Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема лечения механических повреждений конечностей как компонента сочетанной травмы представляет значительный интерес для гражданских специалистов и военных хирургов. Не снижается количество травм, получаемых населением на производстве, в быту, в результате дорожно-транспортных происшествий, террористических актов, стихийных бедствий. Изменяется структура боевой хирургической патологии с увеличением количества неогнестрельных травм. При этом частота повреждений конечностей по-прежнему составляет от 50 до 80 процентов. Все это определяет направление научных исследований в области хирургии повреждений мирного и военного времени (Шаповалов В.М., 2010; Самохвалов И.М., 2011; Probst C., 2009).
Взгляды на тактику хирургического лечения повреждений конечностей при сочетанной травме в последние десятилетия менялись неоднократно. До 1950-х годов преобладало консервативное лечение повреждений конечностей с использованием иммобилизирующих повязок и скелетного вытяжения, что приводило к неудовлетворительным результатам, позднему восстановлению функции, большому числу гипостатических осложнений. Эра ранней хирургической стабилизации всех переломов, вне зависимости от тяжести травмы, началась с 70-х годов прошлого века (тактика «early total care»). Исследователями было показано, что ранний остеосинтез приводит к уменьшению количества осложнений, сокращению длительности лечения в отделении реанимации и стационаре в целом, созданию оптимальных условий для восстановления функции и консолидации переломов. Расширение показаний к ранней одномоментной фиксации шло параллельно с разработкой металлоконструкций и методик малоинвазивного функционально-стабильного остеосинтеза (Roberts C., 2006).
Однако, начиная с 90-х годов, применение тактики одномоментной окончательной фиксации всех переломов при поступлении в стационар в группе пациентов с наиболее тяжелыми повреждениями вновь стало предметом дискуссий (Pape Н., 2002; Bosse М.,2006). Исходя из современных данных о патофизиологии политравмы, агрессивное хирургическое лечение приводит к гиперактивации иммунной системы и развитию ранней полиорганной недостаточности: теория «первичного» и «вторичного» ударов – от травмы и раннего травматичного остеосинтеза, соответственно (Keel M., 2005; Lenz А., 2007). С целью минимизировать вероятность неблагоприятного исхода хирургическое лечение повреждений конечностей стало разделяться на этапы. При поступлении тяжелопострадавшего для иммобилизации переломов длинных костей конечностей используются аппараты внешней фиксации в упрощенной комплектации (Гуманенко Е.К. с соавт., 2008), а после стабилизации состояния осуществляется окончательный внутренний остеосинтез («damage control orthopаedics» или тактика «многоэтапного хирургического лечения» при переломах).
Тем не менее, рядом авторов не исключается использование при политравмах в течение первых 2-5 суток скелетного вытяжения и иммобилизирующих повязок (Bosse М., 2008; Scannell B., 2010; Schmidt A., 2010). Они сообщают, что у 80% пострадавших за это время могут быть достигнута стабилизация состояния и выполнен окончательный внутренний остеосинтез без предварительной операции по наложению аппарата внешней фиксации. В других публикациях первичный интрамедуллярный остеосинтез без рассверливания костномозгового канала также рассматривается как этап тактики «damage control orthopaedics» (Higgins T., 2007). Таким образом, вопрос о дифференцированном применении тактики многоэтапного хирургического лечения (МХЛ) у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и повреждением конечностей остается нерешенным.
Пребывание пострадавших в ходе МХЛ в отделении интенсивной терапии неизбежно повышает риск инфицирования раны открытого перелома и спице-стержневых ран полирезистентными микроорганизмами. Высоким в этих условиях представляется риск колонизации и медуллярного канала (Bhadra A., 2009). Важной особенностью третьего этапа оперативного лечения повреждений конечностей у пострадавших с политравмой является необходимость имплантации металлоконструкций. Наличие массивных инородных тел является дополнительным фактором риска, в несколько раз повышающим вероятность развития инфекционных осложнений. Указанные данные определяют необходимость применения новых способов профилактики инфекционных осложнений.
В многочисленных публикациях показана эффективность применения смеси костного цемента и антибактериальных препаратов в лечении остеомиелита, инфицированных ложных суставов, дефектов костей, при ревизионном эндопротезировании (Ефименко Н.А. с соавт, 2009; Thonse R., 2008; Jaeblon T., 2010;). Однако эффективность применения имплантов с цементно-антибактериальным покрытием в ходе МХЛ у пострадавших с повреждением конечностей при политравме изучена недостаточно. Все вышеперечисленное и определяет актуальность настоящего исследования.
Цель исследования. На основании данных клинико-патофизиологического исследования изучить течение травматической болезни у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и повреждением конечностей при применении тактики многоэтапного хирургического лечения.
Задачи исследования:
-
Произвести функциональный динамический мониторинг основных систем жизнеобеспечения (кровообращение, дыхание, метаболизм, гемостаз) по шкале ВПХ-СС в сопоставлении с объективной оценкой тяжести травмы у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и повреждением конечностей.
-
Сравнить течение травматической болезни у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в зависимости от тактики лечения - при выполнении отсроченных (одноэтапных) травматологических операций и при многоэтапном хирургическом лечении переломов длинных костей конечностей.
-
Изучить выраженность общего воспалительного ответа на травму при многоэтапном хирургическом лечении повреждений конечностей.
-
Оценить эффективность применения интрамедуллярных стержней с антибактериальным покрытием для профилактики местных инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в ходе многоэтапного хирургического лечения.
Научная новизна исследования.
На основании функционального динамического мониторинга основных систем жизнеобеспечения по шкале ВПХ-СС в сопоставлении с объективной оценкой тяжести травмы выделено 3 варианта течения травматической болезни (ТБ). Определены балльные градации тяжести повреждения и состояния, характерные для каждого из вариантов течения. Предложена хирургическая тактика лечения переломов длинных костей при тяжелой сочетанной травме в зависимости от варианта течения ТБ.
Проведен сравнительный анализ результатов лечения повреждений конечностей с применением тактики МХЛ и при одноэтапном остеосинтезе переломов длинных костей. Доказаны преимущества многоэтапной тактики, позволяющей сократить количество осложнений, длительность пребывания в ОРИТ и летальность у пострадавших с тяжелой травмой.
При исследовании динамики концентрации ряда про- и противовоспалительных маркеров установлено, что системный воспалительный ответ (СВО) значимо более выражен у пострадавших с повреждением конечностей, чем без травмы опорно-двигательного аппарата. Так же выявлено значимое усиление СВО после выполнения операций внутреннего остеосинтеза переломов.
Проанализирован опыт использования аппаратов внешней фиксации, как первого этапа тактики МХЛ. Оценен риск развития местных инфекционных осложнений (ИО), а также показана эффективность их профилактики путем использования интрамедуллярных стержней с цементно-антибактериальным покрытием. Определены показания к применению металлоконструкций с цементно-антибактериальным покрытием.
Практическая значимость работы.
Результаты исследования позволят, используя объективные критерии, осуществлять выбор оптимальной хирургической тактики лечения повреждений конечностей у пострадавших с тяжелой травмой. Ограничение использования многоэтапного лечения при I варианте течения ТБ позволит избежать дополнительных операций внешней фиксации, сократит общее время лечения, уменьшит экономические затраты. Выделение II и III вариантов ТБ, предполагающих использование тактики МХЛ, поможет выбрать оптимальные сроки операций по окончательной фиксации переломов длинных костей конечностей.
Выявленные различия в выраженности воспалительного ответа у пострадавших с травмой конечностей подводят патофизиологические основы для реализации тактики МХЛ, а также делают необходимым дальнейшее изучение маркеров воспаления с определением их диагностической ценности.
Применение цементно-антибактериального покрытия при внутреннем остеосинтезе в ходе МХЛ позволит значительно уменьшить риск развития местных инфекционных осложнений и сократит длительность стационарного лечения.
Личный вклад в результаты исследования.
Автор принимал личное участие в планировании, организации и проведении научных исследований, направленных на изучение эффективности тактики МХЛ пострадавших. Осуществлял подбор и ретроспективный анализ историй болезни пациентов, вошедших в клинический массив данных. Непосредственно участвовал в лечении больных, составивших группу клинических исследований. Проводил учет и оценку результатов, статистическую обработку, анализ и обобщение полученных данных.
Реализация результатов работы.
Результаты исследования применяются в клинической практике кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова при лечении пострадавших с ТСТ. Кроме того, полученные данные используются в учебном процессе на кафедре военно-полевой хирургии.
По результатам работы внедрено 2 рационализаторских предложения.
Апробация работы.
Результаты исследования доложены и обсуждены на научной конференции «Современные подходы в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2010), VIII Всероссийской конференции Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (Санкт-Петербург, 2010 г.), заседании хирургического общества им. Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2010 г.); II Международном конгрессе травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» (Москва, 2011 г.); Всероссийской научной конференции с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений» (Санкт-Петербург, 2011 г.); заседаниях общества травматологов и ортопедов Санкт-Петербурга (2010, 2011 гг.), научных заседаниях кафедры военно-полевой хирургии и НИЛ военной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Публикации.
Основной материал исследования опубликован в 7-ми научных работах, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований.
Структура и объем диссертационного исследования.
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения. Работа изложена на 120 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и 9 рисунков. Список использованной литературы включает 130 источников (52 отечественных и 78 иностранных).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
С целью оптимизации использования тактики многоэтапного хирургического лечения переломов длинных костей у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой целесообразно выделять три варианта течения травматической болезни.
-
Многоэтапное хирургическое лечение повреждений конечностей у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой является более эффективной методикой по сравнению с одноэтапными отсроченными операциями внутреннего остеосинтеза переломов.
-
Применение стержней с цементно-антибактериальным покрытием уменьшает частоту инфекционных осложнений в ходе многоэтапного хирургического лечения повреждений конечностей у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.
