Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы: современные взгляды на гистогенез, диагностику и лечение злокачественных фиброзных гистиоцитом мягких тканей
Глава 2. Общая характеристика больных и методов исследования
2.1. Общая клиническая характеристика больных.
2.2. Методы исследования
2.3. Морфологическое исследование и оценка степени злокачественности опухоли
2.4. Используемые методы лечения больных
Глава 3. Лечение больных с локальной формой злокачественной фиброзной гистиоцитомы мягких тканей
3.1. Хирургическое лечение больных ЗФГ мягких тканей
3.2. Комбинированное лечение больных ЗФГ мягких тканей
3.3. Комплексное лечение больных ЗФГ мягких тканей
3.4. Сравнительный анализ общей, безрецидивной и безметастатической выживаемости в зависимости от методов лечения .
Глава 4. Лечение больных с местными рецидивами и генерализованной стадией ЗФГ мягких тканей
4.1. Лечение больных с местными рецидивами ЗФГ мягких тканей
4.2. Лечение больных ЗФГ мягких тканей в генерализованной стадии 81
Глава 5. Анализ влияния прогностических факторов на общую, безрецидивную и безметастатическую выживаемость больных ЗФГ мягких тканей 84
5.1. Зависимость выживаемости больных ЗФГ мягких тканей от размеров опухоли 84
5.2. Выживаемость больных ЗФГ мягких тканей в зависимости от возраста 86
5.3. Выживаемость больных ЗФГ мягких тканей в зависимости от степени злокачественности опухоли
5.4. Выживаемость больных ЗФГ мягких тканей в зависимости от объема хирургического лечения 91
5.5. Выживаемость больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой мягких тканей в зависимости от наличия местного рецидива опухоли 94
5.6. Выживаемость больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой мягких тканей в зависимости от наличия отдаленных метастазов опухоли 96
5.7. Многофакторный анализ выживаемости больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой мягких тканей
Заключение 100
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
- Морфологическое исследование и оценка степени злокачественности опухоли
- Сравнительный анализ общей, безрецидивной и безметастатической выживаемости в зависимости от методов лечения
- Лечение больных ЗФГ мягких тканей в генерализованной стадии
- Выживаемость больных ЗФГ мягких тканей в зависимости от объема хирургического лечения
Введение к работе
Актуальность темы
Злокачественная фиброзная гистиоцитома (ЗФГ) является одной из самых частых форм сарком мягких тканей и составляет от 15 до 50% среда всех мягкотканных неоплазий (Алиев М.Д., 2004; Makepeace, 1988). Впервые она была выделена в самостоятельную нозологическую форму O'Brien J.T. и Stout А.Р. в 1964 году. Воспроизведенную в эксперименте ЗФГ мягких тканей расценивают как низкодифференцированную саркому фибробластической природы (Никитин А.Ю., 1994). Опухоль в 70 - 75% поражает конечности, причем в половине случаев нижние. У 2/3 больных опухоль располагается глубоко внутримышечно (Pezzi СМ., 1991)
Хирургическое лечение в самостоятельном виде или как компонент комбинированной и комплексной терапии является основным. Частота местного рецидивирования после хирургического лечения может достигать в среднем 50% (Belal A. et al., 2002). Сочетание хирургического лечения с лучевой терапией позволяет снижать частоту местных рецидивов до 28%, однако у половины пациентов развиваются отдаленные метастазы Рецидивирование и метастазирование делают проблему лечения больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой мягких тканей чрезвычайно трудной (Решетов И.В. и соавт., 2004). Использование химиотерапии позволяет снизить их частоту, хотя ее применение лимитируется наличием эффективных лекарственных схем (Eilber, 1986). Casper E.S. (1994) отметил, что адъювантная химиотерапия с использованием антрациклинов значительно увеличивает безрецидивную выживаемость больных, в связи с этим увеличивается и общая выживаемость пациентов. Однако, несмотря на накопленный клинический опыт, окончательно не определены возможности комбинированного и комплексного методов лечения опухоли Практически отсутствуют данные об использовании неоадъювантной полихимиотерапии
РОС. |1АЦИ'>РАЧЬНАЯ
Li. \ *" С..-v <<--«
V
у больных ЗФГ мягких тканей. Важным моментом, определяющим общую выживаемость, является изучение эффективности лечения рецидивов новообразования,
Сведения относительно прогноза злокачественной фиброзной гистиоцитомы мягких тканей имеются лишь в единичных работах и часто носят противоречивый характер. Так, Bertoni F. (1985) не выявил различий в выживаемости больных П-IV степенями злокачественности. Однако в отличие от него в ряде исследований степень злокачественности опухоли выделили как важный прогностический фактор, влияющий на течение заболевания и выживаемость (Gibbs J.F. et al, 2001; Matsumoto, 2003). Вопросы об объеме хирургического вмешательства и его влиянии на выживаемость больных также изучены недостаточно. Enzinger F.M., Weiss S.W. (1978) не получили статистически достоверных различий выживаемости больных, которым была выполнена ампутация, по сравнению с пациентами, оперированными с широким иссечением опухоли. Одни авторы считают, что возраст не является прогностически значимым признаком (Bertoni F., 1985). В других исследованиях (Shinozaki Т., 2001) показаны статистически достоверные различия в показателях выживаемости в возрастных группах до 50 лет и старше.
Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы лечения и прогнозирования исходов злокачественной фиброзной гистиоцитомы мягких тканей.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных первичной и рецидивной злокачественной фиброзной гистиоцитомой мягких тканей путем использования комбинированного и комплексного методов с учетом факторов прогноза.
Задачи исследования
-
Провести анализ ближайших и отдаленных результатов различных методов лечения (хирургического, комбинированного и комплексного) злокачественной фиброзной гистиоцитомы мягких тканей.
-
Проанализировать результаты лечения больных с местными рецидивами злокачественной фиброзной гистиоцитомы мягких тканей.
-
Определить факторы прогноза, влияющие на общую, безрецидивную и безметастатическую выживаемость больных злокачественной фиброзной гистиоцитомои мягких тканей.
Научная новизна исследования
Впервые проведен сравнительный анализ различных методов лечения больных первичной и рецидивирующей злокачественной фиброзной гистиоцитомои мягких тканей. Выявлена важная роль проведения многокомпонентного (хирургическое пособие, лучевая и химиотерапия) лечения больных ЗФГ мягких тканей Показано, что комплексное лечение больных ЗФГ мягких тканей увеличивает безрецидивную выживаемость и продолжительность жизни. Проведен сравнительный анализ выживаемости у больных ЗФГ мягких тканей в зависимости от прогностических факторов. Установлена зависимость результатов лечения от стадии и степени злокачественности опухоли у данной категории больных.
Практическая значимость
Проведенное исследование определяет пути повышения эффективности лечения больных злокачественной фиброзной гистиоцитомои мягких тканей. Оптимальная оценка факторов прогноза позволяет планировать лечение с учетом биологических особенностей опухоли.
Основные положения, выносимые на защиту
1 Применение комплексной терапии увеличивает общую и безрецидивную выживаемость больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой мягких тканей по сравнению с хирургическим лечением в самостоятельном виде.
-
Футлярно-фасциальное иссечение опухоли является оптимальным хирургическим вмешательством с минимальным риском развития местных рецидивов у больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой мягких тканей.
-
У больных с местными рецидивами злокачественной фиброзной гистиоцитомы мягких тканей после хирургического лечения целесообразно использовать химиотерапию в том же объеме, что у пациентов с первичными опухолями.
4 Степень гистопатологической злокачественности и объем хирургического лечения опухоли являются наиболее важными факторами прогноза общей и безрецидивной выживаемости больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой мягких тканей
Реализация результатов работы
Основные результаты исследования используются в лечебной и педагогической практике Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко и кафедр хирургии, онкологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на:
VII Российском онкологическом конгрессе (г. Москва, 2003);
Ш съезде онкологов стран СНГ (г. Минск, 2004);
научно-практической конференции «Управление качеством медицинской помощи на основе стандартизации и доказательной медицины (Красногорск., 2004);
на совместном заседании кафедры онкологии и кафедры хирургии ГИУВ МО РФ (выписка из протокола заседания № 232 от 18 06 2004 г)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, разработано 1 рационализаторское предложение.
Объем и структура работы
Морфологическое исследование и оценка степени злокачественности опухоли
Способность КТ улучшать определение характеристик новообразований мягких тканей и костей делает эту методику потенциально важным диагностическим инструментом. Возможность отображения тонких различий в плотности тканей дает возможность дифференцировать типы тканей и участие их в опухоли. Компьютерная томография позволяет уточнить локализацию, размеры опухоли и взаимоотношение с окружающими тканями, но не в состоянии подтвердить определенный гистологический диагноз. Отмечено, что очертания ЗФГ обычно нечеткие, часто отмечаются инфильтрация подкожной жировой клетчатки и утолщение кожи. Структура опухоли различна, чаще близка к плотности мышц, но в ее толще могут определяться участки низкой плотности, обусловленные некрозом, или высокоплотные части, обусловленные каль-цинатами и оссификацией (2).
Магнитно-резонансная томография (МРТ) во многих случаях превосходит КТ при диагностике мягкотканных неоплазии. В то время как обычная рентгенография имеет разрешающую способность контрастности приблизительно 1 %, а КТ приблизительно 7 %, МРТ имеет разрешающую способность контрастности для мягких тканей более 50 % (35). Клиническое использование МРТ в течение последнего десятилетия дает возможность стадировать опухоли мягких тканей, и планировать адекватное хирургическое вмешательство (16). Магнитно-резонансная томография обычно выявляет хорошо ограниченную опухолевую массу с промежуточной силой сигнала на изображениях ТІ-weighted и высокой силой сигнала на обычных изображениях T2-weighled. Некротические области опухоли обычно регистрируются в виде расширения. Чаще опухоль характеризуется относительно четким краем, отражающим окружающую псевдокапсулу (сжатой нормальной ткани) (74).
Позитрон - эмиссионная томографии (ПЭТ), основанная на метаболизме глюкозы опухолью, показывает хорошие результаты в диагностике сарком мягких тканей и в предсказании их биологического поведения (16, 38). Однако работ по использованию ПЭТ в диагностике сарком мягких тканей в доступной литературе мы не встретили.
Основное значение в верификации ЗФГ мягких тканей принадлежит морфологическому исследованию. Существуют различные методы забора материала для исследования: тонкоигольная ас-пирационная биопсия, трепанбиопсия, открытая биопсия.
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) опухоли имеет преимущества перед открытой биопсией (37, 60, 61, 75, 76, 104). Эта минимально инвазивная методика может выполняться в день первого обращения к врачу (102). ТИАБ хорошо переносится пациентами, поэтому неадекватное иссечение предполагаемых опухолей мягких тканей можно избежать разумным использованием ТИАБ (75). Однако, "отсутствие злокачественных клеток" в результате такого исследования не подтверждает отсутствия злокачественной опухоли. Тонкоигольная аспирационная биопсия позволяет установить диагноз в 86 % случаев сарком мягких тканей, а приблизительно в 54 % и гистологический подтип опухоли (59). При отрицательном результате пункционного исследования, а также при глубоко расположенных опухолях целесообразно использовать тре-панбиопсию. Полученный этим методом материал позволяет в большинстве случаев диагностировать гистологический тип опухоли. В ряде случаев для постановки точного диагноза и проведения специальных исследований необходимо получение достаточного по объему биоптата. Тогда должна применяться открытая биопсия (78).
Попытку систематизировать макроскопическую характеристику опухоли и объяснить причину ее разнородности предприняли Enzinger F.M, Weiss S.W. в 1983 году. Они установили корреляционную связь между гистологическим вариантом и макроскопической картиной. В зависимости от гистологического строения цвет и консистенция опухоли могут быть различными. Для плеоморфного типа характерна опухоль беловато- серого цвета, для миксоидного -серая желатиноподобная, для гигантоклеточного - опухоль с распадом и кровоизлиянием, для воспалительного - белесовато- желтого цвета, ангиоматоидный вариант ЗФГ характеризуется псевдокапсу-лярной опухолью с множественными полостями различных размеров, заполненных кровью. Обычно ЗФГ расположена глубоко в мышцах (59 %), реже подкожно (7%) или подкожно с прорастанием фасции (19%). Глубина и расположение ее коррелирует с микроскопической структурой опухоли. При плеоморфном, миксоидном и гигантоклеточных вариантах опухоль располагается преимущественно в скелетной мускулатуре конечностей, для воспалительного наиболее характерна забрюшинная локализация, для ангиоматоид-ного подтипа - кожа и подкожная клетчатка конечностей (105, 106). Для определения течения и прогнозирования опухолевого процесса выделяют гистологические степени злокачественности. Определение степени злокачественности опухоли является ценным индикатором ее биологического поведения (79). Сегодня основой лечебной тактики в отношении сарком мягких тканей служит точная информация о топике опухоли, ее точных размерах, взаимоотношении с нервами и сосудами и естественно, гистологическом варианте с обязательной оценкой степени злокачественности и уровня дифференцировки кодируемого индексом G (15).В качестве признаков градации используют следующую триаду: клеточность, полиморфизм, митотическая активность. Hajdu (1979) различает две степени злокачественности: высокую и низкую (105). В таблице 1.1 представлена их сравнительная характеристика.
Сравнительный анализ общей, безрецидивной и безметастатической выживаемости в зависимости от методов лечения
Неоадъювантное облучение проводили с целью снижения биологической активности опухоли, риска возникновения местных рецидивов, имплантационных и отдаленных метастазов, создания более благоприятных условий для выполнения оперативного вмешательства. Задачи адъювантной лучевой терапии были следующие: разрушение диссеминированных в ране опухолевых клеток для предупреждения развития рецидивов и метастазов, при условно- радикальных операциях - подавление роста оставшейся части опухоли. Облучению предшествовал этап предлучевой топометри-ческой подготовки: уточнялись размеры и местное распространение опухоли, ее топика, соотношение с магистральными сосудами, нервными стволами, костными структурами. Лучевую терапию проводили дистанционным методом на аппарате «Рокус-1». Суммарная очаговая доза составляла как правило 40 Гр для неоадъю-вантного режима и 60 Гр для адъювантного. В нашем исследовании преобладала адъювантная лучевая терапия у 17 больных (45,9 %), неоадъювантная выполнена у 8 (21,6 %). У 10 пациентов (27,1 %) лучевая терапия была проведена по поводу местных рецидивов заболевания после соответствующего хирургического лечения. Оценка эффекта лучевой терапии ЗФГ мягких тканей согласно рекомендациям ВОЗ и Международного противоракового союза (1982) показала лишь стабилизацию процесса, так как размеры опухоли уменьшались менее чем на 50 %, а в одном случае (1,4 %) наблюдалось ее увеличение, но не более чем на 25% первоначального размера.
Под местными рецидивами мы рассматривали появление повторной опухоли в области ранее проведенного локального лечения, которые диагностировали у 25 больных. Трехлетняя безрецидивная выживаемость составила 61 ±6%. При определении 25-го процентиля выживаемости без рецидива, то есть периода времени, в течение которого рецидив наступил у 25% участников исследования, результат составил 23 месяца. После хирургического лечения рецидивы развились у 17 больных (68 %), комбинированного- у 5 (20 %) и комплексного у 3 (12 %). Второй рецидив развился у 15 пациентов (60 % от общего количества больных с рецидивами) со средним сроком 13,1± 3,4 месяцев, третий у 9 (36 %) 7,5 месяцев, четвертый у 3 (12% ), пятый у 2 (8%) и шесть рецидивов отметили у одного больного (4% ).
8 (11% ) пациентов поступили в госпиталь в стадии генерализованного процесса, у 21 (28,8 %) больного после проведенного лечения развились метастазы, из них регионарные - у 1 (4,8%), отдаленные - у 19 (90,4%) и одновременно регионарные и отдаленные у-1 (4,8% ) пациента. Приводя данные о частоте и характере метаста-зирования, мы имели ввиду метастазы, выявляемые клинически, т.е. метастазы, определяемые в течение жизни больного. Истинная частота метастазирования, которая выявляется при вскрытиях, не изучалась, так как не во всех летальных случаях имелась возможность проведения секционного исследования.
Выживаемость, или продолжительность жизни больных, оценивали от момента установления окончательного диагноза. За период наблюдения умерло 28 (38,4%) пациентов, из них 6 (24%) по причинам, не связанным с основным заболеванием. Отдаленные результаты лечения были изучены у 69 (94,5%) больных, судьбу 4 (5,5%о) пациентов проследить не удалось. В исследовании мы оценивали три результата: общую выживаемость, безрецидивную выживаемость, где учитывали развитие только местного рецидива и выживаемость до момента диагностики отдаленных метастазов.
Статистическую обработку данных производили в программе Statistica (StatSoft, USA). Для сравнения между собой независимых количественных показателей использовался критерии U (Mann-Whitney), для сравнения качественных показателей использовали критерии х и точный критерий Fisher. Выживаемость была рассчитана по методу Kaplan-Meier, для сравнения кривых выживаемости использовался критерий Gehan-Wilcoxon. Если не удавалось достичь медианы времени выживания, то использовали 25-й процен-тиль (период времени, в течение которого исследуемый исход происходил у 25 % участников исследования). Анализ влияния прогностических факторов на выживаемость производили при помощи регрессионной модели Сох. Во всех случаях, когда количество сравнений было больше 2, применяли поправку Bonferroni для множественных сравнений. Р 0,05 считали статистически значимым.
Вопрос о методах лечения больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой мягких тканей является одной из проблем современной онкологии, что обусловлено способностью этой опухоли к гематогенному и лимфогенному метастазированию, а также высоким процентом местных рецидивов. Эффективность различных методов лечения локальной и генерализованной форм этой опухоли в настоящее время изучена недостаточно. В данной главе представлены результаты лечения 61 (83,6 %) больного с локальной формой злокачественной фиброзной гистиоцитомы мягких тканей.
Хирургический метод считается одним из основных при лечении ЗФГ мягких тканей. Проанализированы истории болезни 33 (54,1 %) больных. В эту группу включены случаи, когда проводилось только хирургическое лечение (в самостоятельном виде) у больных с местным процессом. Эти пациенты одновременно представляют контрольную группу, с которой сравнивали результаты больных, получивших комбинированное и комплексное лечение.
Мужчин было 25 (75,8 %), женщин 8 (24,2 %). Средний возраст пациентов составил 55±19 лет. У 9 (27,3 %) больных размер опухоли был менее 5 сантиметров. Анализ степени злокачественности опухоли показал, что G1 наблюдалась у 4 (12,1 %) больных. 11 (33,3 %) пациентов имели опухоль G2, у стольких же она не была установлена, и у 5 (15,1 %) больных степень злокачественности была G3.
Лечение больных ЗФГ мягких тканей в генерализованной стадии
Проанализированы результаты лечения 8(11%) пациентов, у которых была диагностирована ЗФГ мягких тканей в генерализованной стадии. Всем больным применили химиотерапию с использованием антрациклинов. Стандартный анализ по методу Каплан-Мейер из-за малочисленности группы не проводился. Пяти больным были выполнены хирургические вмешательства с паллиативной целью; из них трем ампутации конечностей и двум пациентам -широкое иссечение опухоли. Однако у пациентов с органосохра-няющими операциями в течение двух месяцев был обнаружен продолженный рост, что потребовало выполнения ампутаций. Только у одного больного общая выживаемость была более трех лет. Средняя продолжительность жизни больных составила 18,8±11 месяцев. Средняя продолжительность жизни в группе, оперированных больных составила 23,6±10 месяцев. Однако в 3 (37,5 %) случаях хирургическое лечение не проводили из-за распространенности опухолевого процесса, наличия метастазов в жизненно важные органы и общего тяжелого состояния больных. Им применили лучевую и химиотерапию. У 2-х пациентов удалось добиться стабилизации процесса, у одного больного на фоне проводимой лучевой и химиотерапии отмечалось прогрессирование опухоли. Приводим клиническое наблюдение.
Больная С, 56 лет, и/б №2896. Считает себя больной с апреля 1998 года, когда в области левого надплечъя появилась небольшая припухлость. За медицинской помощью обратилась в октябре 1998 года в связи с быстрым ростом образования. В госпитале была заподозрена «гематома» (травма в 1997 году). Осуществлена гипсовая иммобилизация. Через 1 месяц лангета была удалена, и выполняли повторные пункции образования с эвакуацией геморрагического содержимого, однако цитологическое исследование не проводили. В связи с отсутствием эффекта от лечения больная была оперирована. При попытке удаления «гематомы» выявлена полость 15x15x10 см в капсуле с геморрагическим содержимым. Произведено частичное удаление образования. При гистологическом исследовании диагностирована саркома мягких тканей. Опухоль прогрессивно увеличивалась в размерах, и больная была переведена в ГВКГ им. Бурденко. При поступлении: в области левого надплечъя определялась опухоль мягких тканей размерами 20x12 см, начинающаяся спереди от ключицы и распространяющаяся кзади до верхнего края лопатки. Над опухолью коэ/сные покровы были истончены, синюшного цвета, с очагом распада 3x3 см. Кроме того, пальпировались увеличенные подмышечные лимфатические узлы с обеих сторон. В верхней доле правого легкого определялся одиночный метастаз размером 1,8 см в диаметре. Диагностирована злокачественная фиброзная гистиоцитома низкой степени дифферен-цировки. Больной провели химио- лучевое лечение. ПХТ по схеме САМ (адриамицин 60 мг, циклофосфан- 800 мг, метотрексат- 40 мг). Дистанционную гамма- терапию проводили на аппарате «Ро-кус» с двух встречных полей с РОД—2 Гр до СОД=12 Гр. Несмотря на проводимое лечение, состояние больной ухудшалось, нарастали симптомы интоксикации, опухоль значительно увеличилась в размерах, усилился ее распад. При КТ исследовании органов грудной клетки выявлено метастатическое поражение обоих легких. Дальнейшее химио- лучевое лечение было признано нецелесообразным. Назначена симптоматическая терапия. Летальный исход наступил через 2 месяца от начала прогрессирования опухолевого процесса.
Средняя продолжительность жизни в данной группе составила 10,7±б месяцев. Складывается впечатление, что у больных, которым было выполнено удаление первичного опухолевого очага с паллиативной целью, средняя продолжительность жизни оказалась выше на 13 месяцев, чем у пациентов без операции.
Таким образом, применение комплексного лечения позволяет заметно снизить частоту развития повторных местных рецидивов, а паллиативное удаление первичной опухоли увеличивает среднюю продолжительность жизни больных с генерализованной формой ЗФГ мягких тканей.
В данной главе проведен однофакторный анализ наиболее значимых в прогностическом плане признаков: возраста больных, размеров и степени дифференцировки опухоли, а также объема выполненного хирургического вмешательства. Дан анализ общей выживаемости больных в зависимости от наличия местных рецидивов и отдаленных метастазов опухоли. Зависимость выживаемости от пола не рассматривалась в связи со значительным преобладанием мужчин. Проведен многофакторный анализ влияния всех вышеуказанных признаков на общую выживаемость больных ЗФГ мягких тканей.
Для проведения анализа мы выделили две группы: 20 (27,4%) больных с опухолями размером до 5 см (ТІ) и 53 (72,6%) при опухолях размером 5 см и более (Т2). 15 (62,5%) больным с опухолями до 5 см выполнено хирургическое лечение, а у 51,1% пациентов с размером опухоли более 5 см в программу лечения входила лучевая и/или химиотерапия. Отмечено, что на уровне трех лет у пациентов первой группы общая выживаемость составила 92±6%, у второй группы- 80±6%, пятилетняя 81±9% и 65±8%, а десятилетняя 54±18% и 61±8%, соответственно. Различия между группами статистически незначимы (р 0,05).
Выживаемость больных ЗФГ мягких тканей в зависимости от объема хирургического лечения
Низкие показатели (20±18 %) выживаемости обусловлены тем, что 50 % больных, которым выполнили ампутацию, находились в 4 стадии заболевания. Отмечается уменьшение числа пациентов с десятилетней выживаемостью, которым было выполнено широкое иссечение опухоли. Этот факт можно объяснить тем, что большие по размеру ЗФГ мягких тканей удаляли у 30% пациентов широким иссечением (считая это радикальным лечением) без проведения комбинированных и комплексных методов лечения, что приводило к раннему метастазированию и смерти больных.
Трехлетняя безрецидивная выживаемость после иссечения опухоли составила 10±9%. При ампутациях местные рецидивы не наблюдались. При футлярно-фасциальном иссечении отмечены наиболее высокие показатели безрецидивной выживаемости- (92±8 %) (рис. 5.7). Статистически достоверные различия (р 0,05) были получены при сравнении выживаемости пациентов с иссечением (10±9%) и широким иссечением (66±9%) опухоли. В этих случаях имеет значение расстояние от края опухоли. Иссечение опухоли мы расценивали как неадекватную, т.е. расстояние от края резекции было менее 2 см от края реактивной зоны опухоли. Широкое иссечение опухоли и футлярно-фасциальное иссечение, как с адекватно широким, более 2 см. Все калечащие операции достигали 5 см от края реактивной зоны опухоли.
Установлена закономерность в увеличении показателей десятилетней безметастатической выживаемости у пациентов с фут-лярно-фасциальным иссечением опухоли (81±12 %) по сравнению с широким иссечением (61± 12 %). У всех пациентов, которым были выполнены ампутации, развились метастазы. Это объясняется наличием Ш и IV стадий ЗФГ мягких тканей у данной категории больных. Таким образом, при выполнении хирургического лечения расстояние от края удаляемой опухоли должно быть более 2 см, хотя оптимальным следует считать 5 см во всех направлениях, однако не всегда иссечение в таком объеме, возможно выполнить технически. Оценивалась зависимость выживаемости больных ЗФГ мягких тканей от наличия местного рецидива опухоли. Пациенты в генерализованной стадии были исключены из данного анализа. Группа 1 представлена 38 (62%) больными без местного рецидива, вторая- 27 (38%) пациентами с наличием рецидива опухоли. Установлено, что более высокие показатели на уровне пяти- и десятилетней общей выживаемости обнаружены в группе больных без рецидива опухоли 77±8%, 67±11%, чем в группе пациентов с рецидивом- 64±8%, 47±11% соответственно (рис. 5.8). Статистически значимых различий при сравнении двух групп получено не было. Этот факт мы объясняем тем, что 15 (55,6%) больным с местными рецидивами было продолжено комбинированное и комплексное лечение, позволившее снизить риск развития отдаленных метастазов. Таким образом, развитие местных рецидивов опухоли ухудшает общую выживаемость пациентов, но проведение лучевой и полихимиотерапии большинству больных на последующих этапах лечения существенно снижало риск развития отдаленных метастазов. Проведен анализ выживаемости больных в зависимости от наличия отдаленных метастазов. Трех- и пятилетняя выживаемость больных с метастатическим поражением составила 62±11% и 29±11% соответственно, с медианой выживаемости- 47 месяцев. У пациентов без метастазов эти показатели 98±2% и 92±4% соответственно. Медиана выживаемости достигнута не была. Различия в группах оказались статистически значимыми (р 0,05) (рис. 5.9). Таким образом, наличие отдаленных метастазов значительно ухудшало выживаемость пациентов ЗФГ мягких тканей. Для определения влияния всех факторов на общую выживаемость больных нами проведен регрессионный анализ, который заключался в построении математической модели Кокса, отображающей зависимость между признаками (табл. 5.1).
При многофакторном анализе установлено, что объем хирургического вмешательства и степень злокачественности опухоли явились статистически значимыми (р 0,05) и достоверно влияли на общую выживаемость больных злокачественной фиброзной гис-тиоцитомой мягких тканей. Однако следует отметить, что имеются результаты с тенденцией к зависимости общей выживаемости пациентов от методов лечения (хирургический, комбинированный и комплексный) (р=0,19), а также возраста (до 50 и старше 50 лет) больных (р=0,07).
Обращает на себя внимание, что при однофакторном анализе достоверно ухудшали общую выживаемость возраст больных старше 50 лет, наличие опухолей высокой степени злокачественности, неадекватное хирургическое лечение, а также появление отдаленных метастазов. Высокий процент рецидивов отмечен у пациентов при иссечении опухоли. Наибольший риск развития отдаленных метастазов наблюдался у больных с высокозлокачественными опухолями, размер которых был больше 5 см. Развитие местных рецидивов не ухудшало общей выживаемости пациентов с ЗФГ мягких тканей. Таким образом, объем хирургического лечения и степень злокачественности опухоли, являются наиболее значимыми факторами прогноза для больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой мягких тканей.
