Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы диагности ки и лечения повреждений толстой кишки при изолированной, множественной и сочетанной травме (обзор литературы) 15
1.1. Актуальность проблемы 15
1.2. Современные методы диагностики повреждений толстой кишки 23
1.3. Морфологические изменения и регенерация в толстой кишке при множественной и сочетанной травме 30
1.4. Методы хирургического лечения 37
Глава 2. Материал и методы исследования 43
2.1. Характеристика материала и методов анатомического исследования 43
2.2. Характеристика материалов и методов экспериментального исследования 46
2.3. Характеристика материалов и методов клинического исследования 54
Глава 3. Топографо-анатомические и морфо-функциональные изменения толстой кишки при сочетанной и множественной травме 68
3.1. Клиническая анатомия толстой кишки и клетчаточных пространств живота 68
3.2. Морфологические особенности динамики репаративной регенерации стенки ободочной кишки на фоне сочетанной травмы (экспериментальные исследования).. 96
3.3. Морфометрическое исследование микроциркуляторного русла ободочной кишки при ее повреждении на фоне
сочетанной травмы 126
Глава 4. Лечебно-диагностическая тактика у больных с повреждениями толстой кишки 134
4.1. Индексная оценка тяжести повреждений при множественной и сочетанной травме 148
4.2. Предоперационная подготовка больных с политравмой .. 152
Глава 5. Анализ хирургического лечения больных с изолированными повреждениями толстой кишки (первая группа клинических наблюдений) 155
Глава 6. Анализ хирургического лечения больных с повреждениями толстой кишки на фоне политравмы (вторая группа клинических наблюдений) 170
Заключение... 201
Выводы 231
Практические рекомендации 233
Список литературы
- Современные методы диагностики повреждений толстой кишки
- Характеристика материалов и методов экспериментального исследования
- Морфологические особенности динамики репаративной регенерации стенки ободочной кишки на фоне сочетанной травмы (экспериментальные исследования)..
- Предоперационная подготовка больных с политравмой
Введение к работе
Актуальность проблемы
Травма - остается одной из ведущих причин смертности и инвалидизации населения В последние годы доминирующее значение приобрели тяжелые множественные и сочетанные травмы в связи с увеличением случаев дорожно-транспортного и производственного травматизма
За последние 5 лет летальность только от дорожно-транспортных происшествий в РФ увеличилась на 65% и число погибших, по данным ГИБДД, достигает 33-35 тыс человек в год (Ермолов А С , 2003)
На долю пострадавших при политравме приходится до 28% от общего числа больных травматологического профиля (Агаджанян В В , 2003) Преобладают лица трудоспособного возраста По данным Соколова В А и др (2006) у лиц, не достигших 40 лет, травма занимает первое место среди причин смертности населения, причем у мужчин она превалирует в 4,4 раза
По данным Пугачева А Д и др (1990) у 62,7 % пострадавших травма была крайне тяжелой и явилась причиной смерти на месте происшествия, еще 5,4 % умерли во время транспортировки и только 37,3 % пациентам проведено лечение Травма вследствие ДТП явилась причиной смерти в 38,7 %, кататравма - в 26,8 %, железнодорожные аварии - в 11,2 %, ранения холодным оружием - в 17,6 %, огнестрельным - в 2,4 % Множественные повреждения имели место у 69 % пострадавших, сочетанные - у 31,0%
По данным ВМедА Санкт-Петербурга (Сингаевский А Б и др , 2002) у 73,5 % пострадавших указывалась одна непосредственная причина смерти, у 21,6 % - две, у 4,9% - три Острая кровопотеря привела к летальному исходу в 43,9 %, причем в 37,6 % она была единственной причиной смерти, тяжелая черепно-мозговая травма - в 25,1 %, пневмония (в том числе аспирационная) - в 27,6 % Сепсис явился непосредственной причиной смерти в 69,0 % случаев
По данным Агаджаняна В В (2003) летальность в остром периоде достигает 57,0%, в раннем периоде - 18,0%, а при поздних проявлениях составляет 25,0% К сожалению, это лица молодого и среднего возраста И если учесть групповой потенциал и социальную значимость данных пациентов, то цифры летальности угрожающие и имеют тенденцию к увеличению
Несмотря на пристальное внимание к проблеме причин смертности и инвалидизации населения в результате политравм, данные показатели остаются достаточно высокими Это ставит политравму в разряд не только медицинских, но и социально-значимых проблем
С практической точки зрения для общих хирургов наибольший интерес представляет сочетанная травма живота Ведущими являются повреждения паренхиматозных органов живота, главным образом, печени и селезенки, сосудов брыжейки, сопровождающиеся кровотечением в брюшную полость,
далее - травма полых органов (Хестанов А К, 2004)
Из всех перечисленных проблем наиболее тяжелой является лечение повреждений ободочной кишки Частота огнестрельных ранений толстой кишки достигает 60,0% от общего числа всех повреждений живота, а в группе умерших - 80,0% (Шапошников Ю Г , 1986, Зубарев П Н , Бисенков Л Н , 1993, Хестанов А К , 2004) Повреждения толстой кишки занимают особое место по причине частых осложнений в послеоперационном периоде и высокой летальности, что связано с тяжестью травмы самой кишки, а также с множественными и сочетанными повреждениями, при которых прогностический фактор травмы толстой кишки справедливо считают самым неблагоприятным
При изолированных повреждениях толстой кишки частота летальных исходов варьируется от 2 до 14% (Шеянов СД 2000, Conrad 2000), при повреждениях толстой кишки на фоне сочетанной травмы от 39,5 до 51,8% (Цыбуляк ГН, 1992, Хестанов АК, 2004, Messmer, 1996, Buchert, 1997), на фоне множественных повреждений составляет 25,3-41,2% (Брюсов ПГ , 2001, Carlin А М , 2002)
Осложненное течение повреждений толстой кишки регистрируется от 20,0 до 65,0% случаев (Алиев С А , 2000, Раевской А К и др , 2001, Хестанов А К , 2004) Основной причиной смерти в послеоперационном периоде являются внутрибрюшные осложнения, которые могут возникать у половины больных
Распознавание закрытых повреждений органов брюшной полости, особенно толстой кишки, является одной из трудных задач вследствие неоднородного характера травмирующих сил и мест их приложения, иногда значительно удаленных от проекции поврежденного органа, разнообразия анатомических структур органов живота, различной степени тяжести повреждений Вариабельность клинической картины и отсутствие абсолютных клинических признаков порой делают эту задачу трудно разрешимой (Никифоров БИ и др, 1982, Романенко А Е , 1986)
В настоящее время нет единой тактики в выборе метода лечения повреждений ободочной кишки, особенно на фоне политравмы, в зависимости от характера и тяжести повреждения стенки кишки и ее брыжейки, сроков с момента травмы, степени загрязнения брюшной полости, кровопотери при множественном повреждении паренхиматозных органов, тяжести травматического шока В литературе встречаются различные, нередко противоречивые данные в отношении целесообразности радикальных или паллиативных операций при данной патологии (Бирюков Ю В, 2000, Алиев С А, 2000, Ланцберг Л 2000, Раевской А К и др , 2001, Хестанов А К , 2004, Barden В Е 2000) Прецизионная техника и новые модификации швов и толстокишечных анастомозов не являются решающим условием успеха операций на толстой кишке, хотя и снижают число осложнений (Алиев С А , 2005)
Сложность решения данной проблемы обусловлена тем, что, несмотря на многочисленность предложенных клинических критериев, лабораторных тестов и инструментальных методов оценки жизнеспособности ободочной кишки, вопрос о состоянии репаративной регенерации зоны ее повреждения в разные сроки с момента травмы до сих пор не нашел своего разрешения (Хестанов А К, 2004, Mori et al, 1989, Dabaremer et al, 1993, Levme et al, 1995, Mutter et al, 1996, Kruschewski et al, 1997)
Таким образом, повреждения толстой кишки, особенно на фоне политравмы, и их хирургическое лечение представляют собой актуальную проблему, которая в настоящее время приобретает особую остроту и требует проведения дальнейших научных исследований Недостаточная изученность микроциркуляторных нарушений, несовершенство количественной оценки расстройств регионарной микроциркуляции при сочетаннои травме и нерешенность многих аспектов их патогенетически обоснованной коррекции в послеоперационном периоде делают дальнейший научный поиск в этом направлении перспективным
Цель работы - улучшение результатов лечения больных с повреждениями толстой кишки на фоне сочетаннои и множественной травмы, путем разработки и обоснования лечебно-диагностического и хирургического подхода
Поставленная цель определила следующие задачи исследования
Изучить клиническую анатомию толстой кишки применительно к топике и этиологии повреждения
Изучить морфо-функциональные изменения и особенности заживления ран толстой кишки в эксперименте на фоне сочетаннои и множественной травме
Обосновать и разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у больных с изолированными, сочетанными и множественными повреждениями толстой кишки
Обосновать и разработать индексную оценку степени тяжести повреждений толстой кишки, позволяющую определить тактику лечения и прогноз у больных с изолированными, сочетанными и множественными повреждениями
Разработать дифференцированный алгоритм хирургического лечения повреждений толстой кишки при изолированной, множественной и сочетаннои травме в зависимости от индексной оценки степени тяжести
Разработать принципы организации специализированной помощи на госпитальном этапе пострадавшим при сочетаннои и множественной травме
На основании полученных данных представить практические
рекомендации по тактике дифференцированного индивидуального подхода к лечению больных с повреждениями толстой кишки на фоне сочетанной и множественной травмы
Научная новизна работы:
Диссертационная работа представляет клинико-анатомическое и экспериментальное исследование на основе патентоспособных научных разработок
Впервые изучена прикладная клиническая анатомия толстой кишки применительно к закрытым и открытым ее повреждениям
В экспериментальном исследовании впервые изучены морфо-функциональные изменения и особенности заживления ран толстой кишки при сочетанной и множественной травме и установлена зависимость сроков заживления ран ободочной кишки от длительности постгеморрагического периода
Обоснована целесообразность использования видеолапароскопии в диагностике повреждений органов брюшной полости при закрытой травме живота с повреждением толстой кишки
Разработан дифференцированный алгоритм хирургического лечения повреждений толстой кишки при изолированной, множественной и сочетанной травме в зависимости от индексной оценки степени тяжести (см приложение 1)
Новым является способ лечения повреждений внебрюшинной части прямой кишки (Патент РФ на изобретение № 2268072 от 20 января 2006 г)
Получено положительное решение № 2005130121 от 27 09 2005 г о выдаче патента РФ на изобретение «Способ диагностики повреждения органа брюшной полости»
Получен патент РФ на изобретение № 2269930 от 20 02 2006 г «Способ диагностики повреждения внебрюшинного отдела ободочной кишки»
Получен патент РФ на изобретение № 2271740 от 20 03 2006 г «Способ исследования фасций и клетчаточных пространств»
Впервые на основе данных результатов экспериментального и клинического исследований обоснован и внедрен в клинику дифференцированный алгоритм лечения больных с повреждениями толстой кишки на фоне сочетанной и множественной травмы, что позволило улучшить результаты лечения этой категории больных
Научная и практическая значимость работы:
Полученные экспериментальные данные о патоморфологических изменениях, происходящих в стенке толстой кишки при сочетанной и
множественной травме, позволили определить связь между динамикой изменений гемомикроциркуляции в кишечной стенке и стадией развития травматического шока
Разработаны принципы лечения больных на основе рациональных критериев тяжести течения патологического процесса и обоснована необходимость их этапного лечения
Определен и обоснован принцип комплексного подхода к лечению больных с повреждениями ободочной кишки при сочетаннои и множественной травме с последовательным алгоритмом обследования и лечения
На основании анализа результатов клинического исследования пострадавших с повреждениями ободочной кишки при изолированной, множественной и сочетаннои травме живота в двух группах клинических наблюдений разработаны и внедрены следующие положения
Оригинальная методика видеолапароскопии у пациентов с сочетаннои травмой живота, находящихся в состоянии шока различной степени тяжести, диагностические и лечебные алгоритмы при изолированной и сочетаннои травме живота позволили сократить число эксплоративных лапаротомий
Оригинальный способ диагностики повреждений внебрюшинного отдела ободочной кишки позволяет во время видеолапароскопии достоверно определить проникающий характер раневого канала поясничной области
Разработанный алгоритм хирургического пособия при изолированных и множественных повреждениях ободочной кишки в зависимости от характера ранения, времени до оказания помощи, степени загрязнения брюшной полости, кровопотери, выраженности шока позволил улучшить результаты лечения -снизить летальность и число послеоперационных осложнений
Экономическая эффективность внедренных лечебно-диагностических алгоритмов объясняется меньшей травматичностью операций, ранней активизацией больных в послеоперационном периоде, уменьшением количества необходимых лекарственных средств, снижением числа послеоперационных осложнений и летальности, сокращением сроков пребывания больных в стационаре
Основные принципиальные положения, связанные с лечебной тактикой при повреждениях ободочной кишки на фоне сочетаннои и множественной травмы легли в основу изданных методических рекомендации и использованы в лекционных курсах и при проведении практических занятий со студентами и врачами-курсантами ФПК и ППС Рост ГМУ, а также внедрены в практику хирургических и травматологических отделений и центров соответствующего профиля
Основные положения, выносимые на защиту:
На защиту выносится научно-практическое решение цели диссертационного
исследования улучшения результатов диагностики и лечения пострадавших с закрытыми и открытыми повреждениями ободочной кишки при изолированной, сочетаннои и множественной травме
В условиях эксперимента изучены особенности клинической анатомии, а также морфо-функциональные изменения и особенности заживления ран ободочной кишки применительно к топике и этиологии повреждения
Разработаны принципы организации специализированной помощи на госпитальном этапе пострадавшим при сочетаннои и множественной травме и обоснована необходимость их этапного лечения
Разработан алгоритм диагностических действий при закрытых повреждениях толстой кишки вследствие изолированной, множественной и сочетаннои травмы
Разработан алгоритм хирургического лечения пострадавших с повреждениями толстой кишки при изолированной, множественной и сочетаннои травме в зависимости от характера ранения, времени до оказания помощи, степени загрязнения брюшной полости, кровопотери и выраженности шока
Обоснованы современные подходы к диагностике и лечению колото-резаных ранений живота с повреждением толстой кишки
Предложен «Способ лечения повреждений внебрюшинной части прямой кишки» (Патент РФ на изобретение № 2268072 от 20 января 2006 г)
Разработан «Способ диагностики повреждения органа брюшной полости» (положительное решение № 2005130121 от 27 09 2005 г о выдаче патента РФ на изобретение)
Предложен «Способ исследования фасций и клетчаточных пространств» (патент РФ на изобретение № 2271740 от 20 03 2006 г)
Предложен «Способ диагностики повреждения внебрюшинного отдела ободочной кишки» (патент РФ на изобретение № 2269930 от 20 02 2006 г)
Апробация работы
Основные положения и результаты научных исследований доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции, посвященной 130-летию со дня рождения Н И Напалкова (Ростов-на-Дону, 1998), съездах и конференциях Ассоциации колопроктологов Российской Федерации (Москва, 1996 - 2006), заседаниях Ростовского областного научного общества хирургов (Ростов-на-Дону, 1996 - 2006), Научно-практической конференции «Современные аспекты хирургии» (Ростов-на-Дону, 2004), 4-й конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Кисловодск, 2005), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), Международном хирургическом конгрессе «Новые
технологии в хирургии» (Москва, 2005), 5-й конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Кисловодск, 2006), объединенной конференции кафедр хирургических болезней №1, №2, №4 ГОУ ВПО РостГМУ
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ, из них 8 в центральной печати, 5 в международной
Внедрение результатов работы в практику
Основные результаты работы внедрены в клиническую практику кафедр хирургических болезней № 1, 2, 4 Ростовского государственного медицинского университета, хирургических отделений МЛПУ Гор БСМП № 1 и БСМП № 2 (г Ростов-на-Дону), хирургических отделений ОКБ № 1, 2 (г Ростов-на-Дону), утверждены городским управлением здравоохранения в виде стандартов диагностики и лечения повреждений живота при сочетанной травме
Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами-курсантами курса ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 249 страницах машинописного текста и выполнена на IBM PENTIUM - 200 ММХ, состоит из введения, аналитического обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (источников - 117, в том числе отечественных авторов - 60 и иностранных — 57) Работа иллюстрирована 84 рисунками и 24 таблицами, а также приложениями на 3 листах
Современные методы диагностики повреждений толстой кишки
За последние десятилетия структура травматических повреждений существенно изменилась. На фоне увеличения производственного, бытового и дорожно-транспортного травматизма увеличилось число пострадавших, поступающих в стационар с множественными и сочетанными повреждениями (Агаджанян В.В., 2003; Брюсов П.Г., Розанов В.Е., 1997; Соколов В.А., 1998; Абакумов М.М., 2003 и др.).
По данным большинства авторов (Ефименко Н.А. и др., 1999; Сингаевский А.Б. и др., 2002; Гуманенко Е.К. и др., 2003; Enche A., Holzer К., 1992 и др.) сочетанная и множественная травма является одной из трех ведущих причин смертности населения, причем у населения в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место. Если считать смертность от травм по годам недожитой жизни (как это делают в большинстве стран по рекомендации ВОЗ), то она превышает смертность от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных болезней вместе взятых (Ермолов А.С., 2003).
Президент Американской ассоциации хирургов-травматологов Э.Мейер, выступая в 1997 году на совместном заседании американской и японской ассоциаций с докладом на тему «Смертность и инвалидизация в результате повреждений «Глобальные проблемы», привел данные мировой статистики последних десятилетий. В докладе говорится о том, что к 2020 г. на планете ожидается снижение смертности от инфекционных заболеваний и перинатальной патологии на фоне резкого увеличения травм в результате транспортных аварий, насилия и войн, т.е. множественных и сочетанных повреждений.
Принципиально следует отметить, что сочетанная и множественная травма - это не просто сумма нескольких повреждений. Если каждый вид травмы в отдельности является вполне совместимым с жизнью, то общая сумма повреждений приводит к критическому расстройству жизненных функций, и в ряде случаев может оказаться смертельной (Алеперли А.У. и др., 2003; Афончиков B.C. и др., 2003; Куршакова И.В., 2003; Кривенко С.Н. и др., 2003; Попов В.А., 2003). Она составляет самостоятельную проблему и требует специального обсуждения. Средняя частота тяжёлой сочетанной и множественной травмы в структуре повреждений по данным И.А. Ерюхина (1996) составляет 10,0-14,0%.
Так, по данным различных авторов (Пугачев А.Д. и др., 1990; Цыбуляк Г.Н., 1995; Graham G., 1978; Cuschieri А., 1988 и др.), если летальность при повреждении одной анатомической области составляет 6,7%, то в случае повреждения двух областей она возрастает до 51,3%), трех - до 58,5%, четырех - до 72,0% и пяти областей - до 83,0%. Повреждение шести анатомических областей (сегментов) даже при современном уровне лечения заведомо смертельно, и все пострадавшие погибают в момент поступления в стационар или в ближайшие часы.
В условиях отсутствия единой системы оценки травм принято о тяжести сочетанных. и--.множественных травм судить по частоте развития травматического или геморрагического шока. По данным различных авторов шок при сочетанной травме наблюдается в 40,0-85,0%, в 14 раз превышая частоту развития шока при изолированных травмах (Лохвицкий СВ., 1990; Алиев С.А., 2000; Solheim et.al., 1985; Chan, 1993; Nigel, 1994; Kafie, 1997; Yin W.Y. etal., 2000).
Однако на сегодняшний день существуют многочисленные шкалы, которые зачастую конкурируют друг с другом. Сфера применения шкал все более расширяется и охватывает сегодня проблемы диагноза, прогноза, лечения и наблюдения при многих заболеваниях и повреждениях.
Knaus W. и др. в 1981 г. разработали систему прогнозирования с помощью балльной оценки для пациентов, находящихся в критических состояниях, назвав ее APACHE I. Эта система основана на воспроизведении данных измерений физиологических и лабораторных параметров, которые проводятся на раннем этапе пребывания пациента в отделении интенсивной терапии. Шкала была в последующем значительно упрощена и получила название APACHE II, количество параметров в ней уменьшилось с 25 до 12.
В США шкала АР ACHE II признана «золотым стандартом» и широко используется для оценки качества, организации интенсивного лечения, в аргументации выводов у больных с травмами, септическим шоком и перитонитом. В дальнейшем авторы сочли необходимым добавить к шкале такие показатели как концентрация альбумина, билирубина, глюкозы, количество мочи в сутки. В 1989 г. была предложена шкала APACHE III, которая, как и APACHE II, наряду с физиологическими показателями учитывает возраст пациента и предшествующие хронические заболевания.
Учитывая вышеизложенное, необходимо отметить, что несмотря на свою универсальность описанные шкалы не учитывают всех факторов, влияющих на состояние больного (Малярчук В.И., 2000). В особенности это касается политравмы, а исследования в данной области крайне немногочисленны.
Отличительной особенностью тяжёлой сочетанной и множественной травмы является своеобразный феномен (синдром) взаимного отягощения повреждения, "" обусловленный синергическим взаимодействием патогенетических механизмов, связанных с повреждением органов и систем, относящихся к нескольким анатомическим областям. Следует особо отметить, что патогенетические механизмы синдрома взаимного отягощения развиваются на основе обратных патогенетических связей. Это значит, что выраженность угрозы осложнений со временем нарастает, и важнейшая задача лечебного процесса заключается в прекращении действия механизмов взаимного отягощения. Основным его проявлением является развитие травматической болезни (Гуманенко Е.К., 1995; Ерюхин И.А., 1996; Пронских А.А., 2001; Vollmer СМ." et.al., 2000; Devendra К. et.al., 2002). В течении травматической болезни следует выделять несколько стадий: 1-ю острую стадию (8-24 часа); 2-ю стадию полиорганной недостаточности (со 2-х до 5-8 суток); 3-ю стадию вторичных (опосредованных) нарушений иммуногенеза (с конца первой недели до нескольких недель); 4-ю стадию восстановления физиологического статуса (до нескольких месяцев).
Многие авторы (Ермолов А.С., 2003; Гуманенко Е.К. и др., 2003; Калинкин О.Г., Калинкин А.О., 2003; Kowalenko Т. at all., 1990; Stewart R., 1990; Capone A. at all., 1993) предлагают разделить весь процесс оказания помощи при сочетанной и множественной травме на 4 этапа: догоспитальный, реанимационный, профильный клинический и реабилитационный.
По данным различных авторов в структуре смертности при множественных и сочетанных повреждениях 55,0-60,0% приходится на догоспитальный этап (Егурнов Н.И., 1970; Силин Г.Н. и др., 1985; Гуманенко Е.К., 2003). На госпитальном этапе летальность больных варьирует от 15,0 до 40,0% (Благитко Е.М. и Толстых Г.Н., 1998; Селезнев С.А. и Черкасов В.А., 1999).
Что касается причин летальности пострадавших в первые часы, то здесь особое место, (от -3 6,0.до 75,0%) занимают шок (Мазуркевич Г.С., Багненко С.Ф., 2004) и острая кровопотеря (от 25,0 до 56,0%), в более поздние сроки -тяжелые мозговые расстройства и осложнения травматической болезни, такие как полиорганная недостаточность, гнойные трахеобронхиты и пневмонии, перитонит и сепсис (Гостищев В.К. и др., 2002; Бородай Е.А., 2003; Гридасова Е.И., 2003). Особую социальную значимость проблеме придаёт инвалидизация среди лиц молодого возраста (от 15,0 до 40,0%) и длительные сроки нетрудоспособности больных с политравмой (Рушай А.К. и др., 2003).
По мнению Лохвицкого СВ. и др. (1990), Ерюхина Т.А. (1996), Пастернака В.Н. и др. (1999) основные причины летальных исходов и многочисленных осложнений нередко связаны с ошибками в диагностике и тактике лечения.
По данным НИИ СП им. Н.В. Склифосовского самая высокая летальность встречается на догоспитальном и реанимационном этапах. Для этих этапов характерны следующие проблемы: полиморфизм клинической картины вследствие множественности повреждений и трудность определения доминирующих опасных для жизни повреждений, требующих оперативного лечения по экстренным показаниям; дефицит времени для проведения диагностического обследования и подготовки к операции, поскольку почти у 70,0% пострадавших основным патофизиологическим нарушением является острая кровопотеря и шок, а у 15,0-20,0% - сдавление мозга; определение очередности и объема оперативных вмешательств (Лебедев Н.В. и др., 2002; Ермолов А.С. и др., 2003).
Частота повреждений отдельных анатомических областей и органов при сочетанной и множественной травме по данным Дрейер А.Л. (1977), Краснова А.Ф. и др. (1977), Moylan (1986), Salamon а.о. (1992), Glintz (1995, 1996), Niethard (1995), Farrigton (1997) представлена следующим образом: конечности повреждаются в 60,0-85,0%, голова и позвоночник - в 45,0-75,0%, грудь - в 30,0-35,0%, живот - в 27,0-30,0%, таз - в 28,0%, крупные магистральные сосуды - в 9,0% случаев.
В общей структуре сочетанных повреждений травмы органов живота и опорно-двигательного аппарата составляют от 11,2 до 53,0% (Трубников В.Ф., Попов И.Ф., 1986; Gastinger J. Et al., 1990). По данным авторов эти повреждения отличаются тяжелыми клиническими проявлениями, трудностями диагностики и лечения, а также высоким процентом летальных исходов, достигающих 26,3 -72,6%.
Характеристика материалов и методов экспериментального исследования
Нижняя илеоцекальная складка одной своей стороной прикрепляется к слепой кишке и основанию червеобразного отростка, а другой — к нижней поверхности подвздошной кишки. Между складкой и терминальным отделом подвздошной кишки расположено нижнее илеоцекальное углубление, выраженность- которого зависит от положения илеоцекального угла, и варьируется от 1,0 см при мезоморфном типе телосложения до 3,0 см и более при интраперитонеальном типе фиксации, встречающемся при крайнем брахиморфном телосложении и может отсутствовать при крайнем долихоморфном типе телосложения.
Брыжеечно-половая связка, постоянная, начинается от нижней поверхности брыжейки терминального отдела подвздошной кишки, в виде вытянутого книзу треугольника спускается к правому краю входа в малый таз и у женщин переходит в поддерживающую связку яичника, а у мужчин поворачивает- к - внутреннему отверстию пахового канала, где сливается с париетальной брюшиной. При мезоперитонеальном положении слепой кишки, чаще при крайнем долихоморфном типе телосложения, брыжеечно-половая связка короткая и плоская, при наличии мезоцекум ее длина увеличивается до 12,0 см, что характерно для крайнего брахиморфного телосложения.
Наружная слепокишечная связка представляет собой складку брюшины шириной 1-3 см, длиной 3-5 см и идет от слепой кишки к париетальной брюшине боковой стенки живота. Встречаются и две связки: вторая, ниже расположенная (нижняя латеральная слепокишечная связка), идет к заднебоковой поверхности купола слепой кишки. В этих случаях между складками имеется карман, ширина которого определяется расстоянием между ними. Глубина кармана при мезоперитонеальном положении до 1,5 см, при интраперитонеальном до 6,0 см. Нижняя связка своим медиальным краем ограничивает позадислепокишечное углубление снаружи. Верхняя и нижняя связки слепой кишки могут встречаться и одновременно, и по отдельности. Сальниково-слепокишечная связка представляет собой сращение большого сальника со слепой кишкой, которое почти всегда распространяется на восходящую ободочную кишку. Слепокишечно-аппендикулярная связка идет с вентральной поверхности слепой кишки на основание червеобразного отростка. При птозе слепой кишки в малый таз все ее связки кроме брыжеечно-половой отсутствуют.
Восходящая ободочно-латеральная связка идет от боковой брюшной стенки к восходящей ободочной кишке, чаще к начальному ее отделу, она лучше выражена у лиц-крайнего брахиморфного типа телосложения. Длина ее до 5 см, ширина до 4 см. Связка может быть в виде одной складки, либо ряда складок, между которыми имеются углубления. Она может выполнять весь правый боковой брюшинный канал, плотно фиксируя восходящую ободочную кишку к боковой стенке брюшной полости.
Правая диафрагмально-ободочная связка находится между реберным отделом диафрагмы и правым изгибом ободочной кишки, длина связки при крайнем долихоморфном типе телосложения до 7-9 см, ширина 3-4 см.
Правый изгиб ободочной кишки фиксирован почечно-ободочной, печеночно-почечной, двенадцатиперстно-ободочной, печеночно-ободочной и желчнопузырно-ободочной связками; эти связки лучше выражены при крайнем брахиморфном типе телосложения.
Желчнопузырно-ободочная связка начинается на нижней поверхности желчного пузыря, будучи хорошо выраженной при мезо- и брахиморфном типе телосложения, спускается по пузырному протоку к свободному краю печеночно-двенадцатиперстной связки и прикрепляется к вентральной поверхности правого изгиба. Нередко она спускается ниже по передней поверхности восходящей ободочной кишки и сливается с краем большого сальника. При наличии только ее одной подпеченочное пространство делится на 2 отдела: впереди этой связки и позади нее. Вход в сальниковую сумку располагается за этой связкой. Чаще связка встречается в сочетании с другими - печеночно-ободочной и двенадцатиперстно-ободочной. При выраженности последней желчнопузырно-ободочная связка сливается с ней, что характерно для брахиморфного типа телосложения.
Печеночно-ободочная связка начинается на нижней поверхности правой доли печени и прикрепляется к вентральной поверхности поперечной ободочной кишки вблизи правого изгиба. Связка делит подпеченочное пространство на 2 отдела: задний, расположенный позади связки, и передний, где находится желчный пузырь. В некоторых случаях связка не доходит до заднего края печени, тогда под ней имеется отверстие, связывающее передний и задний отделы подпеченочного пространства, данная связка встречается при всех типах телосложения.
Почечно ободочная связка брюшины идет от вентральной поверхности правой почки к задневерхней поверхности правого изгиба поперечной ободочной кишки, данная складка характерна для крайнего брахиморфного типа телосложения.
Двенадцатиперстно-ободочная связка идет от двенадцатиперстной кишки и малого сальника, левым краем смыкается с желудочно-ободочной связкой, большим сальником и прикрепляется на передней поверхности поперечной ободочной кишки около правого изгиба. Нередко, при крайнем долихоморфном типе телосложения, ее волокна заканчиваются на дистальном отделе восходящей кишки, вызывая тем самым сращение правого изгиба. Степень выраженности связки разная. При крайнем брахиморфном типе телосложения, когда отмечается общий интраперитонеальный тип фиксации ободочной кишки (8; 27,6%), двенадцатиперстно-ободочная отсутствует полностью.
Желудочно-ободочная связка, постоянная, представлена дубликатурой брюшины между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой. Левая диафрагмально-ободочная связка расположена между реберной частью диафрагмы и левым изгибом ободочной кишки. Связка несколько провисает вниз, образуя углубление, куда опускается нижним полюсом селезенка. Внизу связка может распространяться на прилежащие участки поперечной ободочной и нисходящей кишки, соединяя их друг с другом, что характерно для крайнего долихиморфного типа телосложения (10; 35,7%). В этих случаях почти постоянно существует ее сращение с большим сальником. Отсутствие связки отмечается при интраперитонеальном положении левого фланга у лиц зрелых возрастных периодов, что чаще встречается при крайнем брахиморфном телосложении (8; 27,6%). При этом высота брыжейки изгиба, который опущен ниже реберной дуги, достигает 8,0 см.
Селезеночно-ободочная связка направляется от вершины левого изгиба ободочной кишки к селезенке. Связка встречается при чрезмерной выраженности левой диафрагмально-ободочной связки у лиц крайнего брахиморфного типа телосложения, у них селезеночно-ободочная и левая диафрагмально-ободочная связки имеют общее место прикрепления на ободочной кишке..Иногда весь нижний полюс селезенки прикрыт селезеночно-ободочной связкой, волокна которой переходят частично на большую кривизну желудка, на наружную поверхность селезенки и достигают диафрагмы.
При мезоперитонеальном положении нисходящей ободочной кишки у лиц крайнего долихоморфного типа телосложения селезеночно-ободочная связка отсутствует.
Сращение внутренней поверхности нисходящей ободочной кишки и нижней поперечной ободочной встречается при чрезмерной выраженности левой диафрагмально-ободочной связки. Сращение левого изгиба ободочной кишки формируется в виде двустволки на том или ином протяжении у лиц крайнего брахиморфного телосложения. В ряде случаев сращение изгиба было выявлено и при обычных размерах диафрагмально-ободочной связки у лиц мезоморфного телосложения, в силу чего можно выделить это сращение как самостоятельное образование.
Морфологические особенности динамики репаративной регенерации стенки ободочной кишки на фоне сочетанной травмы (экспериментальные исследования)..
Все диагностические сомнения нами решались в течение 1-1,5 часов, а при использовании видеолапароскопии сомнения разрешались в течение получаса после поступления больных. Разработанная нами диагностическая программа, сочетающая быстроту, комплексность и всесторонность, позволяет в считанные минуты провести диагностику множественных и сочетанных повреждений при кататравме, дорожно-транспортных происшествиях и огнестрельных ранениях.
Диагностика закрытых изолированных повреждений ободочной кишки представляет большие трудности в связи с тем, что физикальные методы обследования не позволяют выявить патологии из-за отсутствия патогномоничных признаков.
Как видно, кроме физикальных методов исследования в диагностике повреждений органов брюшной полости при закрытых повреждениях большое значение имеют инструментальные методы диагностики, занимающие важное место в определении хирургической тактики — «маневр силами и средствами, маневр временем» (Хай Г.А., 1998). Сотрудниками нашей больницы (Ковалерчук В.В., 1997) разработан алгоритм комплексной рентгенологической диагностики при неотложной патологии брюшной полости. В качестве исходных критериев для построения алгоритма взяты специфические рентгенологические показатели: свободный газ в брюшной полости, наличие свободной жидкости в брюшной полости, вздутие петель тонкого и толстого кишечника и горизонтальные уровни в них, характерные для динамической непроходимости кишечника при перитоните. Вполне понятно, что перечисленные рентгенологические признаки не могут помочь верификации повреждения толстой кишки.
Сонографические исследования способны установить наличие свободной жидкости в брюшной полости без указания на ее состав и происхождение, что также не решает вопросы диагностики нарушения целости стенки толстой кишки.
Перитонеальный лаваж, который мы использовали до 1997 года, отвечает таким требованиям, как доступность, простота выполнения и оперативность, однако данный диагностический метод не позволяет установить источники кровотечения и объем повреждения органов брюшной полости. В лучшем случае при закрытой изолированной травме толстой кишки можно получить косвенные признаки ее ранения в виде помутнения промывной жидкости с каловым запахом.
В последние годы нашли широкое применение видеоэндохирургические методы диагностики повреждений органов брюшной полости, и мы полностью отказались от лапароцентеза в пользу видеолапароскопии. Повреждения толстого кишечника верифицировали по прямым (визуальная оценка) и косвенным признакам — наличию незначительного количества крови с примесью содержимого полого органа и специфического запаха. В сомнительных случаях использовали метод пролонгированной (динамической) лапароскопии, который уже в течение часа указывал на признаки развивающегося воспаления брюшины, — появление гиперемии, отека, мутного экссудата, выпадение фибрина.
В литературе имеются указания, что ошибочный диагноз при повреждении органа брюшной полости при использовании видеолапароскопии в ведущих медицинских учреждениях выставляется в 1,1%, что связано с нарушением методики проведения лапароскопического исследования; анатомическими особенностями и локализацией и величиной патологического процесса, затрудняющего полноценную визуализацию, а также с ограничением разрешающей диагностической способности лапароскопии.
В таких случаях пользовались предложенным «Способом диагностики повреждения органа брюшной полости» (положительное решение № 2005130121 от 27.09.2005 г. о выдаче патента РФ на изобретение). При объеме геморрагического содержимого в брюшной полости до 150 мл, отсутствии гемолиза геморрагического содержимого брюшинной полости, а также при явном присутствии патологических примесей в нем: кишечного содержимого, желчи, мочи, прибором, определяющим рН биологических сред, устанавливаем рН геморрагического содержимого. В зависимости от значения рН геморрагического содержимого выбираем объект прицельной лапароскопии: рН менее 6,6 - начинаем с желудка; рН в пределах 6,7-6,9 — начинаем с желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки; рН в пределах 7,0-7,1- начинаем с кишечника; рН в пределах 7,2-7,4 — начинаем с селезенки; рН в пределах 7,5-7,8 — начинаем с печени. После чего определяем объем оперативного вмешательства в соответствии с характером повреждения. Способ позволяет непосредственно во время видео лапароскопии установить наличие недоступного визуализации, в связи с анатомическими особенностями и размерами, повреждения органа брюшной полости и верно определить объем и планирование оперативного вмешательства.
Существенное значение для наиболее точной и своевременной диагностики повреждений толстой кишки при политравме имеет лапароскопия, которую мы проводили у всех пострадавших. Следует отметить, что своевременно выполненная лапароскопия позволяет значительно сократить время до установления диагноза и определить целесообразность осуществления оперативного вмешательства, тактику и последовательность его проведения. Особенно возрастает роль лапароскопии при установлении диагноза у больных, находящих в коматозном или бессознательном состоянии на фоне нестабильных показателей гемодинамики. Диагностическая лапаротомия, проведенная такому больному, может не только оказаться нецелесообразной, но и послужить отягощающим фактором.
Применение видеолапароскопии в сочетании с экспресс-исследованием рН аспирированного геморрагического перитонеального содержимого, выполняемой у больных с повреждением органа брюшной полости, позволяет непосредственно во время видеолапароскопии установить факт наличия недоступного визуализации, в связи с анатомическими особенностями и размерами, повреждения органа брюшной полости, а так же верно определить объем и планировать оперативное вмешательство.
Предоперационная подготовка больных с политравмой
Первичное выведение поврежденного сегмента ободочной кишки на переднюю брюшную стенку в виде двуствольной колостомы выполняли: при тяжелом состоянии больного, связанном с некомпенсированной кровопотерей, а также IV степенью развития травматического шока, не позволяющего увеличить время оперативного вмешательства; при множественном повреждении ободочной кишки; при разлитом перитоните в токсической или терминальной фазе.
Предложенная тактика иллюстрируется следующим клиническим примером. Больная Р., 20 лет, ист. б-ни №3764/62, поступила в отделение множественной и сочетанпой травмы в агональном состоянии. Известно, что 2 часа назад пострадала в ДТП (пассажир).
При поступлении: состояние больной агоналъное. Кожные покровы бледные. Уровень сознания кома I. Гемодинамика не стабильная, АД=60/0 мм рт. ст., Ps=126 в минуту. Язык сухой. Живот на пальпацию не реагирует, определяется крепитация отломков костей таза. Печеночная тупость не определяется. Перистальтики нет. В области промеэюности обширная скальпировано-рваная рана размерами 10x20 см, неправильной формы, с неровными краями и обширной отслойкой кожи, с разрывом задней спайки половых губ, переходящая на левую половую губу, с разрывом наружного анального сфинктера, рана обильно кровоточит.
Общий анализ крови: Эр. — 2,6x1012/л, НЬ - 94 г/л, ЦП — 0,8, лейкоциты — 26,0x109/л, базофилы - 0, эозинофилы — 0, палочкоядерные — 11%, сегментоядерные — 63%, лимфоциты - 19%, моноциты - 7%, СОЭ - 45 мм/ч. Общий анализ мочи - анурия. Заключение ПХО раны: обширная скальпировано-рваная рана промеэюности с обширной отслойкой коэюи промеэюности, проникающая в брюшную полость, разрыв анального капала, наруэюного и внутреннего анальных сфинктеров, задней стенки влагалища, открытый перелом костей таза,
Диагноз при поступлении: - Сочетапная травма головы, живота, ОДА. Тяжелый УГМ, пластинчатая субдуральная гематома. Обширная скальпировано-рваная рана промежности с обширной отслойкой кожи промежности, проникающая в брюшную полость, разрыв анального канала, наруэюного и внутреннего анальных сфинктеров, задней стенки влагалища, повреждение внутренних органов - Открытый перелом костей таза - травматический шок IV степени,
Операция: лапаротомия, выведение сигмовидной ободочной кишки на переднюю брюшную стенку, двуствольная сигмостома, ушивание внебрюишнного разрыва мочевого пузыря, опицистостома, стабилизация переломов костей таза стержневым аппаратом. ПХОР анального канала, первичный шов анального сфинктера. ПХОР влагалища, кольпорафия.
Под ЭТН выполнена срединная лапаротомия. В брюшной полости около 1000 мл жидкой тёмной крови с примесью кала. При ревизии обнаружен полный разрыв сигмовидной ободочной кишки в средней трети с переходом на брыжейку. В связи с крайней тяжестью состояния, решено вывести повреждённый участок сигмовидной ободочной кишки на переднюю брюшную стенку в виде двуствольной колостомы. При дальнейшей ревизии установлен внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Разрыв ушит, наложена эпицистостома. Брюшная полость промыта растворами антисептиков, дренирована через контрапертуры с обеих сторон ПХВ трубками в малый таз, ПХВ трубками в поддиафрагмальные пространства и перчаточными дренажами по боковым каналам. Лапаротомная рана ушита послойно.
Во время лапаротомии хирургом завершена ПХОР промежности (рис. 81), анального канала, края анального сфинктера сопоставлены отдельными узловыми швами, гемостаз, рана промыта растворами антисептиков, дренирована. Гинекологом выполнена ПХОР влагалища. Следует отметить, что выведение повреждённого сегмента толстой кишки на переднюю брюшную стенку является «операцией отчаянья» при крайней степени тяжести общего состояния пострадавшего. Гнойно-септические осложнения в виде нагноения послеоперационной раны отмечены у 8 пациентов (21,6%) и были обусловлены развивающимся инфекционным воспалением и постравматическим иммунодефицитом, учтенными в качестве критериев при определении показаний к данным операциям: экспозиция времени с момента травмы более 12 часов, дооперационный разлитой перитонит (токсическая и терминальная фазы), шок 3-4 ст., кровопотеря более 2 л. Указанные причины в сочетании с тяжёлой травмой ОДА (переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца (п=19); переломы бедренной 196 кости (п=12); переломы обеих костей голени (п=16), переломы позвоночника (п=7)) и ЧМТ (УГМ тяжелой степени, субдуральная гематома, (п=5)) предопределили летальность - умер 21 (56,6%) больной, у которых тяжесть травмы была несовместимой с жизнью.
Таким образом, при повреждениях толстой кишки на фоне политравмы нами было выполнено 325 первичных операций, их структура представлена в табл. 23.
Из таблицы 23 видно, что наиболее часто во второй группе клинических наблюдений, как и в первой выполнены ушивания повреждений толстой кишки, однако доля стомирующих операций составила 24,9%, что в 1,9 раза больше чем в первой клинической группе.
Лечебные мероприятия при огнестрельных ранения ободочной кишки при сочетанных ранениях других органов и систем в основном укладываются в разработанный нами алгоритм, но в то же время имеют свои особенности, обусловленные первично-распространенным анаэробным неклостридиальным перитонитом и первичным инфицированием забрюшинной клетчатки (Петров В.П. и соавт. 2003). При огнестрельных ранениях ободочной кишки основными отличиями являлось: расширение показаний к наложению разгрузочных проксимальных колостом, которые накладывали почти в три раза чаще, чем при колото-резаных ранениях; программированные санационные релапаротомии
выполнены у 75,2% пациентов с огнестрельными ранениями ободочной кишки; в 54% случаях, в связи с первичным инфицированием забрюшинной клетчатки анаэробной неклостридиальной флорой, было выполнено вскрытие и дренирование забрюшинной клетчатки. Даже при небольших ранениях левой половины толстой кишки после ушивания огнестрельных ран целесообразно наложение проксимальной двуствольной трансверзостомы. Такие операции вполне обоснованы и могут производиться в экстренном порядке вне зависимости от данных прогноза. При значительных повреждениях левой половины ободочной кишки мы в экстренном порядке производим резекцию поврежденного участка с выведением одноствольной колостомы по типу операции Гартмана.
Таким образом, анализом клинических наблюдений установлено, что при ранениях и разрывах более Уг диаметра правой половины толстой кишки у лиц долихо- и мезоморфного типов телосложения следует отдавать предпочтение правосторонней гемиколэктомии с илеотрансверзоанастомозом. Такая тактика, осуществляемая в неотложном порядке, как правило, приводит к положительным результатам, несмотря на травматичность вмешательства.
При огнестрельных ранениях поперечно-ободочной кишки более Уг диаметра необходимо производить резекцию поврежденного участка с раздельным выведением проксимального и дистального концов кишки на переднюю брюшную стенку. При этом необходимо обращать внимание на сохранение хорошего кровоснабжения колостомы, избегая натяжения и перекрута выводимых петель.
При огнестрельных ранениях сигмовидной ободочной кишки на фоне политравмы протяженностью более Уг диаметра хирургическое пособие заключается в резекции поврежденного участка ободочной кишки с выведением колостомы (двуствольной, одноствольной).
При повреждениях брыжейки ободочной кишки следует прецизионно лигировать кровоточащие сосуды. В связи с особенностями кровоснабжения ободочной кишки, представленными в главе 3, при отрывах ободочной кишки от брыжейки протяженностью более 3 см следует выполнять внутрибрюшную резекцию сегмента ободочной кишки в пределах «зон гарантированного кровоснабжения» в соответствии с данными анатомического исследования.
