество работ свидетельствующих о хороших результатах применения озонотерапии в комплексном лечении больных с ургентной патологией органов брюшной полости: панкреатите и панкреонекрозе (Зазыбо Д.А., 2001; Первова О.В., 2001; Винник Ю.С., с соавт., 2003); язвенной болезнью желудка и 12 п.к. (Лелянов А.Д., с соавт., 2003); острой кишечной непроходимостью (Халидов О.Х., 1999); перитоните (Касумьян С. А., с соавт., 2003; Снигоренко А.С., с соавт., 2003) и сепсисе (Козин Ю.И., 2003; Пыргарь Б.П., с соавт., 2003).

Имеется ряд сообщений об успешном применении озона при лечении гнойных осложнений в хирургии, ортопедии, у больных с открытыми переломами костей, остеомиелитом, трофическими язвами (Латыпов В.Л.,2000; Оболенский В.Н., 2001; Фомченков В.А.,2001; Зайцев А.Б., 2003; Rovira Dupla G. et al., 1991).

Мирошину СИ. и соавт. (1995) удалось существенно повысить эффективность лечения больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей и сепсисом, используя комплексную озонотерапшо (местную в сочетании с внутривенным введением озонированных растворов). Снижение числа гнойных осложнений при использовании озонотерапии было отмечено у больных с открытыми переломами и ожогами (Вегеле Л.С.,

2003; Sartori H.E., 1994; Siemsen C.H., 1995). Ряд авторов с успехом применяли периартикулярное и внутрисуставное введение озонированного раствора хлорида натрия у больных артрозами, артритами и бурситами (Шишканов С.Ф., 2000; Siemsen С.Н., 1995). Была показана высокая эффективность лечения больных с анаэробной неклостридиальной инфекцией мягких тканей с применением озонированных растворов и озоно-кислородной смеси (Новожилов А.А., 1998). Использование местной озонотерапии приводило к сокращению срока подготовки обширных ран к аутодермопластике (Гасанов Т.К. и соавт., 1995; Дмитриев Д.Г. с соавт., 2003). Существенное уменьшение длительности очищения гнойных ран было отмечено при их обработке пульсирующей струей озонированной жидкости (Мошуров И.П. и соавт., 1995). Никитин В.Г. (2001) при осложненном течении раневого процесса производил аэрацию раневой поверхности озоно-кислородной смесью, дополняя ее импульсной обработкой озонированным раствором хлорида натрия, и отмечал при этом выраженный антимикробный эффект и стимуляцию репаративных процессов. Дурново Е.А. (1998) обосновала целесообразность местного использования озонотерапии при лечении флегмон головы и шеи, показав в исследовании сокращение сроков купирования гнойно-воспалительного процесса челюстно-лицевой области.

Во многих работах было доказано положительное влияние озонотерапии на показатели микроциркуляции (Куликов А.Г. и соавт., 1998; Белопухов В.М. с соавт., 2003; Окрут И.Е., с соавт., 2003; Vienbahn-Hansler R., 1991).

Однако, несмотря на широту использования озона в хирургической практике, остается ряд нерешенных вопросов озонотерапии. Среди них можно отметить влияние озона на фагоцитарную активность нейтрофилов в раневой зоне, его воздействие на процессы репаративной регенерации, возможности эффективного сочетания озонотерапии с другими физическими факторами.

Новым этапом в совершенствовании методов ультразвуковой обработки и озонирования ран стало экспериментальное изучение и дальнейшее клиническое использование ультразвуковой кавитации в озонированном растворе (Педдер В.В. и соавт., 1998). Исследования показали более

высокую эффективность комбинированной обработки по сравнению с действием каждого из факторов в отдельности. Более того, сочеташюе воздействие озона и ультразвука выявило их потенцирующий эффект. Основой тому явилась, вероятно, лучшая биодоступность тканей раны для озонированного раствора в условиях прохождения переменной ультразвуковой волны. Перший А.В. (2000) использовал озоно-ультразвуковые технологии при лечении больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области. Проведенные исследования доказали, что озоно-ультразвуковая обработка гнойной раны позволяет обеспечить качественную санацию очага инфекции путем удаления некротизированных тканей, бактерицидного воздействия и устранения гипоксии тканей. Все это позволило автору закрывать раневую поверхность с помощью первично-отсроченных или ранних вторичных швов. Имеются работы о применении озоно-ультразвуковой обработки в колопроктологии, оториноларингологии и гинекологии (Исакова И.П. с соавт., 2002; Соколова Т.М. с соавт., 2002; Демин Д.И. с соавт., 2003).

Таким образом, актуальность проблемы лечения ран и раневой инфекции определяет необходимость появления новых и совершенствования уже имеющихся методов лечения. Как было показано выше, использование в местном лечении ран и раневой инфекции факторов физической природы патогенетически обосновано. Современное же направление в развитии этих методов состоит не только в появлении новых, но и в комбинации нескольких (нередко уже ранее использовавшихся в отдельности) физических факторов. При этом зачастую нерешенными остаются вопросы выбора дозы и длительности воздействия, его связи с фазами раневого процесса, недостаточно обосновано применение комбинаций из нескольких факторов. Поэтому дальнейшие исследования в этой области, безусловно, представляют большой научный и практический интерес.

Похожие диссертации на Возможности комбинированного применения озона и низкочастотного ультразвука в лечении гнойных ран (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]

Экпериментальное обоснование применения пектиновых пленок с иммуномодулятором аминофталгидразидом для лечения ран (экспериментальное исследование).Шаблин Дмитрий Валерьевич

Патогенетическое обоснование местного применения иммобилизованной лизоамидазы и антиоксидантов для лечения огнестрельных ран (экспериментальное исследование)Никитин Сергей Радикович

Новое раневое покрытие с антибактериальной полиферментной активностью в лечении гнойных ран : Экспериментальное исследованиеТопчиашвили, Ната Захаровна

Применение природных минералов и их модификаций в местном лечении гнойных ран (экспериментальное исследование)Бугайченко Николай Вячеславович

Применение раневых покрытий Биатравм и Ресорб в комплексном лечении гнойных ран (экспериментальное исследование)Чердаков, Алексей Валерьевич

Использование магнитных мазей при лечении гнойных ран (экспериментальное исследование)Савин Олег Александрович

Комбинированный способ лечения сквозных ран печени (экспериментальное исследование)Стольникова Юлия Леонидовна

Обоснование целесообразности применения диальдегидцеллюлозы-трипсина и декаметоксина в лечении гнойных ран (экспериментально - клиническое исследование)Ареян, Егише Анушаванович

Применение программируемой магнитотерапии в комплексном лечении ран мягких тканей (экспериментальное исследование)Скорынин Олег Сергеевич

Применение гидроимпульсной обработки и обогащенной тромбоцитами аутоплазмы крови в комплексе лечения ран мягких тканей : экспериментальное исследованиеОстроушко Антон Петрович