Введение к работе
Актуальность проблемы
За последние 2-3 десятилетия в нашей стране благодаря улучшающейся с годами оперативной технике хирургов, успехам анестезиологии и интенсивной терапии, укреплению материальной оснащенности стационаров произошло увеличение лечебных возможностей легочной хирургии. Уровень их стал настолько высок, что понятие "некурабельный случай" в оценке клинических ситуаций стало употребляться относительно редко (Горобец Е.С., Свиридова С.П.,2002). Наряду с этим серьезные изменения отмечены и в современной клинической характеристике легочных больных. Среди пациентов с каждым годом увеличивается число лиц пожилого и старческого возраста (Пирожков СИ., Сафарова Г.Л.,1997) и растет количество больных с исходно низкими функциональными резервами из-за сочетания запущенного в результате поздней обращаемости и диагностики основного заболевания и сопутствующей возрастной патологии (Поташов Л.В.,1998; Типисев Д.А. и соавт.,2002).
Проблема поздней диагностики легочных заболеваний действительно существует и касается она в основном сельского населения с его особым бытом, отношением к своему здоровью и низкой диагностической готовностью сельских стационаров.
Оперативное лечение таких больных, нередко находящихся в стадии неустойчивой субкомпенсации по дыханию и кровообращению, все чаще приходится проводить в профильных отделениях областных больниц. В подобных клинических ситуациях вопросы анестезиологического обеспечения и выхаживание больных в послеоперационном периоде являются одними из основных (Шанин Ю.Н. и соавт.,2000). В этой связи научные исследования, ориентированные на поиск оптимальных вариантов обезболивания, респираторной поддержки, ведения больных после операций не утеряли своей актуальности и в настоящее время.
Надо признать, что правильно выбранный вид анестезии, вариант респираторной поддержки во время опер1
ПОДХОД для
OS МО Ч.ш-
коррекции кровопотери, грамотное ведение послеоперационного периода являются ключевыми, определяющими результаты хирургического лечения в целом (Шанин Ю.Н. и соавт.,1978; Выжигина М.А. и соавт.,2000; Morgan G.E.,Maged S.M.,2000).
Недооценка важности этого мнения, как правило, из-за неадекватной защиты больного от операционной травмы приводит к выраженным неблагоприятным реакциям кровообращения в системе большого и малого кругов с развитием спастических сосудистых реакций и тяжелейших, порой необратимых, жидкостных нарушений в легких (Хорохордин Н.Е.,1988; Ковалев М.Г. и соавт.,1998). Начинающийся уже на операционном столе интерстициальный отек легких в комбинации с вентиляционными нарушениями и критическим кровотоком, в большом круге порождают тяжелую гипоксемию, а впоследствии и эндотоксикоз, являющихся, можно сказать, основными поражающими факторами с одновременным снижением защитных сил организма (Леоско В.А.,1990). Все эти изменения, вплоть до нарушений особенно в системе малого круга (Лебединский К.М.,2000), иммунного статуса (Комарова М.О. и соавт.,2000) и газообмена (Выжигина М.А. и соавт.,2000) могут приводить к развитию послеоперационных осложнений, в том числе и так называемых "хирургических" (Выжигина М.А.,1996).
Используемые в настоящее время в торакальной анестезиологии традиционные виды анестезии (фторотановый наркоз, нейролептанальгезия и др.) зачастую не отвечают всем требованиям, и уровень защиты больного от операционной травмы, который они обеспечивают, далек от совершенства (Бунятян АА, Мещеряков АВ.,1994; Ковалев М.Г., 1998). Особенно остро эта проблема встает при больших по объему оперативных вмешательствах, сопровождающихся значительной кровопотерей, у больных пожилого возраста, пациентов с исходно легочно-сердечной недостаточностью и других клинических ситуациях.
Поиск оптимальных вариантов обезболивания отверг необходимость изыскания резервов традиционных методов анестезии и серьезно поставил вопрос разработки новых способов защиты легочных больных от операционной травмы. Наиболее перспективными в этом плане выглядят немедикаментозные виды обезболивания. Среди них наиболее эффективной представляется транскраниальная электроанестезия с постоянными характеристиками тока (частота-77гц, длительность импульса-3-4м/сек, сила тока-12-24мА).
Простота этого вида обезболивания, доступность для всех лечебных учреждений, легкая управляемость, отсутствие осложнений в сочетании с достаточной эффективностью способствовали широкому внедрению его' в анестезиологическую практику (Кацнельсон Я.С.,1985; Сачков В.И. и соавт.,1985; Шлозников Б.М.,1985; Леоско В.А.,1990; Александров В.А. и соавт.,1998; Войтенко Р.И. и соавт.,1998; Кондратьев А.Н. и соавт.,1998).
Метод ТЭА позволяет сократить потребление анестетиков и анальгетиков во время операции, что представляется особенно важным в легочной хирургии, снимая проблему постнаркозной депрессии больных. Он оказывает стабилизирующее действие на ряд вегетативных функций, а также повышает общую резистентность организма, особенно у пожилых пациентов и больных, ослабленных основной или сопутствующей патологией (Кацнельсон Я.С, Леоско В.А, 1987; Иванов В.В. и соавт.,1988; Леоско В.А.,1990; Ковалев М.Г.,1998).
Способность ТЭА стабилизировать различные функции организма выявила возможность её уменьшать выраженность гемодинамических реакций, столь часто встречаемых при эпидуралыюй анестезии. Исследования в этой области единичны, но предположения специалистов о положительном влиянии ТЭА на клиническое течение эпидуралыюй блокады во многом оправдались (Кузин М.И. и соавт.,1982).
На сегодняшний день работы, посвященные современным видам обезболивания в хирургии легких, в том числе и немедикаментозные,
несмотря на многочисленность, не отличаются однонаправленностью результатов. Немногие авторы этих исследований делали попытки сравнить анестезиологические пособия между собой в плане влияния их на витальные функции оперированных пациентов.
Важнейшей проблемой при операциях на легких, особенно у больных с дыхательной недостаточностью, является проведение искусственной вентиляции легких. Внедрение ее в широкую анестезиологическую практику позволяет избегать опасного воздействия открытого пневмоторакса, обеспечить достаточную оксигенацию и элиминацию углекислого газа, уменьшить дозу наркотических средств (Долина О.А.,1973). Однако, известны и многочисленные отрицательные эффекты ИВЛ, к числу которых относятся снижение сердечного выброса и застой в системе большого круга кровообращения (Выжигина МА и соавт.,1985;Зверев В.В.,1986), снижение выработки сурфактанта (Кассиль В.Л. и соавт.,1993), интерстициальный отек, ателектазирование легких (Кассиль В Л. и соавт.,1997).
Попытки нивелировать недостатки ИВЛ более эффективными методами дали результаты с внедрением в клиническую практику ВЧ ИВЛ (Кассиль В.Л. и соавт.,1997; Иванов А.Т., Волчков В.А.,2000; Зислин Б.Д.,2001; Выжигина М.А. и соавт.,2000,2002). Однако опыт использования ее при операциях на легких оказался небольшим, что оставило нерешенными многие вопросы этой проблемы. Совершенно не отработана методика высокочастотной вентиляции при операциях на легких, практически нет сравнительных исследований показателей газообмена и гемодинамики при традиционной и высокочастотной вентиляции в легочной хирургии, что существенно затрудняет объективную оценку положительных и негативных сторон этого метода, не выработаны показания к применению различных вариантов ВЧ ИВЛ в хирургии легких.
Послеоперационный период с его основными моментами, к которым в первую очередь следует отнести купирование болевого синдрома и респираторную терапию при тяжелой дыхательной недостаточности (Morgan
7 G.E., Maged S.M.,2003), исследован недостаточно, а данные этих исследований противоречивы. Особенно важным это представляется у пожилых пациентов и лиц с исходной легочно-сердечной недостаточностью (Ковалев М.Г.,1998).
Решению вышеуказанных проблем и посвящена наша работа. Цель работы-
Разработать оптимальные методы анестезиологического обеспечения (обезболивание, ИВЛ во время операции), и ведения послеоперационного периода (купирование болевого синдрома и лечение тяжелой дыхательной недостаточности) при хирургическом лечении заболеваний легких. Задачи исследования
1. Изучить степень активации антиноцицептивной системы с ее
эндорфинэргическими механизмами и определить роль участия (}-
эндорфинов в формировании анальгезии при обезболивании фторотаном,
нейролептанальгезии (НЛА), транскраниальной электроанестезии (ТЭА) и
комбинации ТЭА с эпидуральной анестезией (ЭА).
2. Изучить и дать оценку динамике параметров системного и легочного
кровообращения и изменениям стрессорных гормонов в момент операций на
легких при фторотановом наркозе, НЛА, ТЭА и сочетании ее с ЭА, и по
результатам сравнительного анализа определить вид обезболивания,
обеспечивающий наиболее адекватную защиту организма от операционной
травмы.
3. Выявить специфику изменений центральной гемодинамики, газов
крови во время оперативного вмешательства при однолегочной вентиляции
зависимого легкого и сочетании её с различными частотными режимами (60,
120 и 160 циклов в 1 минуту) ВЧ ИВЛ независимого легкого.
4. Определить наиболее оптимальный вариант респираторной
поддержки по результатам сравнительной оценки изменений параметров
кровообращения большого круга, газов и сахара крови при различных
вариантах ИВЛ.
5. Конкретизировать особенности анальгезии, реакций гемодинамики
большого круга кровообращения и дыхательных расстройств после операций
на легких при ЭА клофелином, морфином и их комбинацией, по результатам
их сравнительного анализа определить оптимальный способ купирования
послеоперационного болевого синдрома.
6. Изучить изменения гемодинамики большого круга кровообращения и
газов крови при респираторной коррекции (ВЧ ИВЛ на фоне спонтанного
дыхания) послеоперационных дыхательных расстройств
Научная новизна
Доказано, что во время операций на легких при фторотановом наркозе, НЛА, ТЭА и комбинации ТЭА с ЭА (3-эндорфины, отражающие активность антиноцицептивной системы, являются основным механизмом в развитии интраоперационной анальгезии.
Впервые по результатам комплексного исследования обосновано, что наиболее адекватную защиту в момент оперативного лечения заболеваний легких по сравнению с медикаментозными видами обезболивания обеспечивает ТЭА и комбинация её с ЭА.
Установлено, что ТЭА способна улучшать клиническое течение ЭА, уменьшая при этом без массивной инфузионной коррекции выраженность гемодинамических реакций.
Определены оптимальные частоты ВЧ ИВЛ, используемой в рамках комбинированной респираторной поддержки при операциях на легких.
Впервые на основании полученных данных установлено, что клофелин при ЭА после операций на легких вызывает недостаточный и быстро преходящий анальгетический эффект, что делает невозможным использование его для монообезболивания.
Доказано, что клофелин в комбинации с морфином при ЭА позволяет снижать дозу наркотического аналгетика в 2 раза, не влияя при этом на выраженность и продолжительность послеоперационного обезболивания, в то же время ускоряя наступление анальгезии.
Установлено, что ВЧ ИВЛ, проводимая через микротрахеостому на фоне спонтанного дыхания, является высокоэффективным методом лечения тяжелой послеоперационной дыхательной недостаточности.
Впервые по результатам комплексного анализа разработан оптимальный анестезиологический алгоритм действий в хирургическом лечении заболеваний легких. Практическая ценность
ТЭА, являясь простой и общедоступной для периферийных стационаров практического здравоохранения, обеспечивает более адекватную, нежели медикаментозные виды анестезии, защиту организма от операционной травмы. Высокий уровень анальгезии, характерный для данного обезболивания, дает возможность отказаться от введения в момент операции наркотических анальгетиков, а также уменьшить количество используемых в наркозе препаратов, что очень важно, во-первых, для легочных больных с серьезной сопутствующей патологией и отягощенным аллергологическим анамнезом, а во-вторых, с экономической точки зрения.
Очевиден факт стабилизации клинического течения эпидуральной анестезии на фоне ТЭА, что позволяет воздержаться от больших по объему инфузий во время операций, а комбинация этих вариантов анестезии формирует новый метод обезболивания, который можно считать, наряду с ТЭА, одним из лучших применительно к легочной хирургии.
Из предлагаемых в настоящее время вариантов устранения респираторных нарушений интраоперационного периода наиболее приемлемым представляется комбинация традиционной ИВЛ со стороны здорового легкого и высокочастотной (не более 60 циклов в 1 минуту) вентиляции со стороны операции.
Использование после операций на легких ЭА морфином в комбинации с клофелином для купирования болевого синдрома и ВЧ ИВЛ на фоне спонтанного дыхания при тяжелой дыхательной недостаточности улучшают течение послеоперационного периода.
10 Положения, выносимые на защиту
ТЭА и комбинация её с эпидуральной анестезией обеспечивают более полноценную защиту больных во время операций на легких по сравнению с медикаментозными видами обезболивания (фторотановый наркоз, нейролептанальгезия).
ТЭА способствует снижению неблагоприятных гемодинамических реакций, свойственных высокому эпидуральному блоку, увеличивая при этом степень защиты от хирургической агрессии.
Высокочастотная ИВЛ независимого легкого с частотой циклов, не превышающей 60 в 1 минуту в комбинации с традиционной объемной ИВЛ зависимого легкого, снижает выраженность вентиляционных нарушений во время легочных операций.
Эпидуральная анестезия морфином и клофелином является наилучшим методом купирования послеоперационного болевого синдрома.
Оптимальным вариантом лечения тяжелой, плохо купируемой с помощью традиционных лечебных мер, послеоперационной дыхательной недостаточности является высокочастотная ИВЛ на фоне спонтанного дыхания.
Анестезиологический алгоритм, предусматривающий использование во время операций на легких ТЭА и её комбинации с ЭА на фоне высокочастотной и традиционной ИВЛ (сочетанный вариант), является в настоящее время наиболее оптимальным и недорогостоящим для торакальных отделений областных больниц, а купирование болевого синдрома с помощью ЭА морфином и клофелином и лечение послеоперационной дыхательной недостаточности через использование ВЧ ИВЛ на фоне спонтанного дыхания способствуют гладкому течению послеоперационного периода.
Реализация результатов работы
Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы отделений грудной хирургии Костромской областной больницы и легочного
туберкулеза Костромского областного противотуберкулезного диспансера, отдела хирургии легких СПб НИИ фтизиопульмонологии, а также в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии факультета усовершенствования врачей Ярославской государственной медицинской академии. Апробация работы.
Основные положения, вытекающие из результатов проведенных исследований, доложены и обсуждены: на заседаниях научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Костромы, Ярославля и Иванова; на 4-ом Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1994); на 10-ом Всероссийском пленуме правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов (Нижний Новгород, 1995); на конференции "Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии" (Екатеринбург, 1996); на 6-ом Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1998); на 4-ом Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 1998);. на Международном симпозиуме "Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии" (Москва, 1999); на международной научно-практической конференции "Острая кровопотеря и современная трансфузионная тактика" (Москва, 1999); на. 7-ом Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург,2000); на. 8-ом съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск,2002).
По результатам исследования опубликовано 20 работ, из них 1 монография; Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением использованных методов и результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 450
источников, в том числе 227 отечественных и 223 иностранных. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 5 рисунками.
