Содержание к диссертации
Список используемых в работе сокращений 5
Введение 6
Глава 1. Обзор литературы 9
-
Эпидемиологические данные 9
-
Классификация эпендимом 9
-
Гистологическая классификация 9
-
Иммуногистохимические и молекулярно-генетические аспекты 12
-
Цитогенетические исследования 15
-
Локализация эпендимом 16
-
Клиническая картина заболевания 17
-
Диагностика эпендимом 18
-
Лечение эпендимом 19
-
Хирургическое лечение 19
-
Лучевая терапия 21
-
Общие данные 21
-
Тактика лучевой терапии 22
1.5.3 Химиотерапия 26
-
Рецидивы и метастазы 28
-
Заключение 30
Глава 2. Материал и методы исследования 31
-
Характеристика клинического материала 31
-
Нейрорентгенологические методы исследования 38
-
Хирургическое лечение 45
-
Лучевая терапия 49
-
Химиотерапия 53
-
Методика патоморфологического исследования 55
-
Статистический анализ данных 60
2.8 Заключение 60
Глава 3. Стереотаксическая лучевая терапия 63
-
Общие данные 63
-
Клиническая характеристика пациентов 64
-
Оборудование для проведения стереотаксическои
лучевой терапии 65
-
Новалис 65
-
Примус 66
-
Гамма-нож 67
3.4 Лечение 68
-
Иммобилизация 68
-
Сканирование 70
-
Планирование 72
-
Методика лучевой терапии 80
-
Система верификации 83
-
Собственно лечение 83
3.5 Заключение 84
Глава 4. Клинико-морфологические факторы влияющие на прогноз 85
-
Клинические факторы 85
-
Прогностическое значение гистологических,
иммуноморфологических и молекулярно-
генетических факторов 89
-
Гистология 89
-
Иммуногистохимия 91
-
Молекулярная генетика 100
-
Клиническое наблюдение 105
-
Заключение 111
Глава 5. Результаты лечения первичных больных 112
-
Общие данные 112
-
Хирургическое лечение 113
-
Характер роста 117
-
Лучевая терапия 118
-
Химиотерапия 123
-
Клиническое наблюдение 124
-
Заключение 126
Глава 6. Прогностические факторы в лечении рецидивов 127
-
Общие данные 127
-
Результаты лечения рецидивов 129
-
Клиническое наблюдение 135
-
Заключение 143
Заключение 145
Обсуждение 148
Выводы 153
Практические рекомендации 154
Список литературы 155
Список больных 164
Список используемых в работе сокращений.
МРТ - магнитно-резонансная томография
КТ - компьютерная томография
Супра - супратенториальное расположение
Инфра - инфратенториальное расположение
ЗЧЯ - задняя черепная ямка
ЛТ - лучевая терапия
XT - химиотерапия
СРТ - стереотаксическая лучевая терапия
СРХ - стереотаксическая радиохирургия
БРВ - безрецидивная выживаемость
ОВ - общая выживаемость
ИГХ - иммуногистохимическое исследование
ЦНС - центральная нервная система
Grade - степень злокачественности
Mts - метастатическое распространение
WHO - Всемирная Организация Здравоохранения
Введение к работе
Эпендимомы относят к группе нейроэктодермальных опухолей, возникающих из эпендимарной выстилки желудочковой системы. Они составляют около 3-5 % всех опухолей ЦНС у взрослых и до 16% у детей, занимая третье место по частоте встречаемости в детском возрасте.
В большинстве исследований ведущим и статистически значимым фактором, определяющим прогноз заболевания при эпендимомах, является радикальность их хирургического удаления. Учитывая, что большинство эпендимом - анапластические, возникает вопрос о необходимости проведения адъювантного лечения.
Исследования, проведенные в 60-70 годах показали, что применение лучевой терапии в послеоперационном периоде увеличивает показатели 5-летней выживаемости в среднем в 1,5 раза, по сравнению со случаями, когда облучение не применялось [Bouchard J, Buchanen D, Dyke et al. 1966]. Однако в дальнейшем высказывалось мнение об отсутствии положительного влияния облучения на исход заболевания [Black Р, Applegate G, Hukin J, 1998]. Следует отметить, что на сегодняшний день отсутствуют не только четкие показания к проведению лучевой терапии, но и не определена тактика облучения (объем, доза облучения).
В отношении эффективности химиотерапии при внутричерепных анапластических эпендимомах в литературе представлены крайне противоречивые мнения. Так, Levin V (1984), Evans А (1996) не выявили какого-либо положительного влияния различных схем лекарственной терапии на длительность безрецидивного периода. Тем не менее, в педиатрической практике накоплен опыт применения химиотерапии, позволявшей либо отсрочить, либо полностью заменить послеоперационную лучевую терапию у детей в возрасте до 3-х лет [Duffner Р (1993), Kedar А (1997) и др.].
По многочисленным литературным данным, большое значение для прогноза больных с эпендимомами, для выбора необходимых адъювантных методов лечения имеют молекулярно-генетические особенности эпендимом [Dyer S, Prebble Е с соавт, 2002].
Таким образом, вплоть до настоящего времени, несмотря на широкое использование различных подходов к лечению эпендимом, совершенствование методик хирургического, лучевого и химиотерапевтического воздействия на опухоли ЦНС, проблема выбора оптимальной тактики лечения эпендимом остается актуальной.
Цель исследования:
Разработать дифференцированный подход к лечению интракраниальных эпендимом у детей.
Задачи исследования:
Провести комплексное клиническое, патоморфологическое, иммуноморфологическое и молекулярно-генетическое исследование серии эпендимом у детей, прошедших хирургическое, комбинированное и комплексное лечение.
Оценить влияние различных патоморфологических и молекулярно-генетических критериев на показатели общей и безрецидивной выживаемости больных с эпендимомами.
Проанализировать эффективность различных схем лучевой терапии в комбинированном лечении эпендимом.
Отработать и внедрить методику стереотаксической лучевой терапии у детей с эпендимомами.
Оценить результаты хирургического, комбинированного и комплексного лечения эпендимом.
Научная новизна.
Впервые в нашей стране на большой серии наблюдений детей с интракраниальными эпендимомами оценен ряд иммуногистохимических и молекулярно-генетических маркеров, коррелирующих с биологической активностью эпендимом. Выявлен ряд прогностических факторов, влияющих на показатели выживаемости детей с эпендимомами.
Практическая значимость.
Проведена оценка результатов хирургического, комбинированного и комплексного лечения детей с эпендимомами. Разработаны и внедрены в практику рекомендации по лечению детей с эпендимомами, направленные на улучшение показателей выживаемости и качества жизни. Отработана и внедрена методика стереотаксической лучевой терапии.
