Введение к работе
Актуальность проблемы
Вопросы хирургического лечения грыж передней брюшной стенки имеют большое практическое значение. В структуре хирургических заболеваний грыжи занимают третье место, грыжесечения охватывают 8-24% всех хирургических вмешательств (Федоров В.Д. с соавт., 1991; Веронский Г.И. с соавт., 1991; Жебровский В.В. с соавт., 1996, 2002). Летальность после экстренных грыжесечений не имеет тенденции к снижению и достигает 7-15% (Нестеренко Ю.А., Шовский О.Л., 1993; Ерюхин И.А., 1998; Ороховский В.И., 2000; Шалимоз А.А., Брусницына М.П., 2002). Послеоперационные вентральные грыжи часто являются причиной инвалидности.
Способы оперативного лечения данного заболевания многочисленны, но отдаленные результаты их не всегда удовлетворительны. Процент рецидивоз при послеоперационных грыжах после аутопластик составляет 32-53.,4% (Га-таулин Н.Г. с соавт., 1990; Столяров Е.А., Грачев Б.Д., 1996), при паховых первичных - 10%, рецидивных - 13-42,5% (Стрельников И.И., 1991; Ярыгин В.А. с соавт., 1994). Количество рецидивов после пластик местными тканями по неводу ущемленных грыж передней брюшной стенки значительно превышает количества после плановых операций (Газиев P.M., 2006).
В последние десятилетия разработаны новые способы пластики передней брюшной стенки с использованием различных биологических и синтетических материалов, которые позволили значительно уменьшить количество рецидивов (Адамян А.А. с сойвт., 1998; Величенко Р.Э., Гогия Б,Ш., 1998; Столяров ic.A. с соавт., 1999; Жебровский В.В., 2002; Егиев В.Н. с соавт., 2004; Тимошин А.Д. с соавт., 2006; Янов В.Н.с соавт., 2006; Amid Р.К.. et al, 1995; Medina M., 1997). Однако при этом отмечается рост числа послеоперационных раневых осложнений, профилактика которых еще недостаточно разработана (Лукомский Г.И. с соавт., 1993; Корнилаев П.Г. с соавт., 1998; Краснов О.А., 2000; Ступин В.А. с соавт., 2006; Brieger CM. et al., 1996).
В настоящее время в мире наиболее широко используются синтетические материалы из полипропилена. Обладая целым рядом преимуществ, полипропилен имеет свои недостатки, к которым следует отнести:
- выраженное асептическое воспаление в окружающих тканях с образованием грубого соединительнотканного рубца;
слабое сопротивление инфекционному процессу, что ограничивает его применение при ущемленных грыжах;
при надапоневротическом расположении высокий процент образования хронических сером (Павленко В. В., 2004; Краснов О.А., 2000).
С целью устранения этих недостатков нами был использован новый материал: модифицированный ксеноперикард - официальное название «Лоскут биопротезный консервированный КемПерипласт». Данный материал лишен недостатков других ксеноматериалов, которые обладали высокими антигенными свойствами. После обработки эпоксидными соединениями этот материал приобретает все необходимые свойства (достаточную прочность, эластичность и способность противостоять механическому воздействию, устойчивость к инфекции). Особенно ценными качествами модифицированного ксеноперикарда являются физико-механические свойства (мягкость, эластичность), а также способность противостоять инфекционному процессу, что очень важно при использовании его в качестве пластического материала при операциях по поводу ущемленных грыж (Барбараш Л.С. с соавт., 1996).
Нерешенными остаются вопросы об использовании пластических материалов при операциях по поводу ущемленных грыж. Считается, что применение искусственных материалов в этих случаях нежелательно, так как велика опасность инфекционных осложнений, вследствие того, что операции производятся в условиях существования инфекции (Савельев B.C., 1976). Однако многие хирурги применяют пластические материалы при ущемленных грыжах и получают удовлетворительные результаты (Туровец И.Г., 1965; Менников Г.А., Новодержкин Б.А., 1966; Янов В.Н., 1972; Жебровский В.В., 2002).
Цель исследования
Оценить возможность применения модифицированного ксеноперикарда при «ненатяжных» герниопластиках для улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения плановых и ущемленных грыж передней брюшной стенки.
Задачи исследования
1. Изучить в эксперименте гистологическую картину взаимодействия модифицированного ксеноперикарда с тканями передней брюшной стенки крыс, изменение импланта в динамике, оценить возможность надапоневротического
з применения модифицированного ксеноперикарда для укрепления передней брюшной стенки.
Провести сравнительный анализ ранних и поздних результатов планового хирургического лечения больных с наружными грыжами передней брюшной стенки Onlay-методом при использовании для герннопластики модифицированного ксеноперикарда и полипропиленовой сетки.
Оценить исходы применения для герниопластик модифицированного ксеноперикарда в сравнении с аутопластикой у пациентов с ущемленными грыжами передней брюшной стенки.
Проанализировать причины рецидива заболевания после герниопластик Onlay-методом с использованием модифицированного ксеноперикарда.
Научная новизна
Изучена тканевая реакция элементов брюшной стенки крыс в различные периоды в ответ на размещение модифицированного ксеноперикарда п подкожную клетчатку передней брюшной стенки.
На клиническом материале доказана целесообразность применения модифицированного ксеноперикарда для укрепления передней брюшной стенки при пластике у больных со сложными паховыми и большими вентральными грыжами
Доказана эффективность и безопасность применения модифицированного ксеноперикарда при операциях по поводу ущемленных грыж передней брюшной стенки.
Практическая значимость работы
Экспериментально доказано, что модифицированный ксеноперикард обладает всеми необходимыми свойствами (стимулированием образования фиброзной ткани, способностью вызывать минимальную воспалительную реакцию окружающих тканей) для использования его в качестве имплантата при операциях по поводу грыж передней брюшной стенки.
При практическом применении модифицированного ксеноперикарда доказана возможность и целесообразность его применения при пластике паховых и послеоперационных грыж с целью уменьшения количества рецидивов и инфекционных осложнений. Размещение протеза возможно как в подкожной клетчатке, так и под апоневрозом. Преимуществом использования модифици-
4 рованного ксеноперикарда при надапоневротической пластике является отсутствие образования хронических сером в раннем послеоперационном периоде.
Доказана целесообразность применения модифицированного ксеноперикарда при операциях по поводу ущемленных грыж передней брюшной стенки.
Методики операций грыжесечения при грыжах передней брюшной стенки доработаны с учетом свойств модифицированного ксеноперикарда.
Реализация результатов работы
Основные положения и разработки внедрены в практику хирургических отделений городских клинических больниц №3 и №11, г. Кемерово, клиники госпитальной хирургии Кемеровской государственной медицинской академии.
Положения, выносимые на защиту
Пребывание модифицированного ксеноперикарда в подкожной клетчатке передней брюшной стенки крыс в течение шести месяцев сопровождается умеренной воспалительной реакцией, признаками краевой биодеструкции протеза с образованием прочной соединительной ткани.
При использовании модифицированного ксеноперикарда для Onlay-метода в плановой хирургии хронические серомы не образуются.
3. Использование модифицированного ксеноперикарда для пластики
брюшной стенки у больных с ущемленными грыжами позволяет значительно
уменьшить количество рецидивов в сравнении с аутопластикой.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийском съезде герннологов (Москва, 2006), городском научном обществе хирургов (Кемерово, 2007), Межрегиональной научно-практической конференции «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения» (Новокузнецк, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 2 статьи в журнале, рекомендованном ВАК РФ для опубликования материатов диссертаций на соискание учёной степени кандидата наук.
5 Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста. Включает введение, аналитический обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендации. Работа иллюстрирована 42 таблицами, 19 рисунками и фотографиями. Указатель литературы содержит 179 источников, в том числе 53 зарубежных.
Личный вклад автора
Анализ литературных данных по теме диссертации, планирование исследования, экспериментальные исследования, оперативное лечение 60 (40%) пациентов, послеоперационное обследование всех пациентов, статистическая обработка результатов и написание диссертации выполнено лично автором.
