Введение к работе
Актуальность проблемы:
Краеугольным камнем современной герниологии, остается вопрос выбора способа пластики и снижение процента рецидива послеоперационных грыж брюшной стенки.
Среди всех хирургических вмешательств грыжесечение занимает второе место после аппендэктомии. Так в России ежегодно выполняется около 200000 грыжесечений, в Европе – около 1000000, а материальные расходы на 700000 герниопластик в США составили около 28 млрд. долларов. С ежегодным увеличением количества хирургических вмешательств, по поводу различных заболеваний органов брюшной полости, растет и число больных с послеоперационными и рецидивными грыжами [Грубник В.В. 2001.].
По сводной статистике отечественных и зарубежных хирургов, свыше 3% всех лапаротомий осложняется послеоперационными грыжами в ближайшие сроки после операции, а через 3 года и более этот процент увеличивается до 15 и более [Жебровский В.В.2005; Тимошин А.Д.2003; Bauer,J.J. 2002 и др.]. После операций, выполненных по плановым показаниям, частота развития грыж может доходить до 31,5%, а после экстренных до 68,4% [Черенько М.П. 1995; SchumpelickV.2004 и др.]
Одной из основных причин образования грыж брюшной стенки является патология формирования соединительной ткани в области послеоперационного рубца в сочетании с другими этиологическими факторами, которые делятся на предрасполагающие и производящие.
Предрасполагающие факторы: возраст больного, избыточная масса, беременность, снижение регенеративных способностей тканей и снижение общей реактивности организма (анемия, кахексия, ожирение, авитаминоз, эндокринные заболевания, сопутствующая патология) [Юпатов С.И.,1988; Черенько М.П. 1995; Белоусов Д.В. 1999; Егиев В.Н. 2003; Millikan K.W. 2003; Kruskop T.A. et al., 1988; Nyhus L.M. 1995].
Производящие факторы: повышение внутрибрюшного давления, парез кишечника, тяжелая физическая работа, нагноение раны и эвентрации, длительная тампонада брюшной полости, многократные операции в одной области, ранняя неадекватная физическая нагрузка после операции, беременность вскоре после операции, сшивание разнородных тканей, применение не физиологических разрезов, развитие атрофии мышц вследствие пересечения нервов[Скутельский Н.М. 1982; Заривчацкий М.Ф.,1996; Белоконев В.И. 2000; Дерюгина М.С.2001; Duoguardi D. 1986; Wantz G.E.,1991; Nyhus L.M. 1995].
Для практического применения используется множество классификаций способов пластики грыж брюшной стенки, основанных на подразделении их по группам: кожная пластика, апоневротическая, мышечная, мышечноапоневрготическая, эксплантация. [Яцентюк М.Н.1078; Бородин И.Ф. 1986 и др.]
С учетом внедрения новых технологий и новых взглядов на этиопатогенез грыж, современная классификация способов пластики предложена Егиевым В.Н. в 2003г. Который подразделил все виды пластик на: натяжные, ненатяжные, комбинированные и лапароскопические.
Наиболее часто в хирургии послеоперационных и рецидивных грыж брюшной стенки стали применять комбинированные способы.
Способы с использованием современных технологий не лишены недостатков: 1недостатки операций с использованием местных тканей (частое соединение неоднородных тканей, всегда создание “натяжения” в зоне ушитого дефекта); 2 недостатки операций с использованием аутотканей (отсутствие “ненужных тканей” в челевеке, нестабильность функции приживления аутотканей, возможность их рассасывания); 3недостатки аллопластики (пожизненное наличие инородного материала, который может вызвать различные реакции организма в различные сроки после операции).
Тем не менее, даже при применении современных технологий в литературе появились сообщения о формировании грыж после лапароскопических операций в местах проведения троакаров. По данным Велькера С.И. и Упырева А.В. 2001. после эндохолецистэктомий процент послеоперационных грыж оказался не меньше, чем после лапаротомных операций.
Таким образом, актуальность изучаемой проблемы определяется многообразием этиологических факторов образования послеоперационных и рецидивных грыж, которые требуют не только совершенствование существующих и поиск новых способов пластики, но и разработку адаптационно-профилактических мероприятий с учетом периоперационных критериев направленных на улучшения результатов хирургического лечения.
Цель исследования.
На основании разработанной бальной оценки периоперационных критериев и предложенных способов комбинированной вентропластики улучшить результаты хирургического лечения послеоперационных и рецидивных грыж передней брюшной стенки.
Задачи исследования.
-
Экспериментально разработать и внедрить в клиническую практику способы комбинированной пластики послеоперационных грыж брюшной стенки с использованием металлических протекторов и аллотрансплантатов.
а) способ ушивания вентральной послеоперационной грыжи с использованием металлических спиц Киршнера и Илизарова;
б) способ пластики вентральной послеоперационной грыжи с использованием полипропиленовой сетки;
в) способ комбинированной пластики вентральной послеоперационной грыжи с использованием металлических спиц и полипропиленовой сетки.
-
Провести комплексную оценку данных дооперационных и интраоперационных методов исследований:
а) клинические: проведение КТ и МРТ – исследований для дооперационной диагностики характера и размеров грыжевого дефекта (степень дегенеративных изменений тканей, наличие спаечного процесса, выявление “холодных” абсцессов);
б) клинические: проведение спирографии для определения изменений показателей внешнего дыхания и возможных нарушений со стороны системы дыхания в послеоперационном периоде;
в) патоморфологические: методы гистологической экспресс диагностики тканей грыжевых ворот (исследование коллагена, эластических и мышечных волокон, исследование микроциркуляторного русла;
-
Разработать бальную оценку на основании данных дооперационного и интраоперационного обследований больных с послеоперационными и рецидивными грыжами брюшной стенки для выбора способа пластики.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с послеоперационными и рецидивными грыжами передней брюшной стенки.
-
Провести сравнительную оценку результатов лечения больных с учетом и без учета разработанной бальной оценки и дать практические рекомендации.
Научная новизна.
Впервые разработана и предложена бальная оценка периоперационных критериев диагностики послеоперационных и рецидивных грыж брюшной стенки, определяющая показания к выбору наиболее оптимального способа пластики. Впервые выявлена взаимосвязь дооперационных клинических и интраоперационных патоморфологических изменений в тканях брюшной стенки, что позволило патогенетически обосновать предложенные способы пластических операций и широко их использовать в абдоминальной хирургии. Выработана индивидуальная тактика лечения больных с послеоперационными и рецидивными грыжами брюшной стенки, с учетом разработанной бальной оценки и предложенных способов комбинированной пластики.
Практическая значимость работы.
Разработанная балльная оценка периоперационных критериев факторов риска у больных с послеоперационными вентральными грыжами позволит выработать индивидуальный подход к выбору способа пластики. Предложенные комбинированные способы пластики больших и гигантских послеоперационных грыж просты в техническом исполнении и с учетом бальной оценки снизят число рецидивов и улучшат ближайшие и отдаленные результаты лечения.
Положения, выносимые на защиту.
-
В хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж, возможно сочетание «натяжного» и «ненатяжного» способов вентропластики.
-
Использование однорядного шва при вентропластике на металлических протекторах или без них, с дополнительным укрытиием линии швов аллотрансплантатами по типу «onlay» значительно снижает внутрибрюшное давление, предупреждая развитие компартмент-синдрома, и создает оптимальные условия для заживления раны с формированием прочного рубца.
-
Разработанная бальная оценка периоперационных критериев диагностики послеоперационных и рецидивных грыж брюшной стенки, с учетом индивидуальных особенностей, обладает высокой информативностью и позволяет определить наиболее оптимальный способ вентропластики.
-
Предложенные способы комбинированной пластики с учетом бальной оценки периоперационных критериев позволят улучшить результаты хирургического лечения больных с послеоперационными и рецидивными грыжами брюшной стенки.
Внедрение результатов работы в практику.
Разработанные способы комбинированной пластики передней брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах внедрены в практику хирургических отделений: НУЗ МСЧ Астраханьгазпрома, клинической больницы ЮФО г.Астрахани, Отделенческой клинической больницы ст.Астрахань-1 Приволжской ж.д., 4-ой городской клинической больницы г.Грозного, республиканской больницы г.Элисты. Материалы работы используются при обучении студентов, клинических ординаторов, аспирантов, курсантов факультета постдипломного образования Астраханской Государственной медицинской академии.
Апробация работы.
Основные положения и выводы диссертации доложены: 1. На Всероссийской конференции хирургов г. Пятигорск (2001 г.). 2. На Международной конференции хирургов г. Ростов на Дону (2006г.). 3. На Всероссийской конференции хирургов г. Астрахань (2006г.). 4. На заседании Астраханского областного научного медицинского общества хирургов (2007,2008 г.). 5. На межкафедральном заседании кафедр госпитальной, факультетской, общей, оперативной хирургии, хирургических болезней педиатрического факультета.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 30 научных работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 240 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 22 таблицы, иллюстрирована 34 рисунками и 2 графиками. Список литературы включает 346 источников, из них 219 отечественных и 127 иностранных.
![Модифицированный метод пластики задней стенки пахового канала при хирургическом лечении паховых грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4482/185631.png "Модифицированный метод пластики задней стенки пахового канала при хирургическом лечении паховых грыж [Электронный ресурс] Абдуллаев Амир Джабраилович")
