Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы - История развития механического шва и сшивающих хирургических аппаратов стр. 9
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов стр. 29
2.1. Характеристика клинических наблюдений стр. 29
2.2. Инструменты, сшивающие аппараты и оборудование стр. 32
2.3. Методики применения ушивателей органов типа УДО - УЖ стр. 36
2.3.1. Обычно применяемая методика стр. 36
2.3.2. Методика наложения двух швов с рассечением тканей между ними с применением двух ушивателей стр. 37
2.3.3. Методика наложения двух швов с рассечением тканей между ними с применением одного ушивателп стр. 38
2.3.4. Методика последовательного подведения упорного и скобочного корпусов при затрудненном доступе к месту наложения шва стр. 38
2.3.5. Методика наложения двух швов с помощью одного ушивателя без извлечения его из операционной раны для смены магазина стр. 39
2.3.6. Методика наложения двух швов с помощью одного ушивателя без извлечения упорного корпуса из операционной раны для смены магазина стр. 39
2.4. Методика анестезии стр. 40
2.5. Условия выполнения традиционных вмешательств и операций из минидоступа с видеосопровождением стр. 40
Глава 3. Ушиватели органов типа УДО - УЖ в традиционной хирургии легких стр. 42
Глава 4. Ушиватели органов типа УДО в малоинвазивной хирургии легких стр. 57
Глава 5. Роль и место эндостеплеров и ушивателей органов типа УДО — УЖ в традиционной и малоинвазивной хирургии легких стр. 64
Результаты применения ушивателей органов типа УДО - УЖ в
хирургии легких стр. 68
Заключение стр. 72
Выводы стр. 86
Практические рекомендации стр. 87
Список литературы стр. 90
- Инструменты, сшивающие аппараты и оборудование
- Методика наложения двух швов с рассечением тканей между ними с применением двух ушивателей
- Методика наложения двух швов с помощью одного ушивателя без извлечения упорного корпуса из операционной раны для смены магазина
- Ушиватели органов типа УДО в малоинвазивной хирургии легких
Введение к работе
Актуальность проблемы. История развития хирургии с давних пор пронизана идеями механизации многих этапов вмешательств. В первую очередь это относится к попыткам механизировать процесс ушивания тканей. Операции с применением механического шва широко вошли в практику современной традиционной и эндоскопической хирургии. Механический шов является одним из крупнейших достижений и в настоящее время уже нет сомнений в его достоинствах - использование сшивающих аппаратов как в абдоминальной так и в торакальной хирургии ведет к упрощению методик, повышению асептичности, сокращению продолжительности вмешательства, снижению количества послеоперационных осложнений. Надежная герметизация легочной паренхимы, культи бронха или сосуда является необходимым условием техники современного вмешательства на легком, будь то атипичная резекция или пневмонэктомия. Кроме того, тантал, титан, нержавеющая сталь специальных марок или сплав 40КХНМ, используемые для изготовления скобок к сшивающим аппаратам, вызывают минимальную, преимущественно продуктивную реакцию тканей, значительно менее выраженную, чем реакция на лигатуру. Общепризнанной является необходимость в раздельной обработке бронхососудистых структур легкого при любой анатомической резекции. Из существующих в большинстве хирургических стационаров отечественных сшивающих аппаратов для этой цели в течение многих лет применяют УО-40, УКЛ-60, УС-30, зарекомендовавшие себя как достаточно надежные, хотя и не всегда удобные при манипуляциях из-за громоздкости. В торакальном отделении клиники с 1985 г. при операциях на органах грудной клетки мы применяем ушиватели органов типа УДО-УЖ, разработанные во ВНИИИМТ Акоповым Э.М. [Сергеев В.М. и др., 1984; Акопов Э.М. и др., 1991]. Конструктивные особенности и медико-технические характеристики ушивателей типа УДО, первоначально предназначенных для детской хирургии и УЖ-100 - для ушивания желудка, обеспечили возможность успешного применения их и в
торакальной хирургии у взрослых больных для обработки крупных сосудов корня доли или легкого, бронхов и легочной паренхимы. Более чем 20-летний опыт применения аппаратов этого типа в традиционной легочной хирургии [Лукомский Г.И. и др., 1988, 1991; Шулутко A.M. и др., 1995; Ясногородский О.О. и др., 1998] позволил обосновать целесообразность их применения и при малоинвазивных вмешательствах [Ясногородский О.О., 2000; Ясногородский О.О. и др., 2002]. Столь значительные сроки успешной эксплуатации гаммы отечественных ушивателей типа УДО-УЖ очевидно требуют детального анализа результатов их применения в легочной хирургии, обобщений и разработки практических рекомендаций, что и явилось поводом для настоящего исследования.
Цель исследования. Целью настоящего исследования является изучение возможностей и эффективности широкого применения гаммы ушивателей органов типа УДО-УЖ в традиционной и малоинвазивной легочной хирургии; оценка пригодности новых методик применения ушивателей; анализ результатов исследований и разработка практических рекомендаций.
Основные задачи исследования.
Разработать новые методики применения ушивателей органов типа УДО-УЖ, основанные на отличительных особенностях их конструкции.
Провести анализ результатов применения ушивателей типа УДО-УЖ в традиционной легочной хирургии за период с 1985 по 2006 г.
С целью сравнительного анализа послеоперационных осложнений провести ретроспективное исследование группы больных, оперированных в клинике до внедрения в практику ушивателей типа УДО, за период с 1965 по 1984 г. (предыдущие 20 лет).
Изучить возможности применения ушивателей типа УДО-УЖ и новых методик наложения механического шва в малоинвазивной легочной
хирургии, при вмешательствах из минидоступа с видеосопровождением.
Определить показания к применению каждого типоразмера ушивателей типа УДО-УЖ, в зависимости от технических характеристик и цели приложения.
Провести сравнительную оценку надежности ушивателей органов типа УДО-УЖ с аппаратами предыдущих поколений, аналогами и эндостеплерами.
На основе результатов выполнения задач, изложенных в пунктах 1 - 5, сформулировать практические рекомендации по применению в хирургической практике ушивателей органов типа УДО-УЖ и новых методик наложения механического шва.
Научная новизна. Впервые, на основе многолетнего клинического опыта, показаны функциональные возможности применения отечественных ушивателей органов типа УДО-УЖ в традиционной легочной хирургии, продемонстрированы их преимущества перед многими отечественными и зарубежными аналогами.
Впервые исследованы и освоены в хирургии легких ряд новых методик применения ушивателей типа УДО-УЖ, основанные на их отличительных особенностях.
Изучены роль и место эндостеплеров и гаммы ушивателей типа УДО-УЖ в традиционной и малоинвазивной хирургии легких.
На обширном клиническом материале впервые изучены и обоснованы методики применения ушивателей органов рассматриваемого типа в малоинвазивной хирургии при вмешательствах из минидоступа с видеосопровождением.
Определены показания к использованию того или иного типоразмера гаммы ушивателей УДО-УЖ, в зависимости от их технических
характеристик и цели, а также показания к применению новых методик наложения механического шва в хирургии легких. Практическая реализация и значимость. Полученные результаты позволили определить область применения и функциональные возможности ушивателей органов типа УДО-УЖ в традиционной и малоинвазивнои хирургии легких, их преимущества перед многими отечественными и зарубежными аналогами, позволяя рекомендовать их как к серийному производству, так и к широкому практическому применению.
Апробирована в торакальной хирургии взрослых гамма ушивателей УДО-УЖ и новые методики наложения механического шва.
На значительном клиническом материале доказано существенное снижение степени травматичности и риска вмешательств при применении ушивателей УДО-УЖ в традиционной легочной хирургии.
Разработаны и внедрены в практику методики применения ушивателей органов УДО в малоинвазивнои хирургии легких; показана перспективность и экономическая целесообразность операций из минидоступа с видеосопровождением, с применением ушивателей органов типа УДО.
Определены показания к применению и рекомендации к выбору того или иного типоразмера ушивателей УДО-УЖ, в зависимости от их технических характеристик, структуры анатомических элементов и решаемых во время операции задач.
Определены рекомендации по применению новых методик наложения механического шва с помощью ушивателей органов УДО-УЖ
Продемонстрирована не только надежность ушивателей органов типа УДО-УЖ, но и их явные преимущества перед аналогами и эндостеплерами.
Основные положения, выносимые на защиту
Применение ушивателей органов типа УДО-УЖ в легочной хирургии позволяет существенно снизить степень травматичное и риска традиционного вмешательства.
Применение ушивателей органов типа УДО-УЖ позволяет значительно уменьшить количество послеоперациошшх осложнений в виде несостоятельности культи бронха и пострезекционной эмпиемы плевры.
Ушиватели органов УДО-20, УД0-3 О, УД0-3 8 могут быть использованы для однократного прошивания сосудов корня легкого, доли или сегмента двухрядным скобочным швом без дополнительного лигирования центральной культи.
Ушиватели органов УДО^Ю и УДО-60 оптимальны для обработки долевых и главных бронхов.
Применение гаммы ушивателей органов УДО в малоинвазивной хирургии легких демонстрирует не только их надежность, но и ряд преимуществ по сравнению с аналогами и эндостеплерами.
Применение новых методик наложения механических швов в хирургии легких при определенных показаниях упрощает выполнение вмешательств.
Ушиватели органов типа УДО-УЖ, благодаря своим отличительным конструктивным особенностям и уникальным техническим характеристикам, расширяют функциональные возможности сшивающих аппаратов в торакальной хирургии.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанные методики применения ушивателей органов типа УДО-УЖ
при традиционных вмешательствах и операциях из минидоступа с
видеосопровождением внедрены в практическую деятельность торакального
отделения городской клинической больницы № 61. Основные выводы,
практические рекомендации и положения используются в педагогической практике кафедры факультетской хирургии № 2 ММА им. И.М.Сеченова. Апробация работы
Апробация диссертации проведена 20.01.2009 г. на научной конференции кафедры факультетской хирургии № 2 лечебного факультета Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова и городской клинической больницы № 61 г. Москвы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 8-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1998); 5-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2001);
Научно-практической конференции по торакальной эндоскопической хирургии (Москва, 2006).
Публикации По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ. Структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 100 страницах машинописного текста, она состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 45 рисунками, 7 таблицами.
Инструменты, сшивающие аппараты и оборудование
Эту методику применяют в тех случаях, когда необходимо наложить два механических шва на центральную и удаляемую части какой—либо анатомической структуры (чаще всего речь идет о крупных сосудах корня доли или легкого).
Прежде всего, выполняют диссекцию обрабатываемого сосуда корня доли или легкого, в результате которой формируют канал, необходимый для подведения упорных губок двух ушивателей. Таким образом, ширина сформированного канала должна соответствовать ширине шьющих частей двух аппаратов и просвету между ними не менее 5 мм. Через сформированный канал вводят упорную губку ушивателя, замыкают раму упорного корпуса съемным фиксатором, максимально смещают шьющую часть к краю канала, затем сжав ткани до зазора сшивания накладывают первый шов. Аналогичным образом в свободную зону сформированного канала вводят упорную губку второго аппарата, замыкают фиксатором раму упорного корпуса и накладывают второй шов так, чтобы между ушивателями сохранилось пространство, через которое скальпелем рассекают ткани. После рассечения тканей вначале снимают аппарат с дистальной (удаляемой) культи сосуда, затем — с центральной, постепенно отводя магазин от упорной губки.
В сформированный под ушиваемым органом канал вводят ушиватель соответствующего размера, фиксатором замыкают раму упорного корпуса и дистально (в случае обработки сосудов корня легкого или доли) накладывают первый шов. Затем отводят магазин, снимают фиксатор, выводят упорную губку и извлекают аппарат. После замены пустого магазина, повторно вводят упорную губку в сформированный канал, замыкают раму упорного корпуса и центральнее от первого шва накладывают второй шов. Рассекают скальпелем ткани прошитого органа по губкам аппарата и после отведения магазина извлекают аппарат из операционной раны.
На основании особенностей конструкции ушивателей типа УДО-УЖ, описанных выше, Акоповым Э.М. были предложены для практического применения и нами впервые апробированы в торакальной хирургии новые методики наложения механических швов. корпусов при затрудненном доступе к месту наложения шва. Аппарат предварительно разъединяют на две части: упорный корпус с фиксатором и скобочный корпус в сборе с остальными деталями. Окно рамы упорного корпуса, свободное от головки скобочного корпуса, более чем в два раза превышает расстояние между магазином и матрицей в собранном аппарате (например, в ушивателе УДО-30 наибольшее расстояние между магазином и матрицей составляет 16 мм, в то время как расстояние между губками рамы упорного корпуса равно 39 мм). Открытый упорный корпус подводят под ушиваемый орган к зоне наложения шва и устанавливают фиксатор, замыкая раму. Затем вкладывают в пазы упорного корпуса скобочный корпус и, сблизив магазин с матрицей, накладывают шов.
При вмешательствах из минидоступа длиной 5 — 6 см, свободная и открытая сбоку рама упорного корпуса ушивателя (например УДО-60) может быть введена в полость грудной клетки путем маневрирования корпусом, с его поворотами относительно окна доступа. На следующем этапе, после установки фиксатора на губки рамы упорного корпуса, вводят головку скобочного корпуса с его штоком, вставляют в окно рамы, совмещая штоки упорного и скобочного корпусов, а затем поворотом гайки привода скобочного корпуса соединяют обе части аппарата. Завершающий этап включает в себя подведение магазина со скобками к матрице путем вращения гайки до зазора сшивания (с контролем по шкале зазоров). Наложение скобочного шва производят вращением съемной рукояткой привода толкателя до упора. После рассечения прошитой ткани по губкам аппарата отводят магазин от упорной губки и извлекают ушиватель целиком или в разобранном виде. извлечения его из операционной раны для смены магазина. Возможность выполнения такой методики обеспечивается одной из особенностей конструкции шьющей части ушивателей УД0-3 8, УДО-60 и УЖ-100. В отличие от известных аналогов, в этих ушивателях магазин закреплен в скобочном корпусе с помощью подвижной крышки, расположенной на боковой стороне головки. Суть методики заключается в следующем: после наложения первого скобочного шва отводят магазин от упорной губки. Не извлекая из операционной раны аппарат, отводят в крайнее верхнее положение толкатель, сдвигают крышку, фиксирующую магазин и меняют его на заряженный скобками. Второй шов накладывают с некоторым интервалом от первого, ткани между швами рассекают скальпелем по шьющей части аппарата. Далее отводят магазин от упорной губки с матрицей и извлекают аппарат.
Методика наложения двух швов с помощью одного ушивателя без извлечения упорного корпуса из операционной раны для смены магазина. В тех случаях, когда место наложения двух швов расположено в глубине операционной раны (сосуды корня легкого), замена в скобочном корпусе пустого магазина на заряженный скобками, после наложения первого шва, может быть произведена без извлечения упорного корпуса с фиксатором. Для этого, после наложения первого шва, отводят магазин от упорной губки и устанавливают скобочный корпус в крайнее верхнее положение. Извлекают скобочный корпус в сборе, оставляя упорный корпус в операционной ране. После замены магазина на заряженный скобками устанавливают скобочный корпус в упорный и соединяют их поворотом гайки привода. Затем, с интервалом не менее 5 мм от первого шва, накладывают второй шов и рассекают ткани между ними скальпелем, как это было описано в предыдущих методиках.
Все вмешательства выполняли под общим обезболиванием с селективной интубацией трахеи, нейролептаналгезией и миорелаксантами. Для индикации гемодинамических показателей во время вмешательств использовали пульсоксиметр с мониторингом ЭКГ и артериального давления.
Методика наложения двух швов с рассечением тканей между ними с применением двух ушивателей
В подавляющем большинстве случаев механический шов на легочной паренхиме, наложенный аппаратами типа УДО, достаточно герметичен и, как правило, не требует дополнительного ушивания.
По своим техническим характеристикам степлеры типа УДО-УЖ дополняют друг друга и обеспечивают, в зависимости от условий, возможность выбора того или иного ушивателя в процессе вмешательства. Как уже отмечалось, возможность регулирования зазоров сшивания (от 0,3 до 1,2 мм в УДО-20, от 0,4 до 1,4 мм в УДО-30, от 0,7 до 1,8 мм в УДО-38, от 0,9 до 2,5 мм в УДО-40 и УДО-60 и от 1,1 до 3 мм в УЖ-100) позволяет избежать излишнего сдавления и раздавливания прошиваемых тканей с различной толщиной. С учетом размеров скобок и зазоров сшивания оптимальными для ушивания сосудов корня доли и легкого являются УДО-20 (размер скобки 0,15 х 2,0 х 2,7 мм) и УДО-30 (размер скобки 0,2 х 2,4 х 3,2 мм). Для прошивания сегментарных и долевых бронхов оптимальным является УДО-38 (размер скобки 0,2 х 3,0 х 4,0 мм), для обработки главного бронха - УДО-40 (модификация УДО-38). В отличие от УДО-38 в УДО-40 используют скобки размерами 0,25 х 4,0 х 5,5 мм, такие же как и в УДО-60. Для обработки массивного слоя тканей - легочная паренхима, корень доли или легкого — оптимальны УДО-60 или УЖ—100. В отличие от зарубежных аналогов различных фирм (ТА-90, RL-90 и др.), УЖ-100 имеет размеры скобок 0,3 х 4,0 х 6,2 мм, накладывая шов на ткани значительно большей толщины при максимальном зазоре сшивания до 3 мм. Значительная длина накладываемого шва в сочетании с меньшей, чем у аналогов, шириной магазина и матрицы, возможность разъединения на составные части с последующей сборкой после подведения к месту наложения шва, позволили успешно использовать УЖ-100 при лоб- и билобэктомии, для обработки нефрагментированной междолевой борозды, краевых резекциях легкого, одномоментной обработки сосудистых элементов корня легкого (после раздельного прошивания главного бронха аппаратом УДО-40) в экстренных ситуациях. Во всех случаях удавалось достичь надежного аэро- и гемостаза без деформации легочной паренхимы или элементов корня легкого.
В течение всего срока эксплуатации ушивателей органов типа УДО мы не наблюдали ни в одном случае деформации скобок и механического шва.
Как уже отмечалось выше, многолетний опыт эксплуатации ушивателей органов типа УДО-УЖ в традиционной легочной хирургии продемонстрировал их надежность и несомненные преимущества перед отечественными и зарубежными аналогами, позволив применять эти ушиватели и в малоинвазивной интраторакальной хирургии [Ясногородский О.О. и др., 1998; Ясногородский 0.0., 2000; Ясногородский 0.0. и др., 2002; 2006], при которой выполнение всех основных манипуляций осуществляют из миниторакотомии длиной 5- 6 см.
Известно, что при видеоторакоскопических вмешательствах, сопровождающихся атипичной резекцией легкого или удалением небольших образований, все манипуляции осуществляются через торакопорты диаметром от 5 до 12 мм, систематизированные же, обширные анатомические резекции легкого (лобэктомия, пневмонэктомия), представляются и оказываются не только значительно более сложными, несмотря на крайне осторожную диссекцию, но, кроме того, ставят поистине неразрешимую проблему удаления резецированного фрагмента, что требует выполнения, так называемой, «утилитарной» миниторакотомии в конце операции. Возникла идея использования такой миниторакотомии в течение всего вмешательства [Giudicelli R., Thomas P., Ottomani R., Fuentes P., 1994] -своеобразный компромисс между традиционной и видеоторакоскопической хирургией — миниторакотомия с видеосопровождением, благодаря которой появилась возможность не только извлекать пользу из двойного обзора оперируемой зоны (прямой обзор через минидоступ и обзор на мониторе через торакоскоп), но оказалось возможным применение обычных инструментов, а также традиционных сшивающих аппаратов, при этом, наряду со значительным снижением стоимости и времени вмешательства, функциональные результаты и косметический эффект, принципиально не отличаются от таковых после видеоторакоскопических операций [binder А., Friedel G., 1993]. Таким образом, на протяжении вмешательства совмещается эффект торакоскопической и традиционной хирургии с возможностью беспрепятственного удаления резецированного фрагмента.
В ходе вмешательства торакоскоп вводят в гемиторакс через торакопорт, помещенный по средней или передней аксиллярной линии, с учетом триангулярной позиции, что оптимальнее выполнять после выключения соответствующего легкого из вентиляции, в результате облегчается создание пневмоторакса. Визуализируют гемиторакс, локализуя зону поражения, выясняя наличие сращений, оценивая возможность эндоскопического пневмолиза и, в конечном счете, определяя возможность выполнения вмешательства.
Осмотр на мониторе позволяет выполнить миниторакотомию в точке, из которой вероятен наилучший визуальный контроль, что соответствует, в большинстве случаев, пятому межреберью между средней аксиллярной линией и аксиллярной границей лопатки. Минидоступ сопровождается рассечением лишь межреберных мышц, задний конец кожного разреза ограничивается краем широчайшей мышцы спины. Ширина отверстия в межреберье должна быть достаточной для того, чтобы избежать переломов ребер ретрактором. Через это отверстие фактически выполняют все хирургические манипуляции. Во время вмешательства, для перемещения оптики или введения любого торакоскопического инструмента, можно использовать дополнительный операционный канал, формируемый чаще в шестом или седьмом межреберье. Эти три входных отверстия (минидоступ и операционные каналы) необходимы для выполнения любой легочной резекции с видеосопровождением.
Методика наложения двух швов с помощью одного ушивателя без извлечения упорного корпуса из операционной раны для смены магазина
Сравнение данных, приведенных в таблице 7, демонстрирует существенное снижение случаев несостоятельности культи главного бронха после пневмонэктомии, выполненной по поводу рака легкого - с 8,09 % до 3,6 %, при значительно большем количестве оперированных больных (критерий %2 Пирсена = 4,049 с 1 степенью свободы; Р = 0,044, т.е. р 0,05 -разница статистически достоверна).
Наряду с этим, после лоб- или билобэктомии в обеих группах больных несостоятельности культи долевого бронха не наблюдали. Следует отметить, что несостоятельность культи главного бронха в подавляющем большинстве случаев наблюдали в поздние сроки (позднее 2 недель).
В период с 1965 по 1984 г.г. главный бронх при пневмонэктомии обрабатывали с помощью УБ-40, УО-40 или вручную по Сюиту. Однако, по-видимому, далеко не во всех случаях в основе несостоятельности культи бронха лежит вид или качество ручного или механического шва. Нельзя не учитывать многие привходящие факторы, прямо или косвенно влияющие на результаты вмешательства - наличие или отсутствие трахеобронхита в момент операции, распространенность процесса, степень компенсации волемического гомеостаза, иммунный статус и многое другое. Несомненно, важную роль в снижении количества осложнений сыграло внедрение в практику премедикации антибиотиками широкого спектра действия.
К сожалению, нет механизмов, дающих представление о степени сжатия прошиваемого бронха шьющими элементами ушивателя — оно стоит в прямой зависимости от практических навыков оперирующего хирурга и основано лишь на собственных его ощущениях и опыте.
И все же, если подходить к проблеме несостоятельности культи главного бронха после пневмонэктомии с механистических позиций, можно проследить весьма существенное снижение количества бронхиальных свищей за последние 22 года, с момента внедрения в практическую работу ушивателей органов типа УДО - УЖ.
Как известно, несостоятельность культи бронха с формированием бронхиального свища и пострезекционной эмпиемы плевры наблюдается чаще всего после пневмонэктомии, выполненной по поводу гнойного процесса - абсцесса или гангрены легкого, бронхоэктазов и хронической эмпиемы плевры. Несостоятельность культи бронха после пневмонэктомии в большей степени можно прогнозировать в тех ситуациях, когда операцию выполняют по экстренным показаниям (кровохарканье или легочное кровотечение) без должной санации трахеобронхиального дерева на фоне активного гнойного процесса и, как правило, недостаточной компенсации волемического гомеостаза и иммунного статуса. Это подтверждает и сравнение результатов в исследуемых группах больных, где несостоятельность культи главного бронха после пневмонэктомии наблюдали в 22,7% и 20,4% соответственно (критерий % 2 Пирсена = 0,008 с 1 степенью свободы; Р = 0,931, т.е. р 0,05 - разница статистически недостоверна), при этом за период с 1985 по 2006 г. подавляющее большинство пациентов (40 из 49) оперированы именно по экстренным показаниям в связи с кровохарканьем или легочным кровотечением на фоне активного гнойного процесса. После лоб— и билобэктомии за этот период несостоятельности культи долевого бронха не наблюдали.
Таким образом, внедрение в практическую работу ушивателей органов типа УДО - УЖ, в целом позволило снизить количество послеоперационных осложнений в виде несостоятельности культи главного бронха с 13,4 % до 5,1 % (критерий % 2 = 14,157; Р = 0,000, т.е. р 0,05 - разница статистически достоверна).
В настоящее время уже нет сомнений в достоинствах механического шва — использование сшивающих аппаратов как в абдоминальной так и в торакальной хирургии ведет к упрощению методик, повышению асептичности, сокращению продолжительности вмешательства, снижению количества послеоперационных осложнений. Надежная герметизация легочной паренхимы, культи бронха или сосуда является необходимым условием техники современного вмешательства на легком, будь то атипичная резекция или пневмонэктомия. Кроме того, тантал или нержавеющая сталь марки 40КХНМ, используемые для изготовления скобок к сшивающим аппаратам, вызывают минимальную, преимущественно продуктивную реакцию тканей, значительно менее выраженную, чем реакция на лигатуру.
Общепризнанной является необходимость в раздельной обработке бронхососудистых структур легкого при любой анатомической резекции. Из существующих в большинстве хирургических стационаров отечественных сшивающих аппаратов для этой цели в течение многих лет используют УО-40, УКЛ-60, УС-30, зарекомендовавшие себя как достаточно надежные, хотя и не всегда подходящие, в силу некоторой громоздкости.
В торакальном отделении клиники с 1985 г. при операциях на органах грудной клетки мы используем ушиватели органов типа УДО - УЖ, изготовленные на Опытно-экспериментальном заводе ВНИИИМТ и на авиационном предприятии «МПО им. И. Румянцева». Конструктивные особенности ушивателей типа УДО, первоначально предназначенных для использования в детской хирургии и УЖ—100 - для ушивания желудка и их медико-технические характеристики позволили начать применение их и в торакальной хирургии у взрослых больных для обработки крупных сосудов корня доли или легкого, бронхов и легочной паренхимы.
Ушиватели органов типа УДО в малоинвазивной хирургии легких
При видеоторакоскопических вмешательствах обычно применяют эндостеплеры фирм "Auto Suture" и "Ethicon". Минидоступ с видеосопровождением позволяет использовать традиционные линейные степлеры, среди которых можно назвать УС-30, УО-40, одноразовый Roticulator 55-4.8 фирмы "Auto Suture", однако наиболее удобны и надежны, что подтверждает наш многолетний опыт, ушиватели типа УДО: УДО-20, УДО-30, УДО-38, УДО-40 и УДО-60. Использование набора инструментов для операций из минидоступа с видеосопровождением, в сочетании с традиционными многоразовыми линейными степлерами, позволяет не только расширить показания к тем или иным вмешательствам, но, кроме того, делает видеометодику более доступной для большинства пациентов.
Одной из важных для хирургии легких особенностей ушивателей типа УДО и их преимуществом по сравнению с известными аналогами является возможность соединения или разъединения скобочного корпуса в сборе с магазином, толкателем и их приводами с упорным корпусом в процессе операции. Это позволяет вводить в гемиторакс через минидоступ и подводить к месту наложения шва сначала упорный корпус, а затем скобочный корпус с магазином, что улучшает маневренность аппарата и обзор операционного поля при подведении упорной губки к сосуду или бронху, так как при снятом скобочном корпусе окно рамы упорного корпуса вдвое превосходит расстояние между матрицей и магазином аппаратов, находящихся в собранном виде.
Указанная выше особенность конструкции ушивателей типа УДО обеспечивает также возможность наложения двух швов, на остающуюся и удаляемую части ушиваемого органа, при однократном подведении упорного корпуса к месту наложения швов. После наложения первого шва упорный корпус остается в ране, а для смены пустого магазина на заряженный скобками вне операционного поля из раны извлекается лишь скобочный корпус с последующим его введением в рану и присоединением к упорному корпусу для наложения второго шва.
Другим преимуществом ушивателей типа УДО является значительно меньший размер поперечного сечения шьющей части и упорной губки (в 1,5 - 2 раза), по сравнению с аппаратами типа УО, УКЛ, УС, THG, ТА, GIA и другими.
Раздельное подведение к месту наложения шва упорного корпуса, а затем и скобочного, с последующим их соединением, позволило существенно упростить этапы наложения шва и минимизировать травмирование сшиваемого органа и окружающих тканей, что весьма важно при затрудненном доступе к обрабатываемому сосуду или бронху.
Малые размеры поперечного сечения упорной губки и шьющей части в сочетании с возможностью раздельного подведения упорного и скобочного корпусов к месту наложения шва, позволяют подвести упорную губку ушивателя под ушиваемый орган через узкий канал в мягких тканях и вместо одного двухрядного шва наложить два — на центральный и уходящий концы крупного сосуда.
Ушиватели типа УДО накладывают более изящный шов, с меньшим надскобочным валиком и обеспечивают сшивание стенок органов с большим диапазоном толщины, благодаря применению скобочных стежков с кольцеобразным загибом, при сшивании на минимальных зазорах.
Одной из особенностей УДО-20 и УД0-30, в сравнении с другими линейными степлерами, является то, что длина накладываемых ими скобочных швов больше расстояния между ограничителями тканей — это гарантирует прошивание краев органа, сжатого магазином и матрицей. Указанная особенность важна при манипуляциях в стесненных условиях, плохом обзоре, затрудненном доступе, короткой культе ушиваемого органа, зачастую прикрытой окружающими тканями.
Извлечение сшивающего аппарата из гемиторакса через минидоступ после прошивания тканей осуществляют путем разборки в обратном порядке.
Опыт использования сшивающих аппаратов серии УДО позволил провести некоторый сравнительный анализ с результатами применения эндостеплеров в малоинвазивнои легочной хирургии, основанный на конструктивных особенностях, параметрах и механизме формирования шва.
Если адекватное выполнение таких вмешательств, как торакоскопическая атипичная резекция легкого, выполняемая по поводу диссеминированного процесса (с целью верификации), буллезной болезни или небольшого периферического образования, сомнительно без применения эндостеплеров, то торакоскопическая систематизированная резекция легкого (лоб—, билоб- и пневмонэктомия), предусматривающая обработку таких анатомических структур, как долевой, промежуточный или главный бронх с использованием эндостеплеров, на наш взгляд, не может быть выполнена полноценно по ряду причин, в основе которых лежат их конструктивные особенности. Одной из этих особенностей является плоскогубцеобразное сдавление тканей, что ведет к неравномерному сжатию между магазином и матрицей бронхиальной стенки, имеющей достаточно жесткий каркас из-за присутствия хрящевых полуколец. Неравномерное сжатие, так или иначе, ведет к деформации и искажению скобочного шва, неполноценному загибу скобок, что увеличивает риск возможной ранней несостоятельности культи бронха, особенно после пневмонэктомии. Кроме того, использование эндостеплеров для обработки бронха, требует диссекции его на достаточно большом протяжении, если учесть ширину шьющей части наиболее популярных аппаратов.
В то же время, конструктивная надежность эндостеплеров, возможность выбора кассеты, в зависимости от толщины тканей, позволяет использовать их во многих случаях в комбинации с традиционными аппаратами, особенно для обработки сосудов и легочной ткани.
Результаты сравнения медико-технических характеристик и функциональных возможностей ушивателей типа УДО и современных эндостеплеров при обработке бронхов оказываются не в пользу эндостеплеров, если учесть соотношение между высотой используемой скобки и шириной шьющей части, от чего в немалой степени зависит площадь травмируемой, в момент сжатия и сдавления аппаратом, культи бронха.
