Введение к работе
Актуальность темы.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта и остается актуальной проблемой современной хирургии в связи с опасностью возникновения осложнений (Л.И.Аруин 1998, Н.А.Майстренко, К.Н.Мовчан, 2000, Е.И.Ткаченко, 1999, В.Н.Сацукевич, Д.В.Сацукевич, 1999, Лапина Т.Л. и соавт., 1996, L. Friedman et al., 1993, G. Longstreth, 1995, T.Viggiano et al., 1995, T.Yavorski et al., 1995, P. Sipponen et al., 1997, Т.Л. Лапина и соавт., 1996).
Несмотря на значительные успехи постоянно совершенствующейся консервативной терапии, только 70-80% больных с неосложненной формой язвенной болезни выписываются из стационара с улучшением и эпителизацией язвенного дефекта (Э.В.Луцевич и соавт., 2002).
Одной из актуальных проблем клинической хирургии являются кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, частота которых варьирует от 100 до 120 случаев на 100 тысяч населения (Л.Ф.Тверитиева и соавт., 2003, Ю.М.Стойко и соавт., 2002).
По данным литературы хронические язвы луковицы двенадцатиперстной кишки осложняются кровотечением в 10% до 30% случаев (М.И. Кузин, 2001, Н.А. Майстренко и соавт., 2000, а язвы желудка в 20 - 25% случаев (Ю.М.Панцырев и соавт., 1999). Общая летальность пpи язвенных желудочно-кишечных кpовотечениях составляет 5 - 10% (С.А.Афендулов и соавт., 2001, А.А.Курыгин и соавт., 2001, D.Gilbert et al., 2000, J.Hogel et al., 1996), достигая 16 - 36% у больных пожилого и стаpческого возpаста (Е.Д.Федоров и соавт., 2003). У больных гериатрического профиля послеопеpационная летальность пpи язвенных желудочно-кишечных кpовотечениях остается высокой даже в специализиpованных стационаpах и у отдельных категоpий больных достигает 45% (В.Н.Сотников и соавт., 2000).
Эндоскопические методы гемостаза при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях достаточно широко вошли в хирургическую практику (Ю.В.Васильев, 2002, Ю.Ю.Елисеев, 2000, D. Radovanovic et al., 1995). Эффективность эндоскопического гемостаза, по данным литературы, при наличии кровотечений из язв желудка и двенадцатиперстной кишки колеблется в пределах 53,8 - 97,6%, с рецидивами от 5 до 46,2% (В.М.Гуцу В.М. и соавт., 2000, J. Vokurka et al., 1997). Эффективность эндоскопической остановки кровотечения зависит от локализации и характера язвенного дефекта, интенсивности кровотечения.
Однако и по сей день, в литературе существуют различные толкования эндоскопических признаков устойчивости гемостаза, что нередко приводит к неоправданной выжидательной тактике. Кроме того, в 12 - 40% наблюдений после спонтанной или эндоскопической остановки возникают рецидивы кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки, что опровергает возможность исключительно консервативного лечения данной категории больных (В.К.Гостищев и соавт., 2004, C. Ohman et al., 2000, C. Rollhauser et al., 2002).
Увеличение числа больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями и их рецидивами некоторые авторы связывают с недостаточно активной позицией хирургов в своевременном лечении данной категории больных. Последнее десятилетие характеризуется снижением числа плановых операций по поводу язвенной болезни более чем в 2 раза и в то же время ростом числа экстренных операций по поводу развившихся осложнений.
Многие авторы считают, что дальнейший рост оперативной активности, улучшение техники известных операций и разработка их новых вариантов не могут существенно улучшить результаты лечения язвенных кровотечений (Э.В.Луцевич и соавт., 2003, С.Г.Григорьев и соавт., 1999, G. Hasselgen et al., 1998, M.Simoens et al., 2001, C.Schroders et al., 1996). Важна разработка мероприятий по профилактике рецидива кровотечения, совершенствованию хирургической тактики на основе объективного прогноза рецидива кровотечения и оценки степени операционного риска [С.Г.Григорьев и соавт. 1999, Ю.М.Панцырев и соавт. 2003, M.Szura 2001).
Выбор оптимальной лечебной тактики при кровотечениях из язв желудка и двенадцатиперстной кишки может быть облегчён и обоснован созданием объективных предикторов рецидива, построенных на основе общедоступных критериев и данных морфологического исследования биоптатов язвы с последующим выбором оптимальной лечебной тактики с учётом риска рецидива геморрагии.
Вышеизложенное свидетельствует о том, что проблема лечения желудочно-кишечных кровотечений остается нерешенной, крайне актуальной и требует всестороннего системного изучения, как в теоретическом отношении, так и в практическом приложении.
Улучшить результаты лечения больных язвенными желудочно-кишечными кровотечениями на основе использования комплексного эндоскопического и фармакологического гемостаза и оптимизации хирургической тактики с учетом данных эндоскопического мониторинга.
-
Изучить по материалам клиники динамику заболеваемости язвенными желудочно-кишечными кровотечениями и провести сравнительный анализ их тяжести.
-
Обосновать возможность применения и определить оптимальные способы комбинированного эндоскопического и фармакологического гемостаза при кровоточащих гастродуоденальных язвах в зависимости от степени активности кровотечения, локализации и размеров язвенного дефекта.
-
Провести сравнительный анализ непосредственных результатов лечения пациентов с кровоточащей гастродуоденальной язвой посредством комбинированного эндоскопического и фармакологического гемостаза и выявить факторы риска рецидива кровотечения.
-
Разработать диагностический и лечебный алгоритм при кровоточащей язве желудка или двенадцатиперстной кишки и, с учетом полученных при комбинированном эндоскопическом и фармакологическом гемостазе непосредственных результатов, выработать рекомендации по оперативному лечению.
-
Изучить непосредственные результаты оперативного лечения и определить оптимальный объемы хирургического вмешательства у больных с острыми язвенными желудочно-кишечными кровотечениями.
Научная новизна.
Определены показания к использованию разработанной комбинированной методики эндоскопического гемостаза и антисекреторной терапии и изучена ее эффективность при кровоточащей язве желудка или двенадцатиперстной кишки. Выявлены частота и причины развития рецидива кровотечения после различных видов лечения. Усовершенствованы технические приемы и определены оптимальные виды сочетания способов гемостаза в зависимости от степени активности кровотечения и макроморфологических характеристик язвы. Разработана дифференцированная лечебная тактика при кровоточащей гастродуоденальной язве, в том числе показания к хирургическому лечению в зависимости от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, локализации, диаметра, степени пенетрации язвы, а также наличия других осложнений язвенной болезни.
Практическая ценность работы.
Разработан оригинальный лечебно-диагностический алгоритм при кровоточащей язве желудка и двенадцатиперстной кишки, основанный на сочетании использования эндоскопической технологии и антисекреторной фармакотерапии язвенной болезни. Разработана лечебная тактика при кровоточащей гастродуоденальной язве, позволяющая добиться окончательного гемостаза консервативными методами, существенно снизить оперативную активность и общую летальность. Определены показания к оперативному лечению и его видам, позволяющим существенно снизить показатели послеоперационных осложнений и летальности.
-
Больные с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями, поступающие в хирургические стационары, в основном представлены людьми трудоспособного возраста, требующими проведения неотложной инфузионной, медикаментозной терапии, экстренного эндоскопического и фармакологического гемостаза и, по показаниям, оперативного лечения.
-
Комбинированный подход в лечении больных с язвенными гастродулоденальными кровотечениями, основанный на сочетании эндоскопического метода остановки кровотечения и фармакотерапии язвенной болезни позволяет добиться окончательного гемостаза у 85 % больных.
-
Частота развития рецидива кровотечения наряду с макроморфологическими особенностями язвы определяется возрастом больного, тяжестью кровопотери и сопутствующих заболеваний, степенью активности кровотечения и эффективностью антисекреторной терапии. Назначение ингибиторов протонной помпы в сочетании с октреотидом способствует снижению риска рецидива кровотечения по сравнению с другими антисекреторными препаратами.
-
Хирургическое лечение при кровоточащей гастродуоденальной язве показано при неэффективности комбинированного метода эндоскопического гемостаза и антисекреторной терапии, развитии рецидива кровотечения из крупных язв желудка или двенадцатиперстной кишки, аррозии крупных артериальных стволов, неэффективности или невозможности выполнения повторного эндоскопического гемостаза.
Материалы и основные положения работы доложены на заседании Новгородского областного научного общества хирургов в 2008 году, IХ Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 15-17 февраля 2006), конференции хирургов Северо-западного федерального округа (Петрозаводск 2007), конференциях молодых ученых Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого (Великий Новгород 2007, 2008), Первом съезде хирургов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону 2007), XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 18-20 апреля 2007 г., XII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 23-25 апреля 2008 г., Первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, посвященной 100-летию Б.В.Петровского, Москва, 5-6 июня 2008 г., ХШ съезде общества эндоскопических хирургов России, 17-19 февраля 2010 г.
Автором проведено изучение заболеваемости, динамики госпитализации больных язвенными желудочно-кишечными кровотечениями в общехирургическом стационаре многопрофильной больницы областного центра. Выполнены исследования эффективности использования метода комбинированного эндоскопического гемостаза и антисекреторной терапии при язвенных гастродуоденальных кровотечениях, проведена сравнительная оценка результатов консервативного и хирургического лечения. Доля участия в накоплении информации и проведения исследований более 90 %, в обобщении и анализе – до 100 %.
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационного исследования.
Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений Первой городской клинической больницы, Новгородской областной клинической больницы, Новгородской центральной городской клинической больницы. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры последипломного образования, кафедры общей и факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургии Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.
Диссертация написана на 134 страницах текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 209 источников, из них 129 отечественных и 80 иностранных. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 27 рисунками.
