Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Эволюция взглядов на хирургическое лечение холедохолитиаза . 13
1.1 Исторический аспект 13
1.2 Эволюция методов лечение холедохолитиаза. Осложнения и отдаленные последствия 15
1.3 Изучение качества жизни 33
1.3.1 Общие вопросы оценки качества жизни 34
1.3.2 Методы определения качества жизни 38
1.3.3 Применения оценки качества жизни у больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом 40
Глава II. Материалы и методы обследования 44
2.1 Клиническая характеристика больных 44
2.2 Инструментарий и методика выполнения операций 52
2.3 Методы обследования больных 55
2.3.1 Лабораторное обследование 56
2.3.2Инструментальные методы обследования 56
2.3.3Изучение отдаленных результатов и качества жизни 60
Глава III. Анатомические особенности большого дуоденального сосочка. Технические аспекты эндоскопической папиллотомии 63
3.1 Анатомические особенности большого соска двенадцатиперстной кишки 63
3.2 Технические аспекты эндоскопической палиллотомии 69
Глава IV. Непосредственные результаты эндоскопической палиллотомии и их сравнение с другими способами лечения холедохолитиаза 78
4.1 Результаты лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом в зависимости от способа операции 78
4.1.1 Непосредственные результаты эндоскопической палиллотомии 79
4.1.2 Непосредственные результаты оперативного лечения холедохолитиаза 88
4.1.3 Сравнительный анализ непосредственных результатов лечения холедохолитиаза 94
Глава V. Сравнительное изучение отдаленных результатов хирургического лечения холедохолитиаза 96
5.1 Отдаленные результаты лечения больных после эндоскопической папиллотомии 96
5.2 Динамическая гепатобилисцинтиграфия, как эффективный метод определения функциональных нарушений в гепатобилиарной зоне в отдаленный период после лечения холедохолитиаза 107
5.2.1 Результаты гепатобилисцинтиграфии в отдаленным период после эндоскопической папиллотомии 107
5.2.2 Результаты гепатобилисцинтиграфии в отдаленным период после холедохотомии 111
Глава VI. Качество жизни после различных вариантов хирургического лечения холедохолитиаза 115
Заключение 127
Выводы 131
Практические рекомендации 132
Список литературы 134
Приложения 165
- Исторический аспект
- Клиническая характеристика больных
- Анатомические особенности большого соска двенадцатиперстной кишки
- Результаты лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом в зависимости от способа операции
Введение к работе
Актуальность темы. Желчнокаменная болезнь является одним из самых частых заболеваний органов пищеварения, конкурируя с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Распространенность холелитиаза среди населения прогрессивно растет и сейчас, пожалуй, уступает только атеросклерозу. Примерно четверть населения старше 60 лет и треть населения старше 70 лет имеет желчные камни. Число больных ЖКБ за каждые 10 лет увеличивается в 2 раза (Гальперин Э.И., Ветшев П.С, 2006; Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г., Григорян Р.С. и др., 2000). В настоящее время холелитиазом страдает около 10-20% (10-40%) взрослого населения, и число больных продолжает неуклонно расти (Нурмаков А.Ж., Поташов Л.В., 2009; Стрижелецкий В.В., Михайлов А.П., Мехтиев С. Н. и др., 2005; Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечи-тайло М.Е., Доманский Б.В., 2003; Юсупова А.Ф., Валиуллина Н.М., Одинцова А.Х., 2007; Kauhanen M.L., 2001). В России частота ЖКБ колеблется, в зависимости от региона, в пределах от 5 до 20% взрослого населения (Кузин Н.М., Дадвани С.С, Ветшев П.С. и др., 2006; Лазебник Л.Б., Копанева М.И., Ежова Т.Б., 2004).
Холедохолитиаз и обусловленные им тяжелые осложнения (механическая желтуха, холангит, стриктура желчных протоков и большого дуоденального соска и др.) являются актуальной и до конца не решенной проблемой современной хирургии (С.Г. Шаповальянц, А.Г. Мыльников, А.Г. Паньков и соавт., 2004). Камни в общем желчном протоке являются причиной обтурационной желтухи и явлений холангита в 59,1-67,4% (Петров В.И., 2001).
Доказательством актуальности проблемы холедохолитиаза является не только его высокая частота, но и достаточно большая частота резидуального и рецидивного холедохолитиаза после оперативного лечения ЖКБ, которые в 40-57% случаях становятся причиной ПХЭС и возврата клинических проявлений заболевания у оперированных больных (Салихов Н.Н., 2008). Частота забытых и вновь сформированных камней желчных протоков не уменьшается и составляет 0,5-29% (Гарипов P.M., Нажипов Р.Д., 2006).
После традиционного хирургического метода лечения холангиолитиаза наблюдается много интра- и послеоперационных осложнений (8-37%) и высокая летальность (3,5-28%) у пожилых больных с полиорганной недостаточностью (Козак Ш.О., 2005; Лазебник Л.Б., Копанева М.И., Ежова Т.Б., 2004; Frien-dlend S., 2002).
Современная тенденция развития подходов к лечению холецистохоледо-холитиаза заключается в стремлении более широкого применения малоинва-зивных методов, позволяющих добиться оптимального результата при минимальной операционной травме (Ермаков Е.А., 2003).
Разработанные в 70-х годах прошлого века эндоскопические чрезпапил-лярные манипуляции буквально произвели революцию в билиарной хирургии. Однако, несмотря на накопленный в течение 40 лет огромный опыт их применения, по ряду причин остается достаточно высоким процент неудач и осложнений при их использовании (Габриэль С.А., 2005).
Наряду со значительными преимуществами (миниинвазивность, радикальность, быстрый клинический эффект, сравнительная простота выполнения) это вмешательство сопряжено с риском развития таких осложнений, как кровотечение, острый панкреатит, ретродуоденальная перфорация холедоха (М.Ф. Заривчацкий, А.Е. Мольгинов, В.В. Грицук и др., 2005; S. Beller, G Szinicz, 2005; Т.Н. Liu, С.Н. Organ Jr., 2004; Q. Wei, J.G. Wang, L.B. Li, J.D. Li, 2003).
Традиционно при оценке результатов операции используют такие показатели, как число интра- и послеоперационных осложнений, длительность послеоперационного периода, пребывания пациентов в стационаре, летальность и т.д. Однако зачастую упускается из виду то обстоятельство, что для каждого конкретного пациента имеет существенно большее значение не только динамика симптомов заболевания, показателей лабораторных и инструментальных исследований, сколько достигаемый уровень удовлетворения человеком своим физическим, психическим и социальным состоянием, определяемый как качество жизни.
Перечисленные выше нерешенные задачи в лечении пациентов с желчнокаменной болезнью определяют актуальность настоящего исследования.
Цель работы Улучшить результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом, на основании сравнительного анализа ближайших и отдаленных результатов лечения, качества жизни больных после различных видов оперативных вмешательства.
Задачи исследования
-
Оценить непосредственные результаты эндоскопической папиллотомии и сравнить их с результатами других способов хирургического лечения холе-дохолитиаза.
-
Уточнить анатомические особенности большого дуоденального сосочка и технические аспекты эндоскопической папиллотомии. Определить возможности и противопоказания к выполнению эндоскопической папиллотомии.
-
Изучить структуру осложнений при выполнении эндоскопической папиллотомии.
-
Определить роль динамической гепатобилисцинтиграфии в оценке функциональных нарушений в гепатобилиарной зоне в зависимости от способов хирургического разрешения холедохолитиаза.
-
Изучить отдаленные результаты лечения пациентов с холедохолитиазом после эндоскопической папиллотомии и сравнить из с результатами других способов хирургического лечения.
-
Провести сравнительный анализ показателей качества жизни пациентов с холедохолитиазом после различных видов оперативного лечения.
Научная новизна 1. На большом клиническом материале проведено ретроспективное исследование двух сопоставимых групп пациентов, перенесших различные вмешательства по поводу обструкции желчевыводящих путей с целью изучения непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов с холедохолитиазом.
-
Показано изменение частоты возникновения интра- и послеоперационных осложнений при альтернативном применении традиционных и миниинва-зивных вмешательств.
-
Изучены ближайшие и отдаленные результаты различных вариантов хирургического лечения больных холедохолитиазом, представлена характеристика ранних осложнений и отдаленных негативных последствий традиционных и миниинвазивных методов разрешения обструкции желчевыводящих путей.
-
Обоснована эффективность использования динамической гепатобили-сцинтиграфии в функциональной оценке органов гепатобилиарной области после различных вариантов лечения холедохолитиаза.
-
Впервые произведен комплексный анализ показателей качества жизни после различных вариантов хирургического лечения холедохолитиаза. Изучено влияние различных видов оперативного лечения, возраста и занятости пациентов на характер отдаленных результатов лечения и качество жизни.
Практическая значимость
На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения обоснована хирургическая тактика при лечении холедохолитиаза. Полученные факты дополняют имеющиеся данные о возможностях видеэндоскопи-ческих чрезпапиллярных вмешательств, а также неудачах, сложностях и осложнениях при их применении. Для больных различных категорий предложен рациональный вариант оперативного вмешательства.
Оценка функционального состояния органов гепатобилиарной области особенно важна у больных ЖКБ в отдаленный период лечения холедохолитиаза. Применение гепатобилисцинтиграфии дает возможность дифференцировать функциональные нарушения печени, функциональные и органические изменения желчевыводящих путей.
Изучение показателей качества жизни больных ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, с помощью опросника SF-36 после оперативного вмешательства позволяет адекватно оценить результаты хирургического лечения. Сравнительный комплексный анализ показателей качества жизни дает возможность опти-
мизировать дифференцированный выбор метода лечения холедохолитиаза у больных ЖКБ, что позволяет улучшить результаты хирургического лечения пациентов с данной патологией.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Приоритетным направлением в хирургии холедохолитиаза является разработка и использование малоинвазивных методик.
-
Динамическая гепатобилисцинтиграфия является методом выбора для определения функционального состояния органов гепатобилиарной зоны после хирургического лечения холедохолитиаза.
-
Анализ показателей качества жизни пациентов после различных вариантов лечения холедохолитиаза свидетельствует о целесообразности использования дифференцированного подхода к выбору вида оперативного вмешательства.
Внедрение результатов работы в практику Результаты проведенных исследований, выводы и практические рекомендации внедрены в повседневную практику хирургических и эндоскопических отделений в ГКБ №№ 81 и 50. Основные положения диссертации используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий студентам и врачам ФПДО на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ.
Апробация работы Апробация состоялась 15 октября 2011 года на кафедральном собрании кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета Мин-здравсоцразвития России (Москва).
Личный вклад автора Личное участие соискателя в работе составляет более 80%. Анализ данных литературы по теме диссертации, разработка программы исследования, ку-рация пациентов, сбор и систематизация первичных клинических материалов, анализ и статистическая обработка полученных результатов, эндоскопические
диагностические методы исследования, а также оформление научных статей и написание диссертации выполнены лично автором.
Публикации По теме диссертации опубликовано 4 печатных работ, из них 2 - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 170 странице машинописного текста. Состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Содержит 35 таблиц, 16 рисунков, 17 диаграмм, 4 графика, 11 фотографий. Библиографический указатель содержит 257 источников, в том числе 158 работ отечественных и 99 работ иностранных авторов.
Исторический аспект
Давно известно, холедохолитиаз - это наличие желчных камней в общем желчном протоке (ОЖП), во внутри печеночных протоках (гепатиколитиаз) и общем печеночном протоке; виреунголитиаз - наличие камней в просвете Вирсунгова протока. Холедохолитиаз - одно из самых распространенных осложнений ЖКБ.
Холедохолитиаз подразделяется на первичный и вторичный, что зависит от локализации образования камней. Чаще камни образуются непосредственно в желчном пузыре и мигрируют в ЖВП (это, так называемый, вторичный холедохолитиаз); в иных случаях камни непосредственно образуются в самих ЖВП (первичный холедохолитиаз); так же выделяют резидуальный и рецидивный холедохолитиаз.
История открытия ЖКБ датируется 1085 - 945 г.г. до н.э., когда впервые был найден камень желчного пузыря при раскопках в Египте. Врач Древнего Рима Гален обнаруживал желчные камни при вскрытии трупов.
Холедохолитиаз впервые был обнаружен и описан голландским анатомом и врачом Волхером Койтером (Coller, Koylcr) в 1573 году (по другим данным впервые холедохолитиаз описал нюренбергский врач V. Citer в 1573 г [134]), а осноиоположник французской медицины Жан Фернель в те же годы представил клиническую картину ЖКБ и установил связь ее с желтухой.
Интерес к конкрементам желчного пузыря возрос в трудах врачей эпохи Возрождения. В 1341 г. Gentile da Foligno (Жентиль де Фолиньо) в Падуе при бальзамировании трупа знатной женщины обнаружил в шейке желчного пузыря большой зеленый камень и высказал предположение о его роли в болезни печени. Во второй половине XV века знаменитый флорентийский врач Antonio Benevieni - при вскрытии трупа женщины, долгое время страдавшей приступами печеночной колики, нашел в желчном пузыре камень черного цвета величиной с орех. В 1546 г. Везалий (Andrea Vesalius) сообщил об обнаружении камней в желчном пузыре при вскрытии двух трупов мужчин [143].
Дальнейшее изучение ЖКБ обусловлено развитием таких наук, как анатомия (в том числе топографо-анатомическое описание гепатобилиарной системы (XVI-XVII в:в.) и биохимии (открытие вещества, составляющего желчные камни - холестерина (М. Б. Ghevreulj G. Galeati (1746) - от греческого «chole» - желчь и «stereos» - плотный, твердый); тогда же выдвинулось два основных направления в- понимании патогенеза заболевания - сторонники первого (Thudihum- J.,. Bouchard СИ., Boisen J., Rovsing Т. и др.) считали основным патологию печени и обменных : процессов происходящих в ней, что приводит к продукции «патологической» желчи; склонной к образованию камней; другие (Helmsbach: М;,. Боткині СМ., Березкин П.К. и др:) - считали основополагающим патологию в самом желчном пузыре (воспалительные изменения в стенке, инфекцию и застой желчи).
В настоящее время; доказано существование различных по химической структуре камней: пигментные (черные-и коричневые), холестериновые (70-80%); известковые (кальциевые), смешанные; существуют различные их классификации. Наиболее полной представляется классификация Г. Г. Устинова и Я: Н. Шойхета (1997), где выделено 8 наиболее часто встречающихся морфологических типов желчных камней: I тип - фасетчатые камни, II тип - гранулированные камни, III тип - слоистые, IV тип - аморфно- слоистые, V тип - сростковые, VI тип - шлакоподобные, VII тип -шиловидные, VIII - сросшиеся.
Клиническая характеристика больных
В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения пациентов с холедохолитиазом, которые находились на лечении в ГКБ №81 г. Москвы, где базируется кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета. С целью разработки рационального подхода к выбору способа оперативного разрешения холсдохолитиаза нами были ретроспективно проанализированы результаты лечения 556 больных, проходивших лечение с 2004 по 2009 гг. Все включенные в исследование больные находились в клинике по поводу ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, поступали в клинику последовательно без предварительного отбора. За этот (2004-2009 гг.) период в клинике было прооперировано 2451 пациента по поводу ЖКБ. Частота холедохолитиаза, но нашим данным, составила 22,7%. В зависимости от метода оперативного лечения пациентов разделили на две группы: 1. В первую группу вошли пациенты, для ликвидации холсдохолитиаза у которых был выбран метод ЭПТ - 491 (88,3%). 2. Во вторую группу были отнесены пациенты, оперированные по поводу холедохолитиаза, с/без ХЭ -65 (1J,7%) (рис. 1). Из приведенных данных видно, что возраст больных составил от 17 до 98 лет (в среднем 67,4±0,7 лет), преобладали пациенты женского пола - 433 (77.9%), что объясняется наиболее частой встречаемостью ЖКБ у женшии. Из табл. 2 следует, что 380 пациентов (77.4%) 1-ой группы составляли женщины, all! (22,6%) - мужчины, соотношение мужчин и женщин было - /3,4; во П-оЙ группе женщины составляли - 53 (81,5%), а мужчины - 12 (18,5%), соотношение м/ж -1/4,4. (рис. 2). lipvt.» Рисунок №2. Соотношение больных но полу в сравнительных группах Согласно классификации возраста принятой Европейским регионарным бюро ВОЗ в 1963 году, пожилой возраст составляет 60-74 года; старческий возраст - 75-89 лет. Пациенты пожилого и старческого возраста составили в первой группе - 70,7%, во второй группе -67,7% (рис. 3). Рисунок №3. Возрастная структура сравниваемых групп Все пациенты поступали в клинику с различными клиническими формами ЖКБ (Рис. 4а): 1. Острый калькулезный холециститом (ОКХ) - 147(26.4%); 2. Хронический калькулезный холецистит (ХКХ) - 297 (53,5%); 3. ТТХЭС различной степени тяжести - 112 (20,1%). Большинство пациентов поступали по экстренным показаниям - 521 (93,7%) (Рис. 46). а. Клинические формы ЖКБ исунок №4. Распределении пациентов по клиническим формам ЖКБ и виду госпитализации В связи с тем» что преобладали пациенты пожилого возраста, значительное влияние на течение заболевания, а так же послеоперационного периода и развитие осложнений оказывала сопутствующая патология. В наших наблюдениях у 532 (95,7%) больных были выявлены сопутствующие заболевания (табл. 3). Сочетание трех и более хронических заболеваний зарегистрировано у 298 (53,6%) больных, находящихся и основном за чертой 60 лет. Сроки поступления больных в стационар от начала клинических проявлений заболевания варьировали от 3 часов до 30 суток (в среднем 11,3±0,3). Данные о сроках госпитализации представлены в табл. 4. Основными причинами поздней госпитализации больных в стационар были несвоевременное обращение за медицинской помощью и диагностические ошибки на догоспитальном этапе, которые в ряде случаев приводили к ошибочному направлению больных в инфекционный стационар - 27 больных (4,9%), - где они провели от 3 до 10 суток (в среднем 4,6±0,7 суток). Отмечается неблагоприятное соотношение по срокам госпитализации у больных различных возрастных групп: пациенты преклонного возраста доставлялись в стационар н более поздние сроки, чем больные молодого и среднего возраста. Большинство больных поступило в стационар в состоянии средней тяжести 292 (52,5%) и удовлетворительном - 191 (34,4%). С явлениями МЖ и выраженной эндогенной интоксикации вследствие холемии и токсемии в тяжелом состоянии поступили 73 пациента (13.1%). Имели значение характер основного заболевания, возраст больного, тяжесть сопутствующих заболеваний (рис. 5).
Анатомические особенности большого соска двенадцатиперстной кишки
Папиллярная область нисходящей части ДПК - важный объект эндоскопической диагностики. Она представлена большим и малым дуоденальными сосочками, которыми в полость пищеварительной трубки открываются желчевыводящие и панкреатические протоки. В 1961 г. W. Hess высказал суждение, что в человеческом организме, за исключением нервной системы, нет другого такого места, где небольшие изменения могли бы вызвать столь серьезные расстройства [1521. БДС рассматривается как объект эндоскопической хирургии (рис.11). При дуоденоскопии необходимо оценивать его особенности — форму, размер, характер устья и продольной складки и наличие заболеваний, что позволяет прогнозировать трудности канюляции БДС и ЭПТ и пути их решения [4]. Рисунок Jftl1. Папиллярная область двенадцатиперстной кишки На слизистой оболочке ДПК общий желчный и главный панкреатический протоки обычно открываются на вершине БДС, который был описан в 1720 г. Abraham Vater (Абрахам Фатер), расположен по заднемедиальной стенке, на дистальном крае продольной складки (образованной интрамуральным отделом холедоха). БДС представляет собой конусовидное выпячивание слизистой оболочки ДПК и в 90% случаев находится в средней или нижней трети вертикальной (нисходящей) ветви ДПК на расстоянии 8,0—12,0 см от привратника желудка. Реже сосочек расположен в верхней или в нижней горизонтальных ветвях ДПК [86]. В период с 2004 по 2009 гг. в нашей больнице было выполнено 502 (98,2%) РПХГ (при попытке выполнить в 511 случаях) больным с ЖКБ, осложненной МЖ; Э1ГГ выполнена 488 (97,2%) пациентам, при этом удалось полностью ликвидировать обструкцию желчевыводяїцих путей в 461 (94,5%) случаях, частично -7(1,4%), не удалось - в 49 (10,0%) случаях. В наших наблюдениях при выполнении дуоденоскопни (в 502 (98,2%) случаях БДС располагался.в типичном месте (в нисходящем отделе ДПК);. в 4 (0,8%) случаях - в нижиегоризонтальном отделе ДПК; и в 4 (0,8%) случаях - у больных с резецированным по Вильрпт-П желудком КДС располагался в приводящей петле, в одном случае (0,2%) - БДС не удалось визуализировать, ввиду невозможности ввести дуодеиоском в приводящую петлю. Таким образом; нетипичная локализация отверстия БДС обнаружена у 9 (1,8%) больных. Немаловажное значение имела морфологическая картина БДС: В 322 случаях (63,0%) БДС был не изменен, обычного размера, с гладкой бледно-розовой слизистой; В 135 случаях БДС был увеличен, отечен, различной степени гиперемии, в некоторых случаях с эрозированной поверхностью, с налетом фибрина, гноя - папиллит (26,4%); У 4 (0,8%) пациентов имела место подтвержденная гистологически аденома БДС; В 2 случаях (0,4%) был диагностирован и подтвержден гистологически рак БДС (аденокарцинома различной степени дифференцировки); У 47 пациентов БДС был с признаками ранее выполненной папиллотомии (9,2%). При осмотре области БДС обращали внимание на его форму, а также форму и диаметр устья сосочка и характер отделяемого, скорость поступления желчи из устья па момент исследования. Описание формы БДС в литературе весьма разнообразно. Употребляются такие термины, как "полушаровидная (или полусферическая), цилиндрическая, конусовидная (или коническая), папиллярная, плоская, щелевидная, щелевидно-плоская. Наиболее часто в литературе встречаются термины "полушаровидная, или полусферическая", "конусовидная" и "плоская" [37, 38, 85, 123]. Форма БДС у человека может меняться как на протяжении жизни, так и в процессе исследования при инструментальной пальпации или в зависимости от наполненности ДТЖ [20, 37, 38]. Размеры Фатерова соска, по патологоаиатомическим данным, зависят от его формы и составляют от 1,5 мм при плоской форме до 10 мм при конусовидной (в среднем - 4,8-5,3 мм). Следует уточнить, что речь идет об иптрадуоденальной, или надслизистой, то есть выбухающей в просвет кишки части БДС [37,38, 141]. В протоколах исследования наших пациентов встречались следующие описания формы БДС: овальный - 324 (63,4%); округлый - ПО (21,5%); уплощенный, удлиненный - 19 (3,7%); деформированный - 18 (3,5%), при этом в одном случае за счет расположенного рядом с устьем свищевого хода - 0,2%; рассеченный (после ранее выполненной ЭПТ) - 25 (4,9%); отсутствовал (так же после транспапиллярных вмешательств) в 14 случаях (2,7%). Диаметр устья БДС обычно не превышал 1,0-3,0 мм (468-91,6%); был 3,0 мм - у 42 (8,2%) пациентов; его форма чаще имела следующие разновидности: у большинства больных (298-58,3%) устье было щелевидной формы; у 161 (31,5 %) больных - точечным; у 45 (8,8%) — «зияющее»; у 2
Результаты лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом в зависимости от способа операции
Оперативное лечение проводили подвум методикам: 1. ЭПТ-491 (88,3%) наблюдений; 2. ХЛТ(±ХЭ) - С наружным дренированием ОЖП - 62 (11,2%) наблюдений; - G внутренним дренированием ОЖП - ХДА (±ХЭ) - в 3 (0,5%) случаях. Выбор- метода лечения проходил индивидуально с учетом тяжести основной и сопутствующей патологии. Большую часть составили пациенты, поступившие в экстренном порядке - 521 (93,7%) наблюдений. В плановом порядке в отделение поступали пациенты с ЖКБ в стадии ремиссии, прошедшие полное обследование в амбулаторных условиях, включая общеклинические исследования, УЗИ, ЭГДС -35(6,3%). Как было сказано выше, ЭПТ, как первоначально выбранный метод лечения холедохолитиаза, была выбрана у 491 пациента; 441 (89,8%) - удалось полностью ликвидировать холедохолитиаз; 50 (10,2%) - не удалось выполнить, или полностью ликвидировать обструкцию ЖВІ1 (причины представлены в табл. 9) и им, в последующем, было выполнено оперативное вмешательство, включающее дренирование ОЖІ1. При возникновении технических трудностей выполнения ЭПТ, механической литотрипсии (МЛТ) или ЛЭ, у 17 (3,5%) пациентов вмешательство было ограничено назобилиарным дренированием (НБД) для обеспечения декомпрессии ЖВП; у 3 (0,6%) пациентов в связи с прогрессированием острого холецистита на фоне тяжелого соматического состояния под местной анестезией выполнена холецистостомия из «мини- доступа»; у 6 (1,2%) - лапароскопическим доступом; и у 2 (0,4%)- под контролем УЗИ. Улучшение общего состояния после декомпрессии желчного «дерева», снижение уровня билирубинсмии у 50 больных, позволило перейти ко второму этапу лечения - в среднем через 8-10 дней (8,2±1,7) с момента поступления больным были ныполнены оперативные вмешательства(табл. 10). Эффективность РПХГ и ЭПТ, как диагностического и лечебного методов представлена в табл. 11. ЭПТ в качестве единственного лечебного вмешательства была выполнена 75 больным (15,6%), в остальных случаях произведены различные варианты сочетанных и комбинированных вмешательств (табл. 12). Осложнения эндоскопических вмешательств отмечены у 61 больных (12,8%)-табл. 13. Летальный исход -у 8 пациентов (1,6%). Дуоденальное кровотечение после выполнения ЭПТ развилось у 41 (8,6%) пациента. 17 (41,5%) больным выполнялась типичная ЭПТ, остальным 24 (58,5%) - атипичная. Клинические признаки кровотечения проявились У 34 (97,6%) больных произведена эндоскопическая коагуляция краев разреза (диатермокоагуляция и. аргоноплазменной. коагуляция),, а так же инъекционный гемостаз (подслизистые инъекции 70%-ого раствора спирта, раствора адреналина). При анализе причин осложнений установлено, что в 7 (17,1%) наблюдениях причиной кровотечения- стала коагулопатия на фоне МЖ; в 31 (75,6%) - выполнение эндоскопических вмешательств на фоне ю кета папиллярного дивертикула, вЗ (7,3%) - чрезмерная травматизация стенки ДПК при механической литэкстракции. Кровотечения из зоны папиллотомии были остановлены эндоскопически за исключением 1 (2,4%) случая, потребовавшего экстренной лапаротомии в связи с продолжающимся кровотечением.
![Сравнительный анализ результатов хирургического лечения рецидивных и осложненных форм вросшего ногтя [Электронный ресурс]](/i/i/4343/181611.png "Сравнительный анализ результатов хирургического лечения рецидивных и осложненных форм вросшего ногтя [Электронный ресурс] Николаева Елена Александровна")
