Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Результаты хирургического лечения перфоративных пилоробульбарных язв (обзор литературы). С. 13
1.1 Частота и распространенность перфоративных язв . С. 13
1.2 Результаты различных видов оперативного лечения больных с перфоративными пилородуоденальными язвами. С. 16
1.2.1 Непосредственные и отдаленные результаты после радикальных операций при перфоративных пилородуоденальных язвах. С. 17
1.2.2 Непосредственные и отдаленные результаты ушивания перфоративных пилородуоденальных язв. С. 24
1.3 Патофизиологические особенности перфоративных пилородуоденальных язв. С. 27
1.4 Факторы, влияющие на результаты ушивания перфоративных пилородуоденальных язв. С. 31
1 4. 1 Влияние противоязвенной терапии на отдаленные результаты ушивания перфоративных пилоробульбарных язв. С. 32
1.4.2 Влияние вида шва и разновидности шовного материала на отдаленные результаты ушивания прободных пилородуоденальных язв. С. 37
1.4.3 Характеристика психологического статуса пациентов с неосложненным течением хронических язв двенадцатиперстной кишки и его влияние на течение заболевания. С. 41
CLASS Глава 2. Материалы и методы исследования. С. 4 CLASS 8
2.1 Клиническая характеристика больных с перфоративными пилородуоденальными язвами и принципы разделения их по группам . С. 48
2.2 Методы оценки отдаленных результатов ушивания перфоративных пилородуоденальных язв. С. 54
2.2.1 Методика оценки отдаленных результатов по шкале Visick в модификации Ю. М. Панцырева. С. 54
2.2.2 Методика оценки отдаленных результатов по данным фиброгастродуоденоскопии. С. 56
2.2.3 Методика оценки степени рубцовой деформации пилородуоденальной зоны С. 57
2.2.4 Методики психологического тестирования. С. 58
2.2.4.1 Тип отношения к болезни (тест-ТОБОЛ). С. 59
2.2.4.2 Копинг-тест (тест R.S.Lazarus). С. 61
2.2.4.3 Индекс жизненного стиля (ИЖС). . С. 63
2.2.4.4 Уровень социальной фрустрированности (УСФ). С.'65
2.2.4.5 Опросник BIG - 5. С. 65
2.2.4.6 Тест смысложизненых ориентации-(СЖО). С. 66
Глава 3. Результаты исследования. Отдаленные результаты ушивания перфоративных язв пилородуоденальной зоны. С. 68
3.1 Оценка отдаленных результатов ушивания перфоративных язв по шкале Visick в модификации Ю. М. Панцырева. С. 68
3.2 Оценка отдаленных результатов ушивания перфоративных пилородуоденальных язв по данным фиброгастродуоденоскопии С. 70
3.3 Сравнительный анализ отдаленных результатов ушивания перфоративных язв по шкале Visick в модификации М.Ю.
Панцырева и ФГДС. С.72
Глава 4. Анализ факторов, влияющих на отдаленные результаты ушивания перфоративных пилородуоденальных язв . С. 76
4.1 Влияние противоязвенной терапии на течениезаболевания в отдаленном послеоперационном периоде . С. 76
4.2 Влияние вида шва и шовного материала на развитие рубцовой деформации и рецидив язв в отдаленном периоде после ушивания перфорации. С. 80
4.3 Корреляционный анализ результатов психологического тестирования и отдаленных результатов ушивания перфоративных язв. С. 84
Заключение. С. 91
Выводы. С. 98
Практические рекомендации. С. 99
Список литературы. С. 100
- Частота и распространенность перфоративных язв
- Клиническая характеристика больных с перфоративными пилородуоденальными язвами и принципы разделения их по группам
- Оценка отдаленных результатов ушивания перфоративных язв по шкале Visick в модификации Ю. М. Панцырева.
- Влияние противоязвенной терапии на течениезаболевания в отдаленном послеоперационном периоде
Введение к работе
В последние десятилетия данные литературы свидетельствуют об увеличении заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, если в Санкт-Петербурге, в 1991 году первичная заболеваемость язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки составляла 0,74/1000, то в 1997 году 0,9/1000. (98)
В связи с появлением эффективных противоязвенных препаратов уменьшилось число плановых операций. (59, 114, 164) В то же* время отмечается рост осложненных форм гастродуоденальных язв и экстренных оперативных вмешательств. Так, ряд авторов, за предшествующие 5 лет отмечают увеличение числа осложненных форм хронических язв в 3-4 раза. В 1,5-2 раза увеличилось количество больных с перфоративными язвами. (28,64,72,114,134)
С момента первой операции выполненной по поводу перфорации язвы желудка прошло более ста лет. В настоящее время используются различные хирургические вмешательства при прободных язвах пилоробульбарной зоны. Однако, до сих пор остается актуальным вопрос выбора вида оперативного вмешательства. При оценке эффективности способа операции используется* анализ непосредственных и отдаленных результатов.
Так после резекции желудка, осложнения в ближайшем послеоперационном периоде развиваются у 37 % больных, а летальность колеблется от 1,3 до 17 %. (14, 47, 57, 111, 117, 127, 155) Отдаленные результаты характеризуются низким процентом рецидива язв 1 — 7 %, но в тоже время число постгастрорезекционных синдромов достигает 46 %. (5, 56, 57, 90, 111, 125) После выполнения различных видов ваготомий- и дренирующих желудок операций отмечается более низкий уровень послеоперационных осложнений, достигающий 23 % и летальности - 2,5 % (29, 68, 103, 108, 109, 112, 120). Однако, слабой стороной этих видов оперативных вмешательств является высокий процент рецидива язв в отдаленном периоде, варьирующий от 10 до 17 % (21, 52, 120).
В связи с развитием рецидива язв после кислоторедуцирующих операций, в отдаленном периоде, выполняются повторные хирургические вмешательства, которые сопровождаются высокой летальностью — 8 %, а в 4 % случаев не приводят к полному выздоровлению (20, 94).
Наиболее распространенным хирургическим вмешательством, как в нашей стране, так и за рубежом является ушивание перфоративных язв с последующим назначением противоязвенной терапии, при чем в последние годы этому оперативному вмешательству отдается явное предпочтение (33, 128, 146, 167).
По многочисленным данным последних лет большинству пациентов после ушивания перфоративных пилородуоденальных язв свойственно доброкачественное течение болезни- в отдаленном периоде. Показатели кислотопродукции, кровотока, ощелачивающей функции антрального отдела желудка- в большинстве случаев близки к таковым у пациентов с неосложненным течением заболевания (39, 139). В настоящее время при неосложненных формах хронических язв пилородуоденальной зоны хирургические методы, лечения практически не применяются в связи с высокой эффективностью современных противоязвенных препаратов.
Таким образом, учитывая схожесть патофизиологических показателей кислотопродукции у пациентов с неосложненным течением язв пилородуоденальной локализации и у пациентов после ушивания перфорации, вновь возникает вопрос о перспективности и преимуществах органосохраняющих операций и последующей консервативной терапии.
Ушивание перфоративного отверстия является органосберегающей операцией и не приводит к тяжелым осложнениям в виде болезней оперированного желудка. У большинства пациентов послеоперационный период протекает гладко. Однако, летальность и число осложнений после ушивания остается высоким и достигает 16,6 % и 20,9 % соответственно (76, 84, 86, 109, 120, 125, 137, 142, 155). Высокий и практически не меняющийся процент летальных исходов вполне объясним.
В большинстве случаев развитие осложнений обусловлено наличием у больных выраженной сопутствующей патологии, поздней обращаемостью за медицинской помощью и тяжестью состояния больных. Вследствие перечисленных факторов простое ушивание перфорации является единственно возможной операцией для этой группы больных.
Ряд авторов считают, недостатком этой методики значительное количество рецидивов язв в отдаленном периоде. Однако, в последние годы, сведения литературы по этому вопросу разноречивы. Так, по данным некоторых отечественных авторов рецидив заболевания после ушивания перфоративной язвы в отдаленном периоде отмечен более чем у 50 % пациентов (120). В тоже время, большинство зарубежных и ряд отечественных авторов, отмечают низкий процент рецидива язв достигающий лишь 4—14 %, что сопоставимо с отдаленными результатами радикальных операций (4, 144, 162).
Таким образом, актуальным вопросом на сегодняшний день является изучение отдаленных результатов ушивания.
Считается, что основным фактором, улучшающим отдаленные
результаты ушивания перфоративных язв в отдаленном периоде, является
применение современных противоязвенных препаратов. Однако, на
выполнение врачебных рекомендаций по приему антисекреторных и
антихеликобактерных препаратов могут оказывать влияние психологические
особенности пациентов. Результаты изучения психологических
характеристик пациентов с перфоративными язвами в литературе не
многочисленны (73). Кроме того, в последние годы при ушивании
перфоративных язв широкое распространение получили
эндовидеохирургические методики, что повлекло за собой использование однорядного шва и резорбтивных атравматических нитей. Гистологический анализ срезов перфоративного дефекта доказывает, что для полноценной регенерации достаточным условием является механическое сближение краев язвы (87). Однорядный шов обеспечивает адекватное сопоставление стенок
желудка или кишки, обладает достаточной механической прочностью и физической герметичностью. Кроме того, на развитие воспалительных реакций и как следствие грубой рубцовой деформации оказывают влияние рядность шва и разновидность шовного материала. Выраженная рубцовая деформация пилоробульбарной зоны нарушает моторно-эвакуаторную функцию желудка, вызывает застой кислого желудочного содержимого и, в свою очередь, деструкцию слизистой (77). Однако, влияние рядности шва и разновидности шовного материала на отдаленные результаты ушивания в литературе практически не представлены.
Таким образом, на сегодняшний день, перфоративные язвы остаются распространенным заболеванием. Радикальные оперативные вмешательства при перфоративных язвах сопровождаются значительным числом осложнений, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периодах. Благодаря появлению эффективных противоязвенных препаратов, в последние годы приоритет отдается простому ушиванию прободных пилородуоденальных язв. Однако, отдаленные результаты ушивания, по мнению ряда авторов противоречивы, в связи с чем, актуальным вопросом является оценка отдаленных результатов и поиск путей, способствующих их улучшению.
Цель исследования.
Оценка отдаленных результатов ушивания перфоративных пилородуоденальных язв и изучение факторов, влияющих на течение заболевания.
Задачи исследования.
Согласно поставленной цели, в процессе работы будут решаться
следующие задачи:
1. Оценить отдаленные результаты ушивания перфоративных
пилородуоденальных язв.
Изучить влияние противоязвенной терапии на отдаленные результаты ушивания.
Изучить влияние вида шва и разновидности шовного материала при ушивании перфоративных пилоробульбарных язв на рецидив язв в отдаленном послеоперационном периоде.
, 4. Оценить влияние психологического статуса больных с перфоративными
язвами на течение заболевания в отдаленном послеоперационном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту.
Ушивание перфоративных пилородуоденальных язв является операцией, которую необходимо выполнять большинству пациентов.
Современная противоязвенная терапия значительно уменьшает количество неблагоприятных результатов после ушивания перфоративных пилородуоденальных язв в отдаленном периоде.
3. Однорядный шов и резорбтивный шовный материал при ушивании
перфоративных язв являются дополнительными факторами,
способствующими улучшению отдаленных результатов.
4. На основании анализа психологических характеристик личности
пациентов, возможно, предположить варианты дальнейшего течения
заболевания в отдаленном периоде после ушивания прободных
пилородуоденальных язв.
I 9
f ' ' '
5. Для более объективного анализа отдаленных результатов необходимо сочетать оценку по Visick шкале в модификации Ю. М. Панцырева с данными эндоскопического исследования.
Научная новизна работы.
В исследовании оценены результаты ушивания перфоративных язв в отдаленном послеоперационном периоде по шкале Visick в модификации Ю. М. Панцырева и данным ФГДС. Доказана необходимость в оценке отдаленных результатов использования как клинической классификации, так и эндоскопических данных. Проведен анализ различных факторов, влияющих на течение заболевания. Противоязвенная терапия является основным фактором, улучшающим отдаленные результаты ушивания перфоративных язв. Кроме того, со статистической достоверностью доказана связь между личностными особенностями пациентов, соблюдением рекомендаций по лечению и дальнейшим течением болезни. Впервые проанализировано и доказано, что применение однорядного шва и резорбтивного шовного материала так же улучшает отдаленные результаты простого ушивания перфоративных язв.
Практическая значимость работы.
Доказано, что при операциях на желудке широко используемая клиническая классификация оценки качества жизни - Visick в'модификации Ю. М. Панцырева не позволяет в полной мере оценить отдаленные результаты ушивания перфоративных язв. Для более полной и объективной оценки отдаленных результатов перфоративных язв клинические данные, как минимум необходимо дополнять результатами эндоскопического исследования.
Полученные результаты показывают, что время оперативного вмешательства необходимо создавать условия для более благоприятного течения ближайшего и отдаленного послеоперационных периодов. В
большинстве случаев перфоративное отверстие необходимо ушивать однорядным швом и резорбтивным материалом. Назначение современной многокомпонентной противоязвенной терапии должно являться стандартом в лечении этой группы больных. Для более объективной оценки и возможного прогнозирования отдаленных результатов ушивания перфоративных язв необходимо проводить психологическое тестирование на основании которого оцениваются психологические характеристики личности пациентов.
Внедрение результатов работы.
Результаты работы внедрены в практическую работу кафедры и клиники общей хирургии ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (СПб, ул. Л.Толстого,' 6/8), на клинической базе кафедры в городской больнице Великомученика Св. Георгия (СПб, пр. Северный, д.1). Полученные результаты используются при подготовке студентов, аспирантов, врачей-интернов и клинических, ординаторов на кафедре общей хирургии.
Апробация работы.
Результаты исследования и основные положения работы доложены и
обсуждены на заседании ученого совета лечебного факультета
Государственного образовательного учреждения высшего
профессионального образования «Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (2006 год), на совместных заседаниях кафедры общей хирургии СПбГМУ им., акад. И.П.Павлова и проблемной комиссии «Хирургия и онкология» СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова (2006 год). Основные результаты доложены на научно-практических конференциях «Психиатрия консультирования и взаимодействия» (СПб, 2006), «Проблемы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» (СПБ, 2006), на 9-ом и 10-ом
Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2005, 2006).
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 118 страницах (из них 100 страниц текста) и состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего источники, в том числе иностранных авторов. Диссертация содержит 6 диаграмм и 9 таблиц. В основе диссертации - результаты обследования 111 больных в отдаленном послеоперационном периоде после ушивания перфоративных пилородуоденальных язв. Оценка отдаленных результатов проводилась в клинике общей хирургии (зав.- д.м.н., профессор кафедры общей хирургии Д.Ю. Семенов) Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (ректор - академик РАМН, профессор Н.А.Яицкий). Эндоскопические исследования желудка и двенадцатиперстной кишки проведены при участии сотрудников эндоскопического отделения клиники общей хирургии. Оценка психологического статуса у пациентов проводилась с консультативным участием доцента кафедры психиатрии и-наркологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова к.п.н. Исаевой Е.Р.
Настоящий труд является итогом совместных усилий и работы всего коллектива кафедры и клиники общей хирургии СПбГМУ им. акад.
И.П. Павлова.
Автор приносит глубокую благодарность всем сотрудникам, оказавшим помощь в выполнении этого исследования.
Частота и распространенность перфоративных язв
В настоящее время язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки остаются весьма распространенными заболеваниями. В России, по данным Минздрава РФ в 1995 г. были зарегистрированы 1721340 больных язвенной болезнью, за 2 года их число увеличилось на 2,2 % и в 1997 г. составило 1759818. Особенно заметно это увеличение среди подростков 15-17 лет (на 22,7 %) и детей до 14 лет (на 18,6 %). За эти же годы на 8,3 % увеличилось число пациентов с впервые установленным диагнозом язвенной болезни, и в 1997 г. выявлен 186941 такой больной (46). В Москве гастродуоденальные язвы встречаются у 5 — 7 человек на 1000 населения (92). В Санкт-Петербурге общая заболеваемость лиц старше 18 лет остаётся на одном уровне - 13,1/1000, однако первичная заболеваемость растет. Так, если в 1991 году первичная заболеваемость язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки составляла 0,74/1000,- то в 1997 году 0,9/1000 (98).
В последние десятилетия многие авторы отмечают снижение хирургической активности при неосложненных язвах желудка и двенадцатиперстной кишкщ в связи с высокой эффективностью консервативных методов лечения (59, 114). Снижение числа плановых операций по поводу пептических язв отмечено и зарубежными авторами. Так, если в Финляндии в 1987 году этот показатель составлял 15,7/100000, то в 1999 году - 1,7/100000 населения (164).
В тоже время растет число осложненных форм гастродуоденальных язв: Так, некоторые авторы, отмечают, что за последние 7-8 лет количество больных с перфоративнымигастродуоденальнымиязвамивозросло в 1,5 -2раза(64,72,134). Гринберг А. А. (1997 г.) отмечает увеличение осложненных форм гастродуоденальных язв в 3 - 4 раза. (28). А по данным Рыбачкова В.В. и соавт. (2005 г.) за последние 5 лет выявлено увеличение количества больных с прободными язвами в 2,6 раза, с кровоточащей язвой - почти в 7 раз (114).
В Англии за период с 1990 по 1999 год отмечено увеличение количества осложнений (как кровотечений, так и перфораций) у пациентов старшей возрастной группы (153). В Японии также среди пожилых людей отмечен рост числа осложнений язв гастродуоденальной зоны (172).
В Норвегии по данным Svanes С. выявлено снижение количества перфораций у лиц молодого и среднего возраста и увеличение в пожилом (169). Повышение количества прободных язв у лиц пожилого возраста, по мнению авторов, связано с приемом нестероидных противовоспалительных средств, при чем НПВС являлись причиной осложнений у каждого четвертого пациента (153,169, 172).
В тоже время, в некоторых странах отмечается тенденция к снижению частоты перфоративных язв. Так, если в Финляндии количество перфораций в 1979 г. составляло 2.7/100.000, а в 1985 г. 6.2, то есть, отмечен был рост, то в 2000 г. частота перфоративных язв уменьшилась до 3.6/100000 населения (158): В Санкт-Петербурге в 2001 г. перфоративные язвы составили 4,94 % от общего числа экстренных больных. Однако, в последующие годы этот показатель снижался и в 2004 г. составил 3,24 % (13).
Остается высоким число оперативных вмешательств, выполняемых в экстренном порядке по поводу осложнений язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, по данным Иванова C.Bf. (1995 г.) частота хирургических вмешательств по поводу прободной язвы составляет 12,5 на 100000 населения (49). В Санкт-Петербурге в конце прошлого столетия количество экстренных вмешательств по поводу прободной язвы увеличилось. Так если в 1991 г. было выполнено 637 операций, то в 1997 г. - 1063. Однако, в последующие годы число операций выполненных в экстренном порядке уменьшилось и в 2002 г. составило 822, а в 2004 г. - 764 случая (13, 98). Зарубежные авторы так же обращают внимание на увеличение числа экстренных операций - с 5,2 до 7,0/100000 населения (164). Показательны и данные Минздрава РФ: в 1990 г. по поводу прободной язвы были оперированы 17052 больных, в 1997 г. этот показатель увеличился до 36504, то есть более чем в 2 раза (46).
Общая летальность при выполняемых операциях по поводу перфоративной язве остается неизменно высокой и варьирует от 3 до 7 % (54, 81). По данным Григорьева ПЛ. и соавт. (1999 г.) в России ежегодно от осложнений язв желудка и двенадцатиперстной кишки умирает около 6000 человек трудоспособного возраста (25). В Санкт-Петербурге в 2003 году летальность при прободной язве составила 7,5 %, а в 2004 - 5,5 % (13). По данным зарубежной литературы до 1950 года отмечалось снижение послеоперационной летальности, однако в последующем и до настоящего времени она остается на одном уровне и варьирует от 4 до 10 % (163, 164,169, 170). Причинами высокой летальности являются поздняя госпитализация, а так же пожилой возраст больных, наличие тяжелых сочетанных заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем. По данным Горбашко А.И. и соавт. (1986 г.) причинами поздней госпитализации оказались позднее обращение больных (22,4 %), диагностическая ошибка на догоспитальном этапе (19,6 %), когда больные доставлены с диагнозом другого «острого» заболевания, атипичная и прикрытая перфорация без классической клинической картины (26 %) (23).
Анализ данных литературы показывает, что число летальных исходов зависит и от оперативного вмешательства, выполняемого при перфоративных язвах. Несмотря на ранние сроки от момента перфорации и отсутствие гнойного перитонита, молодой и средний возраст пациентов радикальные операции, выполняемые по поводу перфоративных язв, сопровождаются высокой летальностью, достигающей 17 % (68, 111, 120, 155). Летальность в группе пациентов, после ушивания обусловлена поздней обращаемостью, тяжестью состояния больных, наличием выраженных сопутствующих заболеваний. При выполнении ушивания у молодых пациентов, в ранние сроки поступления летальные исходы практически отсутствуют (86,23).
Клиническая характеристика больных с перфоративными пилородуоденальными язвами и принципы разделения их по группам
Соответственно цели работы оценка отдаленных результатов производилась на основании обследования с применением различных методик у 111 пациентов после ушивания перфоратавных язв. Для изучения достоверности полученных результатов использовались непараметрические методы статистики - коэффициент ранговой корреляции Спирмена (s), коэффициент корреляции рангов Кэндела (к) и показатель соответствия Хи-квадрат (х2), критерии Манна-Уитни (Г), Колмогорова-Смирнова (К) Краскала-Уоллиса (Н) (с поправкой для одинаковых рангов). Обработка результатов производилась при помощи компьютерных программ STATISTTCA 5.5 (1999) и Microsoft Excel (2003).
Все оперативные вмешательства выполнены в клинике общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.ГТ. Павлова и в хирургическом отделении городской больницы № 4 в период с 1994 по 2004 годы. Характеристика группы пациентов после ушивания, перфорации представлена в таблице № 1.
Как видно из таблицы № 1 эта группа представлена пациентами трудоспособного возраста (от 31 до 50 лет). Средний возраст пациентов после ушивания перфорации составил 41,6 +- 12,4 лет. Соотношение мужчин и женщин 7:1. У 34,2 % больных язвенный анамнез на момент оперативного вмешательства отсутствовал. У остальных пациентов длительность заболевания варьировала от 1 до 25 лет и в среднем составила 6,4 +-2,2 лет. Средний срок наблюдения после операции - 4,8 +-2,5 года. В ближайшем послеоперационном периоде пациентам проводилась противоязвенная терапия с использованием антисекреторных и антихеликобактерных препаратов. После выписки из стационара больным даны рекомендации по дальнейшему лечению. Для анализа отдаленных результатов у 111 пациентов после ушивания перфорации использовалась шкала Visick в модификации Ю. М. Панцырева (101).
В зависимости от вида шва и шовного материала было выделено две группы: первую группу составили 43 пациента, которым ушивание перфоративного отверстия выполнялось однорядным швом и резорбтивным шовным материалом, вторую - 68 пациентов, где при ушивании перфорации использовался двухрядный шов и нерассасывающиеся лигатуры. В таблице № 2 представлена характеристика обеих групп пациентов.
Для оценки достоверности различий показателей в группах применялись непараметрические методы статистики: критерий Манна-Уитни (Т) и критерий Колмогорова-Смирнова (К). Как видно из таблицы № 2, пациенты обеих групп были практически одинаковой возрастной категории (42,8 и 42,7 лет). (Т = 8.8, р 0.5; К = 0.47, р 0.78). Продолжительность язвенного анамнеза в группах составила в среднем 7,4 лет. (Т = 12.4, р 0.5; К = 1.03, р 0.25). «Немое» течение болезни до хирургического вмешательства в первой группе больных было у 34,8 %, во второй у 33,8 %. Однако, средняя длительность отдаленного послеоперационного периода была выше в группе пациентов, где ушивание выполнялось однорядным швом и резорбтивными нитями (К = 3.17, р 0.004). Существенных различий в размерах перфоративного отверстия в обеих группах не было. (Т = 13.4, р 0.5; К = 0.97, р 0.48). После операции осложнения наблюдались в группе, где при ушивании использовался однорядный шов, у 6,9 % пациентов, во второй группе у 7,3 %. Среди осложнений у 2 больных второй группы развились явления ранней спаечной кишечной непроходимости, в связи с чем выполнены повторные оперативные вмешательства. В 1 случае релапаротомия (на 2 сутки) обусловлена развитием несостоятельности, после ушивания двухрядным швом. В остальных наблюдениях отмечены легочные осложнения - пневмонии и экссудативные плевриты.
Таким образом, группы сопоставимы, статистически достоверных различий по возрастным показателям, продолжительности язвенного анамнеза, диаметра перфоративного отверстия и послеоперационным осложнениям не выявлено. Однако, средние сроки наблюдения с момента операции в группе, где при ушивании перфорации использовался однорядный шов, были больше на 1 год. Для оценки влияния рядности шва и применяемого шовного материала на отдаленные результаты ушивания использовалась шкала Visick в модификации Ю. М. Панцырева. Для изучения достоверности полученных данных использовался показатель соответствия Хи-квадрат (%").
Для оценки состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у 117 пациентов выполнялась фиброгастродуоденоскопия. Пациенты были разделены на три группы по следующему признаку: 29 — выполнялось ушивание перфоративной язвы однорядным швом и резорбтивным шовным материалом, 21 - перфоративное отверстие ушивалось двухрядным швом и нерассасывающимися лигатурами, а у 67 (контрольная группа) течение хронических язв двенадцатиперстной кишки было неосложненным. Необходимость контрольной группы обусловлена тем, что некоторыми авторами отмечена схожесть течения перфоративных язв и хронических дуоденальных, в связи с чем, мы сочли необходимым сопоставить данные ФГДС в группе больных после ушивания и с неосложненным течением. При ФГДС оценивалось состояния слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, наличие рецидива язв, воспалительных изменений, грыж пищеводного отверстия диафрагмы, дуоденогастрального рефлюкса. Характеристика групп пациентов после ушивания и с хроническим неосложненным течением язв двенадцатиперстной кишки на момент выполнения эндоскопического исследования представлены в таблице № 3.
Оценка отдаленных результатов ушивания перфоративных язв по шкале Visick в модификации Ю. М. Панцырева.
Из приведенной диаграммы № 1 следует, что из 111 пациентов, у которых выполнено ушивание перфорации, отличные отдаленные результаты получены у 48 (43,2 %) человек. Возраст пациентов колебался от 22 до 64 лет, а средняя длительность язвенного анамнеза составила 6,8 лет. В группу, чьи результаты оценены как хорошие, вошли 34 (30,6 %) пациентов. Возраст пациентов колебался от 20 до 77 лет. Длительность язвенного анамнеза в этой группе варьировала от 1 до 32 лет и в среднем составила 8,3 лет. Группу с удовлетворительными результатами составили 8 (7,3 %) пациентов. Возраст колебался от 26 до 59, а язвенный анамнез от 1 до 32 лет (в среднем 6,8 лет). Неудовлетворительные результаты выявлены у 21 (18,9 %) пациента. Возраст в этой группе больных варьировал от 29 до 58 лет. Длительность язвенного анамнеза колебалась в пределах 6-26 лет (в среднем 7,8 лет). Из 21 пациента восьми выполнены повторные оперативные вмешательства. Показаниями к радикальным операциям в случаях явился стеноз пилоробульбарной зоны, в 2 наблюдениях повторная перфорация и в 3 рецидивирующее течение болезни.
При оценке по шкале Visick в модификации Панцырева Ю. М. из 43 пациентов после ушивания перфоративного отверстия однорядным швом и резорбтивным материалом у 23 (53,5 %), получены отличные результаты, (диаграмма № 2). процента
Хорошие и удовлетворительные результаты в этой группе отмечены у 10 (23,2 %) и 3 (7,0 %) пациентов соответственно. В 7 (16,3 %) наблюдениях выявлены клинические проявления рецидива язв и результаты оценены как неудовлетворительные.
Во второй группе больных ушивание выполнено по классической методике с использованием нерассасывающегося шовного материала. Из 68 пациентов 26 (38,2 %) вошли в группу с отличными отдаленными результатами. Хорошие результаты получены в 23 (33,8 %) случаях. Удовлетворительные в 5 (7,3 %) и неудовлетворительные в 14 (20,6 %) наблюдений.
Таким образом, отличные и хорошие результаты в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов, подвергнутых ушиванию перфоративной пилородуоденальной язвы получены у 82, что составило 73,8 % наблюдений. Плохие отдаленные результаты выявлены лишь у 21 (18,9 %) пациента. В группе, где использовался однорядный шов и резорбтивныЙ материал число пациентов с отличными и хорошими результатами по шкале Visick на 4,7 % было выше. Однако, выявить значимость различий между полученными результатами не удалось. ( %"= 2.72, что меньше табличного значения).
Влияние противоязвенной терапии на течениезаболевания в отдаленном послеоперационном периоде
В настоящее время существуют различные схемы противоязвенной терапии. В эти схемы входят наряду с антисекреторными препаратами и препараты, воздействующие на HP инфекцию. Проведение противоязвенной терапии, профилактических курсов лечения должно осуществляться под врачебным контролем. Поэтому, среди условий влияющих на эффективность консервативного лечения после ушивания перфоративных язв, мы остановились на следующих: диспансерное наблюдение за больными, профилактический прием противоязвенных препаратов, выполнение рекомендаций пациентами по лечению после операции и проанализировали их в каждой из 4 групп пациентов, оцененных по шкале Visick в модификации Ю.М. Панцырева. Отдаленные результаты прослежены у 111 пациентов, (диаграмма № 4).
Пациенты первой группы, чьи результаты оценены как отличные в 48 (43,2 %) случаях жалоб не предъявляли, трудоспособность оставалась прежней, рецидивов заболевания не отмечали. 31 (64,6 %) пациент после операции принимали в течение месяца антисекреторные препараты и в течение 10-14 дней антихеликобактерные препараты. Из 48 пациентов 7 (14,6 %) принимали только антисекреторные препараты. В 10 (20,8 %) случаях пациенты, которым были назначены противоязвенные препараты в стационаре, после выписки самостоятельно прекратили лечение и не прошли курс терапии. У 21 (43,8 %) пациента рубцевание язвы было подтверждено данными контрольной ФГДС. Остальные пациенты контрольное эндоскопическое исследование не прошли по различным причинам. Профилактический прием антисекреторных препаратов осуществляли 31,3 % пациентов, (таблица № 7).
Группу с хорошими результатами составили 34 (30,6 %) пациентов. Эти больные предъявляли жалобы на периодически возникающее чувство дискомфорта в верхних отделах живота и изжогу. Из них в 22 (64,7 %) наблюдений пациенты получали полный курс противоязвенной терапии. 5 (14,7 %) пациентов принимали только антисекреторные препараты. Эндоскопический контроль выполнен 17 (50 %) пациентам. Во всех случаях язва зарубцевалась. Профилактически антисекреторные препараты принимали 32,4 % пациентов. В 7 (20,6 %) случаях лечение не проведено.
В третьей группе, больных периодически беспокоили умеренно выраженные боли в животе, тошнота изжога. Некоторые пациенты после операции находились на стационарном лечении по поводу рецидива язвы. Им проводилась консервативная терапия. Трудоспособность таких больных, несмотря на жалобы не снижалась. Из 8 (7,3 %) пациентов этой группы лишь в 1 (12,5 %) случае проведена современная противоязвенная терапия. 4 (50 %) пациентов прошли лечение антисекреторными препаратами. При контрольном эндоскопическом исследовании, выполненном 5 пациентам, язва зарубцевалась.
Половина пациентов этой группы осуществляла повторный прием антисекреторных препаратов. 21 (18,9 %) пациентов составили группу с плохими отдаленными результатами. В 8 случаях пациенты были повторно оперированы: в 3 случаях по поводу развившегося стеноза выходного отдела желудка после традиционного ушивания, в 2 по поводу повторной перфорации и в 3 случаях по поводу рецидивирующего течения заболевания. У остальных при опросе были клинические проявления рецидива язвы пилородуоденальной зоны. Из 21 больного лишь 4 (19 %) принимали наряду с кислотоснижающими и антихеликобактерные препараты. Еще 2 (9,5 %) пациента осуществляли прием антисекреторных препаратов. При вьшолнении ФГДС у 4 пациентов язва зарубцевалась. Остальные пациенты врачебными рекомендациями пренебрегли. Профилактический прием препаратов отмечен у 6 (28,6 %) пациентов.
Диспансерное наблюдение за больными в отдаленном послеоперационном периоде необходимо для своевременного обследования больных, проведения,при необходимости повторных курсов противоязвенной терапии. Наличие врачебного наблюдения проанализировано на примере 59 больных. Лишь 9 пациентов, что составило 15,3 %, в послеоперационном периоде находились под наблюдением у врачей амбулаторного звена. Из них 2 пациента входили в группу с отличными отдаленными результатами, 5 с хорошими и по одному пациенту с плохими и удовлетворительными результатами.
Таким образом, в группах с отличными и хорошими результатами в 65 % случаях проведена современная противоязвенная терапия: В связи с незначительным жалобами или их отсутствием пациенты этих групп реже осуществляли профилактический прием препаратов - в 30 % наблюдений. В третьей группе пациентов антисекреторная терапия проводилась у 50 %, а антихеликобактерная практически отсутствовала (12,5 %).
