Введение к работе
Актуальность проблемы
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) у детей является важной медицинской, социальной и экономической проблемой, значение которой трудно переоценить (Зотов Ю.В. с соавт., 1989; Ромоданов А.П , 1984, Могучая О В , 1993; Ярцев В.В. с соавт., 1995; Орлов Ю.А., 2002) ЧМТ занимает одно из ведущих мест в структуре детской смертности (Артарян А А о соавт., 1991; Королев А.Г., 1991, Bullock R., Teasdale G., 1990) Летальность среди пострадавших с тяжелой ЧМТ составляет от 36 до 46% (Орлов В.К. с соавт., 2002, Ахмедиев М М , 2002) Ее псследствия составляют основу амбулаторного и стационарного контингента детских неврологических, психиатрических и нейрохирургических учреждений (Артарян А.А., 1994) Лечение в этих случаях длительное, дорогостоящее и часто - малоэффективное (Бадалян Л О., 1998; Кривецкий В.В., 1998).
Большинство авторов не выделяют каких-либо принципиальных отличий в детской нейротравме. Этим и объясняется относительно небольшое количество работ посвященных отдельно детской нейротравматологии Приемы диагностики и лечения, принятые у взрослых практически без изменений переносятся на детский контингент. При этом подчеркиваются лишь отдельные особенности ЧМТ у детей. Тем не менее, чем младше ребенок, тем тяжелее по клинике выявить у него характер повреждения мозга (Артарян А А., Иова А С, Гармашов Ю А., Банин А.В., 2001)
Для детей характерна тонкость и мягкость костей, незавершенность формирования черепа и относительная податливость свода из-за швов, поэтому энергия механического воздействия реализуется чаще в области удара Это, с одной стороны объясняет преобладание у детей очагов ушиба мозга по типу удара и относительную редкость противоударных повреждений, а с другой стороны довольно частое отсутствие костных повреждений, даже при тяжелой ЧМТ (Хилкова Т.А , 1960; Попов BJL, 1988).
Важнейшей особенностью ЧМТ у детей является частое несоответствие между тяжестью перенесенной травмы и состоянием ребенка (Артарян А А , 1994) У детей раннего и младшего возраста очень редко наблюдается утрата сознания, а очаговые неврологические симптомы выражены незначительно (Артарян А.А. и соавт., 2001; Гумеров А.А. с соавт , 2002) Даже ушибы мозга у детей могут протекать и бессимптомно Клинические проявления в остром периоде у детей отличается значительной динамичностью, как в виде быстрого улучшения, так и за счет внезапной декомпенсации (Артарян А А , 1994). Значительное количество работ посвящено сдавлению головного мозга внутричерепными гематомами (Зотов Ю.В. с соавт., 1973, 1981, 1993; Лебедев В.В., с соавт., 1973, 1980; Гумеров А А. с соавт., 2002; Kelty D., et al, 1996)
Общепризнанными являются сложности в клиническом выявлении посттравматических гематом, а ошибка в диагностике может привести к фатальному исходу. Эпидуральная гематома у детей может возникнуть даже после легкой травмы.
Другой важной проблемой остается недооценка изучения медицинской и социальной реабилитации пострадавших после тяжелой черепно-мозговой
травмы (ТЧМТ). Немаловажным аспектом современного существования является качество жизни детей перенесших травму головного мозга. В доступной российской литературе мы не нашли качественного анализа эффективности проводимого лечения в острый и последующие периоды ЧМТ. Дальнейшая жизнь таких пациентов зачастую остается неизвестной и ложится на плечи семьи и социальных служб
Однако, в западной литературе имеется ряд публикаций, посвященных жизни и адаптации взрослых и детей после тяжелой ЧМТ (Webb C.R., 1995; Massagli T.L. et al., 1996; Beitel A., 1998; Burleigh S.A., Farber R.S , Gillard M., 1998) В данных работах освящается восстановление способности к обучению, взаимоотношения в коллективе и семье, а также дальнейшая социальная интеграция бывших пациентов. S.G. LoBello с соавт (2003) на большом клиническом материале показали, что в основной группе пациентов, перенесших различные виды ЧМТ, отмечаются нарушения в физической и психологической сфере.
Большую роль в социальной реинтеграции пострадавших играет выявление закономерностей течения тяжелой черепно-мозговой травмы от совершенствования методов наискорейшей диагностики ЧМТ, раннего начала интенсивной терапии и специализированного нейрохирургического лечения, а также последующей реабилитации и социальной адаптации больных (Wed-chffeT., Ross Е., 2001)
Анализ качества лечения детей с тяжелой ЧМТ тесно связан с улучшением качества жизни пациентов. Отсюда очевидна актуальность углубленного изучения результатов лечения и качества жизни детей, перенесших тяжелую ЧМТ.
Цель исследования
Изучить результаты лечения и качество жизни детей, получивших тяжелую черепно-мозговую травму.
Задачи исследования
Определить частоту тяжелой ЧМТ в структуре черепно-мозговых повреждений у детей
Установить зависимость исходов лечения больных с тяжелой черепно-мозговой травмы от сроков доставки их с момента травмы в специализированный стационар.
3 Определить значимость степени тяжести повреждений в исходе тяжелой черепно-мозговой травмы у детей.
4. Выявить основные закономерности прогнозирования исходов пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой.
5 Изучить качество жизни детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму и их социальную адаптацию
Научная новизна
На большом клиническом материале изучены исходы лечения детей, получивших тяжелую черепно-мозговую травму. Установлена прогностическая зависимость среди выживших и умерших больных от сроков доставки больных в стационар с момента травмы, а также клинических проявлений у пострадавших в остром периоде.
Изучена структура инвалидизации и качество жизни детей в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы, установлены показатели, характеризующие социальную адаптацию детей, перенесших тяжелую ЧМТ.
Практическая значимость научных результатов
Выявленные значимые критерии, такие как глубина и длительность нарушения сознания, характеризующая степень тяжести повреждения мозга, снижение или отсутствие мышечного тонуса, глубоких рефлексов, патологических стопных знаков, менингеального симптомокомплекса, позволяют прогнозировать исход заболевания.
Показано, что наличие у пострадавших шока, повреждения органов грудной и брюшной полости является неблагоприятным фактором в исходе тяжелой черепно-мозговой травмы.
Функциональные нарушения и ограничения жизнедеятельности у выживших детей после перенесенной тяжелой черепно-мозговой травмы, в большинстве случаев, носят тяжелую степень.
Результаты исследования демонстрируют, что у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой имеется высокая степень инвалидизации, требующая проведения последующего длительного восстановительного лечения
Определено значение изучения качества жизни и психосоциального статуса у детей, перенесших черепно-мозговую травму тяжелой степени.
Основные положения, выносимые на зашиту
Результаты лечения детей, перенесших тяжелую ЧМТ, пропорционально зависят от степени тяжести повреждения головного мозга, характеризуемого глубиной и длительностью нарушения сознания.
Сочетание тяжелой черепно-мозговой травмы с шоком, повреждением органов грудной клетки, живота и конечностей, а также наличие внутричерепных и внечерепных осложнений достоверно влияют на развитие летального исхода.
Сроки доставки пострадавших в стационар с момента травмы не были определяющим в клиническом исходе тяжелой черепно-мозговой травмы у выживших и умерших пациентов.
4 Качество жизни детей, перенесших черепно-мозговую травму тяжелой степени, страдает по всем составляющим факторам.
Апробация работы
Результаты исследования обсуждены на заседании ассоциации нейрохирургов Санкт-Петербурга (2006), обществе детских хирургов Санкт-
Петербурга (2005, 2006) Основные положения доложены на конференции детских неврологов (Санкт-Петербург, 2005), на заседании научного совета детской городской больницы им К А Рауфхуса (Санкт-Петербург, 2006), на X Конгрессе педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии" (Москва, 2007). По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ.
Структура и объем диссертации
![Результаты лечения и качество жизни больных после восстановительных и реконструктивных операций на желчных протоках [Электронный ресурс]](/i/i/4260/194745.png "Результаты лечения и качество жизни больных после восстановительных и реконструктивных операций на желчных протоках [Электронный ресурс] Строганова Елена Петровна")
