Введение к работе
Актуальность проблемы. В абдоминальной хирургии много
нерешенных проблем, но можно с уверенностью говорить, что одной из наиболее сложных является лечение ятрогенных травм и Рубцовых стриктур желчевыводящих путей (Гришин И Н , 2002, Гальперин Э И и соавт , 2004, Johnson S R etal, 2000) Частота данной патологии не имеет тенденции к снижению, так как хирургическая активность при желчнокаменной болезни возрастает, а соответственно, увеличивается число пациентов с осложнениями после операций на желчных протоках (Гальперин Э И и соавт, 1986, Вечерко В Н и соавт, 1995, Столяров Е А и соавт , 1995, Третьяков АА и соавт, 1998, Neuhaus Р et al, 2000) Этому в значительной степени способствует также внедрение в практику лапароскопической холецистэктомии (Блувштеин ГА, 2001, Merrie А Е et а 1, 1997, Tocchi A et a 1, 2000)
Частота повреждений гепатикохоледоха при классической «открытой» холецистэктомии колеблется в пределах от 0,1 до 0,5% (Майстренко НА, Нечай АИ, 1999, Abdel Wahab М et al, 1996), при лапароскопической -отмечается при 0,2-0,8% операций (Шалимов С А и соавт, 1989, Лобаков А И и соавт, 2000, Белоконев В И и соавт, 2003, Popovici etal, 1996, Gupta N et al, 1998), а, по мнению некоторых авторов - достигает 2,6 -3,5% (А В Скумс, 1999, Decker D etal, 1995, Hosch S В etal, 1996) При резекции желудка, как правило, по поводу «низких» дуоденальных язв, повреждения желчных протоков с учетом большого количества выполняемых резекций, также не представляют казуистической редкости, и сопровождают 0,1-0,8% операций (Ничитайло М Е , 1986, Благовидов ДФ и соавт, 1989, Кипе GA, Sail А, 1981)
Хирургические вмешательства при травмах и стриктурах желчных протоков технически сложны, а их результаты не всегда удовлетворяют хирургов (Милонов О Б и соавт, 1978, Житникова КС , Зюбина Е Н , 1991,
Нихинсон РА, Литвиненко И.А., 1993; Кубышкин В.А. и соавт., 2003). Летальность в данной группе больных достигает 18,4%, послеоперационные осложнения возникают у 47% пациентов, рецидивы стриктур отмечаются в 5,8 -35 % наблюдений (Гальперин и соавт., 1982; Мовчун А.А. и соавт., 1992; Raczynska S., 1997). Нельзя не согласиться с хирургами, которые считают, что именно при лечении Рубцовых сужений желчных протоков технические трудности и опасности операций достигают кульминации (Петровский Б.В. и соавт., 1980; Гальперин Э.И., КузовлевН.Ф., 1998; Чернышев В.Н. и соавт., 2002; Шейко СБ. и соавт., 2003).
Несмотря на значительный прогресс в хирургии желчевыводящих путей, до сих пор не решены вопросы об оптимальных сроках выполнения операций после установления диагноза травмы или рубцовой стриктуры гепатикохоледоха (Малярчук В.И. и соавт., 2003; Ничитайло М.Е. и соавт., 2003). Нет четких рекомендаций о выборе характера оперативного вмешательства по восстановлению желчетока (формирование билиодигестивного анастомоза на сменном транспеченочном дренаже (СТД) или применение бескаркасных методов типа Hepp-Couinaud). При наложении гепатикоеюноанастомоза на сменных транспеченочных дренажах разноречивы рекомендации о технике их проведения, сроках удержания в протоках и уходе за ними (Масалин М.М. и соавт., 1987). Требуют уточнения вопросы частоты возникновения рецидивов стриктур желчных протоков, их профилактики и хирургического лечения (Колесников В.В. и соавт., 2003; Рахимов Б.М. и соавт., 2003; Хотиняну В.Ф., 2003). Неоднозначны сведения о возможностях использования при Рубцовых стриктурах гепатикохоледоха технологии стентирования (Ившин В.Г., 2000; Штофин С.Г. и соавт., 2003; Dumonceau J-M et al., 1998).
Таким образом, хирургическое лечение ятрогенных травм и доброкачественных стриктур протоков продолжает оставаться актуальным направлением современной абдоминальной хирургии и, безусловно,
требует дальнейшей научной и практической разработки Попытка решения существующих проблем дана в представленной работе.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшение результатов хирургического лечения больных с ятрогенными травмами и Рубцовыми стриктурами желчных протоков путем разработки оптимальной хирургической тактики и техники реконструктивной операции.
1. На основании собственных данных уточнить частоту
интраоперационной травмы желчных протоков при открытой и
лапароскопической холецистэктомии, выяснить факторы, приводящие к
повреждениям гепатикохоледоха.
2. Разработать оптимальную схему реконструктивной операции при
диагностированных повреждениях желчных протоков.
-
Установить сроки выполнения реконструктивных операций у больных с синдромом желчестаза и желчеистечения.
-
Определить показания к проведению эндобилиарных вмешательств у пациентов с ятрогенными травмами и Рубцовыми стриктурами желчных протоков.
5. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных с
интраоперационными повреждениями и Рубцовыми стриктурами желчных
протоков.
6. Разработать и внедрить в практику оптимальную хирургическую
тактику и приемы, позволяющие упростить выполнение операции у
пациентов с ятрогенными травмами и Рубцовыми стриктурами желчных
протоков.
Определены факторы, влияющие на частоту интраоперационной травмы желчных протоков при выполнении открытой и лапароскопической холецистэктомии. Доказано, что особенности анатомического строения желчевыводящих путей, воспалительно-инфильтративные изменения в области гепатодуоденальной связки не являются определяющими. Главными реализующими факторами, приводящими к повреждениям желчевыводящих путей, являются: недостаточный опыт хирурга, отказ от использования интраоперационной холангиографии, нарушение технологии выполнения операций в нестандартных ситуациях.
Доказана высокая диагностическая точность интраоперационной холангиографии при повреждениях желчных протоков.
Установлено, что операцией выбора при «свежей» травме желчных протоков является реконструктивная операция в объеме гепатикоеюностомии на сменном транспеченочном дренаже. При этом лучшие результаты можно достигнуть при ее выполнении непосредственно после интраоперационной диагностики повреждения гепатикохоледоха.
Впервые разработан и внедрен в практику способ проведения транспеченочного дренажа (решение о выдаче патента на изобретение № 2003102477/14 от 02.07.2004 г.), позволяющий сократить число специфических осложнений.
Определено, что результаты реконструктивных операций у больных с желчным перитонитом зависят от сроков их выполнения после наружного дренирования желчных протоков. Формирование билиодигестивного соустья в сроки от 3 до 4 недель после наружного дренирования и стихания явлений перитонита уменьшает количество ранних послеоперационных осложнений и риск возникновения стриктур в отдаленные сроки.
Доказано, что наиболее приемлемым методом восстановления желчетока у больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков является
реконструктивная операция ё объеме гепатикоеюностомии на сменном транспеченочном дренаже. Бескаркасные методы операции, улучшая качество жизни больного, оказываются выполнимы у небольшого числа пациентов. При этом отдаленные результаты оперативных вмешательств оказываются схожими как при использовании дренажа-каркаса, так и без него.
Впервые разработана и внедрена в практику полезная модель «Дренаж желчных протоков», позволяющая точно устанавливать каркас в области гепатикоеюноанастомоза (патент № 32682 от 27.09.2003).
Впервые разработаны и внедрены в практику устройство для фиксации и фиксатор транспеченочного дренажа (патент № 38114 от 28.05.2004, патент №36979 от 05.06.2004).
Уточнены показания к выполнению эндобилиарных вмешательств у больных с ятрогенными травмами и Рубцовыми стриктурами желчных протоков. Установлено, что проведение баллонной дилатации и эндобилиарного стентирования приводит к лучшим результатам в ближайшем и отдаленном периоде при стенозах билиодигестивных анастомозов.
Выполнение интраоперационной холангиографии во время каждой холецистэктомии позволяет значительно улучшить частоту своевременной диагностики повреждений желчных протоков, а, следовательно, и результаты реконструктивных операций.
Внедрение предложенных варианта и способа проведения транспеченочного дренажа, основанных на постепенном расширении желчных протоков, уменьшает число специфических осложнений (гемобилия, ограниченное скопление желчи, абсцесс)
Выполнение реконструктивных операций у больных с синдромами желчестаза или желчеистечения в максимально ранние сроки улучшает ближайшие и отдаленные результаты оперативных вмешательств.
Проведение дозированной декомпрессии билиарной системы у больных с механической желтухой приводит к нормализации функции печени и почек, что является основным фактором снижения частоты послеоперационных осложнений и летальности.
Выполнение эндобилиарных вмешательств на желчных протоках является альтернативой открытой реконструктивной операции и приводит к хорошим результатам, главным образом, при стенозах ранее наложенных билиодигестивных соустий.
Основные тактические подходы, разработанные в диссертации, внедрены в работу хирургических отделений Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина, городской клинической больницы № 5 «МедВаз» г. Тольятти, городской клинической больницы № 1 г.Тольятти, городской клинической больницы № 1 г. Димитровграда.
Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре хирургии института последипломного образования; кафедре хирургических болезней №2 Самарского государственного медицинского университета.
Материалы диссертации и ее отдельные разделы доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 90-летию СОКБ им. М.И. Ка-линина (Самара, 1998 г.); научно-практической конференции, посвященной 10-летию клинической медико-санитарной части №3 (Самара, 1999); конференции, посвященной 125-летию городской больницы №1 им. Н.И. Пирогова (Самара, 2000); итоговой конференции, посвященной юбилею МСЧ №12 (Самара, 2001г.), итоговой конференции, посвященной юбилею городской больницы №1 г. Самара (Самара, 2001); I Всероссийском съезде врачей общей практики (Самара, 2001);
I губернском съезде врачей (Самара, 2001 г), I, II и III международной конференции «Прогрессивные технологии в медицине» (Пенза, 1995,1999, 2001 г), III научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, 2001), 759, 763 и 809 заседаниях Самарского областного медицинского общества хирургов им В И Разумовского (1998, 2003), научно-практической конференции,
посвященной 20-летию института последипломного образования
Самарского государственного медицинского университета (Самара, 2003),
научно-практической конференции, посвященной 35-летию
Государственного института усовершенствования врачей Министерства Обороны РФ (Москва, 2003), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования медицинской академии (Чита, 2003 г), VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2004), Межобластной конференции хирургов, посвященной актуальным вопросам лечения механической желтухи (Каменка, 2004 г)
Публикации и внедрения. По теме проведенных исследований опубликовано 30 печатных работ, из них 9 - в центральной печати Получено 5 свидетельств на полезные модели По результатам исследований изданы монография «Повреждения и рубцовые сужения желчных протоков» (Самара, 2001), учебное пособие «Хирургическое и восстановительное лечение больных с желчнокаменной болезнью» (Самара, 2002)
Объем и структура диссертации. Текст изложен на 293 печатных страницах, иллюстрирован 56 рисунками и 33 таблицами Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Указатель литературы содержит 230 отечественных и 225 иностранных источников
