Введение к работе
Актуальность проблемы. Заболеваемость острым панкреатитом за последние 15 лет значительно выросла и занимает второе - третье места в структуре неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости [Ю.Г. Шапкии, 2003, 2007; М.Г. Урман, 2002, 2003; С.Ф. Багненко, 2004, 2005; B.C. Савельев, 2008]. По темпам роста острый панкреатит опережает все неотложные заболевания органов брюшной полости, составляя 10 - 12% от общего их числа. У 20 - 25% больных процесс носит деструктивный характер, а у 40-70 % из них возникает инфицирование очагов панкреонекроза [А.С. Ермолов, 2005; А.В. Пугаев, 2007; B.C. Савельев, 2008; Т.Н. Baron, 1999; P. Renzulli, 2005; D.C. Whitcomb, 2006]. Послеоперационная летальность при остром панкреатите достигает 17 - 35 %, а при развитии его инфекционных осложнений возрастает до 43 - 70% [С.З. Бурневич и др., 2003, 2005; Э.И. Гальперин и др., 2003, 2007; М.Ф. Заривчацкий и др., 2002; B.C. Савельев, 2003, 2008].
Инфицирование поджелудочной железы и клетчаточных пространств возникает вторично. При этом микроорганизмы попадают в некротическую ткань, как правило, из желудочно-кишечного тракта. Поэтому одной из задач при лечении пациентов с деструктивными формами панкреатита является предотвращение контаминации некротизировашюй ткани поджелудочной железы условно-патогенной микрофлорой [B.C. Тарасенко, 2000; B.J. Ammori, 2003; L. Cicalese, 2001].
Лечение пациентов с панкреонекрозом должно быть интенсивным, адекватным, комплексным и проводиться в отделении реанимации и интенсивной терапии. При неинфицированных формах заболевания показаны рациональная профилактическая антибактериальная терапия, детоксика-ционные мероприятия, эндоскопические методы визуализации и дренирования брюшной полости и сальниковой сумки в случае появления в ней жидкостных скоплений [Э.Х. Байчоров, 2005; ДА. Благовестов, 2004; М.Ф. Заривчацкий, 2007]. Инфицирование очагов панкреонекроза, наличие гнойно — некротического оментобурсита, появление флегмон забрюшин-ного пространства, развитие перитонита требуют более активной хирургической тактики, в том числе с использованием мини-инвазивных технологий [М.В. Беляев, 2005; К.Н. Жандаров, 2007; М.И. Прудков, 2005; B.C. Савельев, 2008; M.G. Besselink, 2006; D.V. Radenkovic, 2005].
Несмотря на совершенствование лечебной тактики, определение сроков и объема оперативного вмешательства с учетом распространенности гнойно-некротического поражения поджелудочной железы, забрюшинной
клетчатки, возникающие послеоперационные осложнения (прогрессирующий эндотоксикоз, полиорганная, иммунологическая и нутритивная недостаточность) резко снижают возможности традиционной комплексной терапии пациентов с деструктивным панкреатитом [B.C. Савельев, 1999; Е.М. Кон,2001; А.И. Лобаков, 2005, 2007; B.Gloor, 2001]. В связи с этим продолжаются поиски новых методов лечения, обладающих выраженным антимикробным, детоксикационным и иммуностимулирующим действием. Одним из таких методов является использование бактериофагов в лечебной практике [Т.Р. Пономарева, 1985; В.МЛахно, 1996,2001; Н.П. Ефимо-ва,2001; Б.И. Асланов, 2003; А.В. Субботин, 2005, 2006; S.M. Shasha, 2004]. Получены хорошие результаты применения бактериофагов в лечении перитонита, гнойно-некротических форм заболеваний кожи, подкожной жировой клетчатки и суставов [B.C. Бернштейн 1940; В.А. Кочеткова, 1988; В.М. Лахно, 1996; Р.А. Barrow, 1997]. Однако многие аспекты этого вида лечения при панкреонекрозе до сих пор недостаточно изучены, не оценена его эффективность в сочетании с энтеральной нутритивной поддержкой и рациональной хирургической тактикой. Таким образом, возрастающая частота и тяжесть острого деструктивного инфицированного панкреатита, отличающегося высокой летальностью, позволяют считать эту проблему актуальной для современной хирургии и требуют усовершенствования существующих и поиска новых способов лечения.
Цель работы: улучшить результаты комплексного лечения больных панкреонекрозом с включением рациональной хирургической тактики, поливалентного пиобактериофага и энтеральной нутритивной поддержки.
Задачи исследования
-
Изучить структуру нозологических форм острого панкреатита среди экстренно госпитализированных пациентов хирургического профиля, выявить частоту трасформации отечной формы заболевания в некротическую.
-
Осуществить микробиологический мониторинг больных инфицированным панкреонекрозом, определить чувствительность выделенных микробных штаммов к антибиотикам в динамике.
-
Разработать методику профилактического и лечебного применения поливалентного пиобактериофага при асептическом и инфицированном панкреонекрозе.
-
Обосновать выбор рациональной хирургической тактики у больных с различными формами панкреонекроза, включая его асептическую и инфицированную формы.
5. Изучить эффективность и ближайшие результаты лечения больных различными формами панкреонекроза с использованием разработанного лечебного комплекса.
Научная новизна
Разработан новый способ комплексного лечения больных панкрео-некрозом, включающий рациональную хирургическую тактику, поливалентный пиобактериофаг и энтералыгую нутритивную поддержку.
Клинически определены и патогенетически обоснованы показания к применению поливалентного пиобактериофага, энтеральной нутритивной поддержки в сочетании с рациональной хирургической тактикой для комплексного лечения больных различными формами панкреонекроза. Доказана их высокая клиническая эффективность, что подтверждено снижением числа послеоперационных осложнений и летальных исходов.
Доказаны безопасность и эффективность мини-инвазивных технологий при лечении больных с панкреонекрозом: пункция жидкостных скоплений под сонографическим контролем, лапароскопическая санация и дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, мини-доступное вскрытие и дренирование ограниченных гнойно-некротических скоплений в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке.
Разработаны новые и усовершенствованы существующие варианты энтерального и местного применения поливалентного пиобактериофага в комплексном лечении деструктивных форм острого панкреатита. Доказана его высокая антибактериальная активность, а также установлена безвредность и совместимость с препаратами, применяемыми для лечения этой категории больных.
Практическая значимость работы
Разработанная методика лечения больных различными формами панкреонекроза с включением рациональной хирургической тактики, поливалентного пиобактериофага и энтеральной нутритивной поддержки позволяет уменьшить количество пациентов с трансформацией отечной формы острого панкреатита в некротическую, способствует быстрому купированию симптомов системного воспалительного ответа, органной дисфункции и улучшает результаты лечения. Клиническими, лабораторными и инструментальными методами исследований подтвержден эффект проводимого лечения.
Доказана практическая целесообразность включения поливалентного бактериофага в состав комплексной терапии различных форм панкреонекроза, разработаны и апробированы схемы его применения.
Личное участие автора в получении результатов. Личный вклад автора включал планирование, организацию и проведение исследований, клиническое обследование пациентов, их оперативное лечение, наблюдение в послеоперационном периоде, статистическую обработку и анализ полученных результатов. Автором прооперировано и пролечено в послеоперационном периоде 92 больных (из 100 исследуемых).
Публикации по материалам диссертации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных для публикации ВАК РФ. Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения.
Внедрение результатов работы в клиническую практику. Материалы диссертационной работы внедрены в практику экстренного хирургического и реанимационного отделений МУЗ «Клиническая медико-санитарная часть № 1» г. Перми. Результаты исследования используются в учебном процессе при проведении практических занятий и чтении лекций студентам 3—5-го курсов на кафедре хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии имени академика Е.А Вагнера.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Больные острым панкреатитом в многопрофильном хирургическом стационаре составляют более 12% от всех экстренно госпитализированных. Отечная форма острого панкреатита трансформируется в некротическую у каждого 4—5-го пациента.
-
Микробиологический мониторинг при панкреонекрозе позволяет своевременно назначать и координировать антибактериальную терапию. Поливалентный бактериофаг обладает высокой антибактериальной активностью.
-
Лечение асептической формы панкреонекроза должно быть комплексным, по-преимуществу консервативным, а при необходимости — оперативные вмешательства с использованием мини-инвазивных технологий. При хирургическом лечении инфицированного панкреонекроза следует применять рациональную хирургическую тактику с учетом распространенности заболевания и состояния пациентов.
-
Применение рациональной хирургической тактики, поливалентного пиобактериофага и энтеральной ігутритивной поддержки способствует улучшению результатов лечения различных форм панкреонекроза.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 75-летию Российского НИИ гематологии и трансфузиологии (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийском совещании «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2008), XVIII Российском симпозиуме по эндокринной хирургии (Ижевск, 2009), XVI международном конгрессе хирур-гов-гепатологов стран СНГ (Екатеринбург, 2009). Апробация диссертации проведена на межкафедралыюм заседании с участием сотрудников кафедр хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС, общей хирургии лечебного факультета, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, хирургии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии имени академика Е.А Вагнера, а также врачей хирургических отделений и отделения реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Клинической медико-санитарной части № 1» г. Перми.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 155 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Текст иллюстрирован 25 таблицами, 26 рисунками. Библиографический список содержит 218 источников, из них 145 отечественных и 73 иностранных.
