Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные тенденции в хирургическом лечении пациентов с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами (обзор литературы) 9
1.1 Патогенез развития послеоперационных грыж. Классификация. Противопоказания к герниопластикс. Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных 9
1.2 Аллопластические методики в оперативном лечении пациентов с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами 18
1.3 Метод и характеристика двойного «слепого» раидомизированого исследования
Глава 2. Клинические наблюдения и методы исследования 32
2.1 Характеристика клинического материала 32
2.2 Клинические наблюдения и метод двойного слепого раидомизированого исследования 39
2.3 Методы исследования больных 49
Глава 3. Результаты исследования больных в группе двойного слепого раидомизированого исследования 52
Глава 4. Результаты ретроспективного исследования больных 58
Заключение 66
Выводы 78
Практические рекомендации 79
Приложения 80
Список литературы 83
- Патогенез развития послеоперационных грыж. Классификация. Противопоказания к герниопластикс. Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных
- Характеристика клинического материала
- Методы исследования больных
- Результаты ретроспективного исследования больных
Введение к работе
Актуальность темы
Одной из актуальных проблем абдоминальной хирургии является хирургическое лечение и профилактика послеоперационных и рецидивных грыж брюшной стенки. Эта проблема возникла одновременно с развитием хирургии брюшной полости и остается одной из наиболее острых проблем абдоминальной хирургии. Количество больных послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами велико. По данным разных авторов 2-15%, всех лапаротомий заканчивается формированием послеоперационной грыжи, не смотря на развитие науки, технических возможностей, навыков хирургов и хирургических приемов [70, 79, 86, 93, 105]. В США ежегодно производится до 100000 операций по поводу послеоперационных грыж передней брюшной стенки [18]. Это обусловлено постоянно растущим числом оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Кроме того, послеоперационные и рецидивные вентральные грыжи являются сложным, многоплановым состоянием, лечение которого является серьезной проблемой любого стационара. Большую грыжу нужно считать отдельно стоящим комплексным заболеванием, с нарушением функций не только дыхательной системы, но и мышц, внутренних органов, которые тем серьезнее, чем больше грыжа [18].
В последние годы все более широкое распространение получают
протезирующие методы пластики грыж передней брюшной стенки. Такие
пластики, с применением современных высокотехнологичных и
качественных синтетических протезов и шовного материала, позволили сократить частоту рецидива у пациентов с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами до 5 - 10%) [19, 104, 106, 115], в то время как при пластиках местными тканями она не редко превышает 40% [81, 84,88,91, 113, 115].
Категория больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами остается одной из самых сложных в хирургии. При этом распространенность данного заболевания настолько велика, что им занимаются практически все хирургические стационары.
Правильный выбор оптимального способа пластики для каждого больного является залогом успеха операции. Однако единой точки зрения на эту проблему нет. Равно как нет единого мнения в выборе метода протезирующей операции.
Проведенное нами клиническое исследование, а так же анализ богатого материала, которым располагает ГУ РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН, призвано помочь современному хирургу в правильном выборе способа аллопластики для каждого пациента с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами.
Цель исследования
Совершенствование тактики правильного выбора способа аллопластики при хирургическом лечении больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами.
Задачи исследования
1. Уточнить показания и противопоказания для различных методов
аллопластики с использованием синтетических протезов у больных с
послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами.
2. Провести сравнительный анализ осложнений, возникающих в
ближайшем послеоперационном периоде при надапоневротическим и
подапоневротическим размещением синтетического протеза.
3. Изучить частоту рецидива грыж у пациентов с различными видами
аллопластик с использованием синтетического протеза.
4. Определить критерии выбора способа аллопластики при грыжах
передней брюшной стенки.
Материалы и методы исследования
Работа выполнена в отделении общей амбулаторной хирургии (зав. -Заслуженный деятель науки РФ, профессор, д.м.н. А.Д.Тимошин) ГУ Российского Научного Центра Хирургии им. академика Б.В.Петровского РАМН (директор - академик РАМН, профессор Б.А.Константинов). Исследование проводилось на основании ретроспективного и проспективного изучения историй болезни 162 больных, которым в период с 1996 по 2006 гг. была выполнена герниопластика с использованием полипропиленового сетчатого протеза по поводу послеоперационной и рецидивной вентральной грыжи. Из них, среди 60 человек проведено двойное слепое рандомизированное исследование.
Научная новизна
На основании ретроспективного исследования 162 больных, оперированных по поводу послеоперационных и рецидивных вентральных грыж, дана оценка над- и подапоневротичсскому расположению протеза.
Впервые проведено двойное слепое рандомизированное исследование групп пациентов с пластикой синтетическими протезами, в ходе которого получены неоспоримо достоверные результаты преимущества подапоневротического расположения протеза у больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами.
Разработан алгоритм выбора способа аллопластики в каждом конкретном случае.
Практическая значимость
При возможности ушивания апоневроза «край в край» у больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами, наиболее целесообразно подапоневротическое размещение протеза, т. к. такое размещение протеза сопровождается наименьшим количеством местных
7 осложнений в ближайшем послеоперационном периоде и рецидивов грыж в отдаленном периоде.
Для предупреждения осложнений в ближайшем послеоперационном периоде у больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами необходимо адекватно дренировать операционную рану, проводить полноценную антибактериальную и противовоспалительную профилактику, а так же показано применение эластичного бандажа.
Таким образом, при выборе способа аллопластики передней брюшной стенки у больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами целесообразно выполнять пластику с подапоневротическим расположением сетчатого протеза. Пластику с надапоневротическим расположением сетчатого протеза следует выполнять в вынужденной ситуации, обусловленной невозможностью сведения краев апоневроза «край в край», если при этом возникает существенное натяжение апоневроза не безопасное для пациента, при невозможности выделить брюшину для выполнения адекватной пластики и при значительной деструкции апоневроза или при рубцовых изменениях в нем, связанных чаще всего с неоднократными предыдущими герниопластиками.
Внедрение в практику
Основные положения и выводы диссертации используются в практике работы отделения общей и амбулаторной хирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН.
Апробация работы
Апробация работы проведена на совместной научной конференции отделений общей амбулаторной хирургии и хирургии пищевода и желудка ГУ РНЦХ им. Б.В.Петровского РАМН 06.04.07 г.
Основные положения работы доложены на:
международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии», г. Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005 года.
юбилейной конференции «Актуальные вопросы герниологии», посвященной пятой годовщине со дня образования «Общества герниологов». Москва, РНЦХ РАМН, 18-19 октября 2006 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 в центральной печати.
Структура диссертации
Диссертация написана на русском языке, объём её составляет 98 стр. машинописного текста. Работа состоит из оглавления, списка сокращений, введения, 4 глав (в том числе обзора литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит приложения. Список использованной литературы включает 61 работу отечественных и 63 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 7 рисунками, 20 таблицами, 2 диаграммами.
Патогенез развития послеоперационных грыж. Классификация. Противопоказания к герниопластикс. Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных
Послеоперационными вентральными грыжами (ПВГ) называют грыжи, возникшие после выполнения лапаротомии по поводу любого хирургического заболевания кроме грыж брюшной стенки. Грыжи, появившиеся после ранее произведенной герниопластики, называются рецидивными вентральными грыжами (РВГ).
Хочется отметить, что РВГ выделены в отдельную группу не случайно. Это объясняется тем, что при этом виде грыж рубцовые и атрофические изменения в тканях брюшной стенки значительно более выражены, чем при первичных грыжах. Данное предположение подтверждается и большим количеством неудач при лечении этого заболевания.
Факторы, способствующие образованию послеоперационной грыжи, наиболее полно сформулированы В.И.Белоконевым [5]. Он выделяет факторы:
1.1 Предрасполагающие: депрессия репаративных процессов, снижение общей неспецифической реактивности организма. К этому приводит: нерациональное применение глюкокортикоидов, антибиотиков, сульфаниламидов, чрезмерные физические нагрузки при несформированном послеоперационном рубце, гипопротеинемия, анемия, авитаминоз, угнетение функций иммунной системы, сахарный диабет, раковое истощение. 1.2 Производящие: ослабление брюшной стенки, морфофункциональная недостаточность ткани в результате нагноений, возрастных изменений в тканях, пересечение нервных стволов, многократные беременности. 2. Местные: 2.1 Связанные с операцией: нерациональный травматичный доступ, грубая техника операции, сшивание неоднородных тканей, нарушение асептики, применение быстро рассасывающихся материалов при ушивании брюшной стенки, нарушение техники наложения швов на рану (редко, часто), проведение через рану дренажей и тампонов в брюшной полости, релапаротомия. 2.2 Осложнения со стороны раны: нагноение, неполный гемостаз, эвентрация, недостаточный уход за раной в раннем послеоперационном периоде. Послеоперационная вентральная грыжа - общий патологический процесс, при котором имеется дисфункция мышц брюшной стенки, сердца, легких, диафрагмы, что свидетельствует о возможном влиянии грыжи на их функцию [4]. В связи с натяжением брюшной стенки, вследствие образования грыжевого дефекта, развивается атрофия мышц и происходит их соединительнотканное и жировое перерождение. При исследовании передней брюшной стенки у больных с грыжами методами ультрасонографии обнаружены изменения в ширине и толщине прямых мышц, а электромиография выявила снижение амплитуды при их сокращении [41]. Так же, с утратой мышечных волокон и уменьшением силы мышц, нарушается функция брюшного пресса. Чем больше грыжа, тем более выражены процессы нарушения иннервации и кровоснабжения тканей передней брюшной стенки вследствие развития в них гипоксии, что приводит к нарушению функции сокращения и растяжения мышц [5]. Функция брюшного пресса нарушается так же вследствие расхождения белой линии, при котором прямые и боковые мышцы живота утрачивают медиальную точку прикрепления, что приводит к нарушению их функции и развитию миогенной контрактуры. В итоге способность мышц к сокращениям постепенно утрачивается, с течением времени грыжевой дефект увеличивается, и, как следствие, расхождение прямых мышц становится больше, внутренние органы меняют свое расположение в брюшной полости в результате выхода в грыжевой мешок, что не может не влиять на морфологию и функцию внутренних органов. [5]. Большое значение в образовании рецидивных вентральных грыж имеет количество предшествующих пластик. Это объясняется тем, что каждая последующая пластика сопровождается более сильным натяжением тканей, что быстрее приводило к их атрофии. Так же отмечено статистически достоверное увеличение частоты рецидивов вентральных грыж в зависимости от массы тела. При избытке массы тела до 20% рецидивы наблюдались в 37,2% случаев, а при избытке массы тела более 60% - в 85,2% случаев [52]. При выборе метода герниопластики большое значение имеет размер грыж [12, 42, 48, 57, 58]. Существует несколько классификаций. Так в классификации разработанной в Институте хирургии им. Вишневского грыжи разделяются по средней арифметической между минимальной и максимальной длиной грыжевого выпячивания [50]. На малые (до 10см), средние (от 10 - 20см), большие (от 20 до 30см) и гигантские (более 30см). При невправимых и ущемленных вентральных грыжах, определить размеры дефекта в апоневрозе не удается. Кроме того, с позиции выбора оптимального метода герниопластики послеоперационных и рецидивных вентральных грыж большое значение имеют размеры грыжевого выпячивания, подлежащего вправлению в брюшную полость, а не размеры дефекта в апоневрозе [50]. Ермолов А.С. с соавт. [20] предложил классифицировать грыжи по отношению объема грыжевого выпячивания к объему брюшной полости выраженное в процентах, называемое «относительный объём грыжи», на основе данных полученных методом рентгенокомпьютерной герниоабдоминометрии. Исследование проводилось на спиральном компьютерном томографе, и компьютерная программа вычисляла объём брюшной полости и грыжевого выпячивания, а так же относительный объем грыжи. По мнению авторов именно эта величина наиболее полно отображает взаимодействие объёмов брюшной полости и грыжи после выполнения пластики брюшной стенки. Авторы предложили классифицировать величину грыжи по показателю ее относительного объёма: малая грыжа с относительным объёмом до 5%, средняя - от 5,1% до 14%, большая — от 14,1% до 18% и гигантская свыше 18%.
На XXI Международном конгрессе герниологов в Мадриде была принята классификация, разработанная J.P.Chevrel и A.M.Rath [109], которая включает в себя три позиции S, W, R. S — локализация грыжи: серединная (М), боковая (L) и сочетанная (ML). W - ширина грыжевых ворот: W1 - до 5 см, W2 — от 5 см. до 10 см., W3 - от 10 см. до 15 см., W4 - свыше 15 см. R -наличие рецидива: Rl, R2, R3 и т.д. Именно эти параметры считаются главными в определении показаний к выбору того и иного вида пластики. Однако, данная классификация не учитывает ряд важных параметров: 1) не учтена локализация по отношению к пупку (выше или ниже), а так как строение брюшной стенки здесь различное, соответственно будет различным и выбор метода пластики. 2) Не оговорена вправимость грыжи. 3) Нет позиции об ущемлении грыжи. 4) Данная классификация не учитывает внешний объём выпячивания, который может быть велик и при не больших размерах грыжевых ворот [21].
Характеристика клинического материала
Нами были изучены истории болезней 162 больных, оперированных в Российском научном центре хирургии им. академика Б.В.Петровского РАМН в период с 1996 по конец 2006 гг. в по поводу вентральных грыж.
Из исследования были исключены пациенты возраст, которых был меньше 18 лет и старше 70 лет, пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые могли повлиять на результат исследования, а так же пациенты с несколькими вентральными грыжами и грыжами редких локализаций.
Таким образом, в исследование вошли 48 (29,6%) мужчин и 114 (70,4%) женщин (рис. 1), средний возраст составил 56,9±1,0 лет.
Группы больных формировались исходя из сути методики протезирующей операции: имплантат располагается над апоневрозом или под ним. В первую группу вошли 120 пациентов, которым была выполнена пластика с надапоневротической фиксацией протеза, либо пластика без уменьшения объёма брюшной полости. Во вторую группу вошли 42 пациента, которым была выполнена пластика грыжевого дефекта с межмышечной фиксацией протеза, либо с предбрюшинно его фиксацией.
Как распределились пациенты в группах по полу и возрасту отражено в таблице 1.
Во всех группах преобладают женщины, а средний возраст примерно одинаков. При сравнении групп по данным показателям статистически значимой разницы не выявляется (р 0,05). Возможно, что подавляющее преобладание больных женского пола во всех группах связано с широким распространением среди них такого заболевания как ожирение, которое, как известно, способствует развитию послеоперационных и рецидивных вентральных грыж. Так, при общем числе женщин 114 (70,4%), ожирением различной степени тяжести страдали 71 пациентка, что составляет 62,2% от количества женщин, в то время как среди всех мужчин 48 (29,6%), ожирением страдало 9 человек, а это 21,4% от количества всех мужчин. Все операции выполнялась сетчатыми полипропиленовыми протезами фирмы «Этикон», а так же полипропиленовыми протезами SPM и SPMM фирмы "Auto suture" (табл. 2). В двух случаях для выполнения пластики использовался протез Vi-Pro 2. Особенность его состоит в том, что он сделан из двух видов нитей: пилипропиленовых и викрила. Однако, эти больные в данное исследование включены не были. Практически во всех случаях в качестве шовного материала использовался полипропилен, о достоинствах которого сказано выше.
Для получения однородных групп в исследование были включены грыжи только серединной локализации. Сюда вошли пациенты с грыжами после серединной лапаротомии и грыжами в параумбиликальной области после лапароскопических вмешательств (табл. 3). Больные с грыжами других локализаций участия в исследовании не принимали в связи с малым их количеством.
Грыжи после серединной лапаротомии составили большую часть в каждой группе: 90,8% и 85,6%) в первой и второй группах соответственно. Статистически достоверной разницы между сравниваемыми показателями не выявляется (р 0,05). Размеры послеоперационных и рецидивных вентральных грыж оценивались по классификации К.Д.Тоскина и В.В.Жебровского, о которой говорилось в литературном обзоре (табл. 4).
Из таблицы видно, что большую часть в обеих группах составляют грыжи среднего размера. На втором месте грыжи малого размера, они составляют 26,7% и 31,0% в первой и второй группах соответственно. Количество обширных и гигантских грыж в группе подапоневротических пластик одинаково и составляет 11,9%, а в группе надапоневротических этот показатель составил 17,5% и 14,2%. Статистически значимой разницы при сравнении групп между собой не выявляется (р 0,05), а значит они однородны.
Далее проводилось исследование спектра сопутствующих заболеваний. Отметим, что в него не включались пациенты с тяжелыми формами патологий, а так же пациенты с заболеваниями, которые могли бы повлиять па полученные результаты. В первую очередь к таковым мы относили сахарный диабет, значительно влияющий на регенеративные процессы в ране, и заболевания, течение которых сопровождается повышением внутрибрюшного давления.
Методы исследования больных
Для оптимального выбора метода аллопластики необходимо тщательное обследование каждого пациента, выявление факторов риска развития рецидива, коррекция образа жизни пациента в ближайший послеоперационный период для исключения появления рецидива и многое другое. Так же сюда относятся возможности клиники, опыт и возможности самого хирурга.
Исходя из этого, изучались возраст пациентов, избыток массы тела, физические нагрузки, количество предшествующих герниопластик, размер грыжи, сопутствующие терапевтические заболевания. Необходимо обращается внимание не только на грыжевое выпячивание, но и на характер возникающих болей, время их появления и продолжительность. А также выявление жалоб со стороны сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта.
Особое внимание уделялось заболеваниям, способствующим периодическому повышению внутрибрюшного давления и, соответственно, могущие вызвать или повлиять на образование грыжи и на послеоперационный период, так же заболеваниям, снижающим регенеративные способности организма. Избыток массы тела вычислялся в процентах от идеального веса по упрощенной формуле - идеальный вес равен рост минус 100.
Необходимо выяснить характер предшествующей операции и способ пластики, течение послеоперационного периода, а так наличие ближайших послеоперационных осложнений.
Применялись все доступные инструментальные методы исследования. Каждому пациенту проводилась рентгеноскопия органов грудной клетки, ультразвуковое исследование брюшной полости, электрокардиография, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, коагулограмма, так же брали кровь на ВИЧ, сифилис, гепатиты «В» и «С», определялась группа крови. По показаниям применялись гастроскопия и другие эндоскопические методы исследования, компьютерная томография, холтеровское мониторирование, дуплексное исследование сосудов, ЭхоКГ, ирригоскопия. Для определения функционального состояния дыхательной системы поводилась спирометрия (ФВД).
Пациенты были проконсультированы различными специалистами: терапевтом, урологом, женщины гинекологом.
Ближайшие результаты оценивались по наличию или отсутствию послеоперационных осложнений. Проводились лабораторные исследования крови, УЗИ зоны операции для выявления жидкости в подкожной клетчатке и свободной брюшной полости, повторные консультации кардиолога, эндокринолога.
Для оценки отдаленного результата (наличие или отсутствие рецидива грыжи, качество жизни пациента) проводилось письменное анкетирование, а так же опрос пациентов по телефону. При этом для оценки качества жизни пациентов использовалась анкета Парижской лаборатории общественного здоровья разработанная профессором R. Launois et al. (94) (см. приложения). Хорошим считался результат от 0 доЗ баллов, удовлетворительным от 4 до 6, неудовлетворительным - более 6 баллов или наличие рецидива.
Некоторые хирурги могут поставить под сомнение такой способ сбора отдаленных результатов, как анкетирование. Это можно объяснить тем, что оценка развития рецидива грыжи в большинстве своем требует осмотра хирурга. Мы старались провести максимально точную оценку больных с рецидивами грыж, для чего все пациенты, которые считали у себя рецидив грыжи, были приглашены нами для осмотра. По вполне понятным причинам (удаленность от Москвы, финансовые затруднения с проездом, общая занятость) смогли прийти не все пациенты. Однако, достоверность данных, полученных после осмотра пришедших пациентов, не вызывает сомнений.
Статистическую обработку полученных результатов производили на персональном компьютере с использованием компьютерной программы Microsoft EXCEL 2003, достоверность полученных данных подтверждали использованием методов параметрической статистики (коэффициент Стьюдента). Достоверность различий признавали при р 0,05. Средние величины указаны в виде среднее ± стандартное отклонение.
Результаты ретроспективного исследования больных
Рассмотрим ближайшие результаты в группе пациентов, среди которых проводилось двойное слепое рандомизированное исследование.
Послеоперационное ведение этих больных проводилось по одной схеме, включающей в себя антибактериальную терапию, противовоспалительную терапию, все больные применяли эластичные бандажи. По показаниям выполнялось УЗИ области операции с целью выявления и своевременной ликвидации организованного скопления жидкости.
Всем пациентам проводилось дренирование области установки протеза в ходе операции. Дренажи удалялись после прекращения выделения по ним отделяемого. Дренирование раны при больших грыжах было одинаковым во всех случаях. В рану устанавливались два дренажа, вдоль всей её длинны, по краям протеза. Выводились дренажи в нижнем углу раны. Для их фиксации в правильной позиции и для более плотного прилегания подкожной жировой клетчатки к протезу, накладывались по 2-3 шва с каждой стороны раны рассасывающейся нитью (рис 7).
В большинстве случаев для дренирования нами использовались традиционные силиконовые трубки, и все дренажи подключались к активной аспирации. В отделении реанимации и интенсивной терапии это был либо отсос Лавреновича, либо централизованная аспирационная система. В отделении же мы использовали такие аспирационные устройства, как резиновые груши.
Внешний вид дренажа Ulmer и аспирационной системы Unovac.
В последнее время появилась возможность использовать дренажи Ulmer в комплекте с аспирационной сисіемой Unovac производства датской фирмы Unomedical (рис. 8). Этот комплект обеспечивает равномерное разряжение по всей длине дренажа и создает возможность постоянной эвакуации раневого отделяемого, не препятствуя активности пациента. К несомненным плюсам этой системы следует отнести простоту и надежность. Работая круглосуточно, система абсолютно замкнута от внешней среды. Минусом же является высокая стоимость, которая не позволяет использовать эту систему постоянно.
При выполнении герниопластик в данных группах интраоперационных осложнений не было.
В ближайшем послеоперационном периоде в группе надапоневротических пластик, у 1 (3,3%) пациента развилась пневмония. Была проведена консервативная терапия с положительным эффектом. Других общих послеоперационных осложнений при анализе обеих групп выявлено не было.
Местные осложнения в ближайшем послеоперационном периоде развились у 11 (18,3%) пациентов, характер и распределение которых отражено в таблице 14.
Количество осложнений в группе надапоневротических пластик значительно больше, чем в группе пластик с подапоневротическим размещением протеза (р 0,05).
Длительная эксудация (свыше 5 дней) в группе надапоневротических пластик наблюдалась в 5 случаях, что составляет 16,7%. Это связано с тем, что для выполнения полноценной адекватной пластики данного вида необходимо широко отделять подкожно-жировой слой от апоневроза, что неминуемо ведет к нарушению кровоснабжения и пересечению путей лимфооттока. В 2 (6,7% ) случаях мы наблюдали развитие серомы, лечение которой проводилось консервативно с хорошим результатом. Был зафиксирован 1 (3,3%) случай гематомы раны, который мы связываем с недостаточным гемостазом раны. И в 2 (6,7%) случаях возникло нагноение раны.
Причиной развития нагноения, возможно, является ишемия кожных лоскутов, которая может возникать при выполнении надапоневротических пластик и, как следствие, снижение регенеративных процессов и способности к сопротивлению инфекции. После проведения консервативной терапии раны зажили вторичным натяжением, однако пациенты это время оставались в стационаре.
В группе подапоневротических пластик выявлен 1 (3,3%) случай развития гематомы в ране. Проведена консервативная терапия с положительным эффектом. Бесспорно, случаи развития гематом раны связаны с недостаточным гемостазом, со снижения показателей свёртываемости крови или в связи с приемом пациентом антикоагулянтов. Эту ситуацию скорее можно отнести к разряду случайностей, чем закономерностей.
Количество времени, потраченного на выполнение одной пластики в различных группах, показано в таблице 15.
Как видно, разница показателей минимальна и статистически не достоверна (р 0,05).
В таблице 16 отражено количество койко-дней в различных группах.
Показатели данной таблицы весьма интересны с исследовательской точки зрения. Разница между средними показателями койко-дней в различных группах не статистически достоверна (р 0,05), однако отметим, что меньше они в группе подапоневротических пластик.
![Модифицированный метод пластики задней стенки пахового канала при хирургическом лечении паховых грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4482/185631.png "Модифицированный метод пластики задней стенки пахового канала при хирургическом лечении паховых грыж [Электронный ресурс] Абдуллаев Амир Джабраилович")
