Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Материал и методы исследования 26
2. 1. Общая характеристика клинического материала 26
2. 2. Методы исследования 37
Глава 3. Клиника и диагностика повреждений внутрипеченочных желчных протоков 43
3.1. Посттравматический (послеоперационный) желчный перитонит 43
3.2. Посттравматические бил омы и билиогематомы печени 47
3. 3. Гемобилия 61
Глава 4. Лечение пациентов с повреждениями внутрипеченочных желчных протоков 74
4. 1. Желчный перитонит 74
4. 2. Биломы и билиогематомы 75
4. 2. 1. Консервативное лечение 76
4. 2. 2. Хирургическое лечение 78
4. 3. Гемобилия 91
Заключение 96
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список литературы 111
- Общая характеристика клинического материала
- Посттравматический (послеоперационный) желчный перитонит
- Посттравматические бил омы и билиогематомы печени
- Хирургическое лечение
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В связи с урбанизацией, развитием транспорта, повышением криминогенное общества, частыми локальными военными конфликтами, участившимися стихийными бедствиями отмечается неуклонный рост травматизма и повышение его тяжести, что представляет одну из значимых медико-социальных проблем (Абакумов М. М. и соавт., 2005).
»
С ростом травматизма в последние годы отмечается увеличение частоты повреждений печени. По данным зарубежной литературы повреждение печени занимает первое-место при травме органов живота (Feliciano D.V. et al., 1986; Carrillo E. H. et al., 1998). Наблюдается тенденция к увеличению числа посттравматических осложнений, связанных с повреждениями внутрипеченочных желчных протоков, чему способствует широкое применение консервативного лечения при тяжелой закрытой травме печени (Gable D. R. et al., 1997; Pilgrim С. H. С, Usatoff V., 2006).
Повреждения внутрипеченочных желчных протоков выявляются, как правило, в отсроченном периоде после травмы печени и сопровождаются возникновением, желчеистечения с развитием- внутри- и. внепеченочных билом и билиогематом, наружных желчных свищей, желчного перитонита, а также желчно-сосудистых, желчно-органных свищей, стриктур поврежденных протоков (Шапкин В. С, Гриненко Ж. А., 1977; Владимирова Е. С. и соавт., 1998; Charters А. С, Bardin J., 1978; Lehto М., Vilkki P., 1985; Goffette P., Laterre P.-F., 2002; Sharif K. et al, 2002; Cay A. et al., 2006).
Частота желчеистечения после травмы печени (желчный.перитонит, наружный желчный свищ) составляет 2-8% (Samhouri F. et al., 1980; Cogbill Т. H. et al., 1988; Hollands M. J., Little J. M., 1991).
Частота возникновения билом при консервативном-лечении закрытой травмы печени варьирует, по данным разных авторов, от 0,5 % до И % (Bynoe R. P. et al., 1992; Sugimoto К. et al., 1993; Croce M. A. et al., 1995; Pachter H. L. et al., 1996). Fabian Т. C. et al., (1991) приводят данные о частоте билом при закрытой травме и ранениях печени, достигающей 13 %.
Частота желчного перитонита при консервативном лечении закрытой травмы печени в исследованиях Bynoe R. Р; et al., (1992) и Griffen М. et al., (2000) составила 8 % и 1 % соответственно.
Частота гемобилии по данным разных авторов составляет 0,7 — 3 % (Афендулов G. А., Бегежанов Б. А, 1998; Борисов А. Е. и соавт., 1998; Defore W.W., 1976; Fabian Т. С. et al.., 1991; Merrel S. W., Schneider P. D., 1991; Croce M. et al., 1994; Green M: H. A et al., 2001).
Развитие осложнений, связанных с повреждением внутрипеченочных желчных путей, замедляет процесс выздоровления, способствует увеличению затрат на лечение, ухудшает прогноз.
В то же время, в связи с низкой частотой повреждений; внутрипеченочных желчных путей вопросы диагностики и лечения их осложнений недостаточно хорошо; освещены в современной і литературе; В большинстве литературных источников представлены единичные наблюдения?или небольшие группы пациентов с повреждениями*/ внутрипеченочных желчных протоков..:
Традиционно, в оперативном лечении осложнений^ повреждений* внутрипечег. ночных желчных протоков применялось вскрытие абсцесса^ при нагноении .билом;1 бй-лиогематом (Белоусова ИІ М:, 1955; Henson S. W. Jr. et al., 1957; Jones Ш V., Harley Hi. R. S., 1970; Thomas G. S. Jr. et ah, 1970; Gewertz B: L., OlsenW. R', 1975; Charters A. C, Bardin J;, 1978), лигирование печеночной артерии, резекция печени при гемобилии; (Гальперин Э. И: и соавт., 1968; Авдей;Я: В., КосмачевіВї Ш, 1973; Шапкин В;С., Гриценко Ж. А., 1977; Олейник В; С. и соавт., 1982; Шалимов С; А., и соавт., 1984; Ушаков Н: Д. и соавт., 1987; Steichen F. JVT, Sheiner N. Ш, 1966; McGehee R: N. etali, 1974): Ш последние -годні в арсенал хирургических технологий; добавились іминиинва-зивные методики* лечения осложнений травмы внутрипеченочных желчных путей; такие как дренирование под ультразвуковым; контролем, рентгенэндоваскулярный» гемостаз, эндоскопическая папиллосфинктеротомия и другие (Шантуров В: А. и соавт., 2002; Ермолов А. С. и соавт., 2003; ЧернаяЬГ Р:, 2003; Борисов А. Е. и соавт., 2005; D'Amours S. К. et al., 2001; Vassiliu P. et al. 2004; Cay A. et al., 2006; Sheridan S„ 2006; Castagnetti M. et al:, 2006 ).
"і
Однако до настоящего времени нет четко разработанных показаний к их применению, нет определенной тактики в отношении ведения посттравматического периода у пострадавших с повреждениями внутрипеченочных желчных путей..
Таким образом, проблема диагностики повреждений внутрипеченочных желчных протоков, хирургической тактики при них является весьма актуальной для современной хирургии.
Цель работы.
На основании анализа результатов диагностики и лечения пострадавших с травмой печени разработать оптимальную лечебно-диагностическую тактику при повреждениях внутрипеченочных желчных протоков.
Задачи работы.
Уточнить частоту повреждений внутрипеченочных желчных протоков при' травме печени.
Изучить частоту и' структуру осложнений, возникающих после повреж-' дений внутрипеченочных желчных протоков.
На основании результатов использованных лучевых и инструментальных методов диагностики повреждений внутрипеченочных желчных протоков разработать оптимальную последовательность диагностических мероприятий.
Изучить возможности миниинвазивных вмешательств,и разработать показания к их применению при осложнениях повреждений внутрипеченочных желчных путей.
Научная новизна.
Уточнена частота повреждений внутрипеченочных желчных протоков при травме печени.
Определен оптимальный диагностический комплекс при повреждениях внутрипеченочных желчных протоков.
Разработаны показания к применению миниинвазивных вмешательств при травме внутрипеченочных желчных протоков.
Практическая значимость.
Г. Построен оптимальный алгоритм диагностических мероприятий при повреждениях внутри печеночных желчных протоков для использования в практике хирургического стационара.
Определена хирургическая тактика ведения пациентов с травмой внутри-печеночных желчных протоков, уточнены показания к консервативному лечению и к хирургическому лечению с использованием миниинвазивных методов.
Разработана лечебно-диагностическая тактика при травматической гемоби-
лии.
Основные положения, выносимые на защиту.
Основным методом диагностики билом и билиогематом является ультразвуковое исследование печени, брюшной полости.
Основными методами диагностики гемобилии являются ультразвуковое исследование, ультразвуковая допплерография, ангиография печени.
В лечении билом и билиогематом методом выбора является чрескожное дренирование под ультразвуковым наведением.
Эффективным и безопасным методом лечения травматической гемобилии является эндоваскулярная эмболизация приводящей артериальной ветви.
Внедрение в практику.
Разработанные положения внедрены в практику диагностических и клинических подразделений НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского.
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций в практику и списка литературы. Последний включает 175 названий, из них - 42 работы отечественных авторов и 133 - зарубеж-
ных. Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 25 рисунками.
Апробация работы.
Результаты исследования доложены на Первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 19-21 мая 2005 г.), Втором конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 17-18 мая 2007 г.), межклинической конференции НИИ СП имени Н. В. Склифосовского 29 мая 2007 г., XIV международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 19-21 сент. 2007 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 8 научных работ, в том числе 5 - в центральных изданиях, 3 - в материалах конгрессов хирургов, научно-практических конференций.
Общая характеристика клинического материала
Повреждения внутрипеченочных желчных протоков диагностированы у 69 из 1352 пострадавших с травмой печени, поступивших в НИИ СП имени Н. В. Склифо-совского с 1986 по 2005 гг. включительно, что составило 5,1 %.
Из 69 пациентов мужчины составили 84 % (58 пациентов), женщины - 16 % (11 пациенток). Возраст пострадавших колебался от 16 до 85 лет, в среднем - 36,6±14,1 лет. Возраст мужчин составил от 16 до 59 лет, возраст женщин - от 26 до 85 лет.
Как видно из таблицы 2, среди пострадавших отмечалось преобладание мужчин в возрасте от 21 до 50 лет (68,1 %), что соответствует структуре пациентов с травмой печени [17].
Большинство пострадавших (52,9 %) доставлены в сроки до 1 часа с момента травмы (таблица 3). Через 1-3 часа после повреждения поступили 15,7 % пациентов. В более поздние сроки отмечалось уменьшение количества поступивших пациентов. Необходимо отметить, что в 5,7 % наблюдений время от момента травмы до поступления в стационар не установлено в связи с тяжелым состоянием пострадавших и у пациентов, обнаруженных в бессознательном состоянии. Таким образом, 84 % пострадавших поступили в первые 24 часа после травмы.
В состоянии шока были доставлены 34 пострадавших (49,3 %). Из них у 7 пациентов был шок 1 степени (20,6 %), у 14 - 2 степени (41,2 %) и у 13 - 3 степени (38,2%).
Следует отметить, что 8 пациентов (11,6 %) были переведены из других лечебных учреждений в сроки с 9-х по 45-е сутки после травмы в связи с развитием нагноившейся биломы (5), гемобилии (1), рецидивирующего наружного кровотечения из печени (1), легочного кровотечения (1).
У 49 пострадавших (71 %) повреждения внутрипеченочных желчных путей возникли вследствие закрытой травмы живота, и у 20 пациентов (29 %) - вследствие ранений.
В структуре пострадавших с закрытой травмой преобладающим механизмом было повреждение печени вследствие автомобильной и железнодорожной травмы (42,9 %). Реже встречалась закрытая травма печени вследствие падения с высоты (24,5 %), прямого удара в живот (24,5 %), сдавления (8,1 %).
В структуре ранений печени отмечалось преобладание колото-резаных ранений (55 %). Огнестрельные ранения встречались в 45 % наблюдений. Распределение пострадавших по механизму травмы печени представлено в таблицах 4, 5.
Степень тяжести травмы печени оценивали в соответствии с классификацией американской ассоциации хирургов-травматологов (AAST), предложенной Е. Moore et al., 1994 г. [128] (Таблица 6). При определении степени тяжести руководствовались данными, полученными при операции, а также при РКТ и УЗИ.
Среди пострадавших с закрытыми повреждениями в 22 наблюдениях (44,9 %) отмечалась III степень тяжести травмы печени, у 15 пациентов (30,6%) — IV, у 4 (8,2%) - II, и у 1 (2 %) - V (таблица 7). Степень повреждения печени при инструментальном обследовании не установлена в 7 наблюдениях: у 3 неоперированных пациентов, поступивших через 20 дней, 2,5 месяца и 6 лет после закрытой травмы живота соответственно, и 4 пациентов, у которых травма печени выявлена в поздние сроки.
Среди пациентов с ранениями в 12 наблюдениях (60 %) отмечалась III, степень тяжести, в 7 наблюдениях (35 %) - IV, и лишь в 1 наблюдении - II (5 %) (Таблица 8). Таким образом, у пострадавших, как с,закрытыми повреждениями, так и с ранениями, в большинстве наблюдений отмечались III и IV степени тяжести травмы печени.
В экстренном порядке по поводу травмы печени оперирован 51 пострадавший (73,9 %). Показаниями к оперативному вмешательству у 33 пациентов; с закрытой травмой живота (64,7 %) были нестабильность гемодинамических показателей и.выявление признаков гемоперитонеума при УЗИ брюшной полости, лапароцентезе, лапароскопии; У 18 пострадавших (35,3 %)»повреждения печени выявлены во время ла-паротомии при проникающих ранениях живота.
У 30 пациентов (58j8; %) производилось ушивание ран/разрывов, печени; которое в ряде случаев дополняли тампонированием гепатопексией; оментопексиейі (таблица 9).
Следует отметить, что у 3 из 51 пациента ушивание ран, разрывов! печенише производилось, так как травма печени не была распознанашри.операции; В 2 из-этих наблюдений проникающий характер; ранений не установленшригпервичной хирургической обработке ран брюшной? стенки; и у 1 пациента с закрытой травмой живота интраоперационно при ревизии печениданных за ее повреждение также: не: получено вследствие локализации разрыва по задней поверхности;
Консервативное лечение закрытой травмы печени было проведено у 15; пострадавших (21,7 %). Однако 2 из них (13;3%) были оперированы на 3-й и 8-есуткиіпо-сле травмы в связке возникновением желчного перитонита:
Желчеистечение.из;области поврежденияшечениприэкстренной операции было-отмечено лишь»у 3;изк51[ пострадавшего. (5;9 %), с: нал ичиемфаньгилш разрывов вблизиворот печени;.При этом»у 2 пациентов; выявлено повреждение сегментарного (1) и долевого (І) желчных протоков левой доли печени и произведено их ушивание. У одного пациента источник желчеистечения не: был установлен, ему произведено ушивание разрыва в области I сегмента печени:
При обследовании (УЗИ; РКТ) и: операции у 66 пациентов, поступивших в ранние сроки после травмы, выявлены травматические изменения печени. У 42 из них (63,6 %) травматические изменения обнаружены в правой доле,, у 8(12,1 %) - в левой доле. В обеих долях травматические изменения локализовались у 16 пациентов (24,2%).
Посттравматический (послеоперационный) желчный перитонит
Желчный перитонит вследствие травмы внутрипеченочных желчных путей наблюдали у 4 из 69 пострадавших (5,8 %). Частота желчного перитонита составила 0,3 % от общего числа наблюдений повреждений печени. У 3 из 4 пациентов перитонит возник вследствие закрытой травмы печени, и у 1 - вследствие огнестрельного ранения. У 2 пациентов, которым не производилось экстренное оперативное вмешательство по поводу закрытого повреждения печени, желчный перитонит возник на 3-й и 8-е сутки посттравматического периода. Из двух пострадавших, которые были оперированы по поводу травмы печени, желчный перитонит у одного диагностирован на 5-е сутки после операции и у второй пациентки, погибшей на 3-й сутки после операции, обнаружен на аутопсии.
Желчный перитонит развился у 2 пациентов с повреждением печени III степени тяжести, у 1 — с IV, и у 1 - с V степенью тяжести по Е. Мооге.
Жалобы на боли в животе, на вздутие живота предъявляли только 2 из 4 пострадавших. Другие 2 пациента-не предъявляли никаких жалоб вследствие тяжести
СОСТОЯНИЯ: У пациентов с желчным перитонитом отмечались следующие клинические симптомы: вздутие живота (4), желтуха (1), поступление желчи по дренажам брюшной полости (2). У одной-пациентки поступления желчи по дренажам брюшной полости в раннем послеоперационном периоде не отмечалось в связи с неадекватным дренированием брюшной полости.
Из 2 пациентов, которым проводилось консервативное лечение по поводу закрытой травмы печени, в одном наблюдении УЗИ в первые сутки после травмы не производили, и признаки свободной жидкости в брюшной полости выявлены лишь на 8-е сутки. У второй пациентки при УЗИ через сутки после травмы признаков свободной жидкости в брюшной полости не определялось, и лишь на 3-й сутки выявлено минимальное количество свободной жидкости в области желчного пузыря, что вместе с клиническими признаками перитонита послужило показанием к проведению лапароскопии. У 2 оперированных пациентов с большой кровопотерей выявление жидкости в брюшной полости на 1-е и 2-е сутки после операции по данным УЗИ было расценено как проявление коагулопатического кровотечения.
У 2 пострадавших с закрытой травмой живота, которым производилось консервативное лечение, выполнены лапароскопия (1), лапароцентез (1). При этом в одном наблюдении в брюшной полости выявлена «старая» кровь, и в одном - окрашенная желчью жидкость, что потребовало проведения экстренного оперативного вмешательства. По поводу возникшего перитонита трем из четырех пациентов произведена ла-паротомия, санация и дренирование брюшной полости. У одной пациентки операция не производилась, поскольку желчный перитонит был выявлен лишь на аутопсии.
В 1 из 4 наблюдений наступило выздоровление, и 3 пострадавших погибли на 3-й, 6-е и 8-е сутки после травмы. Смерть в 2 наблюдениях наступила на фоне массивной кровопотери, и у одной пациентки на фоне распространенного перитонита, пневмонии.
Приводим клиническое наблюдение, характеризующее трудности в диагностике посттравматического желчного перитонита, развившегося у пациентки с нераспознанным разрывом печени при закрытой травме живота.
Пациентка Ц., 85 лет, поступила в НИИ СП после бытовой травмы с жалобами на боли в области правой половины грудной клетки. Со слов пострадавшей за день до поступления дома упала с высоты собственного роста. При поступлении состояние средней тяжести. При осмотре болезненность, обширные подкожные кровоизлияния в нижних отделах правой половины грудной стенки, в поясничной, области справа. АД 140/80 мм рт. ст., пульс 78 в мин. Живот при пальпации,мягкий, незначительно болезненный вправом подреберье, симптомов раздражения брюшины не выявлено. При рентгенологическом исследовании грудной клетки выявлены переломы VI, VII, VIII ребер справа. При УЗИ органов брюшной полости признаков свободной жидкости, в брюшной полости не выявлено, видимые участки печени диффузно уплотнены, желчный пузырь размерами 12x4,8 см, содержимое однородное, стенка толщиной 0,4 см.
Пациентке проводилось консервативное лечение. Через 19 часов после поступления у пострадавшей внезапно наступило резкое ухудшение состояния. Появилась одышка (ЧДД 36/мин), акроцианоз. АД 100/60 мм рт. ст., пульс 100 в мин. При рентгенологическом исследовании груди выявлен пристеночный пневмоторакс слева до 1 см, признаки венозного полнокровия с обеих сторон, гиповентиляции в нижних отделах левого легкого. При ЭКГ - синусовая тахикардия, суправентрикулярные экстрасистолы, умеренные изменения миокарда. В связи с ухудшением состояния переведена в реанимационное отделение, где проводилась инфузионная, антибактериальная терапия. На 3-й сутки после травмы у пациентки появилось вздутие живота, при пальпации - боль и напряжение во всех его отделах. При УЗИ выявлены признаки свободной жидкости в брюшной полости с разобщением листков брюшины по контуру желчного пузыря до 0,3 см, желчный пузырь размерами 10x3,7 см, стенка его толщиной 0,4-0,5 см, двухконтурная, содержимое однородное.
Пострадавшей произведена диагностическая лапароскопия, при которой в брюшной полости выявлено большое количество мутной жидкости желтого цвета. С подозрением на перитонит вследствие перфорации язвы двенадцатиперстной кишки пациентке произведена лапаротомия. В брюшной полости около 300 мл мутного выпота желтого цвета, без запаха, фибриновые наложения желтоватого цвета на петлях кишки и желчного пузыря-. Печень цирротически изменена: Желчный пузырь размерами 12x6 см, не напряжен, атоничен, конкрементов не содержит. При интраопераци-онном обследовании других органов брюшной полости патологии не выявлено. При ЭГДС в ходе операции патологии со стороны желудка, двенадцатиперстной кишки не выявлено. Случай расценен как асцит-перитонит на фонецирроза печени, вторичный холецистит. Произведена санация, дренирование брюшной1 полости назоинтести-нальная интубация.
Однако состояние пациентки после операции ухудшилось. Через сутки после операции появилась желтуха (общий билирубин 106,7 мкмоль/л, прямой-билирубин 53,4 мкмоль/л), на 2-е сутки после операции - поступление желчи по дренажам брюшной полости, вздутие живота с положительными симптомами раздражения брюшины. При УЗИ выявлена свободная жидкость в брюшной- полости с разобщением листков брюшины до 0,3 см, расширение внутрипеченочной билиарной1 сети, общего желчного протока, застойный желчный пузырь.
В связи с клинической картиной перитонита произведена релапаротомия, при которой в брюшной полости выявлено умеренное количество желтоватого серозного выпота, наложения фибрина на париетальной брюшине. При ревизии органов брюшной полости отмечалось увеличение желчного пузыря до 10x4 см с утолщением и гиперемией его стенок, расширение общего желчного протока до 2 см. При пальпатор-ном исследовании последнего выявлен холедохолитиаз. При тщательном осмотре печени выявлен разрыв IV сегмента в области ворот с повреждением сегментарного желчного протока диаметром 2 мм, откуда поступала желчь. Дефект желчного прото 47
ка ушит проленом 5/0. Произведено ушивание разрыва печени викрилом. Произведена холецистзісгомия, холедохолитотомия, дренирование общего желчного протока по Керу, санация и дренирование брюшной полости.
В послеоперационном периоде состояние пострадавшей оставалось тяжелым. На 4-е сутки после операции пациентка погибла. При аутопсии выявлен распространенный перитонит, гнойно-некротический трахеобронхит, двухсторонняя бронхопневмония.
Посттравматические бил омы и билиогематомы печени
Формирование в посттравматическом периоде внутри- и внепеченочных отграниченных скоплений желчи или желчи и крови отмечено у 60 из 69 пациентов (87 %). Частота билом и билиогематом составила 4,4 % от общего числа наблюдений повреждений печени.
У 55 пациентов (91,7 %) биломы и билиогематомы были одиночными, и у 5 пациентов (8,3 %) было 2 и более билом. Таким образом, у 60 пострадавших было 68 билом и билиогематом. Биломы и билиогематомы у 43 пациентов (71,6 %) возникли вследствие закрытой травмы живота, и у 17 (28,3 %) - вследствие ранений (Таблица 16). Как видно из таблицы, биломы и билиогематомы в большинстве наблюдений возникли вследствие закрытой травмы печени.
У 46 пациентов биломы и билиогематомы возникли в послеоперационном периоде после ушивания ран или разрывов печени. В З наблюдениях ушивания разрывов (1), ран (2) печени не производилось, так как повреждение печени не было распознано во время оперативного вмешательства. У двух из: них- проникающишхарактер ранений не установлен; при хирургической обработке ран. груди и ревизии раневых каналов: У пациента-с закрытой, травмой І повреждение :печениі не выявлено при ин-. траоперационном обследовании брюшной полости, что было связано с тем, что разрыв располагался по задней поверхности печени, и имелись другие источники внут-рибрюшного кровотечения (правая почкаі селезенка). Травматические изменения печени у этих пациентов были в дальнейшем выявлены при инструментальном обследовании. У 11 из 43 пострадавших с закрытой травмой живота экстренных,операций по поводу повреждения печени не производилось.
У подавляющего большинства пациентов (у 53 из 60; что-составило 88;3 %) очаговые образования печени было выявлены в раннем посттравматическом периоде, что позволило проследить динамику их развития:
В отдаленные сроки после закрытой травмы живота поступили 2 из 60 пострадавших (3,3 %), - через 20 дней и 6 лет соответственно. Для постановки диагноза у этих пациентов имело значение указание на травму в анамнезе. У одной пострадавшей, поступившей через 6 лет после травмы, проводилась дифференциальная диагностика посттравматической биломы с истинной и паразитарной кистами печени. Среди клинических проявлений у пациентов с биломами и билиогематомами встречались гипертермия, боль и чувство тяжести в правом подреберье, эпигастрии, желтуха, признаки гемобилии, наружное желчеистечение. Указанные симптомы наблюдались у 53 из 60 пострадавших (88,3 %). У 7 из 60 пациентов (11,6 %) не было ни одного из перечисленных проявлений.
Боль (5), чувство тяжести (15) в правом подреберье и эпигастральной области отмечались у 20 из 60 пострадавших (33.3 %).
Гипертермия в посттравматическом периоде наблюдалась у 50 из 60 пациентов (83,3 %). Однако в 16 из 50 наблюдений были и другие причины для гипертермии (пневмония, эмпиема плевры, нагноение послеоперационной раны, гематома печени, нагноившаяся гематома мягких- тканей голени). В то же время следует подчеркнуть, что у 11 из 50 пациентов гипертермия была связана с нагноением билом и билиогема-том.
Обструктивная желтуха, не связанная с гемобилией; наблюдалась у 10 пациентов (16,7 %). У 6 из них отмечалось повышение общего билирубина до 44,2-63,8 мкмоль/л на 2-8 сутки после травмы с последующим-снижением в.течение 2 недель. У 4 пострадавших повышение общего билирубина на 2, 3, 11, 13-е сутки после травмы достигало 103,5 - 321,5 мкмоль/л. У 3 из них отмечалось наличие билом (2), гематомы (1) в области ворот печени. У 2 пациентов отмечалось снижение билирубина до нормальных значений после дренирования нарастающих билом. У пациента с гематомой отмечалась постепенная нормализация уровня билирубина-крови после умень-шенияфазмеров гематомы через 3 недели после травмы. У 1 пациентах разрывом левого долевого-протока с последующим образованием небольшой" внутрипеченочной биломы отмечалось снижение уровня! билирубина до нормы через 4 недели после травмы.
Таким образом, в наших наблюдениях обструктивная желтуха была связана со сдавлением внутрипеченочных желчных путей биломами и гематомой, и эти явления регрессировали по мере уменьшения в объеме посттравматических образований.
При физикальном обследовании увеличение печени отмечалось у 10 пациентов, и у одного пациента, поступившего через 20 дней после травмы, при пальпации в правом подреберье определялось опухолевидное образование мягко-эластической консистенции, размерами 10x6 см. У 4 из 60 пациентов (6,7 %) имелись признаки гемобилии, и у 1 пациента (1,7%) после ранения, наблюдалось кровотечение из билиогематомы в брюшную полость.
Наружное желчеистечение имело место у 14 из 60 пациентов. У 7 пострадавших желчеистечение по дренажам возникло на 1-3 сутки после операции и прекратилось к 9 суткам. У других 7 пациентов (11,7 %) желчеистечение по дренажам и через операционную рану возникло в сроки с 1 по 43 сутки после операции с последующим формированием наружного желчного свища. Из них в 5 наблюдениях поступление желчи возникло в сроки с 1 по 8 сутки. У остальных 2 пациентов в послеоперационном периоде отмечалось нагноение послеоперационных ран, также у них имелись нагноившиеся бил омы, которые опорожнились на 24-е и 43-и сутки с появлением жел-чеистечения через операционную рану. У всех пациентов отмечалась связь наружного желчного свища с полостью биломы.
Таким образом, у пациентовс биломамии билиогематомамине было характерных клинических проявлений. В 88,3 % наблюдений отмечались неспецифические симптомы, такие как гипертермия, боль и чувство тяжести в правом подреберье, эпи-гастрии, желтуха, признаки гемобилии, наружное желчеистечение, и в111,6 % наблюдений биломы и билиогематомы протекали бессимптомно.
Хирургическое лечение
Хирургическому лечению были подвергнуты 38 пострадавших с биломами и билиогематомами. Хирургическое лечение заключалось в открытом или чрескожном пункционном дренировании билом, билиогематом, а также закрытом аспирационно-промывном лечении нагноившихся билом у пациентов с наружными желчными свищами.
Показанием к хирургическому лечению у 16 пациентов являлось нагноение билом и билиогематом в процессе динамического наблюдения, у 8 пострадавших - наличие билом и билиогематом больших размеров и у 9 - наличие посттравматичесішх образований средних размеров при отсутствии положительной динамики. У 5 пациентов с малыми биломами показанием к операции явилось увеличение их размеров, выявленное при УЗИ (Табл. 21).
Чрескожное дренирование билом и билиогематом произведено у 29 из 38 пациентов (76,3 %) в сроки с 7 по 51-е сутки после травмы, в среднем через 21±9,7 дней. Манипуляции выполняли под ультразвуковым контролем с использованием стерильного пункционного датчика с частотой 3,5 МГц. Чрескожное дренирование осуществляли под местной анестезией одномоментно с использованием стилет-катетеров, либо двухмоментно по методике Сельдингера. В последние годы предпочтение отдавалось одномоментной методике. Двухмоментные вмешательства произведены у 5, одномоментные - у 24 пациентов.
Открытое дренирование произведено у 4 из 38 пострадавших (10,5 %) на 35-46-е сутки после травмы. Оно выполнено у 2 пациентов в годы, когда миниинва-зивные методы не были внедрены в практику, и у 2 пострадавших с сопутствующим очаговым некрозом печени и секвестрацией, у которых были показания не только к дренированию объемных образований, но и к удалению секвестров. У обоих пациентов с очаговым некрозом печени и секвестрацией была проведена лапаротомия, сек-вестрэктомия, дренирование полостей абсцессов печени и поддиафрагмального пространства. В связи с развитием у этих пациентов холангита (2) и холецистита (1) на фоне гемобилии также выполнена холецистостомия (1), холецистэктомия, холедо-хостомия(І).
При чрескожном и открытом дренировании из полости билом, билиогематом эвакуировали от 15 мл до 5000 мл содержимого.
Во время вмешательства у 25 пациентов подтвержден диагноз биломы, (при дренировании билом получали желчное отделяемое). В 8 наблюдениях подтвержден диагноз билиогематомы. При дренировании билиогематом получали геморрагическое отделяемое, лизированную кровь с примесью желчи, однако затем в сроки от 1 до 9 суток отмечалось поступление только желчи.
При бактериологическом исследовании отделяемого, полученного при дренировании нагноившихся билом в 3 из 8 наблюдений выявлялись: Pseudomonas aeruginosa (1), Enterobacter cloacae (1), Serratia marcescens (1). В 5 из 8 наблюдений высевались ассоциации микроорганизмов: Staphylococcus aureus+Enterococcus faecalis, Esh-erichia coli+Enterococcus faecalis, Streptococcus faecalis+Staphylococcus spp., Escherichia coli+Streptococcus spp., Streptococcus faecalis+Enterobacter spp.
При бактериологическом исследовании отделяемого, полученного при дренировании нагноившихся билиогематом (3 набл.) выявлялись: Pseudomonas aeruginosa (1), Staphylococcus aureus (2).
Таким образом, наиболее часто нагноение билом и билиогематом было вызвано монокультурой (6 из 11 наблюдений), отмечалось небольшое преобладание Грам-отрицательной флоры (4 из 6 наблюдений). Однако в ассоциативной микрофлоре отмечалось преобладание Грам-положительных микроорганизмов (7 из 10).
Всем пациентам с наличием дренированных билом и билиогематом проводилось фракционное промывание полостей растворами антисептика (1% раствор диок-сидина). Пациентам с нагноившимися биломами, билиогематомами производилась инфузионная, иммунокорригирующая (иммуноглобулин, тималин, миелопид, антиси-негнойная, антистафилококковая плазмы) и антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия (карбенициллин+гентамицин+метронидазол, цефазо-лин+гентамицин+метронидазол, ципрофлоксацин), а после получения результатов бактериологического исследования - с учетом чувствительности микрофлоры отделяемого, полученного при дренировании внутрипеченочных полостей (рифампицин, метронидазол, гентамицин, цефтазидим). Также пациенты получали гепатопротекто- ры (эссенциале, карсил).
Потери желчи за сутки составляли от 20 до 500 мл в первые 2 недели. Впоследствии отмечалось постепенное уменьшение количества отделяемого.
У пациентов при УЗИ и фистулографии в динамике отмечалось уменьшение размеров дренированных полостей. Полость приобретала щелевидную форму. При УЗИ также определялось уплотнение структуры печеночной ткани вокруг полости, что, очевидно, было связано с формированием посттравматического фиброза.
Поступление желчи из полостей билом и билиогематом у пациентов с адекватным дренированием (по данным УЗИ, ФПГ) прекращалось в сроки от 6 до 68 суток, в среднем через 28,1±15,6 дней после дренирования. Признаками адекватного дренирования билом были нормализация температуры тела; отсутствие признаков нагноения объемного образования при УЗИ, полное опорожнение полости от контрастного вещества после промывания и аспирации при фистулографии.
У 2 пациентов с уменьшением диаметра полости до 2" см, но сохранением жел-чеистечения до 100 мл в сутки проводилось пережатие дренажа на несколько часов с последующим1 УЗИ контролем, что привело к уменьшению объема отделяемого.
Показанием к удалению дренажа являлось отсутствие связи полости с желчными протоками при фистулографии и уменьшение ее объёма до 2-4 мл по данным инструментального обследования.
Приводим наблюдение:
Пострадавший Ш., 27 лет, (и/б № 20309/2004 г.) поступил в Институт 10.11.04г. с жалобами-на боль в»груди и животе. Приблизительно заіЗ часа до поступления был сбит электропоездом. При осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс 100 в мин. АД 70/40 мм рт. ст. Живот не вздут, при пальпации напряженный и болезненный в верхних отделах. При УЗИ брюшной полости выявлены признаки свободной жидкости с разобщением листков брюшины подпеченочно до 0,5 см, в малом тазу до 2 см и вокруг селезенки до 1,5-2 см. В связи с признаками внутрибрюшного кровотечения, подозрением на травму органов брюшной полости в экстренном порядке пациенту выполнено оперативное вмешательство. При лапаротомии в брюшной полости выявлено 1300 мл крови, обнаружены разрывы правой-доли печени в области VII и VIII сегментов размерами 8x4 см и 4x0,5 см, разрывы брыжейки тонкой кишки и желудочно-ободочной связки. Произведено ушивание разрывов печени, брыжейки тонкой кишки и желудочно-ободочной связки, назоинтестинальная интубация, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде отмечалась субфеб-рильная температура тела. При УЗИ на 9-е сутки в проекции IV, VII, VIII сегментов печени выявлена зона неоднородности паренхимы с наличием двух жидкостных полостей размерами 2x3 см, которая была расценена как двухкамерная билома (Рис. 18). Через 2 суток отмечалось увеличение размеров биломы: определялось образование пониженной эхогенности с четкими контурами, неправильной формы, без признаков кровотока, размерами 9x6,5 см (Рис. 19). В связи с отсутствием положительной динамики произведено чрескожное чреспеченочное дренирование биломы по Сельдин-геру дренажом pigtail 9F. Эвакуировано 70 мл желчи. В посеве желчи выявлена Serraia marcescens, чувствительная к ципрофлоксацину, гентамицину, амикацину, хло-рамфениколу, максипиму, цефоперазону. В первые сутки после дренирования отмечалось поступление 100 мл желчи, впоследствии наблюдалось уменьшение количества отделяемого из полости биломы. Проводилась антибактериальная терапия докси-циклином. На 9-е сутки после дренирования роста микрофлоры в посеве желчи из полости биломьі/не определялось, на 16-е сутки в посеве желчи выявлена ассоциация микроорганизмов: Klebsiella spp. и Staphylococcus aureus, с высокой степенью чувствительности к тиенаму, нетилмицину, рифампицину. Проводилось промывание полости биломы 1% раствором диоксидина. Постепенно состояние пострадавшего улучшилось. При фистулографии определялась многокамерная полость, сообщавшаяся с внутрипеченочными желчными протоками (Рис. 21). При УЗИ и фистулографии в динамике отмечалось уменьшение размеров биломы (Рис. 20, 22). Дренаж удален на 27-е сутки после дренирования. При контрольном УЗИ перед выпиской жидкостных полостей в печени не выявлено, определялась зона фиброза (Рис. 23). Выписан на 51-е сутки после травмы с выздоровлением.
