Введение к работе
з
Актуальность проблемы
Основные направления перспективного развития хирургии заключаются в широком внедрении достижений научно-технического прогресса, радикальных и реконструктивных вмешательств, трансплантологии, внедрении новых классов имплантатов
Хирургия мочевого пузыря относится к сложным и самым трудным разделам оперативной урологии [Kucera J, 1969] Различные поражения мочевого пузыря часто сопровождаются нарушением оттока мочи из почек, кровотечением, недержанием мочи [Переверзев А С, Петров С Б , 2002] В связи с этим проблема полного или частичного замещения мочевого пузыря является актуальной в современной хирургии Необходимость увеличения емкости мочевого пузыря возникает при экстрофии, из-за сморщивания (микроцистис туберкулезной и другой этиологии - постлучевой, посттравматической), при интерстициальном цистите, нейрогенном мочевом пузыре Особую значимость проблема заместительной пластики мочевого пузыря обретает после радикальной цистэктомии [Морозов А В., Антонов М И , Павленко К А, 2000]
В последние годы в России, как и во всем мире, отмечается неуклонный прирост числа больных со злокачественными новообразованиями мочеполовых органов [Лопаткин Н А , Аполихин О И , Даренков С П , Чернышов И В , 2006] Болезни органов мочеполовой системы занимают в структуре первичной инвалидности до 4% при показателях полной реабилитации инвалидов этой группы 1,2 - 2%, что в 2,5-3 раза ниже, чем при большинстве других заболеваний Таким образом, урологические заболевания являются одной из причин снижения качества жизни, инвалидизации и преждевременной смертности, создают целый ряд проблем социального и экономического характера [Лопаткин Н А , Мартов А Г, 2002, Имянитов Е Н, Хансон К П, 2003]. В структуре онкоурологической заболеваемости опухоли мочевого пузыря занимают первое место среди новообразований мочевых органов и составляют 70% [Лопаткин Н А , Даренков С П , Чернышев И В и соавт, 2003, Матвеев БП, Фигурин КМ, Карякин ОБ, 2001] По совокупности клинических проблем, сложности и громоздкости хирургических вмешательств раку мочевого пузыря отводится одно из первых мест в онкоурологии Примерно 25% -52% пациентов к моменту установления диагноза имеют экстравезикальную инвазию [Lee R, 2000, Sam S , Chang, 2001, Фигурин К М, Камолов Б Ш , 2007] Единственно радикальным оперативным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря является цистэктомия Ограничение показаний к ней и возникающие проблемы у больных, снижающие их качество жизни, связаны в основном, со сложностью последующей деривации мочи [Даренков С П , Чернышев И В , Самсонов Ю В, Гориловский Л М, 2004]
Поиски оптимальных вариантов реконструктивных операций после цистэктомии предпринимались еще в начале прошлого века Но и сегодня выбор наиболее оптимального метода отведения мочи остается одной из актуальных проблем оперативной хирургии и урологии [Миротворцев С Р , 1909, Переверзев А С , Петров С Б , 2002, Hautmann R Е., 2003] Важность проблемы обусловлена ещ
и несоответствием между высокими показателями выживаемости больных после цистпростатэктомии и низким качеством их жизни после перенесенной операции, в связи с тягостной необходимостью существовать с дренажными трубками при кутанео и илеостомах [Морозов А В , Антонов М И, Павленко К А, 2000] Качество жизни, связанное со здоровьем, является одним из ключевых понятий современной медицины. В последнее время при лечении рака мочевого пузыря, вопрос о качестве жизни пациентов ставится наравне с ее продолжительностью [Даренков С П , Чернышев И.В , Самсонов Ю В , Гориловский Л М, 2004]
Создание ортотопического мочевого резервуара низкого внутрипросветного давления (необладцер) из различных отделов желудочно-кишечного тракта широко используется для отведения мочи после удаления мочевого пузыря Существует много различных вариантов формирования необладдера [Studer U Е , 1995, Kollettis Р N , 1996, Pagano F, 1997, Stem J Р, 1998, Hollowell М Р , 2000, Hautmann R Е , 2003; Penmems Р et al, 2004, Hammouda H M, 2004, Васильченко M И, 2004, Jomau S, 2005] Для создания резервуара могут использоваться желудок, тощая, подвздошная кишка и различные участки ободочной кишки Известно более 80 методов надпузырного отведения мочи, однако ни один из них не является идеальным [Комяков Б К, Фадеев А И и соавт, 2006, Гоцадзе Д Т, 2003, Elmajian D А, 1996, Hautman RE, 1999, Sagalowski I, 2001, Переверзев AC, 2002, Васильченко M И, 2004].
Предложены различные варианты уретероилеальных и илеальноуретральных анастомозов, но до сегодняшнего дня целесообразность формирования антирефлюксных уретероилеальных анастомозов в резервуарах низкого внутрипросветного давления вызывает споры у специалистов Далека от разрешения и проблема анастомозов резервуара с уретрой, как одного из механизмов развития мочевой дисфункции в послеоперационном периоде [Nesbit С, 1949, Goodwin W, 1977; Le Due A, Carney М, 1987, Stone A R, MaeDermott J P., 1989, Studer U , 1991, Abol-Enein H , Ghoneim M A, 1993, Elmajian D A., 1996, Hautman R E, 1999, Sagalowski 1, 2001, Переверзев А С, 2002, Васильченко M И, 2004]
Тяжесть состояния пациента обусловленная основным заболеванием, ранее перенесенными оперативными вмешательствами и лучевой терапией, развившимися осложнениями такими, как анемии, почечная недостаточность, инфекция мочевыводящей системы, выраженные изменения стенки кишечника, мышечно-связочного аппарата малого таза, уретры, не позволяют выполнить кишечную пластику одновременно с цистэктомией, из-за высокой вероятности развития осложнений послеоперационного периода В таких ситуациях возникает необходимость лечения больного в несколько этапов В первую очередь экстренное суправезикальное дренирование путем чрескожной нефростомии или уретерокутанеостомии, а создания мочевого резервуара после стабилизации состояния пациента [Лопаткин Н А , Мартов А Г и соавт, 1999, Steers W D, 2000, Steven К., 2000, Комяков Б К, Прохожев А Ю , Новиков А.И , 2003, 2004, Hautmann R Е , 2003, Хинман Ф , 2001, Stem J Р, 2004, Protogerou V, Moschou М et al, 2004, Фурашов Д В , Скоробогатый И Ц., 2005, Гриднева В Я, Матвеев В Б., 2006]
В настоящее время нет единого мнения относительно того, какой резервуар максимально соответствует требованиям идеального и обеспечивает наилучшие
уродинамические показатели В связи с этим возникает необходимость в разработке более совершенных методов деривации мочи, что позволит расширить показания к своевременной подлинно радикальной операции цистэктомии, способствуя увеличению продолжительности жизни оперируемых больных
Цель работы
Разработать и внедрить эффективные методы хирургического лечения заболеваний мочевого пузыря с применением новых технологий, предупреждающих развитие интраоперационных и послеоперационных осложнений, а так же повышающих уровень качества жизни пациента
Задачи исследования
Создать резервуар низкого внутрипросветного давления U-образной формы для ортотопического отведения мочи с формированием уретрального фрагмента из стенки резервуара с целью улучшения условий наложения анастомоза с уретрой и предупреждения развития мочевой дисфункции
Создать резервуар низкого внутрипросветного давления для континентного гетеротопического отведения мочи из фрагмента подвздошной кишки путем формирования суженного с аперистальтическим расположением трубчатого фрагмента, являющегося частью трансплантата
Разработать технологию погружной энтероцистоуретростомии, способствующей удержанию мочи и предупреждающей развитие несостоятельности анастомоза после ортотопической кишечной пластики мочевого пузыря
Разработать конструкции из сверхэластичного никелида титана для формирования компрессионного уретероэнтероцистоанастомоза, окклюзии внутренней подвздошной артерии, клипирования культи уретры и внедрить технологию их применения
Разработать и внедрить в клиническую практику, и оценить эффективность многоэтапного метода лечения при осложненных формах заболеваний мочевого пузыря
Изучить уровень качества жизни пациентов с различными вариантами отведения мочи по разработанному опроснику
Научная новизна
Впервые разработана и внедрена в клиническую практику система инновационных технологий хирургической коррекции заболеваний мочевого пузыря, включающая технику формирования резервуара низкого внутрипросветного давления из подвздошной кишки для гетеротопического отведения мочи с суженным аперистальтически расположенным трубчатым фрагментом, являющимся частью трансплантата. Что позволяет сохранить такие анатомические образования, как илеоцекальный клапан, слепую кишку и восходящий отдел ободочной кишки (патент РФ на изобретение №2286098 от 27 октября 2006 года) Новым является создание и разработка техники формирования и применение на практике U-образного мочевого резервуара низкого внутрипросветного давления с уретральной
трубкой для ортотопического отведения мочи, (патент РФ на изобретение №2279254 от 10 июля 2006)
Впервые установлены показания и техника формирования погружного энтероцистоуретрального анастомоза для U-образного резервуара с уретральной трубкой у пациентов с осложненными формами поражений мочевого пузыря и местнораспространенным раком мочевого пузыря (решение о выдаче патента на полезную модель 2007113463/22 -014615)
Новыми являются данные по применению конструкции из сверхэластичного
никелида титана для формирования компрессионного
уретероэнтероцистоанастомоза и способа удаления конструкции после ее отторжения Доказана эффективность применения конструкции при стриктуре уретероэнтероцистоанастомоза, повышается надежность анастомоза и предупреждается развитие послеоперационных осложнений (патент РФ на изобретение №2285468от 20 октября 2006)
Впервые разработана конструкция из сверхэластичного материала с памятью формы для окклюзии внутренней подвздошной артерии в случаях радикальной операции при продолжающемся мочепузырном кровотечении (патент РФ на изобретение №2218111 от 10 декабря 2003 года)
Разработана техника и показания к применению клипирующей конструкции из сверхэластичного материала с памятью формы для установки на дистальный конец уретры, которая позволяет сохранить максимально большую часть уретры, облегчает поиск и выделение уретры при втором этапе многоэтапного лечения (патент РФ на изобретение №2240735 от 27 ноября 2004 года)
Впервые на основании комплексного исследования разработан многоэтапный метод лечения осложненных форм поражений мочевого пузыря, злокачественными опухолями и заболеваниями доброкачественного характера (патент РФ на изобретение №2257856 от 10 августа 2005 года) Предложенный метод дает возможность проводить точное стадирование опухолевого процесса, корригировать развившиеся в результате осложнений нарушения функций и систем организма перед последующей кишечной пластикой мочевого пузыря
Разработан опросник для оценки уровня качества жизни пациентов с различными вариантами отведения мочи, позволяющий проводить индивидуальный мониторинг влияния болезни на состояние, включая его физический, эмоциональный (психологический) статус, взаимоотношения с родственниками, окружающими
Практическая значимость
Разработанный в результате исследований ортотопический U-образный резервуар низкого внутрипросветного давления прост в исполнении, надежен в применении, позволяет замещать без натяжения нижнюю третью часть мочеточников, а сформированная уретральная трубка увеличивает функциональную длину уретры, способствуя повышению внутриуретрального давления и являясь фактором удержания мочи
Особенностью предложенного резервуара для гетеротопического отведения мочи, является наличие протяженного аперистальтически расположенного
фрагмента, который позволяет выполнять накожное стомирование, как в правой подвздошной области, так и умбиликально, в зависимости от конституциональных особенностей пациента
Предложенная многоэтапная технология оперативного лечения пациентов с развившимися опасными для жизни осложнениями, обусловленными поражением мочевого пузыря (кровотечение, болевой синдром, анемия, почечная недостаточность) имеет непосредственную практическую направленность На первом этапе удаляется мочевой пузырь, а способом отведения мочи выбирается уретерокутанеостомия, что позволяет устранить опасное для жизни состояние и восстановить нормальное функционирование систем организма После устранения развившихся осложнений выполняется второй этап оперативного лечения, заключающийся в формировании различных вариантов кишечной деривации мочи
Использование конструкции из сверхэластичного никелида титана для обтурации внутренних подвздошных артерий у пациентов на фоне развившихся осложнений, делает возможным предупреждение интраоперационной кровопотери
Предложенная клипса, из этого же материала используется для обтурации уретры, что позволяет выполнить в одних случаях маркировку для последующей дистанционной лучевой терапии, в других случаях упрощает поиск культи уретры на втором этапе оперативного лечения
Способ компрессионного уретероэнтеоцистоанастомоза с помощью конструкции из сверхэластичного никелида титана позволяет формирование уретероэнтероцистоанастомоза в случаях изменений стенки мочеточника
На основании проведенного анализа выживаемости, у пациентов с мочепузырным кровотечением разработан алгоритм принятия решения тактики и объема оперативного лечения
Внедрение результатов исследования
Формирование резервуаров низкого внутрипросветного давления для ортотопической и гетеротопической деривации мочи, формирование современных анастомозов, использование конструкций из никелида титана, многоэтапный принцип лечения пациентов с успехом применяются в практике операгивного лечения пациентов на базе госпитальных и факультетских клиник СибГМУ и клиник НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН Разработанные способы лечения и операции используются в педагогической, научной и практической деятельности сотрудников кафедр факультетской и госпитальной хирургии, кафедры онкологии Сибирского государственного медицинского университета, включены в лекционный курс по хирургии на лечебном факультете
Апробация работы
Основные положения работы были доложены на 4-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» (Москва, 2001), 1-ой международной юбилейной конференции посвященной 110 - летаю открытия проф Виноградовым КН сибирской двуустки у человека «Актуальные проблемы инфектологии и паразитологии» (Томск, 2001), на научно-практической конференции «Актуальные
вопросы урологии» (Кемерово, 2002), на городской научно-практической конференции посвященной 40-летию ЦНИЛ СГМУ (Томск, 2002), на 10-м Российском съезде урологов (Москва, 2002), на обществе хирургов Томской области (Томск, 2002, 2004), на заседании Томского регионального отделения Российского общества урологов (Томск, 2002, 2003, 2004), на научно-практической конференции "Диагностика и комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря" (Москва, 2002), на научно-практической конференции "Актуальные вопросы урогинекологии" (Томск, 2003), на научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» (Белокуриха, 2003), на 5-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы онкоурологических заболеваний» (Обнинск, 2003), на Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2003), на региональной конференции «Актуальные вопросы урологии» (Новосибирск, 2004), на научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы урологии» (Бийск 2004), на конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2004), на конференции "Онкологическая урология от научных исследований к клинической практике (Москва, 2004), на Пленуме Российского общества урологов (Тюмень, 2005), на конференции "Современные технологии диагностики и лечения заболеваний мочеполовой системы Новое во фтизиоурологии" (Новосибирск, 2005), на IV Международном урологическом симпозиуме «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря» (Нижний Новгород, 2005), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (Новокузнецк, 2005), на VI Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний" (Обнинск, 2005), на 2-ой Всероссийской конференция «Мужское здоровье» (Москва, 2005), на 3-й Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2006), на Международном конгрессе по андрологии (Сочи Дагомыс, 2006), на VI региональной научно-практической конференция урологов Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» (Белокуриха, 2007), на научно-практической конференции "Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине" (Томск, 2007)
Положения, выносимые на защиту
Разработанные резервуары низкого внутрипросветного давления для ортотопической и гетеротопической диверсий мочи упрощают сложные этапы операций, имеют достаточную емкость, сохраняют функцию почек
Предложенные способы формирования погружного анастомоза и отводящей трубки с аперистальтическим направлением, способствуют удержанию мочи, поддерживая качество жизни пациентов на высоком уровне
Разработанные показания и техника применения конструкций из сверхэластичного никелида титана использованы на различных этапах радикальных реконструктивных вмешательств при заболеваниях мочевого пузыря для формирования компрессионного энтероцистоуретрального анастомоза, для
обтурации просвета внутренней подвздошной артерии, клипирования культи
уретры
4 Лечение осложненных форм заболеваний мочевого пузыря по многоэтапной
технологии позволяет устранить развившиеся осложнения и выполнить кишечные
варианты деривации мочи в благоприятном периоде
5. Использование разработанного опросника для оценки качества жизни
оперированных пациентов по небольшому количеству параметров позволяет
оценивать этот показатель в различные сроки после операции
Структура работы
Диссертация изложена на 302 страницах компьютерного текста Работа состоит из введения, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 92 таблицы, 98 иллюстраций, списка литературы, состоящего из 347 литературных источников, из которых 156 отечественных и 191 иностранных авторов
