Введение к работе
- 1 -Актуальность проСлеи* Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) по распространенности занимают второе место ( 10-37,2% ) среди других эндокринопатий [Дедов И. И. и соавт. ,1998; Гутенкунст Р. ,1993; DeMaeyer Ellet all. .1979; Tunbrldge V. М.С. ,1989]. По оценке ЮЗ общее число Сольных с изменениями в щитовидной железе превышает 200 миллионов человек С Дедов И. И. и со-авт. ,1992; DeMaeyer Е. М. et аЦ. ,1979].
Примерно на 0,1% а год увеличивается количество узловых образований и рака ЩЖ ( от 0,3 до 10 на 100.000 жителей в год) [Павловский M.I1 и соавт. ,1989; Пачес А. И. и соавт. ,1990; Пе-терсон Б. И. .Чиссов В. И. ,1985; Akslen L. A. et all. ,1990; Levi F. et all. ,1991].
Такая тенденция связана с рядом причин: неблагоприятной экологической и социальной средой обитания человека и общества ( повышенный уровнь радиоактивности,многочисленные вредные производства, усиление психо-эмоционального стресса, миграционные процессы, войны, социальные бедствия ) [Адамович а Л.,'Кузьмин ЕС. ,1991; Герасимов Г. А. ,1991; Люцко A. U и соавт. ,1990; Гутенкунст Р. ,1993].
Перечисленные факторы действуют в первую очередь на территории стран СНГ,в которых кроме того существуют большие эндемические по заболеваниям ШД регионы в сочетании с низким уровнем йодной профилактики в последние десятилетия С Дедов И. И. и хавт. ,1992].
Эти факты предопределяют необходимость своевременной диаг-юстики и адекватного лечения поражений ЩЖ. Разработаны долгосрочные многоцелевые программы реабилитации лиц, подвергшихся эадиации вследствие аварии на Чернобыльской АЭС; планируется юэтапное закрытие вредных производств; "реанимация" йодной ірофялактиюі и т. д. Однако эти программы уже не смогут оказать :ущественного воздействия на снижение числа больных при раке ЩК, доброкачественных опухолях, аутоиммунном тиреодоте и т. д. Іозтому в настоящее время параллельно с реализацией долгосрочны программ необходима высокоинформативная, быстрая и недорогая технология обследования больших групп населения, проживаю-1их в неблагоприятных регионах, позволяющая с высокой досто-іерностью и специфичностью в течении небольшого промежутка іремеии верифицировать изменения в ЩЖ и, тем самым, слособст-іующая своевременному лечению.
Современные технологии принципиально не приемлет длительного обследования, трудоемкости, низкой информативности. Они должны устанавливать показания к выбору рационального метода лечения,точно верифицировать морфологическую сущность поражения. Существующие алгоритмы обследования обычно многоэтапны, длительны по времени проведения и трудоемки [Воронецкий И. В. и соавт. ,1980,1991; Филатов А. А. ,1992]. Большинство алгоритмов не определяет методику и объем предполагаемого оперативного вмешательства, что особенно важно при сочетанных формах поражения ЩИ ( токсический зоб и аутоиммунный тиреоидит, аденома и эоб и т.п.). Не разработаны программы, в которых понятие "скрининг" использовалось бы не только с целью установления заболевания ЩЯ, но и для постановки морфо-фуикционально-го топографо-анатомического диагноза; выработки тактики лечения. Отсутствуют работы, направленные на изучение возможностей использования стационарных и мобильных диагностических модулей.
Цель и вадачи исследования. Целью настоящего исследования являлась разработка и внедрение в клиническую практику новой комплексной программы экспресс-диагностик! ааболевании Щ в стационарном и мобильном вариантах и с учетом полученных результатов усовершенствование методик оперативного лечения различных поражений данного органа
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Определить наиболее информативные методы для эксп
ресс-диагностики заболеваний Щ&
а) оценить возможности использования термографии и эхо-
томографии в диагностике ааболевании Ш;
б) на основании ультразвуковых данных создать классифи
кацию гиперпластических заболеваний Ш,
в) разработать стандартизированную методику прицельной
пункции П№ под контролем ультразвука; усовершенствовать мето
дики еабйра материала для цитологического исследования.
2. Оценить возможности первичной скрининговой, достаточной
(диагностика 1 дня), уточняющей и окончательной экспресс-диаг
ностикой заболеваний Ш
3. Обосновать преимущества разработанного диагностического
алгоритма перед наиболее распространенными методиками обследо
вания больных с заболеваниями ЩЖ.
4. Разработать принципы организации и использования мо
бильных лабораторий для экспресс-диагностики заболеваний щ в
зонах с неблагоприятной радиационной обстановкой и эндемичных
по зобу.
-
С учетом данных комплексной экспресс-диагностики внедрить усовершенствованные' варианты оперативного лечения непаль-пируемых образований ЩИ, различных вариантов диффузного токсического зоба и диффузно-узлового эутиреоидного зоба.
-
Разработать методы выделения возвратного нерва при оперативном лечении различных степеней увеличения диффузного токсического и нетоксического зоба.
7. Сравнить отдаленные результаты предложенного метода
оперативного лечения диффузного токсического зоба и традицион
ной субтотальной резекции ЩЕ
Научная новизна. Впервые разработан замкнутый комплекс экспресс- диагностики заболеваний ЩЖ, позволяющий с высокой чувствительностью и специфичностью устанавливать морфо-функцио-яальный топографо-анатомический диагноз. Разработаны и внедрены стационарный и 2 вариант? мобильных лабораторий экспресс- диагностики для обследования больших групп населения. Разработана программа, которая позволяет использовать экспресс-диагностику для первичной скрининговой диагностики, достаточной диагностики, уточняющей и окончательной диагностики. Роздана, на основании ультразвуковой семиотики поражений, <лассификация гиперплаетических заболеваний ЩЖ. Разработана стандартизированная методика прицельной пункции тонкой иглой "год контролем эхотомографш. Разработана и внедрена новая оригинальная тонкая игла для пункции ИД Впервые предложены мето-їики оперативного лечения доброкачественных непальпируемых образований ЩЖ с учетом результатов комплексной экспресс-диаг-юстики; пластики второй фасции шеи при оперативном лечении зазличных заболеваний Ш; прошивания широких слоев тиреоидной 'иперплазированной ткани; выделения возвратного нерва при диффузном токсическом зобе до пересечения артериальных и венозных :т волов.
Практическая ценность работы Рааработан комплекс экспресс-диагностики заболеваний Ш, который может использоваться в виде первичной скрининговои диагностики, достаточной диагностики, а также уточняющей или окончательной диагностики.
Разработана технология и сформулированы показания для проведения стационарной комплексной экспресс-диагностики на баае лечебных учреждений различного профиля ( поликлиник, больниц, медицинских научных центров ), мобильной комплексной экспресс-диагностики на баае автобуса ЛИАЗ-6256 и полуприцепа-фургона 9972. Разработаны методологические принципы проведения мобильной комплексной экспресс-диагностики в экологически неблагополучных регионах.
Созданная классификация гиперпластических заболеваний ЩИ позволяет значительно упростить интерпретацию получаемых с помощью ультразвукового исследования данных. Разработанная стандартизированная методика прицельной пункции тонкой иглой значительно повышает результативность и специфичность постановки морфологического диагноза при срочном цитологическом исследовании. Нэвая игла для пункции позволяет при однократном пунктирований получать достаточный для цитологического исследования материал из различных измененных участков Щ.
Сформированный в результате проведения комплексной диагностики морфо-функциональный тспографо-анатомический диагноз дает возможность в дооперационном периоде планировать объем операции при диффузном токсическом эобе, других заболеваниях в т. ч. сочеташых формах поражения ЩК.
Использование усовершенствованной, щадящей методики оперативного вмешательства при одиночных доброкачественных непальпируемых образованиях ЩИ позволяет значительно улучшить отдаленные результаты и уменьшить количество больных, воздерживающихся от необходимого оперативного лечения.
Проведение усовершенствованной операции у больных с диф-фузно-токсшеским зобом привело к снижению уровня послеоперационного гипотиреоза. При оперативном лечении диффузного токсического зоба выделение возвратного нерва до пересечения венозных и артериальных стволов позволило значительно уменьшить
- 5 -число парезов. Использование модифицированного оперативного лечения при диффузном токсическом зобе способствовало повышению юридической защищенности больного при необходимости повторной операции в случае рецидива заболевания. Визушшзация возвратных нервов при различных операциях на Ш ( за исключением оперативного удаления перешейка Щ ) способствовала значительному снижению числа паревов возвратных нервов.
Представлены результати, показывающие преимущества эндо-грахеатьного комбинированного наркоза перед местной анестезией іри оперативном лечении различных заболеваний ЩЖ.
Доказано преимущество использования предлагаемой комплекс-юи экспресс-диагностики перед иными диагностическими алгоритмами.
Основные половения, кикэсямлэ іа защиту:
1. Комплексная экспресс-диагностика заболеваний ЩЖ является іаиболее информативным алгоритмом обследования больших групп іаселения; являясь замкнутым комплексом, может использоваться m любых этапах обследования в виде первичной скрининговой ди-ігностики, достаточной , уточнявшей и окончательной диагности-ш. Получаемый функционально-топографо-морфологический диагноз (ает возможность выработать тактику лечения и определить объем щеративного вмешательства пря любых тиреопатиях.
Z. йепользольэование мобильных лабораторий экспресс-диаг-гостики позволяет проводить обследование больших групп населе-:ия в различных условиях.
3. Ультразвуковая классификация заболеваний ЩЕ дает воз-
южность систематизировать основные изменения в ЩЖ, упростить
:хографическую идентификацию поражения; стандартизированная
іетодика прицельной пукции тонкой иглой позволяет получить на-
более адекватный и высокоинформативный материал для срочного
отологического исследования.
4. Использование зндотрахэального комбинированного наркоза
ри оперативном лечении различных заболеваний ЩЖ позволяет
редотвратить гемодинамические нарушения у больного, защищает
го психо-эмоциональный статус, способствует проведению адек-
атной операции.
5. Методики выделения возвратного нерва позволят, с одной
- б -
стороны, проводить оперативное вмешательство под эндотрахеаль-ным наркозом, с другой - обеспечить юридическую защищенность больного в случае необходимости повторной операции.
-
Использование щадящей методики оперативного вмешательства при одиночных непальпируемых доброкачественных образованиях ЩД дает возможность снизить частоту отказов от операции.
-
Оперативное лечение диффузного токсического зоба, в т. ч. в сочетании с аутоиммунным тиреоидигоы, в объеме экстирпации большей доли с перешейком и резекции контрлатеральной доли в зависимости от выраженности аутоиммунных изменений позволяет значительно снизить час юту послеоперационного гипотиреоза, а при смешанных формах эутиреоидного зоба - избежать послеоперационного рецидива заболевания.
8. Использование методик пластики второй фасции и проши
вание широких слоев гиперплазированной тиреоидной ткани умень
шает интраоперационные и послеоперационные осложнения.
Внедрение результатов работы в практику. Представленные алгоритм комплексной экспресс-диагностики заболеваний ЩЖ и методики операций внедрены и используются в отделении хирургической эндокринологии Центральной клинической больницы N 1 МПС РФ, Центральной биолокационной лаборатории ЦКБ N 1 ШС РФ, I v. II эндокринологических отделениях Центральной клиническое больницы N3 ШС РФ , Областном онкологическом диспансере г. Брянска. Результаты и выводы диссертационного исследования используются в преподовании на циклах усовершенствования врачей-хирургов на II кафедре хирургии Российской медицинское академии последипломного образования Ш РФ и врачей-эндокринологов на кафедре эндокринологии Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ. Создан учебный филь» "Комплексная экспресс-диагностика заболеваний щитовидной железы". Создание и серийное производство мобильных лаборатории экспресс-диагностики заболеваний ЩЖ одобрено распоряжение). Правительства РСКР от 9 декабря 1991г.
Апробация работы
Материалы, основные положения и выводы диссертации представлены и обсуждены на
Международном симпозиуме " Зхотомография в лечебной прак-тике"( Москва,29-30 сентября 1988 г);
- 7 -Международном симпозиуме " Компьютерная томография и другие современные методи диагностики. Возмозиости и перспективы" (Москва, 12-13 декабря 1989г);
Мевдународном симпозиуме " Ультразвуковая диагностическая медицинская техника и перспективы ее клинического применения" (Москва,28-31 мая 1990 г);
Международной конференции "Ультразвуковая и рентгеновская компьютерная томография. Перспективы развития, возможности комплексного применения с другими диагностическими методами" (Москва, 15-16 мая 1Э91г);
Всесоюзном симпозиуме по хирургической эндокринологии "За-Эолевания щитовидной железы и окодощитовидных желеэ" (Харьков, 27-29 июня 1991 г);
Y1I Всемирном конгрессе по ультразвуковой диагностике (Копенгаген, Дания, 1-6 сентября 1991 г);
XXYI научно-практической конференции врачей Ульяновской збласти "Новое, прогрессивное - в практику здравоохранения" ".Ульяновск, 1991г);
II Всероссийском съезде эндокринологов (Челябинск, 22-25 жтября 1991 г);
Конференции по детской эндокринологии (Алма-Ата,14-16 мая 1992г);
XXY1I научно-практической конференции врачей Ульяновской области "Новое, прогрессивное - в практику здравоохранения" Ульяновск, 1992 г);
XIX Международном конгрессе Международной академии патоло-ии и XX Всемирном конгрессе внутренней патологии (Мадрид, Ис-іания, 18-23 октября 1992 г);
6-м Международном конгрессе по инвазивному ультразвуку Копенгаген, Дания,7-Ю сентября 1993 г);
21-м Европейском конгрессе цитологии (Бена, Австрия, 12-16 ентября 1993 г).
Основы технологии обследования (ноу-хау), а также варианты обильных лабораторий были представлены на Международной выс-авке "Советская наука и технологии" (ВДНХ СССР, 12-22 марта 990г);Международной выставке "Здравоохранение-90" (Москва, 2-31 мая 1990г); Международной выставке "Вольница -91" (Моок-а,7-Н апреля 1991г).
- в -Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, 8 работ приняты к печати. Разработай и защищен авторским свидетельством патент "Способ комплексной экспресс-диагностик» заболеваний щитовидной желе-вы"(патент N 177&222 от 25.12.90г). Дзлучена приоритетная справка от 13. Об. 93 г. N БА61817/34 о патенте "Игла для пунк-ционной биопсии щитовидной железы". Защищены удостоверениями 5 рационализаторских предложений. Издано 4 методических рекомендации, 1 учебное пособие, 1 монография.
Структура n объем диссертации. Диссертация состоит из введения, Б глав,заключение, выводов. Текст изложен на 297 страницах машинописи, дополненных 1В таблицами и иллюстрирован 86 фотографиями И рисунками. Список использованной литературы включает Б16 наименований отечественных и аарубежных публикаций.
