Введение к работе
Актуальность проблемы
Хирургический метод остается ведущим при лечении различных заболеваний щитовидной железы, таких как злокачественные и доброкачественные новообразования, узловой зоб с синдромом механической компрессии и тиреотоксикоз.
Распространенность узлового зоба составляет в нашей стране более 10% от общей популяции, и около 5% всех узлов представляют собой злокачественную опухоль, а количество больных, у которых выявляется тиреотоксикоз различного генеза, достигает 2% жителей РФ (Дедов И.И. 2008). Как следствие, ежегодно в России производятся десятки тысяч оперативных вмешательств на щитовидной железе
Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями щитовидной железы в настоящее время являются одним из достаточно хорошо разработанных разделов медицины. Современные методы исследования гормонов позволяют диагностировать нарушения функции щитовидной железы на ранней стадии. Использование тонкоигольной аспирационной биопсии дает возможность безошибочно определять характер заболевания при узловом зобе более чем у 90% больных (Gharib H., 1993), однако, до сих пор значительное количество пациентов поступает в стационары России с 3-й и 4-й стадиями рака и далеко зашедшими нарушениями тиреоидного статуса (Володченко Н.П., 2002). Такое положение обусловлено несколькими причинами.
Во-первых: диагностические методики достаточно сложны и требуют для выполнения наличия специальной аппаратуры и высококвалифицированных специалистов, и поэтому применяются в настоящее время лишь в крупных лечебно-профилактических учреждениях, расположенных, как правило, в областных центрах. Таким образом, ими могут пользоваться, в основном, жители крупных городов.
Во- вторых: разобщенность современной системы оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями щитовидной железы приводит к необходимости посещения больным различных специалистов и диагностических лабораторий, находящихся в разных учреждениях, в течение длительного времени, что обуславливает значительную пролонгацию диагностического и лечебного этапов.
Третьей причиной является отсутствие комплексного подхода к лечению этой категории больных, в то время как для полноценной предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации необходимо участие, как хирурга, так и терапевта-эндокринолога.
Для того чтобы достигнуть существенных успехов в хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы, необходимо создать и внедрить систему, обеспечивающую современный уровень диагностики и лечебной помощи на всех уровнях, начиная от населенного пункта, где проживает больной, до специализированной клиники, где проводится его лечение, все звенья которой работали бы как единый механизм.
В последние десятилетия, для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей щитовидной железы широкое распространение получили цитологический и иммуногистохимический методы исследования, а также, благодаря развитию методов визуализации анатомических структур, в клиническую практику вошли высокотехнологичные малоинвазивные (МИВ) методы оперативного лечения заболеваний щитовидной железы. Использование МИВ, не ухудшая качества оперативного вмешательства, позволяет добиться значительного снижения его травматичности и улучшения косметического результата. Поэтому дальнейшая разработка этих методов представляется весьма перспективной.
Повышение эффективности хирургического лечения заболеваний щитовидной железы путем разработки принципов организации тиреоидологической службы в регионе, создания соответствующей структуры и внедрения современных методов диагностики и оперативного лечения в ее работу.
-
Осуществить анализ структуры заболеваний щитовидной железы в Северо-западном регионе, требующих хирургического лечения.
-
На основе проведенного анализа разработать основы научной организации и создать службу эндокринной хирургии, в рамках которой организовать региональный эндокринологический центр (РЭЦ) в г. С-Петербурге, диагностические филиалы (ДФ) в районных центрах Ленинградской области и С-Петербурге, а также создать мобильную диагностическую установку (МДУ) и сформировать выездную диагностическую бригаду РЭЦ.
-
С целью улучшения качества предоперационной подготовки, хирургического лечения и послеоперационной реабилитации пациентов разработать научно-организационную документацию и организовать комплексную эндокринологическую клинику.
-
Разработать и внедрить в практику диагностической службы современные методы лабораторной и инструментальной диагностики и хирургического лечения заболеваний щитовидной железы.
-
Провести экспериментальные и клинические исследования, обосновывающие возможность использования в работе клиники высокотехнологичных малоинвазивных методов оперативного лечения заболеваний щитовидной железы, оценить эффективность их применения и внедрить в работу клиники.
-
Провести анализ работы созданных структур от момента их организации до настоящего времени (6 лет).
Разработана концептуальная модель увеличения доступности и улучшения качества хирургической помощи жителям региона, страдающими заболеваниями щитовидной железы.
Сформулированы принципы создания службы эндокринной хирургии региона и разработана ее структура. На основании научного анализа пятилетней деятельности службы показана эффективность ее работы. Проведено изучение распространенности хирургических заболеваний щитовидной железы в регионе в различных возрастных группах и представлен анализ структуры заболеваемости. При этом установлено, что диффузный зоб среди младших школьников выявляется у 20%-80% детей во всех обследованных районах, узлы в щитовидной железе определяются у 18%-35% взрослых, а рак среди них выявлен у 3.8- 5% пациентов, имеющих узел размером более 1см.
Впервые в мире разработан действующий промышленный образец передвижного диагностического комплекса, способного работать автономно и существенно расширяющего доступность эндокринологической помощи населению и доказана возможность проведения всесторонней диагностики заболеваний щитовидной железы непосредственно по месту жительства пациента. При этом показано, что точность и информативность проведенных выездной бригадой на мобильном диагностическом комплексе исследований не уступает результатам, полученным в условиях специализированного диагностического центра.
Разработана и внедрена в практику работы диагностической службы лабораторная диагностика фолликулярных неоплазий щитовидной железы с использованием тонко – и толстоигольной биопсии и иммуногистохимии с галектином-3.
Обоснованы организационные принципы, на основе которых созданы диагностические филиалы РЭЦ в районах Ленинградской области и Санкт-Петербурге и доказана их целесообразность для улучшения качества диагностики тиреоидной патологии.
Впервые в нашей стране разработаны организационные основы комплексной эндокринологической клиники и показаны ее преимущества перед узкоспециализированными отделениями.
Впервые в нашей стране разработана методика радиочастотной абляции (РЧА) доброкачественных новообразований щитовидной железы. Проведена сравнительная оценка различных видов малоинвазивных вмешательств – этаноловой склеротерапии, ЛИТТ и РЧА на щитовидной железе и определены показания для каждого из них.
Сконструирован и апробирован в работе уникальный мобильный диагностический комплекс (Тиробус), позволяющий осуществлять выполнение УЗИ щитовидной железы и проведение тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) под сонографическим контролем по месту жительства пациента, а также забор, хранение и транспортировку биологических жидкостей для дальнейшего проведения исследований.
Организована выездная диагностическая бригада и разработаны принципы и документы, регламентирующие ее работу. По результатам проведения выездов отработана ее методика работы в отдаленных населенных пунктах.
Апробированы и внедрены в клиническую практику диагностические алгоритмы обследования пациентов с доброкачественными и злокачественными узлами щитовидной железы.
Разработана модификация субтотальной резекции щитовидной железы при ДТЗ, позволяющая улучшить косметический результат операции.
Показаны преимущества органосохраняющих операций у больных с папиллярным раком T1N0M0 перед тиреоидэктомией.
Разработаны показания к различным видам малоинвазивных вмешательств (МИВ) и внедрены в клиническую практику Этаноловая склеротерапия, Лазериндуцированная интерстициальная термотерапия (ЛИТТ) и радиочастотная абляция (РЧА).
Создана комплексная эндокринологическая клиника, где обследование и лечение пациентов проводится совместно эндокринными хирургами и терапевтами – эндокринологами
-
Северо-Запад России характеризуется значительной распространенностью таких заболеваний щитовидной железы, как узловой зоб и диффузный токсический зоб, подлежащих хирургическому лечению у значительного числа пациентов. Созданная система эндокринологической службы, включающая региональный эндокринологический центр, районные диагностические центры и мобильную диагностическую установку, позволяет осуществлять полноценную раннюю диагностику тиреоидной патологии и проводить специализированное лечение больных с использованием высокотехнологичных методов.
-
Концептуальная модель увеличения доступности и улучшения качества хирургической тиреоидологической помощи населению региона, должна основываться на трех основных организационных положениях:
-
первичное выявление признаков патологии щитовидной железы по месту жительства пациента.
-
использование уточняющей диагностики на основе высокотехнологичного обследования с максимальным использованием возможностей мобильную диагностическую установку и диагностических филиалов регионального эндокринологического центра.
-
проведение специализированного хирургического и терапевтического лечения на базе регионального эндокринологического центра.
-
-
Выездная диагностическая бригада, работающая на мобильной диагностической установке, и диагностические филиалы регионального эндокринологического центра, имеют возможность проводить современную диагностику широкого спектра нарушений морфологии и функции щитовидной железы, что позволяет осуществлять их профилактику, а также отбор больных, жителей отдаленных районов, для дальнейшего оперативного лечения.
-
Комплексная эндокринологическая клиника дает возможность значительно повысить качество предоперационного обследования больных и осуществить хирургическое или миниинвазивное вмешательство на щитовидной железе и, при необходимости, произвести полноценную коррекцию нарушений функции щитовидной железы, возникающих после оперативного вмешательства.
-
Основным методом первичной диагностики заболеваний щитовидной железы является сонография с использованием доплеровских методов, значительно расширяющих ее возможности. Цитологическая диагностика по результатам ТАБ является дефинитивным методом отбора больных узловым зобом для оперативного лечения.
-
Результаты экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют, что внутритканевая деструкция доброкачественных узлов щитовидной железы (этанол, ЛИТТ и РЧА) обеспечивают устранение основных симптомов заболевания, и является методом выбора у пациентов, отягощенных тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
-
Разработанная в результате проведенных исследований система оказания хирургической помощи пациентам с тиреоидной патологией позволила добиться уменьшения доли пациентов с запущенными формами злокачественными образованиями и при возросшем числе обратившихся уменьшить количество необязательных оперативных вмешательств.
Автором диссертационного исследования разработана научно-нормативная документация, касающаяся структуры и принципов работы службы хирургической эндокринологии в регионе. Им организованы региональный эндокринологический центр, диагностические филиалы РЭЦ в городах Ленинградской области и районах С-Петербурга и сконструирована мобильная диагностическая установка. В работе комплексной клиники РЭЦ автор принимал непосредственное участие в качестве оперирующего хирурга. Весь материал представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором.
Результаты работы доложены на XI(XIII) Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (Санкт-Петербург, июль 2003); ассоциации эндокринологов Санкт-Петербурга (октябрь 2003, декабрь 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология – достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, апрель 2003; 13-м Международном тиреоидолгическом конгрессе (Буэнос-Айрес, май 2005); IV Всероссийском тиреоидологическом конгрессе. (Москва, декабрь 2007); II съезд амбулаторных хирургов РФ (Санкт-Петербург, май 2007); XVI Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии». ( Саранск, сентябрь 2007); Сессии Северо-Западного отделения РАМН (Санкт-Петербург, ноябрь 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» (Санкт-Петербург, март 2008); Международном научном симпозиуме «Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии» (Санкт-Петербург, май 2008), Хирургическом обществе Н.И.Пирогова (Санкт-Петербург, сентябрь 2008), Международном научном форуме «Рак щитовидной железы: современные принципы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, июнь 2009).
По теме диссертации опубликовано 44 научных работы, в том числе 13 статей в журналах рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских диссертаций.
Результаты проведенной работы внедрены в практическую работу комплексного отделения эндокринной хирургии и эндокринологии, выездной диагностической бригады, диагностических филиалов ФГУ «СЗОМЦ Росздрава», и используются в учебной работе кафедры топографической анатомии и клинической хирургии МАПО, кафедры факультетской хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 11 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 107 отечественных и 280 зарубежных источников, изложена на 297 стр., иллюстрирована 44 таблицами, 57 рисунками, 3 диаграммами и нормативными документами по организации и работе структур РЭЦ.
