Введение к работе
Актуальность проблемы.
В течение жизни язвенной болезнью страдают 10-15% населения (Барановский А.Ю., Назаренко Л.И., 2006; Краснов О. А., 2009; Маев И.В., Самсонов А.А., 2009). Открытие Helicobacter pylori заставило пересмотреть существующие концепции ульцерогенеза, существенно изменило стратегию и тактику лечения язвенной болезни (Поташев Л.В. и соавт., 1999; Goodwin C.S., 1988; Malfertheiner P. et al., 2007). Современная фармакотерапия, включающая эрадикацию H.pylori, сместила акцент хирургии язвенной болезни с плановых оперативных вмешательств в сторону ургентной хирургии язвенных осложнений (Власюк С.Б., 2005; Синенченко Г.И. и соавт., 2007). Вместе с тем, многочисленными исследованиями доказано, что противоязвенная и эрадикационная терапия являются основными факторами, улучшающими отдаленные результаты оперативных вмешательств. При эрадикации H.pylori частота рецидивов и осложнений существенно снижается и составляет не более 6 % и 2-4 % соответственно (Погосян Г.Э., 2007; Чекмасов Ю.С., 2007; Липницкий Е.М., Алекберадзе А.В., 2008; Хасанов А.Г. и соавт., 2009;Macri G.,1998; Powell K.U., 1994; el Nakeeb A. et al., 2009).
Однако, не смотря на все эти достижения последних 10 лет, число осложнений язвенной болезни, требующих хирургического лечения, не уменьшается, а по свидетельству некоторых авторов даже увеличивается (Синенченко Г.И. и соавт., 2007; Иванова Е.В., 2008; Краснов О. А., 2009). Одной из причин роста числа, как осложнений язвенной болезни, так и рецидивов после оперативного лечения, называется низкая эффективность эрадикационной терапии, проводимой стандартными схемами (Власюк С.Б., 2005; Барановский А.Ю., Назаренко Л.И., 2006; Погосян Г.Э., 2007).
Анализ отечественной и зарубежной литературы показывает, что этот вопрос при осложненных формах язвенной болезни на сегодняшний день практически не изучен: не решен вопрос выбора схем эрадикационной терапии (тройной или квадротерапии), ее места комплексной фармакотерапии язвенной болезни, длительности и времени ее назначения. До сих пор должным образом не освещена роль H.pylori в возникновении осложнений язвенной болезни ДПК. Неизвестно, есть ли какие-либо определенные специфические механизмы развития тяжелого течения язвенного процесса с вовлечением H.pylori (Поташев Л.В., 1999; Подчеко П.И., 2006).
Другой немаловажной причиной низкой эффективности эрадикационной терапии является проведение консервативного лечения при осложненной язвенной болезни врачами терапевтического профиля, которые не владеют в полном объеме знаниями патогенеза и течения осложненных форм (Синенченко Г.И. и соавт., 2007).
Все это настоятельно диктует необходимость изучения роли H.pylori в развитии осложненных форм язвенной болезни и разработки современных подходов к эрадикации H.pylori с учетом хирургической практики.
Цель исследования.
На основе изучения патогенетических механизмов взаимодействия H.pylori со слизистой оболочкой антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки обосновать оптимальную тактику эрадикационной терапии H.pylori у больных с осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Задачи исследования.
1. Оценить возможности, валидность иммунногистохимического и иммуноцитохимического методов окраски биоптатов и их значение для определения патогенетических механизмов взаимодействия H.pylori со слизистой оболочкой.
2. Определить особенности взаимодействия H.pylori со слизистой оболочкой антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от патофизиологических изменений функции желудка, при различных осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а так же в основные периоды течения заболевания.
3. Уточнить характер изменений в слизистой оболочке антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающих в ответ на присутствие H.pylori и их роль в развитии осложнений при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
4. Основываясь на выявленных патогенетических механизмах взаимодействия H.pylori со слизистой оболочкой антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, обосновать дифференцированный подход к проведению эрадикационной терапии при различных осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Научная новизна.
Впервые применены иммунные методы окраски для оценки взаимодействия H.pylori со слизистой оболочкой антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки при осложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Проведены ИГХ и ИЦХ параллели не только для диагностики, но и для трактовки механизмов взаимодействия H.pylori со слизистой оболочкой антрального отдела желудка и ДПК. Оценено распределение антигена H.pylori в слоях слизистой оболочки антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки при различных осложнениях и в различные периоды течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Выявлены специфические фиксированные иммунные комплексы в слизистой оболочке антрального отдела желудка и ДПК и показана их роль в патогенезе язвенной болезни. Обоснован с точки зрения патогенеза дифференцированный подход к эрадикационной терапии H.pylori при различных осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Практическая значимость полученных результатов.
Изученные особенности течения инфекционного процесса, вызываемого H.pylori, выявленные особенности патогенеза осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и некоторые механизмы возникновении рецидивов заболевания позволили обосновать дифференцированную тактику эрадикационной терапии у больных с осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а именно уточнить схемы и сроки проведения эрадикационной терапии, обосновать использование иммуннотропных препаратов в зависимости от формы осложнения, уточнить место эрадикации H.pylori в комплексной терапии язвенной болезни.
Положения, выносимые на защиту.
1. Иммуногистохимический и иммуноцитохимический методы окраски биоптатов являются высокоспецифичными, надежными и позволяют выявлять некоторые патогенетические механизмы взаимодействия H.pylori со слизистой оболочкой.
2. При осложненном течении язвенной болезни ДПК вследствие патофизиологических изменений функции желудка, нарушения барьерной функции слизистой оболочки H.pylori (или его разрушенные фрагменты) способны проникать субэпителиально, вызывая ответную воспалительную реакцию слизистой.
3. Возможным ключевым звеном в патогенезе развития язвенной деструкции слизистой двенадцатиперстной кишки может являться образование специфических фиксированных иммунных комплексов, содержащих в своем составе антиген H.pylori.
4. Комплексная противоязвенная терапия при осложненных формах язвенной болезни ДПК должна строиться с учетом особенностей патогенеза H.pylori инфекции и преследовать не только искоренение жизнеспособных форм H.pylori, но и снижение концентрации антигена H.pylori в слоях слизистой оболочки, что будет способствовать уменьшению локального воспалительного процесса, обрыву иммунопатологических процессов в слизистой и профилактике рецидивов.
Реализация и внедрение результатов исследований.
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ (из них 1 монография, 3 статьи в журнале, рекомендованном ВАК). Результаты диссертационной работы внедрены в практику ГУ «СЗОМЦ Минздрава России», НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, ГУЗ «Городской консультативно-диагностический центр №1» г. Санкт-Петербурга. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре военно-морской и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. По результатам диссертационной работы опубликованы методические рекомендации.
Апробация работы.
Основные материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике», посвященной 145-летию ФГУ «Северо-Западный окружной медицинский центр» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию (Санкт-Петербург, 2006 г.), юбилейной конференции «Современные технологии в хирургии», посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского СПб МАПО и 10-летию центра неотложной ЭВХ Александровской больницы (Санкт-Петербург, 2006 г.), VIII Всероссийской научно-практической конференции: «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007 г.).
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 171 странице машинописного текста, содержит 17 таблиц и 32 рисунков. Список литературы включает 214 наименований работ (71 отечественных и 143 иностранных авторов).
![Экспериментально-клиническое обоснование оценки функционального состояния больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением [Электронный ресурс]](/i/i/4228/209672.png "Экспериментально-клиническое обоснование оценки функционального состояния больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением [Электронный ресурс] Болотских Виктор Александрович")
