Введение к работе
Актуальность проблемы. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки по-прежнему остается одним из самых распространенных гастроэнтерологических заболеваний (Харнас С. С. с соавт., 2000, Жерлов Г. К. с соавт., 2001; Панцырев Ю. М. с соавт , 2003; Ценева Г Я. с соавт., 2003; Ибальдин А. С, Сарыева А. У. 2005, Nishida Т et al 2002) В последние годы отмечается резкое снижение числа плановых операций по поводу гастродуоденальных язв, соответственно возросло число оперативных вмешательств, выполняемых по экстренным показаниям в связи с перфорацией язвы и язвенным кровотечением (Гринберг А А 2000; Майстренко Н А. с соавт 2003; Панцырев Ю. М с соавт., 2003, Alan G. Johnson, М Chir 2000, Schoenberg М Н. 2001).
Выполнение органосохраняющих операций с ваготомией при
осложненных формах язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
патогенетически обосновано и клинически делесообразно (Кузин М.
И 2001; Халимов Э. В., Капустин Б Б. 2004; Репин В. Н. с соавт,
2006, Dousset В., Sue В., Boudet М. J et al 1995) Стволовая
ваготомия является наиболее простым, и быстровыполнимым
вариантом органосохраняющих операций, но менее
функциональновыгодным (Халимов Э. В , Капустин Б. Б. 2004; Hatz
R., Schildberg F. W. 2000). Селективная проксимальная ваготомия
(СПВ), по мнению некоторых авторов является сложным в
техническом отношении вмешательством, требующим
высокопрофессиональной операционной техники и значительных затрат времени, что не всегда возможно в условиях ургентной хирургии (Курыгин А А., Румянцев В. В 1992; Халимов Э. В., Капустин Б Б 2003, Alan G. Johnson, M.Chir 2000) Для технического упрощения и сокращения продолжительности операции ряд хирургов предлагает выполнять переднюю селективную проксимальную ваготомию в сочетании с задней стволовой ваготомией, которая описывается как комбинированная желудочная ваготомия (КЖВ) (Тимербулатов В М с соавт. 1999, Мартов Ю Б. с соавт., 2001; Oostvogel J. М , Van Vroonhoven J M V. 1988) Однако исследования, посвященные сравнительной оценке
морфофункционального состояния оперированного желудка и двенадцатиперстной кишки после КЖВ немногочисленны и противоречивы В связи с этим отсутствуют четко определенные показания и противопоказания к выполнению данного оперативного вмешательства, нет четко обоснованных показаний для вьшолнения антирефлюксных операций на кардии и дренирующих желудок операций при выполнении КЖВ.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Улучшить результаты хирургического лечения больных с осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки путем применения комбинированной желудочной ваготомии с использованием способов прогнозирования эффективности ваготомии
Провести интраоперационное исследование локального кровотока и моторики в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке при осложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки Уточнить показания для вьшолнения КЖВ в условиях ургентной хирургии.
Уточнить показания для вьшолнения фундопликации при выполнении КЖВ больным с осложненной дуоденальной язвой
Уточнить показания для вьшолнения пилоропластики при СПВ и КЖВ у пациентов с осложненной дуоденальной язвой
Оценить характер локального кровотока, моторики и кислотопродукции, определить протективные свойства желудочной слизи, и характер хеликобактерной инфекции в раннем и отдаленном послеоперационном периоде после КЖВ и СПВ
Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при выполнении КЖВ и СПВ.
Научная новизна. Проведено морфо-функциональное исследование изменений различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки в раннем и позднем послеоперационном
периоде у больных, перенесших ваготомию при осложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки Предложен и запатентован способ интраоперационного прогнозирования эффективности выполнения ваготомии на основании исследования локальной моторики в пилороантральном отделе желудка после электростимуляции вагуса при выполнении органосохраняющих операций (патент РФ № 2261043) Предложен способ диагностики недостаточности физиологической кардии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, который позволил интраоперационно обосновать показания к выполнению корригирующих антирефлюксньгх операций на кардии у больных с осложненной дуоденальной язвой - положительное решение на выдачу патента РФ №2005114123/14(016213) Определена корреляционная зависимость между локальным кровотоком в стенке желудка и продукцией сиаловых кислот - одного из компонентов слизистого барьера желудка после органосохраняющих операций у больных с осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки Изучено влияние продукции сиаловых кислот на степень хеликобактерной колонизации. На основании полученных клинических и морфо-функциональных данных определены показания и противопоказания к выполнению комбинированной желудочной ваготомии у больных с осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Практическая значимость. Выполнение комбинированной желудочной ваготомии при осложненных формах язвенной болезни двенадцатиперстной кишки позволило свести к минимуму частоту ранних ишемических послеоперационных осложнений, улучшить течение раннего послеоперационного периода. Предложенный и запатентованный способ определения эффективности ваготомии позволил интраоперационно и атравматично определить показания и противопоказания к выполнению органосохраняющих операций у больных с осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а также предупредить развитие тяжелых проявлений постваготомического синдрома и возникновение рецидива язвенной болезни Предложенный способ
диагностики недостаточности физиологической кардии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки позволил определить показания к выполнению антирефлюксных операций на кардии ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Использование во время операции трансиллюминационного гемомотородинамического мониторинга с одновременной электростимуляцией блуждающего нерва позволяет определить показания для фундошшкации и пилоропластики, что позволяет прогнозировать эффективность ваготомии для предупреждения послеоперационных осложнений
Частота и характер ранних постваготомических нарушений зависит от характера локального желудочного кровотока Частота ранних функциональных нарушений после КЖВ ниже, чем после СПВ
Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с осложненным течением язвенной болезни ДПК после КЖВ сопоставимы с результатами хирургического лечения методом СПВ
Апробация работы. Основные положения работы были доложены и обсуждены на научно-практической конференции посвященной 65-летию кафедры госпитальной хирургии ИГМА — г Ижевск 2002 г, XIX Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» - г. Сочи 2004 г, на Учредительном съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов - г Сочи 2004 г., V съезде Научного Общества Гастроэнтерологов России - г Москва 2005 г, на заседаниях республиканского общества хирургов 2004 - 2006 гг. на проблемной комиссии по хирургии (ИГМА, 2004), на совместном межкафедральном заседании ИГМА, (29 12.2006), на совместном межкафедральном заседании ПГМА, (10 02 2007)
Личное участие автора в получении научных результатов. Все общеклинические исследования по теме диссертации, анализ, подсчет, статистическая обработка материала, проанализированы самим автором Более половины оперативных вмешательств выполнены самим соискателем, при остальных автор
был ассистентом Лично курировал всех пациентов в послеоперационном периоде
Реализация результатов работы. Предложенный вариант комбинированной желудочной ваготомии применяется в клинике общей хирургии на базе МСЧ «Ижмаш» г Ижевска, в клинике госпитальной хирургии на базе 2-й городской клинической больницы г Ижевска. По результатам исследования издано информационное письмо для хирургов Материалы диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях на кафедре общей и госпитальной хирургии ИГМА, на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии
Публикации по теме диссертации. Опубликовано 17 научных работ, из них в центральной печати - 8 По результатам исследований получен патент на изобретения РФ №2261043 «Способ интраоперационного прогнозирования эффективности ваготомии», положительное решение на выдачу патента РФ №2005114123/14(016213) «Способ диагностики недостаточности физиологической кардии», издано информационное письмо для хирургов «Комбинированная желудочная ваготомия при осложненной дуоденальной язве".
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы по технике комбинированной желудочной ваготомии, главы собственных исследований, главы обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Общий объем работы составил 124 страницы машинописного текста Работа иллюстрирована 22 рисунками, 33 таблицами Указатель литературы содержит 270 источник, из них 101 иностранных авторов
