Введение к работе
Актуальность темы исследования. По данным ВОЗ, желчнокаменной болезнью (ЖКБ) страдает от 12 до 15 % населения. Среди лиц пожилого и старческого возраста камни желчного пузыря выявляются у каждого третьего пациента (Галкин Р.А., Лещенко И.Г., 2008). В г. Самара в 2011 году частота операций по поводу заболеваний желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков (ВЖП) составила 25,4% от общего числа оперированных больных (Белоконев В.И. с соавт., 2012).
Особую проблему представляет лечение повреждений и стриктуры внепеченочных желчных протоков (Вишневский В.А. с соавт., 2008; Гальперин Э.И. с соавт., 2008, Городецкий Е.Б.,2008; Пропп А.Р. с соавт.,2008; Чернышев В.Н., 2008; Huang qiang. et al., 2011). Несмотря на совершенствование техники вмешательств, частота этих осложнений не уменьшается (Журавлев В.А. с соавт., 2011; Корымасов Е.А. с соавт., 2011; Нартайлаков М.А. с соавт., 2008, 2011; Шутов В.Ю. с соавт., 2010; Каган И.И., Третьяков А.А., 2011; Yu Wenlong. et al., 2008), в том числе и за счет электротравмы, дорожно-транспортных происшествий и др.(Вишневский В.А. с соавт.,2003; Ничитайло М.Е. с соавт., 2005; Греясов В.А. с соавт., 2008; Sicrlick J.K. et al., 2005; Li L.B. et al., 2005).
При открытой холецистэктомии (ОХЭ) частота травмы гепатикохоледоха доходит до 0,5-1%, при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) – до 1-1,5% (и даже 3,5%), при резекциях желудка – от 0,1% до 1,5%. Повреждения желчных протоков распознаются интраоперационно лишь у 20-40% больных (Майстренко Н.А. с соавт., 2005; Емельянов С.И. с соавт., 2005; Way L.W., et al., 2003; Kaman L. et al., 2004; Savar A. et al., 2004; Li Hui. et al., 2011).
Появление новых технических средств диагностики травм и стриктур ВЖП позволило расширить возможности использования малоинвазивных способов лечения путем внутреннего и наружного эндобилиарного стентирования протоков для разгрузки печени и устранения желтухи (Штофин С.Г. с соавт., 2008; Chen Sheng. et al., 2003), а современные шовные материалы способствовали переходу от каркасного (на сменном транспеченочном дренаже) к бескаркасному способу наложения гепатикоэнтероанастомоза. В то же время новые способы лечения требуют четкого обоснования показаний к их применению (Чикотеев С.П. с соавт., 2008; Сотниченко Б.А. с соавт., 2008; Yao Shichun et al., 2008). Необходим анализ способов каркасного и бескаркасного наложения гепатикоэнтероанастомоза (Тулин А.И. с соавт., 2008; Luo Zhulin. et al., 2011), так как бескаркасное формирование ГЭА в ряде случаев является причиной рубцевания анастомоза (Гальперин Э.И. с соавт., 2008; Татаршаов М.Х-Б. с соавт., 2008; Yu Enqiao. et al., 2012), сопровождается развитием холангита, что, в свою очередь, требует новых подходов лечения хирургической инфекции (Жуков Б.Н. с соавт., 2001; Столяров Е.А. с соавт., 2004; Шаймарданов Р.Ш. с соавт., 2008; Хацко В.В. с соавт., 2008). Решению некоторых из вышеперечисленных вопросов посвящено данное диссертационное исследование.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с травмами и стриктурами внепеченочных желчных протоков путем унификации техники операций и способов купирования холангиогенного гепатита.
Задачи исследования
-
Изучить причины и частоту развития постхолецистэктомического синдрома.
-
Обосновать показания к способу лечения и усовершенствовать технику операций у больных со «свежей» травмой и стриктурами гепатикохоледоха.
-
Оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с травмами и стриктурами гепатикохоледоха, выявить возможные осложнения и разработать способы, направленные на их устранение.
-
Обосновать в эксперименте и клинике возможность применения лазерного излучения для лечения острого и обострения хронического холангита у больных после гепатикоэнтеростомии по Гетцу.
-
Изучить эффективность предлагаемых новых способов лечения больных с травмами и стриктурами гепатикохоледоха.
Научная новизна
Выявлены причины и частота патологических состояний, вследствие которых развивается постхолецистэктомический синдром, а также способы их диагностики.
Усовершенствована техника операции гепатикоэнтеростомии, направленная на уменьшение травматизации печеночной паренхимы путем применения бужа с направителем при установке транспеченочного дренажа, разработана техника его замены в послеоперационном периоде (рационализаторские предложения №118, 119, 120 от 14 января 2011 г., Патент РФ на полезную модель №108308 от 20 сентября 2011 года).
У больных с травмами и стриктурами гепатикохоледоха проведена сравнительная оценка результатов операции гепатикоэнтеростомии по Гетцу с наружным (чрескожным) и внутренним эндобилиарным дренированием, выработаны показания к их применению.
В эксперименте на животных на модели механической желтухи изучено влияние инфракрасного лазерного излучения на динамику биохимических показателей и морфологических изменений в печени. Впервые предложен способ облучения печени инфракрасным лазером для лечения острого и обострения хронического холангиогенного гепатита после операции гепатикоэнтеростомии на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу (Патент РФ на полезную модель №108306 от 20 сентября 2011 года).
Обоснованы тактика и способы лечения осложнений, развившихся после операций по поводу травм и стриктур гепатикохоледоха.
Практическая значимость
Примененная у пациентов со «свежей» травмой и стриктурами гепатикохоледоха операция гепатикоэнтеростомии на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу позволяет получить хорошие результаты, как в раннем, так и позднем послеоперационном периодах.
Используемое при краевых ранениях и неполных стриктурах внепеченочных желчных протоков чрескожное или эндобилиарное стентирование является паллиативным методом лечения, требующим постоянной замены стента, так как его удаление приводит к рецидиву заболевания.
Усовершенствованная техника выполнения операции с помощью предложенного бужа с направителем для установки транспеченочного дренажа и способы его замены позволяют уменьшить травму печени и снизить частоту ранних и поздних послеоперационных осложнений.
Проведение лазерного облучения печени у больных с травмами и стриктурами гепатикохоледоха через дренаж, установленный в желчных протоках после операции Гетца, способствует быстрому купированию холангиогенного гепатита.
Устранение осложнений (кишечных свищей и послеоперационных вентральных грыж) после удаления транспеченочного дренажа у больных, оперированных по поводу травм и стриктур гепатикохоледоха, способствует повышению качества жизни пациентов.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений ГБУЗ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» г.о. Самары, многопрофильного лечебно-диагностического комплекса «Медгард» г.о. Самары, ГБУЗ «Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн», ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина». Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней №2 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Апробация работы
Основные материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на XVII Межрегиональном научно-практической конференции памяти академика Н.Н. Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» (Пенза, 2010); на XVII Международный Конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Уфа, 2010); на XVIII Международного Конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Москва, 2011); на XI Межобластной научно-практической конференции хирургов «Актуальные проблемы хирургии» (Оренбургская область, Бугуруслан, 2012).
Публикации
По материалам диссертационного исследования опубликовано 7 научных работ, из них 3 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов кандидатских и докторских диссертаций. Получены 2 Патента РФ на полезную модель и 3 удостоверения на рационализаторские предложения.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указатель литературы и приложения. Библиграфический список содержит 273 наименований источников, из них 193 отечественных и 80 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 75 рисунками.
Положения выносимые на защиту
-
Постхолецистэктомический синдром должен объединить функциональные и органические причины его развития, так как для их выявления требуется применение одних и те же методов диагностики.
-
При лечении «свежей» травмы и стриктур гепатикохоледоха существующие способы операции (гепатикоэнтеростомия на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу, бескаркасная гепатикоэнтеростомия, чрескожное чреспеченочное эндобилиарное стентирование и внутреннее эндобилиарное стентирование) не должны противопоставляться друг другу. Каждый из них имеет строго определенные показания к применению, что способствует либо полному радикальному излечению больного от патологии, либо обеспечивает функцию печени.
-
У больных после операции гепатикоэнтеростомии по Гетцу включение в комплекс лечения облучения печени инфракрасным лазером по разработанному способу способствует купированию обострения холангиогенного гепатита.
