Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о лечении паховых грыж (обзор литературы) 10
1.1. Исторические моменты развития учения о лечении паховых грыж 10
1.2. Современные способы оперативного лечения паховых грыж 14
1.3. Удельный вес паховых грыж в общехирургической патологии и причины неудовлетворенности результатами их оперативного лечения 22
Глава 2. Методика и организация исследования 28
2.1. Общие сведения о больных 28
2.2. Характеристика и методы обследования больных 34
2.3. Технология хирургического лечения паховых грыж по предлагаемой методике 38
2.4. Клинические примеры 40
2.5. Статистическая обработка клинического материала 52
Глава 3. Результаты исследования 53
3.1. Результаты хирургического лечения в группе клинического сравнения (ГКС) 53
3.2. Результаты хирургического лечения в группе лечения I (ГЛI) 55
3.3. Результаты хирургического лечения в группе лечения П (ГЛ II) 56
3.4. Сравнительный анализ полученных данных оперативного лечения больных с паховыми грыжами в исследуемых группах 57
3.4.1. Сравнительный анализ данных по продолжительности операций, срокам пребывания в стационаре и срокам нетрудоспособности в исследуемых группах 57
3.4.2. Сравнительный анализ данных осложнений и рецидивов в исследуемых группах 65
Глава 4. Обсуждение результатов и заключение 71
Выводы 81
Практические рекомендации 82
Список использованной литературы 83
Приложения 108
- Исторические моменты развития учения о лечении паховых грыж
- Современные способы оперативного лечения паховых грыж
- Характеристика и методы обследования больных
- Результаты хирургического лечения в группе клинического сравнения (ГКС)
Введение к работе
Актуальность проблемы
Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки — актуальная проблема абдоминальной хирургии. Среди населения показатель распространенности грыж составляет около 4-5 %, а на долю паховых грыж приходится не менее 70 % от общего числа грыж (Жебровский В.В., 1995, Тимошин А.Д., 2005).
Паховые грыжи являются одним из наиболее часто встречаемых заболеваний в хирургии. Ежегодно в мире выполняется более 20 млн. операций по поводу паховых грыж, что составляет от 10 до 15 % всех оперативных вмешательств в целом (Жебровский В.В., 1995; Федоров В.Д., 2002).
Несмотря на наличие более 300 способов оперативного лечения паховых грыж, возможность улучшения результатов хирургической коррекции данной патологии еще не исчерпана. Поиск новых способов и модификаций продолжается (Нестеренко Ю.А. с соавт., 2005).
Мнения исследователей об объеме и способе герниопластики при паховых грыжах расходятся. Различия при выборе пластики паховых грыж зависят главным образом от предпочтений хирургических школ, что отражается в различных данных по количеству осложнений и рецидивов (Пучков К.В., Филимонов В.Б., 2007).
Рецидив грыжи после пластики местными тканями в течение многих десятилетий остается достаточно высоким и варьирует от 5 до 20 % (Тимошин А.Д. с соавт., 1999; Емельянов СИ. с соавт., 2004; Бекоев В.Д., 2003; Нестеренко Ю.А., Газиев Р.М., 2005; Liem M.S.L., 1997).
Особенно большим остается количество рецидивов при так называемых сложных формах паховых грыж: скользящих, комбинированных, гигантских, рецидивных и многократно рецидивирующих. Здесь количество рецидивов может достигать 30 % (Галимов О.В., 2002; БекоевВ.Д., 2003; Пучков К.В. с соавт., 2003; Jacobs O.D., 2004).
Около 80—90 % рецидивов после грыжесечений наступает в течение первого года после операции, и 10—20 % — в более поздние сроки (Нестеренко Ю.А. с соавт., 2005).
Лишь в отдельных клиниках, занимающихся герниологическими исследованиями, частота рецидивов не превышает 2 %, тогда как более 90 % всех грыжесечений выполняются и, видимо, всегда будут выполняться, в общехирургических стационарах (Федоров В.Д., 2002; Шулутко A.M., 2003; MacintyreI.M.,2001).
Неудовлетворительные результаты лечения паховых грыж способами с применением только местных тканей послужили причиной для разработки и внедрения в практику различных методов пластики пахового канала с использованием имплантатов, среди которых наибольшую популярность получил способ I. Lichtenstein, заключающийся в реконструкции пахового канала полипропиленовой сеткой при использовании традиционного доступа. Результаты применения герниопластики по I. Lichtenstein продемонстрировали достаточно низкие показатели послеоперационных рецидивов - 0,7—2 % (Юра-сов А.В., 1998; АдамянА.А., 2001; БижевА.А., 2002; AmidP.K., Lichtenstein I.L., 1999).
Несмотря на простоту и кажущуюся универсальность, методы с использованием полипропиленовой сети не лишены недостатков. При таких операциях рецидивы обычно не являются результатом разрывов ушитых тканей или сетчатого имплантата. Они развиваются в незащищенных областях задней стенки, прогрессивно слабеющей до клинических проявлений грыжи. Рецидивы грыж могут возникнуть после фиксации сетки кпереди от поперечной фасции в области лобкового бугорка и внутреннего пахового кольца. В таких случаях грыжевое выпячивание выходит через внутреннее паховое кольцо между задней стенкой и однослойной сеткой. Очевидно, что имплантированная сетка здесь действует как крышка, а не как стопор, а оставшаяся часть незащищенной задней стенки пахового канала медиальнее и латеральнее внутреннего пахового кольца более подвержена риску грыже-образования. Современная герниохирургия, особенно при использовании новых методов без натяжения, требует от хирургов лучшего понимания уязвимого места паховой области. Только полная защита всей задней стенки пахового канала может предупредить рецидивы паховых грыж (Го-гия Б.Ш., Адамян А.А., 2002).
Цель исследования
Повышение эффективности оперативного лечения больных с паховыми грыжами на основе разработки и внедрения нового метода пластики задней стенки пахового канала.
Задачи исследования:
1. Оценить результаты оперативного лечения паховых грыж с пластикой задней стенки пахового канала местными тканями.
2. Оценить результаты оперативного лечения паховых грыж с пластикой задней стенки пахового канала полипропиленовой сетью.
3. Разработать, обосновать и внедрить новый метод паховой герниопла-стики с использованием полипропиленового имплантата и дополнительным укреплением задней стенки пахового канала.
4. Провести сравнительный анализ полученных данных исследуемых методов оперативного лечения паховых грыж и на основании полученных данных оценить эффективность предлагаемой методики в ранние и отдаленные сроки лечения.
Научная новизна исследования
Разработан новый способ оперативного лечения паховых грыж, и на основании статистического анализа оценена и доказана его эффектив ность в сравнении с операцией по I. Lichtenstein и пластикой местными тканями.
Впервые предложено наложение кисетного шва на внутреннее паховое кольцо, его сужение и последующее создание дупликатуры поперечной фасции перед установкой полипропиленового имплантата.
Практическая значимость
Разработан и внедрен в практику новый способ паховой герниопластики, обладающий высокой надежностью, способствующий уменьшению числа рецидивов раннего и отдалённого послеоперационного периода, сокращению сроков временной нетрудоспособности.
Разработанный способ технически прост и не требует дополнительных финансовых затрат, в связи с чем может применяться как в профильных гер-ниологических центрах, так и в общехирургических отделениях.
Внедрение результатов в практику
Разработанные принципы хирургического лечения паховых грыж внедрены и используются в хирургическом отделении клиник ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития г. Иркутска и хирургическом отделении НУЗ Узловая больница на станции Зима.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Паховое грыжесечение по предлагаемой методике позволяет снизить частоту рецидивов и сократить сроки временной нетрудоспособности по сравнению с пластикой местными тканями и операцией по I. Lichtenstein.
2. Разработанная методика с наибольшей эффективностью может использоваться для пластики паховых грыж у пациентов пожилого возраста и у пациентов, чья трудовая деятельность связана с тяжелыми физическими нагрузками.
Апробация и реализация результатов работы
Материалы исследования представлены на V Монгольско-Российской научно-практической конференции (Улан-Батор, 2004), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), V Всероссийском съезде герниологов (Москва, 2006), XIII съезде Ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 2006).
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в центральной и местной печати, в том числе 3 - в изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов высшей аттестационной комиссии Российской Федерации.
Получено положительное решение о выдаче патента на заявку: № 2007114410/14(015647) от 16.04.2007 г.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Библиография включает 244 источника, из них 175 - на русском и 69 - на иностранных языках. Текст иллюстрирован 25 рисунками и 25 таблицами.
Исторические моменты развития учения о лечении паховых грыж
Грыжи передней брюшной стенки входят в число самых распространенных заболеваний, являясь одной из основных патологий любого общехирургического отделения (Сахаутдинов В.Г. с соавт., 1998; Шевченко Ю.Л. с со-авт., 2003; Абоев А.С. с соавт., 2006; Арутюнян Б.Н. с соавт., 2007).
Сегодня учение о паховых грыжах переживает новый, прогрессивный период своего развития. Творческие усилия хирургов мира создали предпосылки к переходу от исключительно мистических принципов решения проблемы паховых грыж к глубоко осмысленным и обоснованным методам лечения этой, порой сложной, хирургической патологии с учетом патогенеза, физиологии и хирургической анатомии передней брюшной стенки и паховой области (Гусев А.И. с соавт., 2000; МахнёвА.В. с соавт., 2001; Выступец В.В. с соавт., 2004; Милюков В.Е., Кисленко A.M., 2004; Борисов А.Е. с соавт., 2006; Васильев СВ. с соавт., 2007).
Последние годы всё чаще появляются исследования о поисках причин возникновения паховых грыж, в основе которых лежит изучение значения поперечной фасции и её фактическая роль в данной патологии (Бараков В.Я., 1993; Аль-АлиН., 1995; Рутенбург Г.М., с соавт., 1997; Ковалева З.В., 1999; Ершов А.В. с соавт., 2002; Лазарев СМ. с соавт., 2005). Также причиной образования грыж является атрофия тканей передней брюшной стенки, связанная с возрастными изменениями. Ткани передней брюшной стенки, подвергшиеся атрофии, имеют не только структурную, но и функциональную неполноценность (Седов В.М. с соавт., 1996; Сахаутдинов В.Г. с соавт., 1998; Дергачев СВ. с соавт., 2002; Феоктистов Д.В. с соавт., 2003; Стрижелецкий В.В. с соавт., 2006).
Эволюция лечения паховых грыж претерпевала существенные изменения в разные периоды становления хирургии как науки (Кукуджанов Р.И., 1969; ГуслевА.Б., 1996; Нигматуллин Р.Т., 1996; Протасов А.В., 1999; Высту-пец В.В. с соавт., 2004; Кунцевич Г.И. с соавт., 2004; Тимошин А.Д. с соавт., 2005; Арчвадзе В.Ш. с соавт., 2006; Адамян А.А. с соавт., 2007). Из истории герниологии следует, что вначале все способы герниопластики сводились к укреплению передней стенки пахового канала, в основном используя дубли-катуру апоневроза наружной косой мышцы живота, при этом частота послеоперационных рецидивов могла достигать 70-80 %, особенно при осложненных формах грыж (Межаков СВ., 1992; Струнилин А.В., 1995; Нигматуллин Р.Т., 1996; Егиев В.Н. с соавт., 2000; Талимов О.В. с соавт., 2001; Борисов А.Е. с соавт., 2002; Сахаутдинов В.Г. с соавт., 2003; БахышовА.А. с соавт., 2004).
Революцию в лечении паховых грыж произвел Эдуардо Басейни (1844-1924), выпускник Падуанского университета. Басейни убедительно доказал, что залогом успешного лечения паховой грыжи является хирургическое восстановление нормальных взаимоотношений анатомических структур паховой области и укрепление задней стенки пахового канала путем фиксации нижнего края внутренней косой, поперечной мышц живота и поперечной фасции к паховой связке. Басейни, собственноручно оперируя, смог сократить количество рецидивов сразу до 5-10 %, что являлось в то время фантастическим показателем (Кузнецов СМ. с соавт., 1990; Кирпичев А.Г. с соавт., 2006; Рар-palardo G. et al., 1995).
Данный способ модифицировал Н.И. Кукуджанов (1949) с разницей в том, что, согласно его методике, швы накладываются между влагалищем прямой мышцы живота и связкой Купера (Натрушвили Г.С с соавт., 2002; Тур-кина Н.А. с соавт., 2005; Кирпичев А.Г. с соавт., 2006; Зезарахова М.Д., 2007).
Значительный вклад в исследование паховой области в плане развития герниологии внесли А.Ю. Созон-Ярошевич (1954), СВ. McVay (1941), B.J. Anson (1983), которые разработали различные способы пластики пахового канала с обязательным участием поперечной фасции живота (Клинков В.А., 2000; Махнев А.В. с соавт., 2001; Борисов А.Е., 2002; Гумеров А.А. с соавт., 2003).
Способ СВ. McVay (1941) принципиально отличается от всех существующих тем, что паховая связка не участвует в процессе пластики пахового канала, мышечно-апоневротические образования, расположенные медиально от пахового канала, включая его переднюю стенку, фиксируют к связке Купера. Данный способ технически сложен, при этом существует опасность повреждения бедренных сосудов, однако автору метода удалось снизить показатель количества рецидивов до 0,6 % (Юрасов А.В. с соавт., 1998; Зотов В.А., 2000; Бижев А.А., 2002; Дергачев СВ. с соавт., 2002).
Способ P. Postempski (1890) является наиболее распространенным и заключается в том, что ликвидируется паховый канал за счет сшивания его стенок позади семенного канатика. Последний при этом укладывают на сшитые стенки бывшего канала и спереди располагают поверхностную фасцию, подкожно-жировую клетчатку и кожу. Способ наиболее всего применим в пожилом и старческом возрасте в связи с возможной травмой семенного канатика (Аль-Али Н., 1995; Юрасов А.В. с соавт., 1998; Дергачев СВ. с соавт., 2002; Кузнецов СМ. с соавт., 2003; Викторов В.В. с соавт., 2004; Зотов И.В., 2004).
Широкое распространение в зарубежных клиниках получил способ Е.Е. Шолдица (1945), при котором поперечную фасцию рассекают медиальнее и параллельно паховой связке на расстояние, позволяющее образовывать ее дупликатуру. После мобилизации листков данной фасции, её ушивают таким образом, что непрерывный шов соединяет латеральный край фасции с нижней поверхностью медиального, который впоследствии подшивают к паховой связке по всей ее длине. Семенной канатик помещают во вновь сформирован- ное ложе, далее рана ушивается наглухо послойно. Четырехслойная реконструкция по Shouldice, благодаря низкому уровню рецидивов, была признана в свое время «золотым стандартом» пластики паховых грыж с натяжением тканей (Бронштейн П.Г., 1998; Хазиме Б.М., 1999; Гусев А.И. с соавт., 2000; Шугаев А.И. с соавт,, 2002; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2003; Нестеренко Ю.А. с соавт., 2005; Туркина Н.А. с соавт., 2005; Стрижелецкий В.В. с соавт., 2006; Адамян А.А. с соавт., 2007; Кучерявый А.Е., 2007; GerR. et al., 1990; Brough W. et al., 1994; Baith J.R. et al., 1998; Johansson B. et al., 1999).
Современные способы оперативного лечения паховых грыж
Для повышения эффективности герниошіастик предлагалось применение различного рода трансплантационных и имплантационных материалов, таких как аутодерма, замороженная аллофасция, аллогенная твердая мозговая оболочка, ксенобрюшина и ксенофасция и др., которые не оправдали надежд клиницистов. В случаях их использования наблюдалось дисгармоничное взаимодействие пластического материала с тканями реципиентной зоны пациента, ведущее к отторжению трансплантата или имплантата, нагноению ран, а в последствии, как правило, возникновению рецидивов (Тарбаев С.Д., 1999; Мусин Р.З., 2000; Новиков К.В. с соавт., 2000; Тимошин А.Д. с соавт., 2003; Выступец В.В. с соавт., 2004; Емельянов СИ. с соавт., 2004; Савченко Ю.П., 2005; Борисов А.Е. с соавт., 2006; КахаровА.Н. с соавт., 2006; GerR. et al., 1990; Brooks D.C., 1994).
Во второй половине прошлого столетия Th. Billrot осознал необходимость укрепления задней стенки пахового канала с помощью эндопротеза, считая, что «если бы удалось создать материал, обладающий плотностью и упругостью фасции или сухожилия, секрет радикального излечения грыжи был бы раскрыт» (Гусев А.И. с соавт., 2000; Тарбаев С.Д., 2000; Новиков К.К., 2002; Новиков К.В., 2003; Емельянов СИ. с соавт., 2004; Зотов И.В., 2004; Нестеренко Ю.А., 2004; Арутюнян Б.Н. с соавт., 2007).
За более чем столетнюю историю применения эндопротезов в герниоло-гии были перепробованы различные материалы, а также методы их фиксации.
Одним из первых эндопротезов была танталовая сетка (Тоскин К.Л. с соавт., 1990; ТуровецИ.Г., 1995; Юрасов А.В. с соавт,, 1998; Виноградов А.В., 1999; Юрасов А.В. с соавт., 2002; Стрежелецкий В.В. с соавт., 2006; Адамян А.А. с соавт, 2007; Кучерявый А.Е. с соавт., 2007).
Тантал совершенно резистентен к кислотам и щелочам, поэтому не вызывает никакой тканевой реакции. Он обладает высокой прочностью, эластичностью, податливостью, позволяющей вытягивать его в тонкую нить и плести сеть. Недостатки выявились много позднее и состояли в ломкости сетки из-за усталости металла. Больные на поздних сроках жаловались на дискомфорт в области сетки, неровность контуров брюшной стенки и даже возникновение рецидивов в месте разрушения сетки. Образование сером также не было редкостью, а удаление сетки при необходимости было большой сложностью из-за глубокого прорастания её окружающими тканями (Седов В.М. с соавт., 1996; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2003; Арчвадзе В.Ш. с соавт., 2005; Ковшов А.С., 2005; Нестеренко Ю.А. с соавт., 2005; Борисов А.Е. с соавт., 2006; Арутю-нян Б.Н. с соавт., 2007).
Сети или экраны из нержавеющей стали впервые использовали в 20-е годы. Ранние исследования на собаках показали отсутствие отторжения или формирования обширных рубцов при ушивании брюшины на сроках 2 недели. Далее стали применять крупноячеистые сетки из колец диаметром от 3-4 до 10-11 мм. Больные на поздних сроках жаловались на дискомфорт в области сетки, неровность контуров брюшной стенки и даже возникновение рецидивов в области разрушенной сетки (Тоскин К.Л. с соавт., 1990; Юрасов А.В. с соавт., 1998; Ромашкин-Тиманов М.В., 2001; Михайлова Г.Н., 2004; Rutledge R.H., 1993; Brooks D.C., 1994; Janu P.G. et al., 1998).
С открытием закона запаздывания биологических тканей (Гюнтер В.Э., 1989) были созданы пористые и беспористые имплантационные материалы для замещения тканевых дефектов человеческого организма на основе никель-титановых сплавов. Такие имплантаты, благодаря биохимической и биомеханической совместимости с тканями организма, способствуют прорастанию собственных тканей и формированию в ране единого с имплантационным материалом соединительнотканного регенерата. Особый интерес для герниохи-рургии представляют сетчатые имплантаты, изготовленные из никелид-титановой нити. Данные имплантаты прорастают соединительной тканью с образованием в области бывших дефектов прочного регенерата (Гусев А.И. с соавт., 2000; Дергачев СВ. с соавт., 2002).
В связи с тем, что металлические протезы не обладают достаточной эластичностью, возникает необходимость использования местных тканей при пластике грыжевых дефектов, что и приводит впоследствии к рубцеванию дефектов и, как следствие, к несостоятельности швов и рецидиву грыжи. Кроме того, металлические протезы не способны в полной мере восстановить контуры передней брюшной стенки (Тоскин К.Д. с соавт., 1983; Лебедев Ю.Г., 1986; Седов В.М. с соавт., 1996; Сахаутдинов В.Г. с соавт., 1998; Зотов В.А., 2000; Струнилин А.В., 2003; Михайлова Г.Н., 2004; Ковшов А.С., 2005; Калантаров Т.К. с соавт., 2006; Протасов А.В. с соавт., 2007; Khoury N.A., 1995; Daniels-son P. etal., 1999).
Применение пластинчатых пористых никелид-титановых имплантатов у лиц с паховыми грыжами в связи с их низкой эластичностью и гибкостью с успехом возможно лишь при наличии грыж малого и среднего размера (Кузь-менко И.И., 2004).
В последствии на смену металлическим эндопротезам пришли неметаллические. В герниохирургии стали использовать дакрон, нейлон, стекловолокно, майлар (искусственная плёнка для магнитофонов), орлон, полиэтилен, поливиниловую губку, винион (Юрасов А.В. с соавт., 1998; Емельянов СИ. с соавт., 1999; Сазонов К.Н. с соавт., 1999; Калантаров Т.К., 2000; Михайлова Г.Н., 2004; Шулутко A.M. с соавт., 2005; Калантаров Т.К. с соавт., 2006; Кучерявый А.Е. с соавт., 2007; Janu P.G. et al., 1997; Liem M.S.L. etal., 1997).
Еще в 1959 году L.M. Nyhus, используя внебрюшинный доступ к задней стенке пахового канала, предложил закрывать грыжевые ворота, оставляя ин-тактной рубцово-измененную переднюю стенку канала, полипропиленовым сетчатым имплантатом (Виноградов А.В., 1999; Калантаров Т.К., 2000; Калан-таров Т.К., 2005).
Однако началом применения синтетических имплантационных материалов в хирургии передней брюшной стенки при грыжах принято считать 1969 год, когда французский хирург R.E. Stoppa применил для замещения грыжевых дефектов дакрон (Виноградов А.В., 1999; Кирпичев А.Г., 2001; Дерга-чевС.В. с соавт., 2002; Котов И.И., 2006; Арутюнян Б.Н. с соавт., 2007; McOuay H.J., Andrew M.R., 1997).
Характеристика и методы обследования больных
При обследовании больных был использован единый клинико-диагностический стандарт с последующей комплексной интерпретацией полученных объективных данных общего состояния и локальных патологических изменений.
Первым этапом обследования был сбор жалоб, из которых наиболее чаще встречались жалобы на само наличие грыжевого выпячивания, болевой синдром и чувство дискомфорта в области грыжевого выпячивания.
Вторым этапом был сбор анамнеза, при помощи которого устанавливалась возможная причина возникновения грыжи, сроки грыженосительст-ва, локализация и характер болей, связь ее с грыжей, дисфункция желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы, были ли когда-либо ранее оперативные вмешательства по поводу данной грыжи или обращение впервые.
Третьим этапом выяснялось наличие сопутствующих заболеваний, степень их компенсации, наличие признаков системной слабости соединительной ткани, наличие в прошлом оперативных вмешательств по поводу других хирургических заболеваний.
Четвертым этапом уточнялись другие не менее важные факторы в течении данного заболевания: использование бандажа, ограничение физической нагрузки, профессиональный маршрут, характер трудовой деятельности, возможность после операции ограничить физические нагрузки, обоснованность причин отказа от операции в более ранние сроки. Выяснялось наличие аллергических реакций и перенесенных ранее инфекционных заболеваний.
Пятым этапом проводился визуальный осмотр больного, пальпация, перкуссия, аускультация органов дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной систем, неврологическое обследование.
Шестым этапом проводилась оценка локального статуса, включающая в себя исследование формы и величины грыжевого выпячивания в разных положениях больного — вертикальном и горизонтальном, при нагрузке и в покое; осмотр кожного покрова над грыжевым выпячиванием, обращая внимание на наличие расширенной венозной сети, опрелостей, ссадин, мацераций. Когда в момент осмотра грыжевое выпячивание не контурировалось, находилось во вправленном в брюшную полость состоянии или скрывалось у тучных больных в толще жировой клетчатки, то производили пальпацию грыжевого выпячивания при натуживании в положении стоя и лежа. При этом определяли размер выпячивания, степень вправимости, размеры наружного отверстия пахового канала, форму и величину яичек. Фиксировали наличие или отсутствие варикозного расширения вен семенного канатика, проводили дифференциальную диагностику прямой и косой грыж.
Для более детального осмотра был разработан единый лист первичного осмотра больного с паховой грыжей, который применялся при обследовании всех больных, участвующих в нашем исследовании {приложение 1).
Таким образом, полученные при физикальном обследовании больного сведения позволяли до операции довольно точно диагностировать косую и прямую паховые грыжи, их величину и особенности.
Седьмым этапом проводились дополнительные методы обследования, которые включали в себя лабораторные исследования в объеме, соответствующем лечебно-диагностическим стандартам, и ЭКГ.
В зависимости от характера сопутствующей патологии и при наличии показаний проводилось рентгенологическое исследование, УЗИ брюшной полости, почек, аноскопия, фиброколоноскопия, эзофагогастродуоденоскопия, осмотр других специалистов. При наличии сопутствующей патологии уточнялась степень ее компенсации.
При выявлении отклонений от нормы пациенты до хирургического лечения не допускались, а направлялись на лечение к профильному специалисту и после достижения компенсации заболевания оперировались в плановом порядке.
Выбор метода обезболивания осуществляли с учетом особенностей грыжи и предполагаемого объема операции, состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний, данных аллергологического анамнеза. Его подбирали с учетом безопасности операции и возможности ее расширения.
Операции по поводу паховых грыж выполняли под разными видами анестезии. Чаще всего использовалась внутривенная анестезия в сочетании с местной инфильтрацией по А.В. Вишневскому (64,7 %), только местная ин-фильтрационная анестезия использовалась в 22,3 % случаев, эндотрахеальный наркоз — в 8,9 %, эпидуральная анестезия в сочетании с местной инфильтрацией по А.В. Вишневскому - в 4,1 % случаев.
Для оценки качества хирургического лечения больных, как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки, проводилось комплексное обследование, включающее в себя, при необходимости, клинические, антропометрические, лабораторные, биохимические и инструментальные методы исследования.
Результаты лечения оценивали на основании клинических наблюдений за больными в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки через 12 месяцев.
Для стандартизации обследования больных с паховой грыжей после грыжесечения предложен лист повторного осмотра {приложение 2).
Также для выяснения аспектов качества жизни пациентов после хирургического лечения паховых грыж нами предложена анкета, разработанная на основании многоцелевого опросника для определения качества жизни MOS SF-36 {приложение 3).
Анкета включала 10 вопросов. Каждый ответ на вопрос в анкете имеет свою количественную характеристику. Диапазон суммарного значения — от 0 до 100. От 0 до 20 балов - результат неудовлетворительный, от 25 до 50 баллов — удовлетворительный, от 55 до 75 баллов - хороший, от 80 до 100 баллов — отличный.
Результаты хирургического лечения в группе клинического сравнения (ГКС)
Продолжительность оперативного вмешательства у больных в ГКС составила в среднем 56,2 ± 8,7 мин.
Продолжительность госпитального периода у данной категории больных составила от 7 до 11 койко-дней, в среднем - 8,7 ±1,4 койко-дней.
На восстановление трудоспособности лицам, чья трудовая деятельность не связана с использованием физического труда, потребовалось от 12 до 20 суток, в среднем — 16,9 ± 4,6 суток; лицам, чья трудовая деятельность связана с использованием физического труда, - от 20 до 27 суток, в среднем -23,1 ± 3,5 суток.
Интраоперационных осложнений у всех оперированных больных мы не наблюдали. У 4 (2,1 %) пациентов наблюдали отек семенного канатика и яичка, который сохранялся в течение 3-4 суток. У 5 (2,7 %) пациентов, наряду с отеком семенного канатика, наблюдался и отек мошонки, у 10 (5,4 %) — скопление серозной или серозно-геморрагической жидкости в подкожно-жировой клетчатке в области вмешательства, и у 4 (2,1 %) — гематома в области кожи мошонки. Наиболее выраженные боли беспокоили 14 (7,4 %) пациентов, которым потребовалось дополнительное введение анальгетиков. У 2 (1,1 %) пациентов с аденомой предстательной железы 2 стадии наблюдалась задержка мочеиспускания. У 4 (2,1 %) пациентов возникло нагноение подкожной клетчатки, что потребовало снятия нескольких швов, удаления гноя и дренирования раны, а также назначения антибактериальной и противовоспалительной терапии. УЗ (1,6 %) пациентов возник инфильтрат в области п/о шва. Осложнения в данной группе наблюдалось у 46 пациентов, что составило 24,6 % от общего количества пациентов в группе.
Анализ отдаленных результатов через 12 месяцев показал, что у 18 пациентов возник рецидив заболевания, что составило 9,6 % от общего количества пролеченных в группе.
Продолжительность оперативного вмешательства у больных в ГЛ I составила в среднем 50,3 ± 12,2 мин.
Сроки пребывания пациентов на стационарном лечении показали, что продолжительность госпитального периода составила от 7 до 10 койко-дней, в среднем - 7,6 ±1,1 койко-дня.
На восстановление трудоспособности лицам, не занимающимся физическим трудом, потребовалось от 10 до 18 суток, в среднем — 13,1 ± 3,2 суток. У лиц, занимающихся физическим трудом, данный показатель составлял от 17 до 23 суток, в среднем - 19,2 ± 3,6 суток.
Интраоперационных осложнений у всех оперированных больных мы не наблюдали.
Выраженные боли беспокоили 8 (5,8 %) пациентов, у которых потребовалось дополнительное введение анальгетиков. Во время осмотра определялся отек семенного канатика и мошонки у 4 (2,9 %) пациентов, гематома кожи мошонки - у 3 (2,2 %) пациентов. Отечность и боли постепенно уменьшались и ликвидировались к 2—3-м суткам. У 8 (5,9 %) пациентов наблюдалось скопление серозной или серозно-геморрагической жидкости в подкожно-жировой клетчатке, в связи с чем выполнено их удаление. У 2 (1,5 %) пациентов возникло нагноение подкожной клетчатки, что потребовало снятия нескольких швов, удаления гноя и дренирования раны, а также назначения антибактериальной и противовоспалительной терапии. Впоследствии заживление ран происходило первичным натяжением. У 3 (2,2 %) пациентов возник инфильтрат в области п/о шва. Всего количество осложнений в данной группе наблюдалось у 28 пациентов, что составило 20,4 % от общего количества пациентов в группе.
Анализ отдаленных результатов через 12 месяцев показал, что у 4 пациентов возник рецидив заболевания, что составило 2,9 % от общего количества пролеченных в группе.
Продолжительность оперативного вмешательства у больных в ГЛ II составила в среднем 59,9 ± 15,2 мин.
Сроки пребывания пациентов на стационарном лечении показали, что продолжительность госпитального периода составила от 6 до 9 койко-дней, в среднем - 6,8 ± 0,8 койко-дня.
На восстановление трудоспособности лицам, чья трудовая деятельность не связана с использованием физического труда, потребовалось от 8 до 16 дней, в среднем - 12,3 ± 2,3 дня; лицам, чья трудовая деятельность связана с использованием физического труда, — от 15 до 20 дней, в среднем — 17,1 ± 2,8 дней.
Интраоперационных осложнений у всех оперированных больных мы не наблюдали.
В ближайшем послеоперационном периоде пациенты жаловались на незначительные боли в паховой области со стороны вмешательства, которые постепенно уменьшались и исчезали к 2-4-м суткам, наиболее выраженные боли беспокоили 2 (4,3 %) пациентов, у которых потребовалось дополнительное введение анальгетиков. У 4 (8,6 %) пациентов отмечено скопление серозной или серозно-геморрагической жидкости в подкожно-жировой клетчатке, у 1 (2,1 %) — отек мошонки, у 1 (2,1 %) - отек семенного канатика, и у 1 (2,1 %) пациента - инфильтрат области послеоперационного шва. У всех пациентов заживление ран происходило первичным натяжением. Всего количество осложнений в данной группе наблюдалось у 9 пациентов, что составило 19,1 % от общего количества пациентов в группе.
Анализ отдаленных результатов через 12 месяцев показал, что у 1 пациента возник рецидив заболевания, что составило 2,1 % от общего количества пролеченных в группе.
Для выявления степени влияния различных факторов на исследуемый признак был проведен двухфакторный дисперсионный анализ с разложением общей дисперсии результативного признака на части, обусловленные влиянием контролируемых факторов, и остаточную дисперсию, объясняемую неконтролируемым влиянием или случайными обстоятельствами, а также для доказательства того, что сроки госпитализации и сроки послеоперационной нетрудоспособности имеют зависимость от вида операции и ее продолжительности, имеют взаимосвязь и не являются случайными факторами. Анализ проводился по программе дисперсионного анализа, используемой табличным редактором EXCEL (пакет анализа) (Силиверстов И.В., 2003; Алферова М.А., 2007).
![Модифицированный метод пластики задней стенки пахового канала при хирургическом лечении паховых грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4482/185631.png "Модифицированный метод пластики задней стенки пахового канала при хирургическом лечении паховых грыж [Электронный ресурс] Абдуллаев Амир Джабраилович")
![Выбор метода аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4274/212933.png "Выбор метода аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж [Электронный ресурс] Белослудцев Дмитрий Николаевич")
