Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Хирургическое лечение аневризм головного мозга (обзор литературы) 12
1.1. Общие данные об аневризмах головного мозга 12
1.2. Открытое хирургическое лечение аневризм головного мозга 13
1.3. Внутрисосудистое лечение аневризм головного мозга 21
1 4. Сравнительный анализ хирургического лечения аневризм головного мозга в остром периоде кровоизлияния 26
1.5. Сравнительный анализ хирургического лечения аневризм в холодном периоде кровоизлияния и неразорвавшихся аневризм головного мозга 29
Глава II. Материалы и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 34
2.2. Методы исследования 39
2.2.1. Общеклиническое обследование 39
2.2.2. Методы неинвазивной лучевой диагностики 41
2.2.4. Транскраниальная допплерография 44
2.2.5. Церебральная ангиография 46
2.3. Выбор метода оперативного лечения 48
2.4. Методы статистической обработки 52
Глава III. Результаты внутрисосудистых вмешательств у пациентов с аневризмами головного мозга 53
3.1. Характеристика группы и локализация аневризм 53
3.2. Выбор метода внутрисосудистого лечения и техника операции 58
3.3. Радикальность внутрисосудистых операций 71
3.4. Исходы внутрисосудистого лечения и степень инвалидизации больных. 77
3.5. Характеристика интраоперационных осложнений 81
Глава IV. Результаты микрохирургических вмешательств у пациентов с аневризмами головного мозга 84
4.1. Характеристика группы и локализация аневризм 84
4.2. Техника выполнения открытого оперативного вмешательства 90
4.3. Радикальность открытого хирургического лечения аневризм головного мозга 98
4.4. Исходы открытого хирургического лечения и степень инвалидизации больных 101
4.5. Характеристика интраоперационных осложнений 104
Глава V. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения 108
5.1. Общая характеристика групп 108
5.2. Радикальность оперативных вмешательств 112
5.3. Летальность 115
5.4. Исходы хирургического лечения 116
5.5. Осложнения оперативных вмешательств 119
5.6. Отдаленные результаты лечения аневризматической болезни 121
Глава VI. Сравнительный анализ результатов лечения и обсуждение 125
Заключение 136
Выводы 137
Литература 140
- Общие данные об аневризмах головного мозга
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Характеристика группы и локализация аневризм
- Характеристика группы и локализация аневризм
Введение к работе
Инсульт занимает ведущее место среди заболеваний как причина смерти и инвалидизации больных, принося государству огромный экономический ущерб. Субарахноидальное кровоизлияние - одна из частных форм инсульта, ведущим этиологическим фактором которой является аневризматическая болезнь мозга. Несмотря на несомненные успехи сосудистой нейрохирургии проблема хирургического лечения аневризматической болезни сохраняет свою актуальность в связи с высокими значениями периоперационной летальности и инвалидизации при этом заболевании [1, 2, 21, 33, 227].
Аневризмы головного мозга - наиболее частая причина нетравматического субарахноидального кровоизлияния. Спонтанное САК проявляется у 10-30 человек на 100000 населения в год из них у 51-85% оно обусловлено разрывом аневризмы [26]. Разрыв аневризм может привести к грубому стойкому неврологическому дефициту или смерти больного как до, так и после операции. Совершенствование и увеличение доступности населению неинвазивных методов визуализации привело к увеличению числа наблюдений с неразорвавшимися аневризмами, которым может быть показано оперативное лечение [86, 170].
Распространенность аневризм, неблагоприятное естественное течение заболевания, преобладание аневризматического САК у лиц трудоспособного возраста объясняет актуальность поиска путей, направленных на улучшение результатов лечения пациентов с аневризматической болезнью головного мозга [21, 33, 112].
Многие авторы отмечают перспективность раннего хирургического лечения разорвавшихся аневризм, обосновывая свой подход существенным снижением частоты рецидивирующих кровотечений при клипировании аневризм в первые дни их разрыва. Однако, результаты ранних операций, в целом, хуже, чем выполненных в холодном периоде [18, 214, 227].
Сегодня при лечении аневризматической болезни наиболее часто применяют клипирование аневризм во время открытых операций и
эмболизацию отделяемыми микроспиралями во время внутрисосудистых вмешательств. Благодаря применению микрохирургической техники и внутрисосудистых вмешательств, в последние десятилетия был достигнут значительный прогресс в хирургическом лечении аневризм. Применение микрохирургической техники позволило сделать менее травматичными доступ и выделение аневризмы, прецизионно выполнять клипирование её шейки. Это привело к значительному снижению уровня послеоперационной летальности и инвалидизации больных [8, 18, 34, 44, 177].
В последнее время в лечении патологии сосудов головного мозга особое место стали занимать малотравматичные эндоваскулярные методы. Первоначально внутрисосудистые операции применялись в тех случаях, когда риск традиционного хирургического вмешательства был очень высок. При этом использовались методы окклюзии при помощи отделяемых баллонов, как приводящих сосудов, так и самой полости аневризмы [38, 45]. Появление в начале 90-х годов отделяемых микроспиралей значительно расширило возможности внутрисосудистой хирургии [63, 102], в связи с чем количество внутрисосудистых вмешательств, выполняемых ежегодно, неуклонно увеличивается. Прогресс современных технологий интервенционной радиологии значительно повысил роль эндоваскулярных методов в хирургии аневризм головного мозга [104, 112].
В последние годы обострились дискуссия о месте и роли эндоваскулярных вмешательств в хирургии аневризм. До сих пор сохраняются разногласия между нейрохирургами и интервенционными радиологами в вопросах выбора тактики оперативного вмешательства, критериев отбора пациентов на тот или иной метод лечения, объема операции. Так же нет однозначного мнения о том, какой способ оперативного вмешательства в конкретном случае является методом выбора; какой метод эффективнее в плане непосредственных, ближайших и отдаленных результатов [137, 141, 145, 212].
7 Имеются сообщения о случаях неполного тромбирования,
реканализации аневризм, и, как следствие, повторных кровоизлияний при
эмболизации отделяемыми микроспиралями [153, 158, 183]. В тоже время
приводятся данные о том, что внутрисосудистые вмешательства значительно
реже приводят к появлению или углублению неврологического дефицита,
сокращают сроки госпитализации, социальной и трудовой адаптации [125,
168, 222]. В ряде работ [149, 207, 234] предпринимаются попытки определить
четкие показания к применению эмболизации аневризм отделяемыми
микроспиралями, учитывающие размеры аневризмы, её шейки и другие
анатомические и клинические факторы. Разрабатываются специфические
приемы эмболизации аневризм с широкой шейкой, протоколы этапных
оперативных вмешательств при реканализации и неполной окклюзии
аневризмы. Ведется поиск методов профилактики осложнений, возникающих
при эндоваскулярных вмешательствах. Возможности этой технологии
постоянно развиваются как за счет совершенствования техники операций, так
и за счет разработки нового, более совершенного инструментария [142, 144,
165]. В тоже время только единичные работы посвящены количественной
оценке отдаленных ангиографических результатов эмболизации, причем,
имеются существенные различия в используемых в них методах исследований
и в трактовке результатов [62, 131, 212].
Таким образом, роль внутрисосудистых вмешательств в хирургии
аневризм прогрессивно возрастает. Внутрисосудистые оперативные
вмешательства используются изолировано, либо в сочетании с открытыми
оперативными вмешательствами. Изучение результатов различных видов
оперативных вмешательств, возникающих интраоперационных осложнений,
выработка наиболее эффективной хирургической тактики являются
актуальными задачами современной хирургии аневризм головного мозга, от
решения которых во многом зависит возможность улучшения результатов
лечения данной категории больных.
8 В отечественной литературе сравнению аспектов открытого
хирургического и эндоваскулярного лечения аневризм в различные периоды
кровоизлияния, уделяется недостаточное внимание, что и послужило
причиной настоящего исследования.
Цель исследования. Оптимизировать тактику хирургического лечения аневризматической болезни головного мозга на основании сравнительного анализа эффективности внутрисосудистого и микрохирургического способов.
Задачи исследования.
Изучить радикальность оперативных вмешательств, ближайшие и отдаленные исходы внутрисосудистого и микрохирургического лечения пациентов с аневризматической болезнью головного мозга в догеморрагическом, остром и холодном периодах внутричерепного кровоизлияния.
Изучить влияние формы и тяжести субарахноидального кровоизлияний, осложнений кровоизлияния, тяжести состояния больных на исходы лечения в остром периоде кровоизлияния.
Провести сравнительный анализ частоты и структуры интраоперационных осложнений при различных способах лечения аневризматической болезни головного мозга.
На основании полученных результатов оптимизировать тактику хирургического лечения больных с аневризматической болезнью головного мозга.
Научная новизна исследования. Впервые на основе ретроспективного анализа значительного объема клинических наблюдений в одном нейрохирургическом стационаре изучена эффективность микрохирургических и внутрисосудистых операций при
аневризмах головного мозга. Впервые произведено сравнение влияния
характера и тяжести кровоизлияния, состояния пациентов на исходы микрохирургических и внутрисосудистых вмешательств в остром периоде кровоизлияния.
Дана сравнительная характеристика результатов микрохирургических и внутрисосудистых вмешательств, выполненных в одном учреждении, в различные периоды кровоизлияния и при неразорвавшихся аневризмах сосудов головного мозга.
Уточнены особенности и доказана эффективность методов оперативного вмешательства в зависимости от периода заболевания, срока кровоизлияния, анатомических особенностей аневризм.
Обоснованы преимущества различных методов хирургического лечения пациентов с аневризмами головного мозга на основе анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения.
Основные положения, выносимые на защиту.
Эффективность микрохирургического и внутрисосудистого способов лечения аневризматической болезни головного мозга определяется тяжестью состояния больных, формой и тяжестью субарахноидального кровоизлияния, наличием осложнений острого периода кровоизлияния, строением и локализацией аневризм.
Клинические исходы лечения пациентов с неосложненными субарахноидальными кровоизлияниями в остром периоде сопоставимы при микрохирургическом и внутрисосудистом способах лечения. В холодном периоде кровоизлияния и при неразорвавшихся аневризмах внутрисосудистые вмешательства обеспечивают лучшие исходы в сравнении с микрохирургическим способом лечения.
Тотальная и субтотальная эмболизация разорвавшихся аневризм является эффективным средством профилактики ранних и отсроченных повторных внутричерепных кровоизлияний.
4. Радикальность микрохирургического лечения аневризм значимо и
достоверно выше, чем внутрисосудистого. Применение ассистирующих технологий при эмболизации аневризм позволяет нивелировать эту разницу, особенно при операциях в холодном периоде кровоизлияния и при неразорвавшихся аневризмах.
5. Частота интраоперационных технических и тромбоэмболических
осложнений внутрисосудистых оперативных вмешательств выше, чем
микрохирургических, но не оказывает значимого влияния на частоту
послеоперационного ухудшения неврологического статуса.
Научная значимость и практическая ценность работы. Усовершенствована система комплексного лечения пациентов с аневризмами головного мозга. Расширено представление о возможностях рентгенэндоваскулярных методов при лечении аневризм головного мозга в различные периоды кровоизлияния и при неразорвавшихся аневризмах. Уточнено влияние характера и тяжести внутричерепного кровоизлияния, тяжести состояния пациента на исход хирургического лечения в остром периоде кровоизлияния. Доказана эффективность внутрисосудистого и открытого хирургического лечения пациентов в догеморрагическом, в остром и холодном периодах кровоизлияния. Изучена радикальность внутрисосудистого и открытого хирургического лечения.
Апробация результатов исследования. Результаты исследования и основные положения работы доложены и обсуждены на IV съезде нейрохирургов России (г. Москва, 2006 г.), II Российском Международном Конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» Национальной ассоциации по борьбе с инсультом (г. Санкт-Петербург, 2008 г.), Всероссийской научно-практической конференции «VII Поленовские чтения» (г. Санкт-Петербург, 2008 г.), на Российско-японском нейрохирургическом симпозиуме (г. Санкт-Петербург, 2008 г.),
Международной конференции «Современные достижения эндоваскулярной нейрохирургии» (г. Москва, 2008 г.).
Публикации и внедрение результатов исследования в практику.
По материалам диссертации опубликовано пять научных работ в виде статей и тезисов на съездах, конференциях и симпозиумах, в том числе две статьи в изданиях, представленных в перечне ВАК.
Полученные результаты используются в лечебной практике клиники
нейрохирургии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова,
нейрохирургического отделения Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга.
Основные положения диссертационной работы включены в учебную
программу факультетов подготовки врачей, подготовки клинических
ординаторов факультета послевузовского и дополнительного образования
Военно-медицинской академии, включены в программу преподавания циклов
«Нейрохирургия», «Актуальные вопросы нейрохирургии»,
«Микронейрохирургия».
Общие данные об аневризмах головного мозга
Частота инсульта в России составляет 336, а смертность - 128 на 100000 населения в год. Субарахноидальное кровоизлияние составляет 4-6% общего числа острых нарушений мозгового кровообращения. В США и странах Европы ежегодная частота САК составляет 8-12 случаев на 100000 населения, а в России - 14 на 100000 человек [21]. По меньшей мере, у половины больных с САК причиной кровоизлияния является разрыв аневризмы головного мозга. Потребность в хирургическом лечении инсульта определяется, в том числе, и количеством больных с субарахноидальным кровоизлиянием. Около 30% больных, перенесших САК вследствие разрыва аневризм, погибает на догоспитальном этапе, в неврологических или реанимационных отделениях. Остальные 60-70% пациентов, переживших САК, подлежат хирургическому лечению с целью выключения аневризмы из кровотока. Преобладающей локализацией аневризм являются передние отделы артериального круга [227], особенно комплекс передней мозговой - передней соединительной артерий. В 10-30% обнаруживают множественные аневризмы [86]. С появлением и широким внедрением в практику МРТ, МРА и СКТА увеличилась частота выявляемости неразорвавшихся аневризм. Так, по данным Nakagawa Т. et al. (1994) [170] при обследовании 840 пациентов частота выявления аневризм составила 5,8% (у женщин - 7,4%, у мужчин -5,0%). Степень риска кровоизлияния из впервые выявленной неразорвавшейся аневризмы неизвестна. Изучая частоту возникновения САК у 234 пациентов с выявленными неразорвавшимися аневризмами (длительность наблюдения 22 года), N. Yasui et al. (1997) [230] установили, что САК произошло у 34 (14,5%), из них погибли 18 (53%). Средняя частота САК составила 2,3% в год (у пациентов с одиночными аневризмами - 1,9%, с множественными аневризмами - 6,8%). Факторами риска развития аневризм головного мозга являются гипертензия - 20,6%, сахарный диабет - 28,6%, гиперлипидемия - 26,3%, курение - 14,3%. При наличии множественных факторов риска частота выявления аневризм достигает 30,4%, а без факторов риска составляет всего 9,9%. [170]. Первичная профилактика САК возможна за счет активного ) скрининга пациентов с высокой степенью риска наличия аневризм. По мнению Т. Nakagawa et al. (1994) [170] единственным достоверным фактором риска разрыва бессимптомной аневризмы является семейный анамнез САК. Наибольшая частота выявляемое аневризм была у детей при САК у родителей (11,9%), и у братьев и сестер (15,8%). Сосудистые дефекты, приводящие к формированию интракраниальных аневризм, могут быть генетически детерминированы. В первую очередь, необходимо раннее выявление и лечение аневризм у родственников больных с интракраниальными аневризмами [33]. Существующие на сегодняшний день варианты хирургического лечения аневризматической болезни можно разделить на две большие группы. Первая - внутричерепные операции, основной задачей которых является выключение аневризмы из кровотока путем клипирования ее шейки. Вторая группа -внутрисосудистые операции, выполняемые через просвет сосуда под контролем элетронно-оптического преобразователя [6]. К настоящему времени наиболее перспективными признаются ранние открытые оперативные вмешательства, проводимые не позднее 72 часов с момента заболевания, то есть до того времени, когда в большинстве случаев развивается ангиоспазм, влекущий за собой ишемическое поражения мозга, а также возникают повторные кровоизлияния и проявляется острая окклюзионная гидроцефалия [8, 23, 95, 116]. Кроме того, раннее хирургическое выключение аневризмы из кровотока, возможно, снижает вероятность развития вазоспазма в связи с удалением крови из базальных цистерн [120, 160, 200], а также создает условия для современного "агрессивного" лечения (ЗН-терапии и др.) послеоперационных ишемических осложнений вазоспазма [90, 113, 129, 226]. На основании обобщения данных о 3850 больных [24], лечившихся в 12 нейрохирургических центрах, установлено, что при ранних операциях благоприятные исходы имели место у 87-67% больных, а при хирургических вмешательствах, осуществленных спустя 12-14 суток - у 50-33% больных. В поздние сроки с момента развития САК при выявленном инструментальными методами ангиоспазме и обусловленных им манифестирующих ишемических осложнений летальные исходы после операций наступили у 46% больных, а при ангиоспазме, еще не сопровождающемся очаговой неврологической симптоматикой, только у 13% [24]. При проведении ранней операции удаляют излившуюся кровь из цистерн основания, считая это профилактической мерой к развитию констриктивно-стенотической артериопатии (церебрального вазоспазма)[120, 200]. Хотя мнение об эффективности санации базальных цистерн разделяют не все авторы [65, 231].
Общая характеристика клинических наблюдений
Материалом настоящего исследования послужили клинико-инструментальные наблюдения за 241 пациентом с аневризматической болезнью головного мозга, которые находились на лечении в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии с 1999 по июнь 2007 г. Все больные были разделены на две группы по виду выполненного оперативного вмешательства по поводу аневризм. Пациентам I группы были выполнены внутрисосудистые операции. В неё включены 116 человек (48,1%). Первоначально внутрисосудистые оперативные вмешательства выполняли при невозможности или высоком риске микрохирургического вмешательства. По мере совершенствования инструментария для эмболизации аневризм и накопления опыта, внутрисосудистые операции начали выполнять как самостоятельный метод лечения аневризм. Операции осуществляли с учетом анатомической доступности поражения (атеросклеротическое поражение и извитость магистральных артерий головы и шеи, углы отхождения питающих сосудов), соотношения диаметра купола аневризмы и ее шейки, наличия специальных инструментов. Принятие решения о выполнении внутрисосудистого или открытого оперативного вмешательства принимали путем обсуждения с участием специалистов по микрохирургии и внутрисосудистой хирургии и на основании беседы с пациентом или с его представителями Пациентам II группы (125 больных (51,9%)) были выполнены традиционные открытые микрохирургические оперативные вмешательства. Они были выполнены в тех случаях, когда пациенты изначально исключались из кандидатов на внутрисосудистое лечение, или в тех случаях, когда изначально предпринятая внутрисосудистая операция не имела успеха. В I группе было 58 мужчин (50%) и 58 женщин (50%). Во II группе преобладали мужчины: 70 мужчин (56%) и 55 женщин (44%). Распределение больных в группах по половому признаку представлено в таблице 2.1. Возраст больных I группы колебался от 15 до 67 лет. Большинство пациентов (52%) находились в возрастной группе от 41 до 60 лет. Средний возраст пациентов составил 42 года. Возраст пациентов II группы колебался от 16 до 73 лет. Большинство пациентов (64%) находились в возрастной группе от 41 до 60 лет. Средний возраст пациентов составил 46 лет. Распределение больных по возрасту представлено в таблице 2.2. В большинстве случаев у пациентов имелась одна аневризма. Множественные аневризмы выявлены у 9 пациентов (8%) I группы и у 19 пациентов (15%) II группы. Внутрисосудистому оперативному лечению множественных аневризм в ходе одного вмешательства подверглось 3 пациентов I группы и 15 пациентов II группы. Всего было оперировано 234 аневризмы переднего отдела артериального круга (90,3%), 25 аневризм заднего отдела (9,7%). Наиболее часто встречались аневризмы ВСА - 89 случаев (34,4%) и аневризмы ПМА -(33,6%). Структура оперированных аневризм в группах различалась. В I группе достоверно преобладали аневризмы ВСА (52%), а во II группе аневризмы ПМА (44%) и СМА (35%). Всего 9 пациентов I группы оперированы по поводу аневризм СМА (8%), и только два пациента II группы оперированы по поводу аневризм вертебробазилярного бассейна. Таким образом, во второй группе, по сравнению с первой, достоверно доминировали пациенты с аневризмами СМА (р 0,0001), а в первой - пациенты с аневризмами вертебробазилярного бассейна (р=0,0002). Аневризмы обычного размера (от 5 до 15 мм) составили 73% от их общего числа. Такие аневризмы преобладали обеих группах - 64,7% и 80%, соответственно, составляя достоверное большинство во II группе (р=0,006). Крупные и гигантские аневризмы достоверно чаще наблюдали у пациентов I группы - 33 случая (27,7%) (р=0,0004). Число крупных и гигантских аневризм во II группе составило 18,1%. Малые аневризмы чаще встречались у пациентов II группы - в 14 случаях (10,0%).
Характеристика группы и локализация аневризм
Внутрисосудистые оперативные вмешательства по поводу аневризматической болезни с применениям эмболизации аневризм отделяемыми микроспиралями активно применяются в клинике нейрохирургии с 1999 года. Первоначально они выполнялись при аневризмах, имевших сложное для прямого микрохирургического вмешательства расположение, либо у пациентов, имеющих высокий риск открытого оперативного вмешательства. Внутрисосудистые оперативные вмешательства выполнялись в различные периоды внутричерепного кровоизлияния. Также внутрисосудистому лечению подвергались пациенты с неразорвавшимися аневризмами головного мозга. В последнем случае считали необходимым выполнять операции при наличии у пациента аневризм более 4 мм в диаметре, признаках увеличения размеров аневризмы, наличия у пациента ранее разорвавшейся аневризмы иной локализации. Целью оперативного вмешательства во всех случаях было предотвращение возможного повторного или первичного аневризматического кровоизлияния. Во всех случаях стремились к наиболее радикальному выключению аневризм из кровотока, что нередко, особенно в начале освоения методики, было ограничено инструментальным обеспечение операций. Тактика хирургического лечения определялась индивидуально, в зависимости от тяжести состояния пациента, сроков после кровоизлияния, наличия церебрального вазоспазма, размеров аневризм, особенностей ее анатомии, взаимоотношений с несущей артерией и ее ветвями. В группу внутрисосудистого лечения аневризм головного мозга вошли 116 пациентов. Распределение больных, по срокам операции после перенесенного кровоизлияния представлено на рис. 3.1. В большинстве случаев (42%) внутрисосудистые вмешательства выполняли пациентам в холодном периоде кровоизлияния. В остром периоде САК операция выполнена 27 пациентам (23%). В трети наблюдений (41 человек - 35%) больные оперированы по поводу неразорвавшихся аневризм. Внутрисосудистому лечению подверглось 58 мужчин и 58 женщин. В остром и холодном периодах кровоизлияния оперированы преимущественно мужчины (59% и 67%, соответственно). По поводу неразорвавшихся аневризм в большинстве случаев оперированы женщины (76%). Распределение больных по полу и срокам госпитализации представлено в таблице 3.1. Возраст пациентов колебался от 15 до 67 лет. Средний возраст пациентов составил 42 года. Большинство пациентов (52%) находились в возрастной группе от 41 до 60 лет. В большинстве случаев внутрисосудистому лечению подвергались пациенты с одиночными аневризмами головного мозга (92% случаев). Пациенты с множественными аневризмами подвергались одномоментному внутрисосудистому лечению в 9 наблюдениях (8%), в том числе, одноэтапная эмболизация множественных аневризм в остром периоде кровоизлияния выполнена в двух наблюдениях (7% от всех случаев внутрисосудистого лечения в остром периоде кровоизлияния). Локализация оперированных аневризм головного мозга представлена в таблице 3.3. Наиболее часто (62%) внутрисосудистые вмешательства выполняли по поводу аневризм ВСА. В остром периоде кровоизлияния в 41% и 31% случаев были оперированы аневризмы ВСА и ПМА. В холодном периоде кровоизлияния также наиболее часто выполнялись операции по поводу аневризм ВСА (38%) и ПМА (31%). В случае неразорвавшихся аневризм наиболее часто (в 76% случаев) были оперированы пациенты с аневризмами ВСА, что, вероятно, обусловлено большей частотой выявляемости аневризм этой локализации. Аневризмы ВББ одинаково часто были оперированы у пациентов всех групп. Большинство аневризм (65%) имели размеры от 5 до 15 мм и характеризовались как обычные аневризмы. Крупные и гигантские аневризмы оперированы в 27% случаев. Малые (менее 5 мм) аневризмы оперированы в 9 случаях (8%). Всего внутрисосудистые вмешательства осуществлены по поводу 119 аневризм. В остром периоде кровоизлияния одноэтапно было выполнена эмболизация 2-х аневризм у 2-х пациентов, в случае неразорвавшихся аневризм - эмболизация 2-х аневризм у одного больного. В большинстве случаев (65%) выполняли эмболизацию аневризм, имеющих размеры от 5 до 15 мм. У пациентов с неразорвавшимися аневризмами наряду с эмболизацией аневризм средних размеров (38%) гораздо чаще, чем в другие периоды выполняли внутрисосудистое лечение крупных и гигантских аневризм (34% ). Распределение наблюдений по структуре САК было следующим: 24 (89%) пациента, госпитализированных в остром периоде кровоизлияния, перенесли неосложненное кровоизлияние; субарахноидально- паренхиматозное кровоизлияние перенесли два пациента (7%); субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние отмечено в одном наблюдении (4%).
Характеристика группы и локализация аневризм
В период с 1999 года по июль 2007 года на стационарном лечении находилось 125 пациентов, которым было выполнено микрохирургическое вмешательство по поводу аневризм головного мозга. Пациенты были госпитализированы в различные периоды внутричерепного кровоизлияния, микрохирургическому лечению подвергались так же пациенты с неразорвавшимися аневризмами головного мозга. Всего 125 пациентам выполнены операции по поводу 140 аневризм. В большинстве случаев (п=74, 59%) открытые оперативные вмешательства выполнены пациентам в холодном периоде кровоизлияния, в четверти наблюдений (п=31, 25%) - в остром периоде. В 16% (п=20) случаев оперированы пациенты с неразорвавшимися аневризмами головного мозга. Распределение больных по срокам оперативного лечения после перенесенного кровоизлияния представлено на рисунке 4.1. 19 человек (15,2%) имели множественные аневризмы головного мозга. При определении показаний к оперативному вмешательству учитывалось количество аневризм у пациента, их локализация, расположение разорвавшейся аневризмы, доступность аневризм для одноэтапного клипирования из одного хирургического доступа. При локализации аневризм, доступных для оперативного лечения из одного доступа было выполнено клипирование 22 множественных аневризм у 11 пациентов (8,8%). В 5 наблюдениях в остром периоде кровоизлияния, помимо выключения разорвавшейся аневризмы из кровотока, выполнено клипирование и неразорвавшихся аневризм. У двух (1,2%) пациентов с множественными зеркальными аневризмами, расположенными в разноименных каротидных бассейнах и недоступных для одноэтапного микрохирургического клипирования из контралатерального доступа, выключение аневризм выполнено в два этапа (через 15 и 90 суток после первой операции). В группе больных, подвергшихся открытому оперативному вмешательству, преобладали мужчины (70 человек — 56%). Женщины составляли 44% (55 человек), что обусловлено особенностями формирования контингента больных клиники нейрохирургии ВМедА. Распределение больных по полу и срокам госпитализации представлено в таблице 4.1. Возраст пациентов колебался от 16 до 73 лет. Средний возраст пациентов составил 46 лет. Большинство пациентов (64%) находились в возрастной группе от 41 до 60 лет (таблица 4.2). В остром периоде кровоизлияния был оперирован 31 пациент, из которых у 5 пациентов в течение одного оперативного вмешательства были клипированы две аневризмы. В остром периоде кровоизлияния в большинстве случаев вмешательство выполняли по поводу аневризм ПМА-ПСоА (42,1%). Аневризмы комплекса ПМА-ПСоА составили абсолютное большинство и в группе пациентов, оперированных в холодном периоде кровоизлияния (53,8%). Среди неразорвавшихся недостоверно доминировали аневризмы СМА (50%) Распределение оперированных пациентов по возрастным группам представлено в таблице 4.2. Распределение больных по локализации и количеству аневризм представлено в таблице 4.3. В большинстве случаев (80%) операции выполняли по поводу обычных аневризм головного мозга, которые доминировали и в различные периоды кровоизлияния (таблица 4.4). Лишь в 10% случаев (14 больных)
![Сравнительный анализ результатов хирургического лечения рецидивных и осложненных форм вросшего ногтя [Электронный ресурс]](/i/i/4343/181611.png "Сравнительный анализ результатов хирургического лечения рецидивных и осложненных форм вросшего ногтя [Электронный ресурс] Николаева Елена Александровна")
