Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса диагностики и лечения пострадавших с травмой груди 15
1.1. Структура пострадавших с травмой груди 15
1.2. Характеристика повреждений при современной травме груди 19
1.3. Методы обследования пострадавших с травмой груди 30
1.4. Методы лечения пострадавших с травмой груди 41
1.4.1. Лечение пострадавших на догоспитальном этапе 41
1.4.2. Консервативное лечение 42
1.4.3. Оперативное лечение 43
1.4.4. Эндоскопическое лечение : 48
1.4.5. Эндохирургическое лечение 49
1.5. Место и значимость современных технологий в диагностике и лечении пострадавших с травмой груди 51
1.5.1. Алгоритмы диагностической и лечебной тактики при травме груди 51
1.5.2. Прогнозирование при травме груди 54
1.5.3. Современные технические средства 60
Глава 2. Материал и методы исследования 62
2.1. Характеристика материала 62
2.1.1. Общая характеристика материала 62
2.1.2. Клиническая характеристика пострадавших с открытой травмой груди 67
2.1.3. Клиническая характеристика пострадавших с закрытой травмой груди 72
2.1.4. Травма груди и фоновая патология 79
2.2. Методы исследования 82
Глава 3. Эпидемиологические особенности травмы груди в крупном промышленном центре - Омске 96
3.1. Медико-социальные особенности контингента пострадавших с травмой груди в крупном промышленном центре - Омске 96
3.2. Медицинский маршрут пострадавших с травмой груди в крупном промышленном центре- Омске 97
Глава 4. Обоснование применения предлагаемых методик при оказании помощи пострадавшим с травмой груди 110
4.1. Основные трудности оказания помощи пострадавшим с травмой груди и пути их решения 110
4.2. Алгоритм и компьютерная лечебно-диагностическая программа помощи пострадавшим с травмой груди на догоспитальном этапе 112
4.3. Алгоритм специализированной помощи пострадавшим с травмой груди 121
4.4. Выбор операционного доступа 131
4.5. Плазменная хирургическая обработка повреждений паренхиматозных органов 135
4.6. Усовершенствованная методика дренирования плевральной полости 141
4.7. Экстренная трахеобронхоскопическая поддержка пострадавших с травмой груди '. 144
4.8. Многоэтажный непрерывный съёмный шов в оперативном лечении пострадавших с травмой груди 148
4.9. Ограниченная торакотомия в оперативном лечении пострадавших с травмой груди 149
Глава 5. Оказание помощи пострадавшим с травмой груди традиционными методами 153
5.1. Оказание помощи традиционными методами пострадавшим с открытой травмой груди 153
5.2. Оказание помощи традиционными методами пострадавшим с закрытой травмой груди 157
Глава 6. Диагностика и лечение пострадавших с травмой груди предлагаемыми методами 164
6.1. Применение алгоритма и компьютерной лечебно-диагностической программы при оказании помощи пострадавшим с травмой груди на догоспитальном этапе 164
6.2. Оказание специализированной помощи пострадавшим с травмой груди предлагаемыми методами 165
6.2.1. Диагностика и лечение пострадавших с открытой травмой груди с применением предлагаемых методик 165
6.2.2. Диагностика и лечение пострадавших с закрытой травмой груди с применением предлагаемых хирургических методик 177
Глава 7. Результаты лечения пострадавших с травмой груди 188
7.1. Результаты лечения пострадавших с травмой груди традиционными методами 190
7.1.1. Результаты лечения традиционными методами пострадавших с открытой травмой груди 190
7.1.2 Результаты лечения традиционными методами пострадавших с закрытой травмой груди 199
7.2. Результаты лечения пострадавших с травмой груди с применением предлагаемых методик 210
7.2.1. Результаты лечения пострадавших с открытой травмой груди с применением предлагаемых методик 210
7.2.2. Результаты лечения пострадавших с закрытой травмой груди с применением предлагаемых методик 226
Глава 8. Сравнительная характеристика результатов лечения пострадавших с травмой груди традиционными и предлагаемыми методами 237
8.1. Сравнительная характеристика результатов лечения пострадавших с открытой травмой груди традиционными и предлагаемыми методами 237
8.2. Сравнительная характеристика результатов лечения пострадавших с закрытой травмой груди традиционными и предлагаемыми методами 254
Глава 9. Социально-экономическая значимость предлагаемых методов оказания помощи пострадавшим с травмой груди 267
Заключение 269
Выводы 296
Практические рекомендации 298
Указатель литературы 299
От автора 336
- Характеристика повреждений при современной травме груди
- Медицинский маршрут пострадавших с травмой груди в крупном промышленном центре- Омске
- Алгоритм и компьютерная лечебно-диагностическая программа помощи пострадавшим с травмой груди на догоспитальном этапе
- Оказание помощи традиционными методами пострадавшим с закрытой травмой груди
Введение к работе
Состояние вопроса. Современное состояние цивилизации обусловливает особенности современного травматизма. Ускорение ритма жизни, насыщение её техническими средствами в быту, на транспорте и на производстве с опережением развития дорожной и иной инфраструктуры, общий нестабильный характер социально-психологической атмосферы, этнические и религиозные противоречия, локальные конфликты, криминализация отдельных категорий населения детерминируют такие черты современного травматизма, как нарастание тяжести повреждений, количественный рост травм, преобладание множественных и сочетанных повреждений (С.А.Селезнёв, В.А.Черкасов, 1999; В.А. Соколов, 1998, 2000, 2002). Эти черты присущи повреждениям при бытовых, автотранспортных, железнодорожных, авиационных авариях, падении с высоты и т. д. Аналогично характеризуются травмы во время стихийных бедствий, «травматические эпидемии», сопровождающие вооруженные конфликты, террористические акты. В таких ситуациях соотношение числа пораженных среди военных, располагающих средствами и навыками защиты, и среди мирного населения не в пользу последнего (Е.А. Вагнер и соавт., 1994; А.П. Колесов, Л.Н. Бисенков, 1986; Г.Н. Цыбуляк, С.Л. Бечик, 1997; К.К.Козлов и соавт., 1998; Е.К. Гуманенко, О.В. Кочергаев, 1998; О.В. Кочергаев и соавт., 2001; GJ. Ordog, 1983; M.F. Rotondo et al., 1993; T.C.Fabian et al., 1997; G.C. Velmahos et al., 1997; P.A. Taheri et al., 1999; J.F. Kraus, С Peek-Asa, H.G. Cryer, 2002).
Травма груди и сопровождающие ее нарушения важнейших функций жизнеобеспечения точно отражают общие черты и тенденции современного травматизма. Современные условия требуют четко отлаженной системы медицинской помощи (оперативность, объем и характер) при строго отработанном алгоритме всех этапов — от момента травмы до завершения реабилитации. Тяжелые, нередко массовые, последствия современного травматизма связаны не столько с тяжестью травмы, сколько с несвоевременностью и неорганизованностью медицинской помощи. Требования к оказанию медицинской помощи на
9 всех этапах травматической болезни таковы: она должна быть доступной, своевременной, комплексной, качественной. В полной мере этот тезис относится к пораженным в грудь (Е.А.Вагнер и соавт.; 1994; К.К.Козлов и соавт., 1998; Погодина А.Н., М.М.Абакумов, 1998; В.А.Соколов, 1998, 2000, 2002; С.А. Селезнёв, В.А.Черкасов, 1999; Р.А. Taheri et al., 1999; Т.Н. Cogbill, 1983; D. Demetriades, В. Rabinowitz, С. Sofianos, 1987; J.M. Wick et. al., 1998).
Проблема травмы груди - одна из актуальных в современной хирургии и травматологии и является предметом исследований специалистов разных профилей. В мирное время закрытые повреждения груди встречаются в 10% случаев среди всех травм, а ее ранения составляют 1-3% (Е.А. Вагнер и соавт.; 1994; А.П. Колесов, Л.Н. Бисенков, 1986). Среди травм, отмеченных во время локальных войн последнего времени, повреждения груди составили 7-12,8%о, несмотря на применение средств защиты (А.П. Колесов, Л.Н. Бисенков, 1986; О.В. Кочергаев и соавт., 2002; Брюсов П.Г., 2003).
Летальность при таких повреждениях чрезвычайно высока. Среди больных с изолированными травмами груди смертность составляет 17%>, а при тяжелых множественных повреждениях - 76%). По данным судебно-медицинских исследований 60,3% пострадавших погибают от тяжелых травм груди непосредственно на месте происшествия, а 22,4% — во время транспортировки. В 15%) случаев смертельный исход обусловлен вторичными, чаще всего устранимыми, причинами. Именно на них указывал ещё Н.И. Пирогов, когда говорил, что не медицина, а администрация играет главную роль в деле помощи раненым и больным «на театре войны». Следует добавить, что это правило действует и в мирное время (Пирогов Н.И., Собрание сочинений в восьми томах. - М.,
1957.).
Залог успеха при оказании помощи травмированным в грудь во многом зависит от взаимодействия всех подразделений и этапов эвакуации, от четкой организации и последовательности лечебных мероприятий. Это было проверено опытом Великой Отечественной войны и последующих военных конфликтов
10 и остается незыблемым применительно к мирному времени (П.Г. Брюсов, 1998,
2003; У.К. Алекперов, А.С. Новиков, 1998; О.В. Кочергаев и соавт., 2001).
В последние десятилетия в большинстве стран наблюдается значительное увеличение числа травматических повреждений груди, в частности автотранспортных. По относительной частоте случаи травмы груди (20-25%) занимают третье место после повреждений конечностей (41,3%)) и головы (32,5%)) (J. Ruskey et al, 1989; J.R. Hill, G.M. Mackay, A.P, Morris, 1994; Grace S. Rozycki et al., 2002; J.F. Kraus, С Peek-Asa, H.G. Oyer, 2002).
В мирное время пострадавшие с травмой груди составляют 8 — 10% среди всех случаев механических повреждений. Социальная значимость травмы груди определяется тем, что почти 3/4 пострадавших составляют лица активного трудоспособного возраста - от 20 до 50 лет. По данным судебно-медицинских исследований травма груди является причиной смерти у 43% погибших от механических повреждений (Е.А. Вагнер, 1994, Burkhart Н.М. et al., 2001).
В вопросах диагностики и лечения травмы груди достигнуты определённые успехи. Однако, количество осложнений и летальность не имеют тенденции к снижению, особенно при тяжёлой и сочетанной травме груди (П.С. Демченко и др., 1988; Х.Ф. Кутушев и др., 1989; R.G. Wienoec et al., 1986; С.А.Селезнёв, В.А.Черкасов, 1999; П.Г.Брюсов, 2003). Торакальная травма является непосредственной причиной смерти каждого третьего пострадавшего с сочетанными повреждениями (Ф.И. Горня и соавт., 1987; R.M. Shorr et al., 1987; М.В. Gueman et al., 1991; П.Г. Брюсов, 1998, 2003). В то же время, до 15% погибших от травмы грудной клетки не имеют абсолютно смертельных повреждений. Доля пациентов с травмой груди, у которых на стационарном этапе допускаются диагностические и тактические ошибки, составляет 25% (Е.А. Вагнер и др., 1985). Имеющиеся летальность, количество и спектр осложнений не могут удовлетворить ни врачей, ни пациентов.
Причинами неблагоприятных исходов являются нарушения функций жизненно важных органов, вызванные как самой травмой, так и осложнениями травматической болезни (С.А.Селезнёв, В.А.Черкасов, 1999; В.А.Соколов,
1998, 2000, 2002; T.C. Fabian et al., 1997). Особенностью периода острой реакции на травму груди является быстрое, зачастую молниеносное, развитие комплекса патологических реакций, затрагивающих не только органы груди, но все системы организма. Данным фактом детерминируется необходимость быстрой, точной и полной диагностики, незамедлительного начала адекватных действенных лечебных мероприятий. Ряд осложнений травмы груди обладает такой же особенностью, требует такого же подхода. Последние десятилетия ознаменовались бурным прогрессом медицинских технологий. Развиваются методы лучевой диагностики, эндоскопия, эндохирургия. Расширяется перечень диагностических и лечебных методик. Оборотная сторона этого процесса - кажущееся наличие нескольких вариантов решения диагностической и лечебной задачи. Вместе с тем, отмечается определённый застой в вопросах тактики лечения пострадавших с изолированной и сочетанной травмой груди. Существует необходимость систематизации накопленного опыта, дополнения и переосмысления тактических установок.
Необходимо особо остановиться на способах оказания медицинской помощи, объединить рекомендации различных авторов, определить роль и место различных методов диагностики и лечения. Необходимо придать этой проблеме такие стройность и законченность, какие позволят добиться средства сегодняшнего дня и ближайшего будущего.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения пациентов с травмой груди путём применения программы целенаправленного использования известных и усовершенствованных способов диагностики и лечения, а также - путём разработки новых методов диагностики, определения тактики, оперативного и консервативного лечения.
Основные задачи исследования. І.Дать клиническую характеристику контингента пострадавших с травмой груди в условиях крупного промышленного центра - Омска и определить основные проблемы, связанные с оказанием медицинской помощи данной категории пострадавших.
2.Разработать и внедрить алгоритм и компьютерную лечебно-диагностическую программу помощи пострадавшим с травмой груди на догоспитальном этапе.
3.Разработать и внедрить алгоритм специализированной помощи пострадавшим с травмой груди на госпитальном этапе.
4.Разработать и внедрить методику выбора комбинированного операционного доступа у пациентов с сочетанной травмой груди .
5.Разработать и внедрить плазменную хирургическую обработку повреждений паренхиматозных органов. б.Разработать и внедрить усовершенствованную методику дренирования плевральной полости при оперативных вмешательствах.
7.Разработать и внедрить методику экстренной бронхоскопической поддержки пострадавших с травмой груди.
8.Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечение пострадавших с травмой груди при использовании традиционных методов диагностики и лечения, и предлагаемых.
Научная новизна.
Впервые на современном уровне обобщён опыт диагностики и лечения пострадавших с травмой груди в условиях крупного промышленного центра -Омска.
Разработана и внедрена компьютерная лечебно-диагностическая программа помощи пострадавшим с травмой груди на догоспитальном этапе (Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2001610961 от 1 августа 2001 года).
Разработан и внедрён алгоритм специализированной помощи пострадавшим с травмой груди на госпитальном этапе.
Разработана и внедрена методика выбора операционного доступа, включая использование комбинированных операционных доступов у пациентов с травмой груди.
13 Разработана и внедрена технология плазменной хирургической обработки повреждений паренхиматозных органов (Патент на изобретение №2173968 от
27 сентября 2001 года).
Разработана и внедрена усовершенствованная методика дренирования плевральной полости (Свидетельство на полезную модель №27471 от 10 февраля 2003 года, приоритет от 08.07.2002).
Разработана и внедрена методика экстренной трахеобронхоскопической поддержки пострадавших с травмой груди и устройство для её осуществления (Подана заявка на полезную модель).
Впервые в клинической практике проведена сравнительная оценка результатов хирургического лечения пострадавших с травмой груди при использовании традиционных подходов диагностики и лечения и предлагаемых хирургических методик.
Практическая ценность и внедрение результатов работы.
Применение методических рекомендаций по оптимизации хирургической тактики у пострадавших с травмой груди позволили улучшить качество оказания медицинской помощи пациентам путём выбора наиболее рациональных последовательности, сроков и объёма лечебно-диагностических мероприятий в каждом,конкретном случае, сократить время дооперационного обследования, уменьшить травматичность операции. Внедрение лечебно-диагностического алгоритма и эндоскопических методик с использованием современных технологий позволило сократить койко-день, количество осложнений и летальность.
Апробация работы.
Материалы диссертации представлены и доложены на:
1.Всероссийской научной конференции "Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях крупного промышленного центра" (Омск, 1994).
2.Научной сессии, посвященной 75-летию Омской медицинской академии (Омск, 1995).
14 3.Региональной научно-практической конференции "Фундаментальные аспекты медицины катастроф Сибири" (Новосибирск, 1998)
4.Республиканской конференции и пленуме проблемной комиссии «Торакальная хирургия» научного совета РАМН и МЗ РФ (Пермь-Усть-Качка, 1999).
5.Научной конференции, посвященной 80-летию Омской государственной медицинской академии (Омск, 2001).
6.VIII всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Омск, 2002 год)
Научной конференции, посвященной 20-летию Омской городской клинической больницы №1 (Омск, 2003).
Заседании Омского филиала Всероссийского научного общества хирургов (Омск, 2003).
9.Научной конференции, посвященной 40-летию кафедры хирургии последипломного образования Омской государственной медицинской академии (Омск, 2003).
Ю.Совместном заседании хирургических кафедр Омской медицинской академии (Омск, 2004).
Положения, выносимые на защиту.
Применение в процессе диагностики и лечения пострадавших с травмой груди хирургических методик, а именно: алгоритма и компьютерной программы помощи на догоспитальном этапе, алгоритма специализированной помощи пострадавшим в грудь, методики выбора операционного доступа, плазменной хирургической обработки, усовершенствованной методики дренирования плевральной полости, методики экстренной эндоскопической поддержки и устройства для ее осуществления, многоэтажного съемного шва, ограниченной тора-котомии является, как в комплексе, так и в виде отдельных компонентов, безопасным и эффективным методом улучшения качества оказания помощи указанной категории пациентов.
Характеристика повреждений при современной травме груди
В мирное время подавляющее большинство ранений груди (до 97,3%) относится к числу так называемых бытовых. Для большинства открытых повреждений груди характерен внешне не устрашающий вид: небольшие размеры, обычно ровные края раны. Точечные раны у 5,4% пострадавших, раны длиной до 2 см - у 25,1%, до 4 см - у 31,2%, до 6 см - у 19,7%, до 8 см - у 8,5%, до 10 см - у 6,8% и свыше 10 см — у 4,4% [54]. Размеры наружной раны ни в коей мере не свидетельствуют о характере и объеме внутригрудных повреждений. Во многих случаях при этих ранениях конечная часть раневого канала в несколько раз превосходит входное отверстие, а раневой канал представляет собой полость в форме треугольника, вершиной которого является кожная рана. Обширные повреждения органов могут быть и при небольшом входном отверстии [31; 34; 185; 371; 422]. Для проникающих ранений характерно преимущественное расположение их в левой стороне груди. Левосторонние ранения составляют около 53%, правосторонние — 44% и двусторонние - более 2% случаев [54]. Близкое распределение пациентов по этому признаку и у других исследователей: ранения левой половины грудной клетки - 56,5%, правой — 41,3%, двусторонние - 2,2% [9; 31; 42; 239]. У 65% больных раны передней поверхности груди располагались слева, а у 35% - справа. Вместе с тем, процентное соотношение ранений, нанесенных сзади, слева и справа (соответственно, 40 и 60%), имело обратную тенденцию [54].
Двусторонние ранения груди считаются редкими (2,5%) [54; 143; 144]. Диагностика и лечение таких пострадавших является ещё более сложной задачей в силу более выраженных нарушений жизненных функций [143; 144].
Быстроту и выраженность развития декомпенсации функции жизненно важных органов подчёркивают военные хирурги, указывая на связь 30-35% смертей на поле боя с огнестрельными ранениями груди [47; 48; 49; 129; 142; 143; 144; 409; 449]. Весьма существенная особенность проникающих повреждений груди мирного времени - преобладание слепых ранений (97,8%). Тяжесть состояния пациентов обусловливается характером органных повреждений, объёмом кровопотери. Определённый вклад в патогенез вносят анатомические особенности заинтересованной полости, где происходит скопление крови, воздуха, другого патологического содержимого. Важное значение имеет наличие сообщения полости с внешней средой и наличие клапанного механизма [1; 9; 23; 29;31;34; 42; 47; 48; 49; 51; 75; 142; 143; 144; 150; 161; 162; 195; 200; 270; 281; 300; 307; 313; 337; 361; 375; 393; 421; 423; 442].
Повреждения внутригрудных органов резко изменяют характер ранений груди. Е.А.Вагнер и соавт. (1994) приводят данные о сравнительной частоте таких повреждений, полученные при наблюдении 1232 стационарных больных и 482 погибших от ранений груди. При анализе этих данных учтены все случаи повреждения отдельных органов (независимо от характера и относительной тяжести), установленные при оперативных вмешательствах, клинических исследованиях или путем аутопсии (табл. 1.2.1).
Проникающие ранения груди чаще всего сопровождаются повреждением легких. Легкие занимают почти 4/5 объема грудной клетки и на значительном протяжении прилегают к ее наружной стенке, поэтому в первую очередь подвергаются травмирующим воздействиям (78,8%) лечившихся в стационаре и 89%о по данным вскрытий). Второе по частоте место занимают повреждения перикарда, сердца и крупных сосудов (соответственно: 15,4 и 71,3% ), третье - нарушения целостности диафрагмы (12,6-20,5%о). В 36,4% случаев повреждения отдельных органов выявлены только при оперативном вмешательстве или на вскрытии. Сопоставление приведенных данных создает определенное представление и о потенциальной опасности повреждения каждого из органов груди.
Повреждения сердца при проникающих ранениях груди в несколько раз чаще обнаруживаются на вскрытии, чем при обследовании в стационаре (44,6 и 11,36%о) [54], а повреждения магистральных сосудов груди в 6 раз чаще приводят сразу же к смертельному исходу (26,7 и 3,97%). Многие исследователи приводят данные о близкой к 100% летальности пациентов с проникающими повреждениями грудной аорты и ветвей её дуги. [25; 54; 236; 313; 375; 437]. Располагая опытом 9 наблюдений ранений грудной аорты с 1989 по 1999 г. на базе НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифософского, А.С. Ермолов, В.Л. Леменев, И.П. Михайлов отмечают, что за последние 20 лет результаты хирургических вмешательств при таких повреждениях существенно не изменились вследствие объективных (тяжесть травмы) и субъективных (недостаточно четкая организация помощи) причин [102].
Статистические сведения о частоте повреждений отдельных органов при проникающих ранениях груди весьма разноречивы. Это обусловлено следующими факторами. Имеются региональные отличия в характере ранящих предметов, неоднозначно учитывается одновременное поражение нескольких внут-ригрудных органов. Однако анализ и таких, не вполне отвечающих строгим требованиям статистики данных, позволил сделать следующие полезные выводы [1; 54; 100; 210; 239; 352; 426]. 1. В условиях стационара повреждения внутригрудных органов при проникающих ранениях наблюдаются больше чем в половине случаев. Поэтому недопустимо ограничить диагностику только констатацией нарушения целостности плеврального листка. 2. Ограниченность средств объективной экспресс-диагностики приводит к тому, что до 30% повреждений внутригрудных органов выявляются только на операционном столе. Это обстоятельство требует от хирурга уже при первичном осмотре пострадавшего проявлять максимальную настороженность, учитывать малейшие изменения, указывающие на возможность поражения того или иного органа, и всегда помнить, что недоучет таких микропризнаков нередко ведет к трагическим последствиям. 3. Корригируя во время операции повреждение любого внутреннего органа, хирург не должен забывать, что может быть одновременное повреждение других органов грудной полости и смежных областей. Операция должна быть закончена только тогда, когда все повреждения будут выявлены, когда будет выполнена соответствующая хирургическая коррекция.
Медицинский маршрут пострадавших с травмой груди в крупном промышленном центре- Омске
Медицинский маршрут пострадавшего с травмой груди - совокупность динамики состояния пострадавшего с травмой груди на этапах медицинской помощи с привязкой к лечебно-профилактическим учреждениям и службам и перечням диагностических и лечебных мероприятий.
В городе Омске на основании теоретических изысканий и практических наработок кафедры общей хирургии с курсом торакальной хирургии ОмГМА и при административной поддержке главного управления здравоохранения Омской области и департамента здравоохранения города Омска выработана и функционирует система оказания многоэтапной централизованной помощи поражённым в грудь. Характеризуя систему, необходимо отметить следующие этапы. 1) Этап само- и взаимопомощи (речь идёт об оказании медицинской помощи силами окружающих на месте происшествия, силами самого пострадавшего - обеспечение покоя, приём анальгетиков, повязка, транспортировка в ле чебно-профилактическое учреждение попутным транспортом, вызов бригады «Скорой Помощи») 2) Этап первой медицинской помощи (На этом этапе осуществимы осмотр пострадавшего врачом поликлиники, врачом или фельдшером прибывшей на место происшествия бригады «Скорой помощи» и проведение доступных лечебных мероприятий - восстановление проходимости дыхательных путей, повязка, введение анальгетиков, аналептиков, глюкокортикоидов, пункция или катетеризация вены и налаживание инфузионного введения кровезаменителей, по возможности - временная остановка кровотечения, интубация трахеи, искусственная вентиляция лёгких, то есть проведение сокращенного объема реанимационных мероприятий, и транспортировка на этап квалифицированной или специализированной медицинской помощи. Важной отличительной чертой этапа первой медицинской помощи в условиях города Омска и области является торакально-хирургическая поддержка медицинского персонала этапа торакальным центром ОГКБ №1. Эта поддержка может быть осуществлена в виде телефонного или радиотелефонного консультационного обсуждения пострадавшего медицинским работником, оказывающим помощь, и торакальными хирургами и реаниматологами торакального центра. 3) Этап квалифицированной помощи -дежурные отделения хирургии и травматологии стационаров города (На этапе квалифицированной помощи может быть осуществлена диагностика с применением достаточно широкого, хотя и ограниченного, объёма диагностических методик, которыми располагает ЖГУ. Кроме того, оказывается квалифицированная помощь силами этого этапа. Объём оказания помощи на этапе квалифицированной помощи включает консервативные и оперативные методики вплоть до неотложной торакотомии. Повышению качества операций, проводимых силами хирургов этапа квалифицированной помощи, способствует регулярное и планомерное обучение специалистов всех ЛПУ города, оказывающих неотложную помощь, на цикле ПДО «Основы торакальной хирургии», развёрнутом на кафедре общей хирургии ОмГМА. Существенным моментом является и расширение возможности тора чебно-профилактическое учреждение попутным транспортом, вызов бригады «Скорой Помощи») 2) Этап первой медицинской помощи (На этом этапе осуществимы осмотр пострадавшего врачом поликлиники, врачом или фельдшером прибывшей на место происшествия бригады «Скорой помощи» и проведение доступных лечебных мероприятий — восстановление проходимости дыхательных путей, повязка, введение анальгетиков, аналептиков, глюкокортикоидов, пункция или катетеризация вены и налаживание инфузионного введения кровезаменителей, по возможности - временная остановка кровотечения, интубация трахеи, искусственная вентиляция лёгких, то есть проведение сокращенного объема реанимационных мероприятий, и транспортировка на этап квалифицированной или специализированной медицинской помощи. Важной отличительной чертой этапа первой медицинской помощи в условиях города Омска и области является торакально-хирургическая поддержка медицинского персонала этапа торакальным центром ОГКБ № 1. Эта поддержка может быть осуществлена в виде телефонного или радиотелефонного консультационного обсуждения пострадавшего медицинским работником, оказывающим помощь, и торакальными хирургами и реаниматологами торакального центра. 3) Этап квалифицированной помощи -дежурные отделения хирургии и травматологии стационаров города (На этапе квалифицированной помощи может быть осуществлена диагностика с применением достаточно широкого, хотя и ограниченного, объёма диагностических методик, которыми располагает ЛПУ. Кроме того, оказывается квалифицированная помощь силами этого этапа. Объём оказания помощи на этапе квалифицированной помощи включает консервативные и оперативные методики вплоть до неотложной торакотомии. Повышению качества операций, проводимых силами хирургов этапа квалифицированной помощи, способствует регулярное и планомерное обучение специалистов всех ЛПУ города, оказывающих неотложную помощь, на цикле ПДО «Основы торакальной хирургии», развёрнутом на кафедре общей хирургии ОмГМА. Существенным моментом является и расширение возможности тора кально-хирургической поддержки со стороны торакального центра ОГКБ №1. К отмеченному нами ранее на этапе первой медицинской помощи такому виду торакально-хирургической поддержки, как консультационное обсуждение добавляется консультационно-лечебный визит. Суть данного мероприятия в следующем. В результате консультативного обсуждения врачом этапа квалифицированной помощи и торакальным хирургом центра может быть принято решение о необходимости очной консультации и, тем более, необходимости проведения диагностических и лечебных мероприятий торакальным хирургом центра. В таком случае торакальный хирург центра выезжает в ЛПУ, где находится пострадавший. Выполняется осмотр больного, уточнение диагноза, вырабатывается дальнейшая хирургическая тактика.
Алгоритм и компьютерная лечебно-диагностическая программа помощи пострадавшим с травмой груди на догоспитальном этапе
Как правило, первыми, кто сталкивается с пострадавшими с травмой груди, являются лица без медицинского образования, а из медицинских работников — врачи и фельдшера «Скорой помощи». Об этом мы говорили ранее, обсуждая варианты медицинского маршрута пострадавших с травмой груди и описывая этап само- и взаимопомощи, а также этап первой медицинской помощи. Возможности диагностики и лечения пострадавших с травмой груди на этих этапах весьма ограничены. Это обусловлено рядом объективных и субъективных факторов. Тем не менее, своевременно выполненные простейшие мероприятия, грамотно построенная медикаментозная терапия, адекватные по времени и объёму хирургические манипуляции позволяют персоналу «Скорой помощи» временно купировать расстройства жизненно важных функций организма, задержать наступление декомпенсации их и обеспечить доставку пострадавшего в специализированный стационар.
Нами совместно с А.А.Филипповым на базе «Алгоритма оказания пострадавшим первой медицинской помощи при механических и термических повреждениях», созданного на кафедре ВГТХ Томского военно-медицинского института [233], разработан «Алгоритм оказания первой медицинской помощи на месте катастрофы». Особенностью нашей версии является адаптация применительно к гражданскому населению и работе «Скорой помощи». Ниже мы приводим его вариант, оформленный в виде кадров. Жирно выделены компоненты алгоритма, имеющие непосредственное отношение к медицинскому обеспечению пострадавших с травмой груди.
Алгоритм предусматривает последовательное проведение ряда мероприятий диагностического и лечебного характера. Он рассчитан на выполнение силами персонала «Скорой помощи», а в сокращённом виде - лицами, оказывающими само- и взаимопомощь. Эти мероприятия сгруппированы в 8 пунктов (рис. 4.2.1). В первую очередь определяется наличие сознания пациента, далее проводится диагностика и коррекция дыхания, кровобращения, выявляются признаки и причины дыхательной недостаточности, источники кровотечения, проявления повреждений органов и систем. Одновременно осуществляются мероприятия по коррекции жизнеугрожающих расстройств, подготовка пострадавшего к эвакуации. В заключительном пункте алгоритма указана очередность вывоза пострадавших и желательное положение пострадавшего при транспортировке.
При умеренной гипотонии - необходимо капельное внутривенное введение растворов, при резко выраженной гипотонии или кратковременной (до 6 минут) остановке кровообращения - комплекс реанимационных мероприятий. Длительная остановка кровообращения, либо отсутствие эффекта от реанимационных мероприятий позволяют констатировать биологическую смерть пострадавшего. Помощь необходимо оказывать другим (рис. 4.2.4).
Следующий этап - выявления признаков удушья (рис 4.2.5). У пострадавших с травматическими повреждениями встречаются в основном 3 механизма развития острой дыхательной недостаточности - обтурация дыхательных путей, напряжённый и открытый пневмоторакс. Мероприятия первой помощь при них представлены на рис. 4.2.6.
На этапе первой помощи применимы наиболее простые способы временной остановки кровотечения - прижатие сосуда, наложения жгута, различные виды повязок (рис. 4.2.8, 4.2.9). Наложение давящей повязки на рану груди способствует остановке или уменьшению кровотечения из сосудов грудной стенки, которые весьма часто являются основной причиной кровопотери.
Оказание помощи традиционными методами пострадавшим с закрытой травмой груди
Традиционный подход оказания помощи пострадавшим с закрытой травмой груди также предусматривал экстренное проведение мероприятий диагностики и лечения с предпочтением консервативных мероприятий. Медицинский маршрут пострадавшего и в данном случае проходил по четвертому варианту. Сбор и фиксация в медицинских документах паспортных данных, анамнеза выполнялись так же, как и у пациентов с открытой травмой груди. В обязательном порядке учитывали механизм получения травмы. Пострадавших, у которых на основании механизма травмы и данных обследования констатировали наличие шока, помещали в реанимационный зал. Пациентов без признаков шока обследовали в приемном отделении. Выполнялось объективное исследование. Особенности его были таковы. При осмотре пострадавших с закрытой травмой груди также обнажали весь торс пациента с целью выявления признаков травматических повреждений. Особое внимание обращалось на наличие локальной болезненности, патологической подвижности реберных отломков, наличие флотирующих фрагментов грудной стенки, наличие, распространенность и выраженность подкожной эмфиземы, межмышечных гематом, симметрию дыхательных движений. Соответственно локализации участков травматических изменений оценивали риск повреждения не только органов груди, но и живота, забрюшинного пространства, а также костей плечевого пояса и таза. Пальпа-торно определяли наличие или отсутствие болезненности, гематомы в области участков травматических изменений, мышечного напряжения грудной и брюшной стенки, уточняли дыхательную подвижность половин грудной клетки. Перкуссия использовалась для выявления притупления или тимпанического звука над отделами грудной и брюшной полостей, как симптомов скопления в указанных полостях крови или воздуха. Аускультация давала возможность выявить различные изменения дыхательных шумов, наличие хрипов, шума трения плевры, приглушения сердечных тонов, а при исследовании брюшной полости - изменения перистальтических шумов кишечника.
После клинического исследования направляли пациентов на рентгенологическое исследование. Использовали методику обзорной рентгенографии органов грудной клетки, с обязательным выполнением прицельных рентгенограмм соответственно предполагаемым переломам ребер. При выполнений рентгенограммы стремились обеспечить вертикальное положение тела пациента стоя или сидя. Пациентам в тяжёлом состоянии, со сниженным артериальным давлением рентгенограммы выполняли в положении лёжа. При подозрении на перелом грудины выполняли ее рентгенографию в боковой проекции. Немедленно после экспонирования рентгенограммы проявляли, фиксировали, высушивали, после чего оценивали отображённую на них рентгенологическую картину. В отдельных случаях рассматривали ещё мокрые снимки.
Для диагностики применяли весь арсенал клиники, в частности - УЗИ плевральных полостей, а при подозрении на вовлечение в травматическую ситуацию брюшной полости - и УЗИ живота. УЗИ плевральных полостей стреми лись выполнять в вертикальном положении туловища пациента, а абдоминальное УЗИ — в положении лёжа на спине, на правом и левом боку.
В ряде случаев примененный набор методов исследования позволял установить диагноз. При сомнениях намечали план дальнейшего обследования. При подозрении на повреждение трахеи применяли фибробронхоскопию.
После завершения диагностики выполняли хирургическое вмешательство. Пневмоторакс, малый гемоторакс считали показанием для дренирования плевральной полости. Эту операцию считали возможным выполнить прямо в реанимационном зале, если сюда помещали пациента при поступлении. Если обследование проводилось в приемном отделении, транспортировали пациента в операционную. Применяли торакоскопию с диагностической и лечебной целью.
Пациентов после дренирования плевральной полости, помещали в палаты торакального отделения, либо - находящихся в тяжелом состоянии - в отделение реанимации и интенсивной терапии. Там осуществляли активную аспирацию содержимого по плевральным дренажам, проводили консервативную терапию, интенсивность которой определясь тяжестью состояния пациента. Независимо от характера травмы назначали комплексную терапию, включавшую анальгетики, бронхомуколитики, антибиотики, средства, улучшающие микроциркуляцию. Кроме того, часто в комплекс лечения включали инфузионную терапию, кровоостанавливающие средства и другие медикаменты по показаниям.
Пациенты с травмой грудной клетки, которым оперативное лечение не было показано ни в какой форме, нуждавшиеся только в консервативной терапии, также госпитализировались нами в торакальное отделение. Преследуемые нами цели были таковы: интенсивное динамическое наблюдение за течением травматической болезни органов грудной клетки с целью возможно более раннего выявления осложнений и своевременного .их купирования, а также специализированная терапия, направленная на профилактику этих осложнений.
